hiv en niños

Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Infectología

Centro de Referencia de Sida Pediátrico.Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Dra. Lidia Torrado

En Pediatría y Adolescencia

Tratamiento Antiretroviral en

Pediatría (TARV)

• AntiretroviralesLa introducción de terapias de

alta eficacia con IP (HAART) ha

bajado drásticamente el número de

casos de SIDA pediátrico y ha

reducido las tasas de mortalidad

27

15

10

14

10,5

13,6

8,57

4,53,5 3

21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2

0

5

10

15

20

25

3019

91

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2010

2 Drogas N

+ TMS

3 Drogas c/ IP

Mortalidad 1991-2011 (HNRG)

Monoterapia

%

Servicio de Infectología

Htal. de Niños “R. Gutiérrez”

Estimated number of adults and children newly infected with HIV

2011

Western & Central Europe

30 000[21 000 – 40 000]

Middle East & North Africa37 000

[29 000 – 46 000]

Sub-Saharan Africa1.8 million

[1.6 million – 2.0 million]

Eastern Europe & Central Asia

140 000 [91 000 – 210 000]

South & South-East Asia280 000

[170 000 – 460 000]

Oceania2900

[2200 – 3800]

North America51 000

[19 000 – 120 000]

Latin America83 000

[51 000 – 140 000]

East Asia89 000

[44 000 – 170 000]

Caribbean13 000

[9600 – 16 000]

Total: 2.5 million [2.2 million – 2.8

million]

Niños con riesgo de Infección HIV

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” 1989-2011

6 27 35 75 104189

266

387440

497583

629697

744 787834 878

924977

0

200

400

600

800

1000

1200

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

HNRG

Tratamiento Antiretroviral en

Pediatría (TARV)

•

La introducción de terapias

de alta eficacia con IP (HAART)

ha bajado drásticamente el

número de casos de SIDA

pediátrico y ha reducido las tasas

de mortalidad

27

15

10

14

10,5

13,6

8,57

4,53,5 3

21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2

0

5

10

15

20

25

3019

91

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2010

2 Drogas N

+ TMS

3 Drogas c/ IP

Mortalidad 1991-2011 (HNRG)

Monoterapia

%

Servicio de Infectología


1,2 1,4 1,4

0,7

1,71,4

1

2,2 2,1 1,9 2,12,5

3,6

6,56

0

1

2

3

4

5

6

7

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04Año(Enero/Enero)

Niños con infección HIV Perinatal

Edad al diagnóstico (1990-2004)

N= 412

4.8 ± 4 años00-04

< 0.00011.6 ± 2 años90-99

pEdadPeriodo

Media

Edad


Enfermos de SIDA < 13 años

Hijo madre

HIV+

96%

Transfusion

2%

ignorado

1%

Hemofilia

1%

Fuente: Programa Nacional de Lucha contra HIV-SIDA.

Ministerio de Salud de la Nación. 2012

Consideraciones Diagnósticas en Pediatría:

Confirmación Infección HIV en > de 18 meses:

2 tests serológicos positivos (ELISA) en 2

muestras separadas de sangre

Confirmación Infección HIV en < de 18 meses:

2 tests virológicos positivos (PCR o cultivo) en 2

muestras separadas de sangre.

HIV es razonablemente excluído con 2 o más tests virológicos negativos en > 1 mes, uno de ellos realizado después de los 4 meses de edad, en paciente asintomático con función inmune normal.

TEST VIROLOGICOSPara menores de 18 meses

El primer test entre el nacimiento y los

primeros dos días de vida (Forma

intrauterina)

Repetir entre el mes y los dos meses

Repetir entre los 3 y 6 meses

La infección se confirma con dos test

virológicos positivos

Sensibilidad PCR HIV

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

48 hs 14 días 4 semana 6 semana

PCR de DNA de HIV

271 Lactantes

Dunn DT,et al AIDS 9:F7-11,1995

DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESESSENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS

Métodos

0-7

Días

2-8

Semana

s

3-6

Meses

> 6

Meses

PCR 25-40 % 90-95 % >95 % 100 %

P24 10-20 % 20-50 % 30-60 % 70 %

CULTIVO 25-40% 90-95 % >95 % 100%

TEST SEROLOGICOSPara mayores de 18 meses

Dos ELISA (+) para HIV

Confirmación con Western blot

Tiempo de Adquisición de la

Infección Perinatal

Intraútero 25%–30% de casos

Intraparto 70%–75% de casos

Lactancia materna (riesgo adicional)

14%

29% si ocurre infección primaria durante lactancia

Padres de Casos Perinatales

Madres

Contacto

Sexual

125 (24%)

Modos de TransmisiónPadres

DIV

277 (53%)

Otros

21 (4%)

Contacto Sexual

327 (62.5%)

DIV

149 (28.5%)Otros

47 (9%)

N=523

No datos

99 (19%)

HNRG

Casos Perinatales

Edad de las madres

0

50

100

150

200

250

15-19 20-24 25-30 > 30

N=84

16%

57 %

N=215

41%N=165

32%

N=58

11%

N = 522

x ± SD = 24.5 ± 5 años.

r = 15-46 años.

