Anatomía4

La región inguinocrural es la región que delimita el abdomen del muslo y permite el paso de estructuras desde una región a otra. Delimita dos regiones:a. La laguna muscular: por donde discurre el

musculo ileopsoas y el nervio femoralb. La laguna vascular: por donde atraviesas

arterias y venias iliacas externasEl canal femoral es un espacio en forma de cono de 1,5-2 cm de longitud y cuyo vértice se sitúa superficialmente en la fosa oval.

Anatomía4

Los límites del espacio crural son:Anterior: ligamento inguinalMedial: ligamento lacunar o de GimbernatLateral: fibras aponeuróticas entre la pared anterior y posterior de la vaina femoralPosterior: ligamento pectíneo o de Cooper

Concepto de hernia: protrusión temporal o permanente de un órgano intraabdominal en un punto débil de la pared abdominal o pelviana.

Epidemiología: o 75% de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región

inguinal. o La hernia femoral representa el 3% de las hernias inguinales,

es más frecuente en el lado derechoo 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en

mujeres.

Generalidades 2

Generalidades2

Clínica: Tumoración o bulto, doloroso a veces, que desaparece en decúbito supino o que se reduce manualmente.

A. Hernia incoercible: hernia que vuelve a salirse inmediatamente tras reducirla.

B. hernia incarcerada: aquella que no se puede reducir. Dolorosa y blanda

C. Hernia estrangulada: aquella que está incarcerada y presenta compromiso vascular del contenido herniario. Dolorosa, a tensión, coloración violácea

D. Hernia deslizada: una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera.

Generalidades2

Componentes de una hernia 1. Anillo u orificio herniario2. Saco herniario: corresponde al

peritoneo parietal3. Contenido herniario: epiplón, intestino

grueso y delgado, vejiga, etc. Cuando el contenido herniario forma parte del saco herniario recibe el nombre de hernia por deslizamiento

Generalidades2

Factores predisponentes: Aumento de presión intra-abdominal: obesidad, tos crónica,

estreñimiento, prostatismo. Deficiencias de la pared abdominal: traumatismos, edad

avanzada, defectos congénitos. Alimentación pobre en proteínas Tabaquismo.

Hernia Femoral1 Esta hernia ocurre por un defecto en la fascia transversal a nivel del triangulo de Hesselbach

La viscera en lugar de pasar por arriba del lingamento inguinal para producir una herniación directa pasa por debajo

Hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región femoral (acompañando a la vena femoral)

El riesgo de incarceración y estrangulación es más elevado que en cualquier otra hernia debido al cuello estrecho

Más frecuente en mujeres

Etiopatogenia Aumento de presión intraabdominal Causa iatrogénica: Entre el 15 y el 45% consecuencia de la

reparación de una hernia inguinal previa Causas anatómicas que determinen un aumento del anillo femoral:

Una inserción anormal del piso posterior o del tracto iliopúbico sobre el ligamento de Cooper

Envejecimiento: La teoría se fundamenta en la existencia de músculos gruesos adyacentes al canal femoral.

Clasificación3

Anomalías del orificio de salida a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo. b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describió tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral. c. Hernias a través del ligamento de Gimbernat, también llamadas de Laugier (1833) o de Velpeau (1839). Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar

Clasificación3

Anomalías del trayectoa. Hernia pectínea o de Cloquet (1817). Se produce por una anomalía de la inserción del músculo pectíneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz. b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

Clasificación3

En función del grado de penetrancia del saco en el canal femoral (Berliner): Estadio 1 o precursor: aquellas que son hernias internas

y asintomáticas (situadas dentro del canal femoral). No detectables por exploración física.

Estadio 2 o hernia externa, que protruyen fuera del canal y son detectables clínicamente.

Si aceptamos dicha clasificación, el diagnóstico de una hernia de tipo 1 solo se puede realizar abriendo la pared posterior y exponiendo el ligamento de Cooper y el anillo femoral

Cuadro clínico Dolor inguinal : este puede ser agudo que indica lesión

nerviosa o neurógeno irradiado a escroto, testículo o cara interna del muslo

Sensación de presión o pesantez en la ingle Tumoración globosa o bulto

Muchas veces es asintomático y el hallazgo es incidental

Examen Físico1

Palpación debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico

Para examinar se busca el pulso femoral debajo del ligamento inguinal y se realiza una palpación medial solicitando al paciente que tosa

El incremento del tejido subcutáneo puede traer falsos negativos.

Un cojinete adiposo prominente en un paciente delgado favorece falsos positivos, esto recibe el nombre de seudohernia femoral

Tratamiento3

QuirúrgicoAcceso femoral Ventajas: precisa una disección mínima, puede realizarse de

forma rápida mediante anestesia local, se asocia a un mínimo dolor postoperatorio

Desventajas: su ejecución con suturas puede crear una reparación con tensión sobre estructuras débiles (fascia pectínea) y asociarse a una alta tasa de recurrencias.

Opciones técnicas: 1. Técnicas clásicas o herniorrafias Operación de Bassini

Operación de Bassini-Kirshner2. 2. Técnicas protésicas o hernioplastias

Lichtenstein (tapón cilíndrico), Trabuco (dardo o saeta), Bendavid (paraguas o sombrilla)

Tratamiento3 QuirúrgicoAcceso inguinal

Ventajas: permite una mayor exposición local y un mejor control y reducción del contenido del saco herniario.

Desventajas: precisa una mayor disección local con mayor traumatismo y morbilidad, se asocia a mayor incomodidad y dolor postoperatorio

Opciones técnicas: 1. Técnicas clásicas: Operación de Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper) Operación de Lotheissen-Mc Vay (sutura del arco muscular del transverso al ligamento de Cooper) 2. Técnicas protésicas: Operación de Lichtenstein inguinal y femoral. Hernioplastia combinad

Tratamiento3

QuirúrgicoAcceso preperitoneal (o posterior) Ventajas: permite una mejor y más completa exposición local, la

exploración y reparación de hernias bilaterales con una misma incisión

Desventajas: no puede ser realizada con anestesia local, (2) puede ser difícil la reducción de un saco incarcerado, la disección es más incomoda y en ocasiones difícil.

Opciones técnicas: 1. Técnicas clásicas: Operación de Nyhus (con o sin refuerzo protésico) 2. Técnicas protésicas: Operación de Trabuco Laparoscopia extraperitoneal (TEP)

Conclusión La hernia femoral mantiene una gran importancia dentro de la

cirugía por los siguientes aspectos: 1. Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. 2. Es una causa frecuente de abdomen agudo por obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obesos y ancianos.3. Es una causa de morbimortalidad evitable. 4. Mantiene una gran controversia respecto a su tratamiento, y no existe todavía un acuerdo en cuanto al mejor acceso quirúrgico y opción técnica. 5. Las recurrencias son bastante altas, entre un 3.1-30%, en series con un seguimiento de apenas el 75% de los pacientes y a los 5 años

Referencia bibliográfica 1. Brunicardi C, Anderson D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J

et al. Principios de Cirugia. 9 ed. Mexico: McGraw Hill; 2011.2.  Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison,

Principios de medicina interna. 19 ed. Mexico: Mc Graw Hill; 2016.

3. Carbonell F. Hernia inguinocrural. 1 ed. Valencia: Ethicon; 2001. 4. Moore K, Dalley A, Agur A, Gutiérrez A, Vasallo L, Fontán F et al.

Moore. 1st ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer Health; 2013.