Caso Clínico

HIV – Embarazo

PRESENTADO: HÉCTOR R. GONZÁLEZ G.

PRECEPTOR: DR. LUIS C. CABALLERO

Historia Clínica

Nombre: E. J.

Edad: 18 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Unida

Origen: Ñurum

Residencia Actual: Forestal, Santiago

Ocupación: Ama de Casa

Religión: Evangélica

Fecha de Admisión: 30/7/14 - 10:30pm

Enfermedad Actual

Femenina de 18 años G2P1 con embarazo de 40 𝟐 𝟕 semanas que ingresa vía cuarto de

urgencias con historia de dolor tipo cólico en hipogastrio desde las 7:00pm.

Refiere movimientos fetales presentes. Niega salida de liquido amniótico.

Paciente con APP de ser cero positiva HIV el cual inicio su terapia retroviral en mayo de

2013, durante su 24 semana de gestación. Se le realiza carga viral por Hematología el día

11-7-13 la cual es indetectable por lo que recomiendan parto vaginal.

El día 17-7-13 fue llevada partos donde se le coloca AZT (2mg/kg) en bolo #1 y luego 60mg

c/hr por Bomba de infusión continua hasta el parto.

Antecedentes G-O

G2P1

FUM: 21/10/13

FPP: 28/7/14

Edad Gestacional: 40 2 7 semanas

Menarquia: 12 años

Inicio de vida sexual activa: 15 años

# Compañeros sexuales: 1

Menstruación: Ciclos regulares que duran ±5

días

Planificación Familiar: Niega

Último PAP: 5/13 el cual refiere normal

Antecedentes familiares Patológicos: Niega

Antecedentes Personales No Patológicos: Niega

Antecedentes Personales Patológicos: Z-21 tratada desde mayo 2013

Examen Físico

PA = 12070 mm Hg FC= 76 x´ FR= 16 x´ FCF= 138 x´

Inspección General: Alerta, consiente, orientada, edad cronológica acorde a edad aparente.

Cabeza: Normocefálica sin lesiones

Ojos: Pupilas isométricas normo-reactivas a la luz, escleras anictéricas

Boca: Mucosa oral húmeda sin lesiones

Nariz: Tabique nasal central sin secreciones

Oídos: Conducto auditivo externo permeable sin secreciones

Cuello: Cilíndrico sin adenopatías cervicales

Tórax: Simétrico sin tiraje ni retracciones

Mamas: Simétricas, no masas palpables

Corazón: RsCsRs no soplos ni galope

Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados

Abdomen: Globoso a expensas de útero grávido, no vísceromegalias

Extremidades: Simétricas, sin lesiones

Músculo Esquelético: Fuerza muscular conservada, sin alteraciones

Sistema Linfático: Sin edemas

Piel y Mucosas: Mucosa oral hidratada sin lesiones

Sistema Nervioso: Alerta, Orientada, Glasgow 15/15. Sin déficit motor ni sensitivo.

Vascular Periférico: Sin presencia de ulceras y varices

Examen Vaginal: Cuello central. Dilatación (9cm), Borramiento (90%), Plano (+2), Cefálico,

Membranas ovulares integras

Diagnostico de Ingreso

Embarazo a Termino

Paciente z-21 (Portador Asintomático)

Carga Viral Indetectable

Fase Activa de Labor de Parto

Manejo

30-7-14 (23:00hrs):

Se recibe paciente en la sala de partos

30-7-14 (23:17hrs)

Se atiende parto vaginal sin complicaciones, donde nace producto femenino con APGAR 9/9, con peso de 3220 gr, sin malformaciones evidentes. La paciente es enviada a puerperio con su goteo de oxitocina, analgésicos y su terapia antiretroviral c/noche.

31-7-14 (11:00hrs)

Paciente en sus primeras horas de puerperio, útero contraído con escaso sangrado transvaginal

1-8-14 (10:00hrs)

Paciente con buena evolución, se orienta sobre el uso de preservativos y anticonceptivos inyectables y es referida a Clínica de TARV y Ginecología

Definición

HIV Genero Lentivirus

Familia Retroviridae

HIV- 1

HIV- 2

Historia

1981 se detectaron casos sorprendentes de infección por Pneumocystis

jiroveci (Pneumocystis carinii)

Inicialmente se observó un grupo de casos semejantes en los que

estaban implicados varones homosexuales y donde aparecían a la vez

infección por citomegalovirus y candidiasis.

En 1983 el equipo del que forma parte describió e identificó el virus HIV

causante del SIDA, apenas poco después de que este síndrome fuera reconocido como una nueva entidad patológica

De izquierda a derecha en la foto, Luc Montagnier, Françoise Barré-Sinoussi y

Harald zur Hausen tras recibir el Premio Nobel de Medicina en 2008

Origen

Epidemiología

Panamá tiene 3.5 millones de habitantes.

