guia infección de vías urinarias, guía de práctica clínica

5/26/2018 Guia Infecci n de V as Urinarias, Gu a de Pr ctica Cl nica

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

2012

19/11/2012

GUA DE PRCTICA CLNICA.

INFECCIN DE VAS URINARIASEN EL EMBARAZO


2 GUA DE PRCTICA CLNICA. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

2

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Av. Repblica del Salvador 36-64 y Suecia

Quito - Ecuador

Telfono: 593-2 381-4400

www.msp.gob.ec

Editor General

Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) fue desarrollada con la participacin de la Direccin Nacional de Normatizacindel MSP e instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud de la Repblica del Ecuador, bajo lacoordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin.

Los autores han tratado de asegurar que la informacin sea verdica, completa y actualizada; se incluyen evidenciasy recomendaciones y declaran no tener conflicto de intereses.

En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemticapara asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de Infeccin de Vas Urinarias en el Embarazo.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un modo nico de conducta procedimental oteraputica. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica, deber basarse en el juicio clnico de quien lasemplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular; losrecursos disponibles al momento de la atencin y las normas y protocolos existentes.

Este documento puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza ycapacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0Ecuador.Deber ser citado como:Gua de Prctica Clnica. Infeccin de Vas Urinarias en el Embarazo.Ecuador: MSP; 2013.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:www.msp.gob.ec
http://www.msp.gob.ec/http://www.msp.gob.ec/http://www.msp.gob.ec/http://www.msp.gob.ec/http://www.msp.gob.ec/http://www.msp.gob.ec/



3

Autoridades:

Mag. Carina Vance. Ministra de Salud Pblica

Dr. Miguel Malo. Viceministro de Gobernaza

Dr. Francisco Vallejo. Subsecretario Nacional de Gobernanza

Dra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccin:

Dr. Wilfrido Len. Gineco Obstetra. Consultor UNFPADra. Saskia Villamarn. Gineco Obstetra. Equipo Consultor

Dr. Stiward Velasco. Gineco Obstetra. Equipo Consultor

Equipo de Validacin y de Consenso para tratamiento farmacolgico

Dr. Eduardo Ypez. Consultor UNFPA

Dra. Beln Nieto. Gineco Obstetra. Equipo Consultor

Dr. Fabricio Gonzalez. Investigador Senior Programa Prometeo de SENESCYT.

Dr. Rodrigo Henriquez. Inteligencia en Salud del MSP

Dra. Susana Guijarro. Lder de Salud de Adolescencia del MSP

Dr. Octavio Miranda. Federacin Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia

Dr. Francisco Torres. Unidad Metropolitana de Salud- Sur.

Dr. Alfredo Jijn Letort. Sociedad de Ginecologa y Obstetricia Pichincha. Universidad Catlica

del Ecuador.

Dra Patricia Ortiz. Universidad Catlica del Ecuador.

Dr. Humberto Navas. Hospital Gineco- Obsttrico Isidro Ayora

Dra. Ana Luca Martinez. Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita del MSP

Dra. Mara Beln Mena. Universidad Central de Ecuador



4

Tabla de contenidos

TEMA PGINA

Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC) 5

Preguntas a responder por esta Gua de Prctica Clnica (GDP) 6

Introduccin 6Justificacin 7

Evidencias y grados de recomendaciones 7

Objetivo general 9

Objetivos especficos 9

Historia Natural de la enfermedad y pronstico 10

Definiciones, clasificacin y epidemiologa de la IVU en el embarazo 10

Evidencias y Recomendaciones 11

Prevencin de IVU en embarazadas

Promocin de la salud y deteccin de factores de riesgo

11

Recomendaciones para el diagnstico de IVU en el embarazo. Bacteriuriaasintomtica (BA)

11

Cistitis 12

Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo.Bacteriuria asintomtica (BA)

13

Recomendaciones para el tratamiento de cistitis en el embarazo. 14

Criterios de seguimiento y vigilancia 14

Criterios de referencia y contrareferencia 15

Monitoreo de calidad 15

Anexo 1. Abreviaturas 16

Anexo 2. Glosario de trminos 17

Anexo 3: Flujograma de diagnstico de anemia en el embarazo 18

Anexo 4: Flujograma de tratamiento de anemia en el embarazo 19

Referencias documentales mencionadas 20



5

Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)

Profesionales queparticipan en laatencin

Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencindirecta de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio talescomo: mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, especialistas en gineco-obstetricia, terapistas y enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejomultidisciplinario de todo el equipo que incluye a psiclogas, trabajadoras sociales,

auxiliares de enfermera, tcnicos de atencin primaria, etc.