N

años

HNRG

ACTG 076

Regimen

Preparto 100 mg AZT vo 5x day, inicio a 14–34 sem. Gestación.

IntrapartoDurante trabajo de parto: 1-hora inicial: 2 mg/kg IV, seguida por infusión continua de 1 mg/kg/h hasta el parto.

Postparto/Recién nacido2 mg/kg vo c 6 hr por 6 sem., comenzando a las 8–12 h. después del nacimiento

Resultados ACTG 076

AZTPlacebo

22.6%

7.6%

30

20

10

66% reducción en el riesgo de

transmisión (P = <0.001)

Eficacia demostrada en todos los

subgrupos

Reducción de la Transmisión HIV

Intraparto: Estudios de Terapias

Cortas

AZT Oral en población de Tailandia (sin lactancia materna): desde 36 sem. Gesta y durante parto

Tasa de Transmisión: 9.4 % AZT vs 18.9 % placebo

Reducción: 50%

ACTG 076: 66%

Solo AZT oral, no incluye AZT al niño

Reducción de la Transmisión HIV

Intraparto: Estudios de Terapias

Cortas

Petra study–AZT/3TC oral intraparto/postparto en población con lactancia materna: Uganda, S.

Africa,Tanzania.

Tasa de Transmisión: 6% AZT/3TC vs 15% placeboReducción: 38%ACTG 076: 66%

HIVNet 012–intraparto/postparto /neonatal nevirapina (NVP) vs curso corto/neonatal AZT en población con lactancia materna (Uganda)

Tasa de Transmisión: 12% NVP vs 21% AZT

Resistencia a nevirapina

PETRATP: oralInicio: AZT 600 mg

3TC 150 mgLuego:AZT 300 mg c/3Hs.

3TC 150 mg c/12 hNiño: 7 días

AZT 4 mg/k/12 h.3TC: 2 mg/k/12 h.

HIVNet NVPTP: 200 mgNiño: 2 mg/kg/dosisVs.AZTMadre: OralInicio: 600 mgLuego: 300 mg c/3HsNiño: 7 días

4 mg/k c/12 h

Reducción de la Tasa de Transmisión HIV :

con Regímenes Subóptimos

Regímenes AZT Parcial : (New York cohort)

Tasa de Transmisión:

6.1% con prenatal, intraparto, and neonatal

AZT

10% c/ solo AZT intraparto

9.3% solo AZT neonatal, con inicio en las

primeras 24 hs.

26.6% sin AZT

Rol de la Cesárea en reducción

de la Transmisión Perinatal

Embarazadas c/ CV >1000 : beneficio potencial

Embarazadas c/ CV indetectable o HAART : beneficio desconocido potencial dada la baja transmisión es este grupo (1.2%).

Complicaciones similares a mujeres no HIV infectadas, excepto en aquellas con bajo CD4.

No tiene beneficios si se efectua luego de ruptura de membranas.

PROFILAXIS FUTURAS

Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV

previo

Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV

previo

AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas

+

Rn: Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas

+

Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias

MONITOREO ANTIRETROVIRAL

Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer,

luego cada dos semanas mientras dure el tto.

Se suspenderá con : Hemoglobinas < 8 mg./dl

Neutrófilos totales < 750/ ml

Plaquetas < 50.000 /ml

Progresores Rápidos

Asociado a infección intraútero

< Período de incubación: x 6 meses

CD4 grave

Infecciones oportunistas PCP

Esofagitis candidiásica

Encefalopatía grave

Sindrome de emaciación

Infecciones bacterianas graves recidivantes

Infecciones comunes recidivantes

Progresores Lentos

Asociado a infección periparto o lactancia materna

Período de incubación: >2 años

CD4 normal o leve

Linfadenopatía generalizada

Hepatoesplenomegalia

Neumonitis Linfoidea

Parotiditis

Infecciones comunes recidivantes

Cuadro Clínico de sospecha

Infecciones bacterianas recidivantes

Candidiasis oral persistente

Retraso madurativo o pérdida de pautas adquiridas

Detención del crecimiento

Diarrea recidivante

Linfadenopatía generalizada

Hepatoesplenomegalia

Neumonitis intersticial crónica (>2 m de evolución)

·

Cuadro Clínico de sospecha (cont)

Síndrome febril prolongado

Desnutrición >10 % sin causa aparente

Parotiditis recidivante

Hepatitis persistente

Cardiomiopatía

Nefritis

PTI de etiología desconocida

Anemia (HB < 8 g %)·

Linfopenia CD4.

