Lepra y VIH

Dra. Lucibel Crespo

Lepra y VIH• La infección por VIH /SIDA ha surgido en los últimos 30

años y se ha diseminado a más de 190 países del mundo--> pandemia.

• En la última década se han ampliado los esfuerzos para lograr cobertura del tratamiento.

OMS. Epidemiología del HIV. Disponible en http://www.who.int/hiv/data

Lepra y VIH• Resumen global del VIH/SIDA 2008

OMS. Epidemiología del HIV. Disponible en http://www.who.int/hiv/data

N de personas con VIH Total 33,4 mill

Adultos 31,3 mill

Mujeres 15,7 mill

Niños 2,1 mill

Nuevos infectados 2008

Total 2,7 mill

Adultos 2,3mill

Niños 430000

Muertes por SIDA 2008 Total 2 mill

Adultos 1,7 mill

Niños 280000

Cobertura del tratamiento cercana al 33%

Disponible en http://www.mpps.gob.ve/ms/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=144

MPPS 2004

Pacientes Atendidos por MSDS

¿Qué pasa actualmente con la Epidemiología de la enfermedad de

Hansen?

Lepra y VIH

2008 (OMS)-> 118 países reportaron casos de lepra

Nuevos casos 2007 254.525

En 6 países de África, Asia y América Latina la lepra sigue considerándose un problema de salud pública (75% de la carga mundial de la enfermedad)

Prevalencia lepra e

infección por VIH 2007.

VIH

Lepra

Instituto de Biomedicina5 casos: 2 LL 1 BB

1 BT 1 LI 2 pacientes

presentaron ENL 1 RR

4 casos diagnóstico de lepra precede el de VIH 1 paciente falleció por Sindrome de Inmunodeficiencia Humana

Lepra y VIH

Impacto del VIH sobre la evolución de la enfermedad de Hansen

¿Puede la infección por VIH incrementar el riesgo de desarrollo de lepra?

• La respuesta inmune celular mediada por linfocitos

CD4+ es un mecanismo protector contra VIH y M leprae.

• En infección por VIH inmunidad celular debería

esperarse un curso desfavorable de la lepra, con alta

incidencia de fenómenos reaccionales tipo II (ENL).

Pereira G, Stefani M, et al. Human immunodeficiency virus type 1 (hiv-1) and mycobacterium leprae co-infection: hiv-1 subtypes and clinical, immunologic, and histopathologic profiles in a brazilian cohort. Am. j. trop. med. hyg.2004; 71(5) :679–684.Chandra Gupta TS, Sinha PK, Murthy VS, Swarna Kumari G. Leprosy in an HIV-infected person. Indian J Sex Transm Dis 2007;28:100-2 Jacob M, George S, Pulimood S, Nathan N. Short-term follow up of patients with multibacillary leprosy and HIV infection. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1996;64:392-5

Lepra y VIH. Fundamentos.

La deficiencia en la inmunidad celular en Hansen es específica para M leprae y no se relaciona con la disminución del los linfocitos CD4+ evidenciada en infección por VIH.

La coinfección VIH y Mycobacterium leprae es un raro

evento reportado principalmente en áreas endémicas para

estas patologías.

Infección por VIH precede a la lepra generalmente.

No hay relación directa entre severidad de Hansen e

infección por VIH.

Kar HK, Sharma P. Does concomitant hiv infection has any epidemiological, clinical,

immunopathological and therapeutic relevance in leprosy?.Indian J Lepr. 2007 Jan-Mar;79(1):45-60

Lepra y VIH

Bartholomew CF, Suite M, Edwards RJ .Co-infection of HIV with Mycobacterium leprae. International Conference on AIDS (15th : 2004 : Bangkok, Thailand). Int Conf AIDS. 2004 15:11-16Sarno EN, Illarramendi X, Nery JA, et al. HIV-M. leprae interaction: can HAART modify the course of leprosy?Public Health Rep. 2008 Mar-Apr;123(2):206-12

LI

TT

BTBB

BL

LL

Espectros de la lepra. Ridley y Jopling (1966)

Correlación clínica-inmuno-patológica

Formas de presentación de lepra

en pacientes con VIH/SIDA.

• La forma de presentación más común en pacientes con

Hansen e infección por VIH sin tratamiento es la

multibacilar.

Borgdorff MW, van den Broek J, Chum HJ, Klokke AH, Graf P, Barongo LR, et al . HIV infection as a risk factor for leprosy: A case control study in Tanzania. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993;61:556-62. Menezes VM, Sales AM, Illarramendi X,et al. Leprosy reaction as a manifestation of immune reconstitution inflammatory syndrome: a case series of a Brazilian cohort. AIDS. 2009 Mar 13;23(5):641-3.

Lepra y VIH

• En pacientes con VIH/SIDA en tratamiento anti-

retroviral , que desarrollan Sindrome de

reconstitución inmune inflamatoria la forma más

común es la borderline asociada a fenómeno de

reversión (RR) y otras formas reaccionales.

¿Por qué ocurren los fenómenos reaccionales en pacientes con

Hansen y VIH?

Fisiopatogénesis:

1) Inestabilidad del sistema inmune en el inicio de la

inmunosupresión por VIH

2) Reacción inmune posterior a exposición a determinantes

antigénicos expuestos posterior al tratamiento de

enfermedades SIDA asociadas (como tuberculosis)

3) Como respuesta inmune posterior a la introducción de

terapia antiretroviral.