Hay alrededor de 72,000 embarazadas en el 2012, 65,000 se realizaron la

prueba de VIH (90%)

184 embarazadas con VIH para una prevalencia de 0.25%.

En el 2012, 8 niños fueron positivos para el VIH

Tasa de transmisión vertical del VIH: 4%

Todos hijos de embarazadas que no recibieron TARV

Juan Miguel Pascale B. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Departamento de Genómica

HIV en Panamá

Los primeros casos de HIV se diagnosticaron en 1984

En el años 2001 inicia la primera clínica de TARV para pacientes no

asegurados

En la actualidad de benefician 5156 con el esquema de tratamiento que ofrece el MINSA y la CSS

En el 2007 se crean las primeras normas nacionales para el tratamiento

de personas que viven con el HIV

Botsuana (38%)

Suazilandia

Lesoto

Belice

LEYES NACIONALES

LEY Nº 3 DEL 5 DE ENERO DE 2000

Ley general sobre las infecciones de Transmisión sexual, el

virus de la inmunodeficiencia Humana y el Sida.

DECRETO EJECUTIVO Nº 119 DEL 29 DE MAYO DE 2001

Que reglamenta la ley 3 de 2000, General sobre las

infecciones de Transmisión sexual, el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana y el Sida.

LEY Nº 3 DEL 5 DE ENERO DE 2000

ARTÍCULO 1

Establece los derechos y deberes de la persona enferma o portadora de infección de transmisión sexual y del virus de la inmunodeficiencia humana, así como las demás personas en el territorio nacional.

ARTÍCULO 2

Se declaran las ITS, el VIH y el Sida, problema de Estado y de interés nacional.

LEY Nº 3 DEL 5 DE ENERO DE 2000

ARTÍCULO 5

El resultado de la prueba para el diagnóstico

clínico de las ITS, del VIH y del Sida, será

confidencial.

Con las excepciones previstas en esta Ley, la

prueba para el diagnóstico de ITS/VIH/SIDA,

deberá realizarse con el consentimiento de la

persona o su representante legal.

DECRETO EJECUTIVO Nº 119 DE 29 DE MAYO DE

2001

ARTÍCULO 12

En el caso del numeral 1 del artículo 6 de la Ley 3

de 2000, el criterio médico podrá considerar que es

obligatorio realizar las pruebas de las ITS/VIH a la

mujer embarazada, para prevenir la infección en el

producto. La mujer que carezca de recursos

económicos estará exonerada del pago de la

prueba.

DECRETO EJECUTIVO Nº 119 DEL 29 DE MAYO DE

2001

ARTÍCULO 58

Los trabajadores de la salud tienen la obligación de

brindar la atención que requiera la persona

portadora de una ITS/VIH o enferma de una

ITS/SIDA, sin discriminación; y deberán cumplir las

normas de Bioseguridad para su propia protección

y la del resto de la población.

DECRETO EJECUTIVO Nº 119 DEL 29 DE MAYO DE

2001

ARTÍCULO 62

Con el fin de atender especialmente la transmisión

perinatal, se deberán realizar pruebas diagnósticas

de las ITS/VIH a todas las gestantes, previa

orientación antes y después de la prueba.

Estas pruebas se realizarán en las instalaciones

autorizadas por el Laboratorio Central de

Referencia de Salud Pública.

DECRETO EJECUTIVO Nº 119 DEL 29 DE MAYO DE

2001

ARTÍCULO 95

Las personas que, producto de su condición de ser portadoras y enfermas de una ITS/VIH/SIDA, sean sometidas a cualquier discriminación o acto estigmatizador o segregador, lo mismo que sus familiares o allegados, podrán presentar una denuncia a las autoridades competentes, para que hagan las investigaciones respectivas. Un informe de estas denuncias será enviado al coordinador del Programa nacional contra el ITS/VIH/SIDA.

