infección de vías urinarias. guía farmacoterapéutica

GUÍA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Clínica Universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y

Terapéutica2016

JUSTIFICACION• La infeccion de vías urinarias es una de las principales

entidades infecciosas de consulta al Servicio de Uregencias en la Clínica Universitaria. Se estima que corresponde a la segunda infeccion mas prevalente solo superada por las infecciones del tracto respiratorio

• Estandarizar y promulgar los aspectos mas significativos de esta patología en la poblacion adulta y brindar elementos claros en la ayuda de toma de decisiones que garanticen la buena practica clínica.

FISIOPATOLOGIA

VIRULENCIA• Factores de virulencia:

– Endotoxinas (LPS, Antígeno O)– Potenciadores de sobrevivencia

bacteriana (polisacarido capsular, antígenos K).

– Hemolisina– Aerobactina: proteína ligadora de hierro.

Pathogens 2016, 5, 24; doi:10.3390/pathogens5010024

www.mdpi.com/journal/pathogens

VIRULENCIA

VIRULENCIA• E. Coli uropatogeno: transferencia horizontal de genes de

adhesion y adaptacion bacteriana al tracto urinario.

• Bacteriuria asintomatica: simbiosis. – En estudios epidemiologicos: 50% de cepas

relacionada con clones virulentos que no se expresan.– Cepas modifican el ambiente del huésped inhibiendo

expresion de genes de éste - RNA polimerasa II



• Células epiteliales importantes como sitio de union a bacterias y sensores de ataques microbianos.

• Fosforilacion de FOS y JUN activa factores de transcripcion que producen quemoquinas y citokinas.

• Respuesta del huésped: inmunidad innata.– Atraccion de neutrofilos con activacion de

quemoquinas CXCL8 que guían la migracion de neutrofilos hacia la mucosa hacia la orina.

– Neutrofilos activados: activacion y maduracion de macrofagosy mastocitos.

– TNF con Neutrofilos y Macrofagos optimizan defensa antibacteriana.



FISIOPATOGENIA• Vía común de infeccion: ascenso de los

microorganismos de la uretra especialmente los organismos de origen entérico.

• Diseminacion hematogena relacionada con Staphylococcus aureus, Candida spp. y Mycobacterium tuberculosis

MECANISMOS DE DEFENSA

• Libre flujo de la orina, vaciamiento vesical periodico.– Obstruccion del flujo urinario mecanico o funcional

predispone a IVU. Ej: calculos, HPB.• Valvula vesicoureteral previene el reflujo de orina.• Mucosa intacta es barrera frente a la colonizacion.• Osmolaridad elevada, contenido de urea y el pH acido

inhiben el crecimiento bacteriano.

• pH acido de la vagina dado por la flora normal de la mujer y actividad antimicrobiana de secreciones prostaticas dificultan colonizacion perineal.

LACTOBACILOS

• Produccion de sustancias como acidos (especialmente acido lactico), biosurfactantes, bacteriocinas y peroxido de hidrogeno que son toxicas para los patogenos.

• Interfieren con la adherencia, crecimiento y colonizacion de uropatogenos.


• Lactobacillus casei Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus crispatus Lactobacillus reuteri

• Cochrane: 2015. 9 estudios hasta Septiembre de 2015, 735 en adultos y niños. – Diferentes tipos probioticos– Diferentes dosis, duracion– Vía admnistracion oral o vaginal.– No reduccion de riesgo de IVU recurrente sintomatica


• Stapleton, A.E. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin. Infect. Dis. 2011.– 100 mujeres posmenopausicas, IVU en el último

año.– Relative Risk (RR) 0.5; 95% CI 0.2–1.2 ??


PROTEINA DE TAMM HORSFALL• Proteína 616 aa, peso 85-90 Kda.• Producido por cel epiteliales del asa de Henle y primera

parte del TCD.• Sintetizada mediante glicosilfosfatidilinositol, unida a

glicoproteínas de membrana • Produccion 50 – 150 mg/día.• Sirve como receptores E. Coli fimbria tipo I a través de

cadena de manosa, forma seudocapsula alrededor de la bacteria.

Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2010; 27(2): 125-128

• Se une a diferentes citokinas (TNFα, IgG, C1q, IL-8)

• Activa cel dendríticas a través de TLR-4.