Fenómenos reaccionales en Lepra y VIH

Talhari C, Ferreira LC, Araújo JR, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome or upgrading type 1 reaction? Report of two AIDS patients presenting a shifting from borderline lepromatous leprosy to borderline tuberculoid leprosy. Lepr Rev. 2008 Dec;79(4):429-35

Manejo:

• Reacción tipo II: talidomida o altas dosis de clofazimina.

• Reacción tipo I sola o asociada a Sindrome de

reconstitución inmune inflamatoria y/o neuritis:

esteroides vía oral.

Fenómenos reaccionales en Lepra y VIH

Sharma NL, Mahajan VK, Sharma VC, et al. Erythema nodosum leprosum and HIV infection: A therapeutic experience Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2005 Sep;73(3):189-93..

• Paciente con Infección por VIH/SIDA + Neuritis periférica o polineuropatía.

• Descartar enfermedad de Hansen

Chandra Gupta TS, Sinha PK, Murthy VS, Swarna Kumari G. Leprosy in an HIV-infected person. Indian J Sex Transm Dis 2007;28:100-2

Lepra y VIH

Consecuencias del tratamiento para VIH/SIDA

(TARGA) en lepra

Lepra y VIH

• Consecuencias del uso de la combinación anti-retroviral (TARGA) para VIH/SIDA– Reconstitución inmune (incremento de linfocitos CD4+)– Hiperactivación inmune.– Reducción en la carga viral.– Disminución en la morbilidad y mortalidad relacionada

a VIH.

Lepra y VIH

Instauración de una respuesta inflamatoria asociada a la manifestación de co-infecciones latentes o subdiagnosticadas por M tuberculosis, M no tuberculosas, citomegalovirus, hepatitis B y C y M leprae (deterioro clínico)Mori S, Levin P. A brief review of potential mechanisms of immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV following antiretroviral therapy. Int J STD AIDS. 2009 Jul;20(7):447-52.

DepsaP, Lockwoodb D. Leprosy occurring as immune reconstitution Syndrome. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2008; 102: 966—968.Batista M, Porro A, et al. Leprosy reversal reaction as immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with AIDS. Clin Infect Dis 2008; 15: e56—60.

Lepra y VIHSindrome de reconstitución inmune

inflamatoria (IRIS) Hansen-VIH

• Presencia de lesiones clínicas de lepra y/o reacción tipo I (RR).

• Inicio dentro de primeros 6 meses de terapia (TARGA)• Infección por VIH avanzada.• Contaje bajo linfocitos CD4+ antes de iniciar TARGA.• Incremento del contaje de linfocitos CD4+ al iniciar

TARGA (4 veces)

Formas de presentación del Sindrome de reconstitución inmune inflamatoria.

• Fenómeno de reversión (RR) Lepra borderline (BT)

• Neuritis pronóstico

• Ulceración inusual

(vasculitis)

Lepra y VIH

1

1.- Batista M, Porro A, Maeda S et al. Leprosy reversal reaction as immune reconstitution Inflammatory Syndrome in Patients with AIDS.CID 2008; 46 e56.Ustianowski A, Lawn S, Lockwood D. Interactions between HIV infection and leprosy: a paradox. Lancet Infect Dis 2006; 6:350–60Chandra Gupta TS, Sinha PK, Murthy VS, Swarna Kumari G. Leprosy in an HIV-infected person. Indian J Sex Transm Dis 2007;28:100-2

Fisiopatología del IRIS • Vía de las citocinas Th1= similar a los RR• Se asocia en algunos casos a positivización del test de

lepromina.

• Tratamiento: corticoesteroides vía oral.

Lepra y VIH

Bianconcini M, Penteado M, Masetti J.Leprosy and HIV co-infection in five patients.Lepr Rev 2005 76, 162–166Batista M, Porro A, Maeda S et al. Leprosy reversal reaction as immune reconstitution Inflammatory Syndrome in Patients with AIDS.CID 2008; 46 e56.

DepsaP, Lockwoodb D. Leprosy occurring as immune reconstitution Syndrome. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2008; 102: 966—968.Batista M, Porro A, et al. Leprosy reversal reaction as immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with AIDS. Clin Infect Dis 2008; 15: e56—60.Kharkar V, Bhor UH, Mahajan S, Khopkar U. Type I lepra reaction presenting as immune reconstitution inflammatory syndrome.Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:253-6

Lepra y VIHSindrome de reconstitución inmune

inflamatoria (IRIS) Hansen-VIH

Factores de riesgo

Bajo nivel de CD4+ antes de iniciar TARGA

Presencia de infecciones oportunistas.

Lepra y VIH.Pronóstico

Carvalho KI, Maeda S, Marti L, et al. Immune cellular parameters of leprosy and human immunodeficiency virus-1 co-infected subjects. Immunology. 2008 Jun;124(2):206-14.

Aspectos inmunológicos.

Coinfección lepra/VIH.

• Menor radio linfocitos CD4+/CD8+• Mayor nivel linfocitos CD8+• Disminución del porcentaje de células dendríticas plasmocitoides. • Incremento de reacciones y del microambiente Th2

AGRAVAR LA PATOGENESIS DEL VIH/SIDA.

Lepra y VIH

Aún lejos de erradicar a la lepra del mundo y siendo

la infección por VIH un problema global de salud,

se deben condensar esfuerzos que nos lleven al

mejor entendimiento de la coexistencia de estas dos

patologías, y al manejo conjunto de las mismas

para así mejorar el tratamiento y pronóstico de

nuestros pacientes.

Lepra y VIH. Conclusión.

GRACIAS