Clasificacin de laEnfermedadCIE 10

O23 Infeccin de las Vas Genitourinarias en el Embarazo O23.0 Infeccin del rin en elembarazo O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo O23.2 Infeccin de lauretra en el embarazo O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en elembarazo O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo O23.5Infeccin genital en el embarazo O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de lasvas genitourinarias en el embarazo

Categora de la GPCPrimer nivel de atencinDiagnstico y tratamientoAcciones especficas en segundo y tercer nivel

Usuarios potenciales

de la Gua

Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, especialistas en gineco-obstetricia,terapistas, enfermeras y tcnicos de atencin primaria.

Personal de salud en formacinQuienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y direccin deunidades de maternidad.

Organizacindesarrolladora

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de NormatizacinFondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)

Poblacin blanco Embarazadas

Fuente definanciamiento

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de NormatizacinFondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)

Intervenciones yacciones consideradas

Diagnstico y tratamiento de infeccin de vas urinarias en el embarazoPrevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones materno neonatales:pielonefritis, parto pretrmino, recin nacidos de peso bajo.

Metodologa

Definicin del enfoque de la Gua de Prctica Clnica (GPC)Elaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda (Revisin sistemtica de la li teratura-Bsquedasde bases de datos electrnicas - Bsqueda de guas en centros elaboradores ocompiladores - Bsqueda manual de la literatura)Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8Guas seleccionadas: 4 del perodo 2008-2012 actualizaciones realizadas en esteperodo - Revisiones sistemticas - Ensayos controlados aleatorizadosValidacin del protocolo de bsqueda por la Direccin Nacional de Normatizacin yDepartamentos afines.Adopcin y adaptacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) Internacionales:Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas coninformacin sustentada en evidenciaAdaptacin de la gua para su validacin

Respuesta a preguntas clnicas por adaptacin de guas - Anlisis de evidencias yrecomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional - Respuesta apreguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia yrecomendaciones - Emisin de evidencias y recomendaciones.Reunin de consenso para definicin de tratamiento farmacolgico.

ValidacinValidacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarseMtodo de validacin GPC: Validacin por pares clnicosValidacin: Direccin de Normatizacin - Sistema Nacional de Salud

Conflicto de intersTodos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado laausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos dela presente Gua de Prctica Clnica.

Actualizacin A partir de la fecha de edicin cada 2 aos, o segn avances cientficos en el tema.



6

Preguntas a responder con esta Gua de Prctica Clnica

Qu pruebas diagnsticas deben realizarse? Hay suficiente evidencia para indicar eltamizaje de deteccin de bacteriuria asintomtica en la atencin prenatal?

Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para el diagnstico de infeccin devas urinarias (IVU) (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante el embarazo?

Cules son los esquemas antibiticos y perodos de tiempo ms recomendados parael tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo?

Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de las pacientes portadorasde bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?

Introduccin

Las infecciones de vas urinarias constituyen una de las complicaciones infecciosas ms

habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad

tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos.1

Las mujeres embarazadas desarrollan de manera fcil infecciones de vas urinarias (IVU)

debido a cambios funcionales, hormonales y anatmicos, adems de la localizacin del meato

uretral expuesta a bacterias uropatgenas y de vagina que acceden al tracto urinario bajo. 2

Escherichia Coli es el patgeno ms frecuentemente aislado en IVU durante el embarazo. 2-3

La relacin entre bacteriruria asintomtica, parto pretrmino y peso bajo al nacimiento ha sido

bien documentada. 1-2-3-4

Ms de 27% de patos pretrmino tienen una asociacin clnica con IVU, aunque la patognesis

de la contraccin uterina an no est clara. 1-4

El tratamiento adecuado de las infecciones de vas urinarias bajas requiere de un adecuado

anlisis de las resistencias bacterianas locales a los antibiticos, ya que sta es la principal

causa de falla teraputica. 2-5-6

En esta GPC se presentan los principales puntos de diagnstico, evaluacin y tratamiento de

las infecciones de vas urinarias en el embarazo en sus tres presentaciones: bacteriuria

asintomtica, cistitis aguda y pielonefritis.