Clínica

Periodo inmediatamente posterior a la infección primaria

a. Se dan las primeras reacciones de activación del sistema inmunitario

b. Síndrome Viral Agudo (>75% de los infectados)

Asintomático

a. No hay síntomas, pero el virus se continua duplicando en los ganglios linfáticos

Periodo sintomático temprano

a. Sintomatología que no amenaza la vida

Enfermedad avanzada

a. Destrucción rápida y progresiva del sistema inmune

Diagnóstico CIE-10 HIV

Diagnóstico Código

ESTADO DE INFECCION

ASINTOMATICA POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH]

Z-21

ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH],

SIN OTRA ESPECIFICACION

B-24

EVIDENCIAS DE LABORATORIO DEL

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA

HUMANA [VIH]

R-75

HIV- SIDA B-20

Laboratorios Diagnósticos

•Puede detectarse de forma precoz en sangre. Aparece a las 2 semanas en LCR

Antígeno Coreviral- p24 (componente del virus)

•Detección del ARN por PCRCarga Viral

(Cuantificación del HIV)

•Es el método diagnostico de elección en niños <18 meses

ADN proviral o PCR ADN

• Anticuerpos dirigidos a proteínas del retrovirusPruebas de ELISA

• Poco utilizado en PanamáWestern Blot

• Detecta anticuerpos contra el HIVPrueba rápida de HIV

Laboratorios Seguimiento

Recuento de CD4

• Solicitarse antes iniciar tratamiento. Mejor parámetro para medir estado inmunitario. Realizar cada 4 meses

Carga Viral

•Mejor parámetro para evaluar la respuesta al TARV

Terapia Anti Retro Viral

Embarazo - HIV

Principios de la transmisión vertical del VIH

Durante el embarazo(prenatal) – 20% al 50%

En el momento del Parto (Intraparto) – 60% al 70%

Por lactancia Materna (postnatal) – 10% al 20%

Factores de riesgo asociados a

transmisión perinatal de HIV

Factores Maternos:

a. ↓ del conteo de CD4 y CD8

Factores Perinatales

a. RPM >4 horas

b. Corioamnionitis

c. Procedimientos Obstétricos invasivos

d. Prematuridad

e. Parto vaginal o cesárea de urgencias

f. Lactancia materna

Factores Virales

a. Niveles de HIV en sangre materna

b. Mujer infectada con HIV con síntomas de SIDA

c. Infecciones agudas durante el embarazo

d. Incremento de la carga viral materna o antígeno

p24 (predictor más importante relacionado con la

transmisión perinatal)

Normas sobre los Cuidados del recién nacido. Dr. Javier Nieto – Dr. Xavier Sáez-Llorens

Manejo Prenatal HIV

Se recomienda realizar serología para VIH a toda mujer embarazada en

el primer y tercer trimestre del embarazo.

Embarazada HIV (+)sin terapia

antiretroviral en labor de parto

Embarazada HIV (+) con embarazo a

término en terapia antiretroviral

• El AZT IV es adicional a la terapia antiretroviral de la paciente.

• En el parto vaginal, el AZT debe administrarse desde el inicio de la labor hasta el parto.

• En cesárea debe administrarse AZT 3 horas antes de la cirugía hasta extraer el producto o ligar

el cordón.

El Grupo de Estudios Clínicos Pediátricos sobre SIDA (Paediatric AIDS Clinical Trial Group), documentó que la profilaxis con zidovudina podría reducir la transmisión perinatal del VIH en un 70% aproximadamente.

Con una terapia antirretroviral altamente activa (HAART) más una alimentación con fórmula para el niño, la tasa de transmisión perinatal del VIH-1 puede reducirse a un número tan bajo como 1% a 2% sin importar la modalidad de parto utilizada

Sin importar si las mujeres reciben AZT sola o tratamiento antirretroviral de combinación, el riesgo de transmisión perinatal de VIH-1 crece un 2% con cada hora de incremento en la duración de la RPM de mujeres infectadas por VIH con una rotura de membranas de <24 horas

The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68

Escenarios Clínicos

en RNT

Escenarios Clínicos en RNPreT

10% - 20%

La lactancia materna evita la mortalidad por causas como la diarrea e infecciones respiratorias en unos 6 millones de niños y al mismo tiempo es responsable de que 600 mil niños adquieran el VIH anualmente

Humphrey. Is breast not best? Feeding babies born to HIV-positive mothers: bringing balance to a complex issue. Nutr Rev 2001; 59(4):119-127.

Bibliografía

NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS PERSONAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ. MINISTERIO DE SALUD, CAJA DEL SEGURO SOCIAL, OPS/OMS PANAMÁ, CLINTON HEALTH ACCESS INITIATIVE, UNICEF PANAMÁ, USAID|PASCA, PROYECTO CAPACITY CENTROAMÉRICA. Julio de 2011

http://www.who.int/topics/hiv_aids/es

Juan Miguel Pascale B. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Departamento de Genómica

Normas sobre los Cuidados del recién nacido. Dr. Javier Nieto – Dr. Xavier Sáez-Llorens

The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68

Humphrey. Is breast not best? Feeding babies born to HIV-positive mothers: bringing balance to a complex issue. Nutr Rev 2001; 59(4):119-127