Hipergamaglobulinemia

Clasificación HIV Niños

CATEGORÍAS CLÍNICAS

Categoría N: Asintomático

Sin síntomas o una condición de la categoría A

Categoría A: Síntomas leves

Linfadenopatias

Dermatitis

2 o > Hepatomegalia

Esplenomegalia

Parotiditis

Infección resp alta recurrente o

persistente

CATEGORÍAS CLÍNICAS

Categoría B: Síntomas moderados: Anemia, neutropenia, plaquetopenia

Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis

Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m

Miocardiopatia

Neumonía intersticial linfoidea

Infección por CMV en < de 1 mes

Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis

Estomatitis por HSV recurrente

Fiebre de > de 1 mes

Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis)

HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada

Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes

Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma

CATEGORÍAS CLÍNICASCategoría C: Síntomas severos:

Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes

Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes

Candidiasis esofágica o pulmonar

Cocidioidomicosis diseminada

Criptococosis extrapulmonar

Infección por CMV en > de 1 mes Adelgazamiento

Encefalopatía > de 2 meses Toxoplasmosis SNC en > de 1

mes

Infección por HSV Neumonía por Pneumocistis

carinii

Histoplasmosis diseminada Sepsis recurrente por S. no

thypi

Sarcoma de Kaposi Leucoencefalopatia multifocal

prog

Linfoma 1rio de SNC Linfoma de Burkitt

TBC diseminada o extrapulmonar Diseminación de MAC

Esquema de Seguimiento

Al Diagnóstico:

Serologías Hepatitis B y C

Toxoplasmosis

Citomegalovirus

Herpes

VDRL

Chagas

Laboratorio basal e inmunológico completo

Rx de Tórax

PPD

< 24 m > 24 m

sintomáticos

> 24 m

asintomáticos

Anammesis

Examen Físico

1 m 3 m 3 m

CD4/CD8

Carga Viral

3 m 3 m 3 m

Inmunoglob. 3 m 6 m 6 m

Hemograma 3 m 3 m 6 m


< 24 m > 24 m

sintomáticos

> 24 m

asintomáticos

Hepatograma 3 m 3 m 3 m

Función Renal 3 m 3 m 3 m

Rx Tórax 6 m 6 m 6 m

Lipidograma 6 m 6 m 6 m


Estrategias

de Prevención de Infecciones

Adecuado control de la infección HIV.

Adecuada cobertura inmunizaciones.

Profilaxis de Pneumocystis Jirovecii

Profilaxis primaria: TBC, MAI.

Pesquisa de contacto con enf. infectocontagiosas

Patología de los padres

Contacto en guarderías y escuelas

Profilaxis de neumonía por

Pneumocystis jirovecii

1-12 meses TODOS

1-5 años si CD4 < 500cs/mm3 o <15%

6 años si CD4 < 200cs/mm3 o <15%

NPC previa SIEMPRE

ESQUEMA DE ELECCION

TMS: 5 mg/kg/d

3 ó 7 v/sem 1 dosis/d

Interrupción de profilaxis

primaria y secundaria

PACTG 2005 : 25 centros EEUU

N:235 niños HIV + tratados con

HAART con reconstitución

inmunológica.

PENTA 2006 : 10 centros europeos

N:82 niños HIV + tratados con

HAART con reconstitución

inmunológica.

Interrupción de profilaxis

primaria y secundaria

Periodo de observación : 4.1 años.

No presentaron diferencias significativos en la

incidencia de infecciones bacterianas severas e

Infecciones oportunistas.