• Blanco de la señalizacion TLR que activa NF-κB

• Se eleva en paciente como respuesta al incremento de Calcio urinario, concentracion de oxalatos y uratos.

• En nefropatía diabética hay deposito de glucogeno en cel epiteliales del asa de Henle. Baja excrecion se relaciona con IVU, enf cardiovasculares e insuficiencia renal.

Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2010; 27(2): 125-128

UROANALISIS• Aspecto: claro y límpido

– Turbio: proteínas, leucocitos, bacterias, pus, lípidos.• Color: amarillo ambar

– Rojiza: hemo, porfirinas, mioglobina.– Azul o verde: Pseudomonas– Caoba: pigmentos biliares– Negra: alcaptonuria

ASPECTOS QUIMICOS:• Olor : sui generis

– Amoniacal (bacterias ureasa positivas)

ASPECTOS QUIMICOS• pH: 4.5 – 8.0• Densidad 1016 – 1022• Proteínas: negativo <10 mg/dL• Glucosa: <30 mg/dL• Cetonas: <5 mg/dL. (+) infecciones• Urobilinogeno: <1 mg/dL. • Bilirrubina: <0.2 mg/dL

• Nitritos:– Bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos

(nitrito reductasa): Enterobacterias.– Bacterias no reductoras: enterococos, pseudomonas,

acinetobacter, candida.– Falsos positivos pueden ser debidos a demoras en el

transporte, sobrecrecimiento bacteriano, ciertas medicamentos (acido ascorbico).

– Falsos negativos: gérmenes nitratorreductasa negativos, y en pacientes con dieta con escasos nitratos.

– Sensibilidad es menor para recuentos mas bajos de colonias.

• Esterasa leucocitaria: – Son enzimas presentes en leucocitos.– Resultado: mas de 10 leu/xc.– Falsos positivos: albuminuria, acido ascorbico,

detergentes, inflamacion de otra causa o contaminacion con secreciones vaginales.

– Falsos negativos: presencia de menos de 10 leucocitos por campo y demoras en el procesamiento (luego de 3 horas 35% pasan a ser negativos).

SEDIMENTO URINARIO

• Cilindros:– Estructuras longitudinales

formadas en los túbulos renales debido a la precipitacion de la proteína Tamm Horsfall

• Leucocitos: (>5 xc)– Piuria estéril TBC renal, uretritis, balanitis,

tumores de vejiga, cuerpo extraño (catéter vesical), urolitiasis. //en mujeres sanas asintomaticas.

• Eritrocitos (0-3 xc)– Daño renal o glomerular (cilindros hematicos,

eritrocitos dismorficos), se acompañan de proteinuria.

– Urologica (eritrocito normal) por tumores, calculos e infecciones.

• Moco– IVU– ETS: Gonorrea y Clamidia– Calculos renales– Enfermedad de Chron

• Telescopado:– Cilindros de todos los tipos y elementos celulares

variados: LES.

• BACTERIURIA: Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo. • BACTERIURIA SIGNIFICATIVA 10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca.En grupos poblacionales especiales los umbrales pueden variar: · Mujeres con IVU sintomatica: 10*2 UFC/ml. · Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento esta dada por un mismo germen)Puncion Suprapúbica: 1 UFC/ml

EPIDEMIOLOGIA• Globalmente ocurren al menos 150 millones de casos

de IVU por año. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por IVU.

• El 50% de las mujeres habra tenido IVU baja a la edad de los 32 años. Y el 25% tendran episodio recurrente.

• En hombres incidencia <1% en < 50 años. Posterior incremento.

• En el embarazo prevalencia 7-10%.

E. Martinez, J. Osorio, J. Delgado. Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empirico. Infectio. 2013;17(3):122–135

EPIDEMIOLOGIA• La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomatica en el

anciano es de 10% a 50% • Infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales

constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales.

FACTORES DE RIESGOAumento de frecuencia sexual en el último mes.Nuevo compañero sexual en los últimos 12 meses.Uso de espermicidas.Catéteres de drenaje o derivacion de la vía urinaria postquirúrgica.Episodios previos de IVU.Incontinencia urinaria.Pobre higiene del area genitalVivir en hogares de cuidado geriatrico.