Optimizar la atencin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con infeccin de vas

urinarias es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de desarrollo nacionales e

internacionales (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de

reduccin acelerada de la muerte materna y neonatal.7



7

Justificacin

La presente Gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones

disponibles para el manejo de las infecciones de vas urinarias. El Ministerio de Salud Pblicacomo rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseado como parte de una propuestametodolgica compuesta por un set de instrumentos que incluyen:

Gua de Prctica Clnica (GPC) Gua de bolsillo Gua para el ciudadano Manual de procedimientos

El modelo de atencin ecuatoriano propone un fortalecimiento del primer nivel de atencincomo puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con unenfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atencin serexplcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en losniveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo en cuenta la realidad y losprincipios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la Constitucin de la Repblica yel Sistema Nacional de Salud.

Los estudios identificados en la bsqueda documental fueron revisados para identificar losdatos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que lasrecomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.

La bsqueda de informacin, se realiz en meta buscadores de Guas de Prctica Clnica (GPC);

resmenes de la evidencia, sntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: BibliotecaCochrane y Biblioteca de salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas dealerta bibliogrfica. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guasseleccionadas. 8

Evidencias y grados de recomendaciones

Para la presente Gua de Prctica Clnica, la evidencia cientfica se presenta en metodologaGRADE con niveles de evidencia y grados de recomendacin adaptados de la clasificacin de laScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)y los del National Institute for Health andClinical Excellence (NICE) que son similares para niveles de recomendacin y Grados deevidencia en criterios de tratamiento y diagnstico; y se usarn los del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)para variables como prevencin, etiologa, dao, pronstico,prevalencia o economa.8-9

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)



8

Nivel deEvidencia

Interpretacin

1++ Meta-anlisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

1+ Meta-anlisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis, RS de EC o EC con alto riesgo de sesgos

2++RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes ode casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de estableceruna relacin causal

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y conuna moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativode que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Grado derecomendacin

Interpretacin: El grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de pruebas enlas cuales, la recomendacin est basada. Esto no refleja la importancia clnica de larecomendacin.

AAl menos un meta-anlisis, RS o EC clasificado como 1++ y directamente aplicable a lapoblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto porestudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++,directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 1 ++ 1+

C

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 +directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2 ++

DEvidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudiosclasificados como 2+

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y/o el consenso de equiporedactores

Los grupos elaboradores de GPC cuando existe algn aspecto prctico importante sobre el quese quiere hacer nfasis lo consideran una buena prctica clnica () ya que nadie lacuestionara habitualmente y para la cual, no existe probablemente, ninguna evidenciacientfica que lo soporte.Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadasen la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otramanera de destacar dicho aspecto.

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Nivel de

EvidenciaInterpretacin



9

1 a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad.

1 b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.

1 c Prctica clnica (todos o ninguno) (*)

2 a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad.

2 b

Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (seguimiento de menos

del 80%

2 cOutcomes research (estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico en losque se relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben),estudios ecolgicos.

3 a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad.

3 b Estudio de casos y controles.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad

5Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa, ofisiopatologa

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford(OCEBM)Grado de

recomendacinInterpretacin: se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales, la recomendacinest basada. Esto no refleja la importancia clnica de la recomendacin.

A Estudios de nivel 1.

B Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1.

C C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3.

D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel

Objetivo general

Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacinrazonable al diagnstico, evaluacin y tratamiento de las infecciones de vas urinarias enel embarazo, que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir lamorbimortalidad materna y perinatal vinculada a estas patologas infecciosas.

Objetivos especficos

1. Sealar las medidas de prevencin que demuestren efectividad, que se encuentrendisponibles y factibles de ser aplicadas en el medio.

2. Fomentar el uso de pruebas diagnsticas eficaces y disponibles en Ecuador paraconfirmar o descartar la presencia de infeccin urinaria.

3. Identificar los signos y sntomas de gravedad para referir de manera oportuna ysegura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva.

Historia natural y pronstico de la infeccin de vas urinarias en elembarazo.