Niños > 1 año

CD4 :2-6 años >25%

> 6 años >20%

Sin padecimiento NPC últimos 3 meses

Terapia con HAART estable 16 semanas

Enfermedades marcadoras en niños

con infección HIV

40

25

38

10

21

18

6

14

74 3,5

4

86

3 2,50

1,50

2,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

IBG

PCP

Enc

efal

opat

ía

TBC

Crip

tosp

orid

ium

Em

acia

ción NIL

CM

VLi

nfom

aO

tros

1990-1995 N=167 (infectados)

1996-2002 N=274 (infectados)

%

Infecciones Bacterianas Graves

Localización

1990 - 1995 1996 - 2007

Neumonía

Sepsis

Meningitis purulenta

Absceso pancreático

Pericarditis

Peritonitis

57 62% 86 56%

31 34% 63 41%

2 2% 3 2%

1 1% -

1 1% 1 0.6%

- 1 0.6%

Infecciones Bacterianas Severas

20

14

4

1210

12

20

36

15

3 3

18 18

02

0

5

10

15

20

25

30

35

40

S. Pne

umon

iae

salm

onella s

pp

S. Aur

eus

S. Epi

derm

idis

P. Aer

ugin

osa

Otro

s G-

H. i

nflu

enza

e

Men

ingo

coco

1990 - 1995

1996 - 2002

Agentes Etiológicos Documentados en Hemocultivos

N=94%

Enfermedad Bacteriana Aguda

Factores de riesgo:

Incidencia 7 veces mayor que en

pacientes inmunocompetentes

Neumonitis intersticial linfoidea

Descenso de CD 4 (categoría 3)

Alta carga viral (>100.000 copias)

Antecedente de IBG recurrente

Rx tórax:condensación paracardíaca der

Neumonía Bacteriana

El germen más frecuente es el Neumococo.

Luego del inicio del HAART disminuyó la

incidencia de NMN bacteriana Los

gérmenes atípicos son infrecuentes.

En ptes con enfermedad avanzada aumenta

la frecuencia de infección por gram

negativos.

*Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS

Sospecha Diagnóstica

15 (35%) Negación del diagnóstico

14 (33%) Madre fallecida por SIDA (familia desconocía diagnóstico)

13 (30%) Diagnóstico materno posterior al niño

1 ( 2%) Transfusiones perinatales (padres negativos)

43 (91%)

sospecha por síntomas clínicos

4 (9%)

consultan por diagnóstico reciente

de los padres

47

Niños HIV InfectadosPerinatales (> 4 años)

A Fallo, L Torrado, A Cané, EL López. IDSA 2003. Poster # 738. Octubre 2003.

50 50

3025

15 1510 10

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Antecedentes Clínicos previos al diagnóstico

NEUMONIA RECIDIVANTE OTITIS RECURRENTE VARICELA

DIARREA CRONICA RETRASO CRECIMIENTO BRONQUITIS RECIDIVANTE

RETRASO MADURATIVO PAROTIDITIS RECIDIVANTE CONDILOMAS

Tiempo evolución previa X = 36 ± 38 m


30

13 1311

96 4 2

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%

Inf.

Bac

t. Se

veras

Criptos

poridios

isNIL

TBC

Enc

efalop

atia

Emac

iacion

PCP

Toxo

pL.

CM

V

Enfermedades Marcadoras al ingreso


Conclusiones

El 90 % de los casos tenía antecedentes de síntomas

relacionados con HIV durante años antes del

diagnóstico

El 60% recibieron lactancia materna

En el 30% de los casos, el diagnóstico de HIV

en la madre fue posterior al diagnóstico del

niño.

Estos datos sugieren:

Fallo en detectar al la mujer embarazada HIV+ y

consecuentemente en la prevención madre-hijo de la

transmisión.

Falta de pautas de alarma en los pediatras para

detectar pacientes sintomáticos.

Supervivencia en pacientes infectados

por VIH desde la adopción de la TARGA

Lohse N, et al. Ann Int Med. 2007;146(2): 87-95. Figure 1. Used with permission.

1

0.75

0.5

0.25

0

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Age

(years)

Pro

ba

bilit

y o

f S

urv

iva

l

Population

Controls

Late HAART

(2000-2005)

Early HAART

(1997-1999)Pre-HAART

(1995-1996)

Supervivencia a 25 años de edad

Expectativa de Vida en pacientes

HIV-Positivos

Comparison of life expectancy of

Athena cohort patients to general

population (n=4174)

General Population

Asymptomatic HIV+ Patients

Edad de muerte

Espectativa de vida

Age

(years)

Ye

ars

liv

ed

van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 526.