Microorganismos implicados

E. Coli Klebsiella spp P. mirabilisEnterococcus spp S. saprophyticus


BACTERIURIA ASINTOMATICA• Recuento significativo de colonias bacterianas en

muestras de orina, colectadas apropiadamente de pacientes sin signos o síntomas atribuibles a infecciones del tracto urinario.

Unica especie con > 105 UFC/ml en una sola muestra para hombres2 muestras consecutivas en mujeresMuestras recolectadas por catéter urinario, se requiere un recuento de > 100 UFC/ml de una sola especie.


BACTERIURIA ASINTOMATICA• E. coli es el agente causal 80% ambientes no

hospitalarios. P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter spp. y P. Aeruginosa. Enterococcus spp., S. aureus y S. Saprophyticus

• Factores de riesgo– Edad avanzada– Género femenino– DM– HTA

- Disminucion de la funcion renal- Antecedente de Cx

genitourinaria- Urolitiasis, incontinencia

urinaria y obesidad E. Martinez, J. Osorio, J. Delgado. Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empirico. Infectio. 2013;17(3):122–135

BACTERIURIA ASINTOMATICA

• Adultos jovenes tiene una prevalencia de 1-2% en hombres y de 1-9% en las mujeres, en embarazo hasta 23,5%, Diabetes Mellitus 14,2% (F) versus 2,3% (M).

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Cuando tratar?

1. Embarazo: Primer trimestre del embarazo. Riesgo de desarrollar complicaciones maternas o fetales como– Pielonefritis aguda– RCIU– Trabajo de parto prematuro– Bajo peso al nacer– Muerte neonatal.

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria • CID 2005:40 (1 March)

Dx con > 105 UFC/mL en el cultivo de orina

Realizar Urocultivo posttratamiento


NITROFURANTOINA:• Clasificacion B en embarazo. Uso restringido a 2do

trimestre.• Interfiere con actividad de Glutation reductasa. Puede

causar déficit de G6PD produciendo anemia hemolítica en el recién nacido.

• Teratogénesis no clara. • National Birth Defects Prevention Study (30 categorías de

alteraciones consideradas como mayores) mostro 4: Anoftalmia, Sind. Corazon izquierdo hipoplasico, CIA, fisura labial y palatina.

BIOMEDICINA, 2012 7(1) 6- 15|

FOSFOMICINA• Categoría B• Primer trimestre: riesgo de aborto.

Cuando tratar?

2. Mujeres con bacteriuria asociada a catéter si persiste después de 48h de retirado el catéter (Recomedacion IB)3. Reemplazo articular de cadera. Tratamiento preoperatorio.4. Cirugía de columna lumbar en mujeres > 65años que requiere cateterismo: tratamiento antes de Cx.5. Cirugía cardíaca y catéter urinario: ciclo corto de AB.


BACTERIURIA ASINTOMATICA6. Procedimiento urologico (RTU)

– Tamizaje urocultivo.– A/B dirigido previo a procedimiento, continuar si tiene

catéter, de lo contrario descontinuar después de procedimiento.

• No es recomendable el tamizaje:– Adulto mayor institucionalizado (Recomendacion IIA)– Mujer diabética (Recomendacion IA)– Lesion en médula espinal (Recomendacion IIA)


IVU BAJA NO COMPLICADA• Síntomas urinarios como disuria, urgencia, polaquiuria y

dolor suprapúbico, en ausencia de leucorrea, irritacion vaginal, dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico.

MUJER NO EMBARAZADA• No paraclínicos.• Manejo antibiotico empírico:

– Nitrofurantoína 100 mg C/6 horas 5 – 7 días. (vs. 10 días Guías Clínica)

• Presentacion Monohidrato (Retard): 100 mg cada 12 horas. Eficacia clínica 88 a 95%.


IVU BAJA NO COMPLICADA– Fosfomicina dosis única 3 gr.– Cefuroxime oral ya no es recomendado por

resistencia hasta del 60%.


HOMBRE JOVEN

• Considerar dentro de los Dx diferenciales prostatitis, infeccion por clamidia, epididimitis.

• Todo paciente con síntomas urinarios debe tener urocultivo, como corte 103 UFC.

• CIPROFLOXACINA 500 MG VO C/12 HORAS POR 28 DIAS (INCLUYE EL TRATAMIENTO PARA PROSTATITIS)

Embarazo• Si tiene síntomas realizar Uroanalisis y Urocultivo (>105

UFC).• Inicio de manejo empírico por Uroanalisis patologico.