10

La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y noembarazadas 1-10-11-12-13

La bacteriuria asintomtica como su nombre lo indica no presenta sintomatologa en elembarazo y por ello, puede determinar relacin con problemas obsttricos que lleven a

problemas perinatales de alto impacto en la salud pblica. Se debe por ello, realizar tamizajeapropiado para poder detectarla como lo recomienda el American College of Obstetrics andGynecology (ACOG) y elU.S. Preventive Services Task Force. Cistitis y pielonefritis presentansintomatologa por lo que la atencin oportuna es ms frecuente.1-3-4-10

Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero,relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as comoglucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la bacteriuria asintomtica (BA) y suprogresin a pielonefritis.1-3-5

Las IVU no complicadas raramente progresan a enfermedad severa si tienen tratamientoapropiado. El pronstico de las IVU en el embarazo con el tratamiento adecuado es muy

favorable y costo efectiva adecuada. 6-10-11-13

Definiciones, clasificacin y epidemiologa de la infeccin de vasurinarias en el embarazo.

La Infeccin de Vas Urinarias (IVU) es la existencia de grmenes patgenos en la orina porinfeccin de la vejiga o el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varande acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden ser asintomticas.Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: bacteriuria asintomtica

(orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (rin).1-3-11-14

BACTERIURIA ASINTOMTICA (BA)

Se define con la presencia de bacterias en orina detectadas por urocultivo (ms de100.000 unidades formadoras de colonias/ml sin sntomas tpicos de infeccin aguda deltracto urinario.

CISTITIS AGUDA

Es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientessignos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia deafeccin sistmica

PIELONEFRITIS AGUDA

Es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambosriones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo vertebral yen ocasiones nusea, vmito y deshidratacin

La eleccin del antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiolgicos ms frecuentes,

y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de eleccin para nuestro pas es la

Nitrofurantona por sus bajos niveles de resistencia, Fosfomicina y cefalosporinas son

alternativas a la nitrofurantona. Ampicilina e inhibidores de betalactamasas son
http://hstat.nlm.nih.gov/ftrs/default.browse?hitK=1&searchK=27&dbK=26&ftrsK=51488&t=983851174&collect=cpshttp://hstat.nlm.nih.gov/ftrs/default.browse?hitK=1&searchK=27&dbK=26&ftrsK=51488&t=983851174&collect=cps



11

desaconsejados por sus altas tasas de resistencia local presentadas en reunin de consenso

para toma de decisiones respecto a la teraputica.

Luego de completar el tratamiento antibitico tanto de BA como de cistitis, se debe realizarurocultivo de control para documentar el xito de la erradicacin.

Evidencias y recomendaciones

Prevencin de infeccin de vas urinarias en embarazadas.Promocin de la salud y deteccin de factores de riesgo.

La prevencin primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva, en cuanto ainfeccin de vas urinarias en el embarazo no se dispone an de una prevencin efectiva.Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientesevidencias:

Se recomienda el consumo de abundantes lquidos (>2 litros/da), vaciamientocompleto de la vejiga en forma frecuente y despus de tener relaciones sexuales,aseo genital adecuado y uso de ropa interior de preferencia de algodn.15-16

Mtodos alternativos como el consumo de jugo de cranberry y lactobacilosprobiticos pueden contribuir pero no son suficientes para prevenir IVUrecurrentes17-18-19

Ib C

Hay evidencia de que el jugo de arndano (mortio en Ecuador) puede disminuirel nmero de IVU sintomticas en un perodo de 12 meses, sobre todo en IVUrecurrentes; sin embargo, an no est claro ni la dosis ni el mtodo deadministracin.17-18-19

E

El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es unpredictor de BA durante el embarazo15-16-19-20 3

Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas15-16-20

D

Recomendaciones para el diagnstico de IVU en el embarazo.Bacteriuria Asintomtica (BA)

Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la mayora de las

mujeres estarn asintomticas inicialmente.

Siendo el diagnstico preciso de infeccin de vas urinarias la base del tratamiento, se deben

tomar en consideracin las siguientes recomendaciones basadas en evidencia: 20

El examen general de orina o la prueba con tira reactiva, no deben utilizarse parael tamizaje de BA.

La deteccin de BA a travs del examen general de orina con tirillasreactivas (Dipsticks) que detectan leucocituria, nitritos y bacterias, tieneuna sensibilidad baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea(1+)

La deteccin de bacteriuria asintomtica a travs del EMO (leucocituria,

A 1+



12

nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y un valorpredictivo negativo de 92%. La sensibilidad disminuye ante la presencia deleucorrea (1+) 20

Se debe realizar tamizaje con urocultivo para diagnstico y tratamiento oportunode BA en las embarazadas

La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos(1++)

La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas,parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer (2+) 20

A1++/2+

El urocultivo es la prueba de eleccin adecuada y ms prctica para el diagnsticode BA, el cual, se establece con el aislamiento de ms de 100,000 unidadesformadoras de colonias/ml de un solo germen.20

Se acepta la deteccin en una sola muestra obtenida del chorro medio deorina, para el diagnstico de BA.