Causas de Mortalidad

36

47

34

6,5 7 7 8 7

0

6

0

9 8 8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

SBI

PCP

CM

V

Was

ting

TB

Lym

phom

a

Oth

ers

1990-1995 N=54/167 30%

1996-2007 N=45/354 12%

%

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

POR ADQUISICIÓN PERINATAL

Infección a largo plazo

20% asintomáticos

CD4 > 500 / ml

CONFRONTAR:

• Enfermedad de los padres

• Muerte de sus padres

• Revelamiento de su propio diagnóstico

INFECTOLOGÍA HNRG 2012

POBLACION EN ESTUDIO

N: 143

N: 10 pacientes derivados

a hospital de Adultos

N:133 Adolescentes en

seguimiento en HNRG

8 embarazos 1 paternidad

Población en Estudio

Adolescentes HIVTransmisión

PerinatalN: 133

Sospecha por síntomas clínicos

N: 91/ 68.42%

Consultan por diagnóstico

de los padresN: 42/ 31.57%

Población en estudio

Historia Familiar

CONDUCTAS

Consumo de alcohol: 15 (11%)

Consumo de drogas 11 (8.5%)

Sexualidad activa 44 (33.25%)

No uso Preservativo alguna vez 13 (30%)

No Revelamiento del diagnóstico a

su pareja

16 (36%)

Escolaridad acorde 75 (56%)

Delincuencia 4 ( 5%)

Sintomáticos

Asintomáticos

Sintomáticos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CD4 <350 c/ml CV >100.000 c/ml

60%

%

90%

ADOLESCENTES 10-20 AÑOS

CD4 >350 c/ml 101(76%)

Indetectables 78 (59%)

Adherencia

> 95%

95 (71%)

N= 133

Carga Viral

0

10

20

30

40

50

60 56 %

15%

10%4%

9%

%

ADHERENCIA / CD4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Buena regular/mala

CD4

<350

12 %

42%

p= 0.003

RR:3.2 (1.68-6.15)

ADHERENCIA / CARGA

VIRAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

buena regular/mala

CV DETECTABLE(NO SUPRESIÓN VIRAL)82%

%

27%

P=0.0001

RR:2.97 (2.07-4.25)

Conclusiones

Los adolescentes mayores de 15 años tienen el 50 %

más de riesgo de dejar de ser adherente.

La mala adherencia se asocia significativamente con

CD4 <350 c/ml , con no supresión viral(> riesgo de mala

evolución) y adolescentes mayores de 15 años.

La mayor sobrevida nos enfrenta al desafío del

tratamiento del paciente en falla virológica y su

adherencia, lo cual sumado a la problemática social y

psicológica requiere de un continuo e integrado esfuerzo

multidisciplinario.

TRABAJO EXITOSO

Apego a las indicaciones Alianza terapéutica Participación Activa Educación de su enfermedad

Solidificar Sistemas de Apoyo con la familia y colegas

Estrategias para asegurar Tolerabilidad y regularidad

Facilitar interacciones con otros jóvenes en la misma situación

Instilar Esperanza y Apoyo

RESPUESTA INMUNE EN

ADOLESCENTES CON INFECCIÓN HIV

Recuento CD4 similar a adultos

> Volumen y actividad del Timo

> Producción de células T

> Capacidad de Reconstitución

Inmune

Rodríguez et al. CROI 2006, Abstract 671

PACTG 381

ADOLESCENTES 8-22 AÑOS CON HAART

Rudy et al. CROI 2006, Abstract 684

Sem 24

N= 121

3 años

N=41

Indetectables 69 (59%) 29 (23%)

Adherencia

> 95%

19 (27%)

N= 121

CONCLUSIONES

*El 45% presentó dislipidemia

( especialmente en menores de 10 años).

*El 25% de los niños presentó redistribución

grasa a predominio central.

*La lipodistrofia, se encontró en mayores de

10 años.

*Los ARV involucrados son D4T y Ritonavir.

Fallo A, Torrado L IDSA 2007

*Tratamiento:

Dieta + ejercicio, ocasionalmente cambios de ARV y en algunos casos, el uso de hipolipemiantes.

*No se interrumpe el HAART a pesar de alt. metabólicas.

*Necesidad de detección precoz de lipodistrofia.

CONCLUSIONES

Fallo A, Torrado L IDSA 2007

Experiencia de la última

década

Mejor control de la infección HIV.

Menor número de infecciones oportunistas.

Menor número de internaciones

Mayor sobrevida

Mejor CALIDAD DE VIDA

Aparición de efectos de la medicación a largo plazo

Nuestros niños y adolescentes

de hoy: son los jóvenes, adultos

y ancianos de mañana…..

Nuestra

responsabilidad

excede a la

Pediatría …

hiv en niños

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