Urocultivo posttratamiento

PIELONEFRITIS

• Diagnostico clínico: presencia de puño percusion en flancos, nausea/vomito, fiebre (>38ºc). Puede ocurrir en ausencia de síntomas de cistitis.

• Se debe tomar urocultivo para reajustar o confirmar la terapia empírica.

PIELONEFRITIS

• Imagenes Dx:– Ecografía: de rutina. Obstruccion urinaria o

Calculos.– TAC, Urografía excretora, DMSA: si persiste fiebre

después de 72 h. – RMN: en mujeres embarazadas.

M. Grabe, R. Batoletti. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015.

PIELONEFRITISNO COMPLICADA: • Leve a moderada: AB oral x 10 – 14 días• Guías Clínica: Cefuroxime 750 mg IV c/8 horas mín 72 h.• Reorientar terapia al cultivo.COMPLICADA• Guías Clínica: Cefuroxime 750 mg IV c/8 horas mín 72 h.• Reorientar terapia al cultivo.• Hombre: Ciprofloxacina 200 mg IV c/12 horas

Tracto urinario con alteraciones anatómicas o funcionalesAnomalias metabólicasInmunosupresiónPatógenos resistentesEmbarazoSexo masculino

PROSTATITISProstatis bacteriana aguda o crónica (>3 meses).


PROSTATITISProstatitis crónica es principal causa de IVU recurrente en hombres.

LUTS


PROSTATITIS

AGUDA (<1%) CRONICA (5-!0%) Sind. Dolor pélvico crónico (80-90%)

UrgenciaDisuriaDolor perineal, Pene, RectoSistémicos: fiebre, malestar general

UrgenciaDisuriaDolor perineal

Dolor pélvico o perinealSíntomas miccionales

Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:25-29

PROSTATITIS• Dx: urocultivo, hemograma, hemocultivo, PCR,

Procalcitonina, PSA. Masaje prostatico contraindicado Prostatis Aguda.

• Métodos Dx:– Biopsia transrectal: no recomendada para Prostatitis

aguda.– Ultrasonografía transrectal: absceso intraprostaticos– PSA (libre o total): no informacion Dx. Seguimiento: 50%

reduccion después de 4 semanas de tratamiento, normalizacion a 3 meses.


PROSTATITIS


IVU ASOCIADO A SONDA VESICAL

• Bacteriuria sonda vesical o aspiracion suprapúbica cualquier especimen detectado, caterismo intermitente > 102 UFC/mL. + presencia de signos o síntomas de IVU sin otro aislamiento. > 103 UFC/mL miccion en paciente que se le ha retirado dispositivo en las últimas 48 h.

CID 2010:50 (1 March) • Hooton et al

• Bacteriuria asintomatica: >105 UFC sin síntomas.• Piuria no es Dx de IVU. Acompañado de Bacteriuria

Asintomatica no indicacion de AB.• En paciente con sonda orina olorosa o turbia por sí

sola, no es indicacion de toma de Urocultivo o manejo AB.




• Signos y síntomas: – Nuevos o aumento: fiebre, alt. Estado mental, malestar

general, letargo sin otra causa.– Hematuria aguda– Dolor en flancos.– Dolor/discomfort pélvico.– Paciente a quienes se les ha retirado Sonda: disuria,

urgencia urinaria, dolor suprapúbico.– Escalofríos, dolor en flancos, delirium (Hospitalizados).


Recomendaciones en IVU asociado a Sonda Vesical

UROCULTIVO Y SONDA VESICAL:• Urocultivo y Antibiograma previo a inicio de AB.• Si hay IVU con sonda vesical > 2 semanas, cambiar catéter.• Toma de muestra de orina del catéter nuevo.• Si se retiro catéter tomar muestra de mitad de miccion.

DURACION DEL TRATAMIENTO:• 7 días en pacientes con resolucion de síntomas y 10-14 días

con respuesta tardía.


INFECCION RECURRENTELa aparición de 3 infecciones urinarias en 12 meses se considera infección urinaria

recurrente. La patogénesis implica reinfección o persistencia bacteriana

PROFILAXIS POR 6 MESES A UN AÑO


infección de vías urinarias. guía farmacoterapéutica

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