A

Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 1216 de embarazo

(U.S. Preventive Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso deque la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecharecomendada (C).20

Aunque an no se conoce el momento ptimo para realizar el urocultivo1,ni la frecuencia 22; obtenido en las semanas 12-16 de gestacin detectaraproximadamente 80 % de las pacientes con BA (III).20

C-III

A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre delembarazo, no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje.

Slo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarnpielonefritis durante el embarazo (III)20

C-III

Cistitis

En mujeres sin otra patologa, el diagnstico puede realizarse con base en datosclnicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento)

Los datos clnicos de cistitis y del examen general de orina (disuria,polaquiuria, urgencia urinaria, as como piuria y hematuria en ausenciade sntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sistmica, tienen

una sensibilidad alta (70 a 80%) para el diagnstico de cistitis (III)20-22

C-III

En mujeres que presentan datos clnicos de cistitis y adems ardor y/o secrecinvaginal anormal, explorar alternativas de diagnstico de la cistitis y considerar elexamen plvico, para tratamiento inicial de la vaginitis

La presencia de secrecin vaginal anormal, disminuye la sensibilidad delos datos clnicos y del examen general de orina para el diagnstico decistitis (2++)20-22

C 2++

Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo.

Recomendaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomtica



13

Se debe dar tratamiento con antibitico en caso de detectar BA por urocultivodurante el embarazo.

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, reduce elriesgo de infeccin del tracto urinario alto (pielonefritis), los partospretrminos y el riesgo de productos con bajo peso al nacer (1++)

El tratamiento es costo-efectivo, si hay una incidencia de BA mayor a2%. 1-3

A 1++

La BA en el embarazo debe tratarse con antibiticos, en base al cultivo ysensibilidad reportada segn tamizaje.1-3

La etiologa bacteriana de la BA y cistitis en mujeres embarazadas y noembarazadas es similar, encontrando a Escherichia coli en 80 a 90% delas infecciones iniciales y en 70 a 80% de las recurrentes (III). 1-3

A-III

En el Ecuador al igual que en el resto del mundo, el germen ms frecuente es labacteria Escherichia Coli. 24-25

Revisin deconsenso*

La mayora de los antibiticos usados en el tratamiento de las infecciones del

tracto urinario bajo, son efectivos en el embarazo, los estudios realizados nopudieron mostrar la preferencia de algn frmaco en particular.1-3-23-24

Ia

Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe tomar en cuenta el espectro deactividad para el germen, su farmacocintica, los probables efectos secundarios,la duracin del tratamiento y los costos. Adems, se deben conocer los patronesde resistencia local a los antimicrobianos ms usados.1-3

A Ia

Los patrones de resistencia antimicrobiana varan de acuerdo al sitio geogrfico(III).1-3En el Ecuador, las tasas de resistencia bacteriana son altas para ampicilina,ampicilina/sulbactam, amoxicilina, amoxicilina/clavulnico y sulfas, por lo queno se recomienda el tratamiento emprico con estos frmacos

Revisin deconsenso*

Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de lossiguientes antibiticos segn evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador:(valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo): Nitrofurantona liberacin retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37

semanas), o Nitrofurantona 50100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o Fosfomicina 3 g. VO dosis nica, o Fosfomicina 500 mg. VO cada 8 horas, o Cefalosporinas de segunda generacin 250-500 mg VO cada 6 horas.1-3-27

IaReunin deconsenso*

La nitrofurantona es segura durante el embarazo y logra concentracionesteraputicas slo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uropatgenos (incluido el Ecuador).1-3Las concentraciones plasmticas de los beta lactmicos disminuyen alrededor de

50% en el embarazo, lo que puede aumentar los niveles de resistencia.1-3-26

IIb

Cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia en el embarazo.

Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras en el embarazo1-3 BAmpicilina y amoxicilina con o sin inhibidores de betalactamasas y sulfas tienentasas de resistencia local que superan las recomendaciones internacionales. Ampicilina por este motivo en presentacin oral, ya no consta dentro del

Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB - Octava revisin. 2010)

28

Reunin deconsenso*



14

El uso de trimetoprim con sulfametoxasol est contraindicado en el primertrimestre por su inhibicin del metabolismo de folatos y asociacin a defectosdel tubo neural (IIb) y en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado conictericia en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina de su unin con laalbmina)(III)

Por su potencial teratogenicidad se sugiere no utilizarla en embarazadas20

B/ IIb-IIIReunin deconsenso*

El tratamiento debe tener una duracin no menor a 7 das. En caso de persistir labacteriuria, el tratamiento debe durar 7 a 14 das. 1-3

No hay suficiente evidencia que apoye menor recurrencia de BA contratamientos cortos (4)

D 4

*Para la validacin de las recomendaciones, se realizaron reuniones de expertos para

presentacin de resultados nacionales y locales de resistencia bacteriana, que permitieron

generar los acuerdos mencionados.

Recomendaciones de tratamiento para cistitis

Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son lasmismas que para BA.1-3

Los uropatgenos encontrados en una cistitis en la embarazada son losmismos que en la BA (III)1-3

C-III

El tratamiento de cistitis debe iniciarse frente a paciente sintomtica idealmenteluego de toma de muestra para EMO y urocultivo con los frmacos sugeridospara el pas.1-3

Reunin deconsenso

No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto

pretrmino como es el caso de BA.1-32+

Criterios de seguimiento y vigilancia

Posterior al tratamiento debe realizarse un urocultivo de control paracorroborar que se elimin la bacteriuria.1-3

La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral.

Se debe expedir un certificado de descanso laboral por 1 a 3 das, segn seconsidere necesario.

Criterios de referencia y contrareferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, unavez que se ha establecido el diagnstico, permite tomar decisiones de especialidadacertadas y oportunas

Referencia a Consulta Externa de Ginecologa y Obstetricia y/o Urgencias



15

Referencia inmediata al nivel superior, de embarazadas con IVU en los siguientescasos:

Respuesta inadecuada al tratamiento Intolerancia y/o alergia a los frmacos de primer nivel Diagnstico clnico de pielonefritis

Con complicaciones obsttricas relacionadas a IVU: parto pretrmino, ruptura demembranas.1-3

Criterios de contrareferenciaSuperada la fase de atencin del cuadro complicado de IVU, remitir al nivel primario con

indicaciones claras del mdico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones

y resultados de la atencin de especialidad. 29

Monitoreo de calidad

El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el del Manual de Estndares,Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin Materno Neonatal delMinisterio de Salud Pblica del Ecuador. 30El Estandar e Indicador de proceso 8 C de complicaciones obsttricas (% de pacientes coninfeccin de causa obsttrica que fueron manejadas de acuerdo a la Norma) es el principalpara el monitoreo de cumplimiento de esta Gua de Prctica Clnica.Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados siaplican al caso:1: % de insumos, equipos y medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad

Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a8 D: % de amenazas de parto pretrmino



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Anexos

Anexo 1. Abreviaturas.

ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecologa

y ObstetriciaAGREE: Appraisal of Guidelines Research and EvaluationAmp: ampollaASA: cido acetilsaliclico.BA: bacteriuria asintomticaCIE10: Clasificacin internacional de EnfermedadesComp: comprimidosEMO: examen elemental y microscpico de orinag/h: gramos por horaGPC: Gua de Prctica ClnicaIM: intramuscular

IV: va intravenosaIVU: Infeccin de Vas Urinariasl: litromg: miligramosml: mililitromm Hg: milmetros de mercurioMSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.OMS: Organizacin Mundial de la SaludRCF: restriccin de crecimiento fetalTA: tensin arterialufc/ml: Unidades formadoras de colonias.

UNFPA: Fondo de Poblacin de Naciones UnidasVO: va oral



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Anexo 2. Glosario de trminos

Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en orina. detectadapor urocultivo (ms de 100 000 unidades formadoras de colonias por ml) sin sntomas tpicosde infeccin aguda del tracto urinario.

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo.Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientessignos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacinsistmica.Contrarreferencia: Es el proceso inverso, es decir, la devolucin del paciente del nivel superioral inferior que lo envi, con la debida informacin en el formulario correspondienteFrecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5 veces al da oms de 3 veces por la noche.Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista (hematuriamacroscpica o microscpica).Infeccin de vas urinarias: presencia de bacteriuria significativa (>100.000 UFC/ml) con o sin

presencia de sntomas urinarios.Perfil Biofsico: Prueba que se utiliza para vigilancia fetal que incluye movimientos fetales,movimientos respiratorios, tono muscular, prueba sin estrs y determinacin de lquidoamnitico.Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno oambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebraly en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no centrifugada ycon microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con urocultivo positivo de ms100,000 UFC/ml.Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad.

Prenatal:Perodo durante el embarazo que precede al nacimientoPrevalencia:La proporcin de individuos de una poblacin que padecen la enfermedadProteinuria: presencia de > 300 mg (0.3 gr) de protenas en orina de 24 horas y/o >= 2+proteinas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infeccin urinaria confirmada porurinocultivo. El diagnstico debe basarse en la determinacin cuantitativa en orina de 24horas.Referencia: Es el proceso estructurado de envo de un paciente (con informacin por escrito)de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superiorpuede ser el inmediato superior o no. Existe otra terminologa que causa confusin, por lo quela describimos a continuacin.Restriccin del Crecimiento Fetal:Crecimiento fetal por debajo de la percentil 10 en una

curva de crecimiento intrauterino seleccionada.Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar.Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como prurito, ardor,irritacin y flujo anormal.



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ANEXO 3. Flujograma de diagnstico y tratamiento de bacteriruriaasintomtica (BA) en embarazadas

Presenta datos

clnicos de vaginitis?

SI

Tratamento de vaginitis con

base en datos clnicos

Antibioticoterapia:

Nitrofurantona liberacin retardada 100 mgcada 12 horas (no sobre 37 semanas), o

Nitrofurantona 50100 mg cada 6 horas (nosobre 37 semanas), o

Fosfomicina 3 g. VO dosis nica, o Fosfomicina 500 mg. VO cada 8 horas, o Cefalosporinas de segunda generacin 250-500

mg VO cada 6 horas.

SOLICITAR UROCULTIVO DE CONTROL

CULTIVO

POSITIVO?

NO

Solicitar urocultivo de tamizaje en semana

12-16 o primera consulta prenatal, si

primera consulta posterior a sem 12-16.

Primera consulta prenatal

CONTROL PRENATAL DE BAJO

RIESGO

Control Prenatal de bajo riesgo

NEGATIVO POSITIVO

CULTIVO

POSITIVO?

Refrencia por BA recurrente

POSITIVONEGATIVO



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ANEXO 4. Flujograma de diagnstico y tratamiento de cistitis enembarazadas

Diagnstico y tratamiento de la cistitis en el embarazo

Presenta datos

clnicos de afeccin

sistmicaSI

Probable pielonefritis

Referencia a especialista

Referencia a nivel superior por IVUrecurrente.

CULTIVO

POSITIVO?

NO

Dar tratamiento com antibioticoterapia

Solicitar urocultivo de control

Embarazada con sintomatologa de IVU baja (urgencia, frecuencia, disuria, piuria y/o

hematuria

CONTROL PRENATAL DE

BAJO RIESGO

NEGATIVO POSITIVO



20

Referencias documentales mencionadas:

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2007.2. Hernndez Blas Fernanda, Lpez Carmona Juan Manuel, Rodrguez Moctezuma Jos

Raymundo, Peralta Pedrero Mara Luisa, Rodrguez Gutirrez Romn Salvador, OrtizAguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintomtica en embarazadas ysensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropatgenos. Ginecol Obstet Mex2007;75:325-31

3. Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas duranteel embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus , 2007Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha demodificacin ms reciente 2003

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2001. Disponible en:http://www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf9. Henrquez Trujillo R, Jara Muoz E, Chicaiza Ayala W, Sanchez Del Hierro G.

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25. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for thetreatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010

update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society forMicrobiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-e120.26. Meier S, Weber R, Zbinden R, Ruef C, Hasse B. Extended-spectrum -lactamase

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29.

MSP Proyecto MODERSA. Manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes yusuarios. MSP. Abril 2004.30. Manual de Estndares, Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la

Atencin Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. MSP 2008.



22

Para ms informacin, por favor contactarse con:Ministerio de Salud Pblica del EcuadorDireccin Nacional de Normatizacin.

Av. Repblica de El Salvador No.36-64 y Suecia

Quito - Ecuador

Telfono: 593-2 381-4400

www.msp.gob,ec
http://www.msp.gob%2Cec/http://www.msp.gob%2Cec/http://www.msp.gob%2Cec/

guia infección de vías urinarias, guía de práctica clínica

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