hemorragia digestiva no variceal: manejo radiológico · 2010-03-25 · o agentes embolizantes para...

ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 8, No. 1, enero-marzo 201012

ARTÍCULO DE REVISIÓN

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Hemorragia digestiva no variceal: Manejo radiológico

José Luis Ríos Reina,* José Luis Ramírez Arias‡

* Jefe del Departamento de Radiología e Imagen, HospitalÁngeles Mocel.

‡ Director Médico Hospital Ángeles Pedregal.

Correspondencia:Dr. José Luis Ríos ReinaJefe del Departamento de Radiología e ImagenHospital Ángeles MocelGelati Núm. 29 Col. San Miguel Chapultepec11850 México, D.F.Correo electrónico: [email protected]

Aceptado: 15-01-2010.

Summary

The imaging diagnosis of nonvariceal digestive bleed-ing is an important part of the management of patientswith this condition, clinicians and radiologists must con-sider the best options. AngioCT is one of the most com-mon non invasive radiological procedures to use in thesepatients. Tc99 nuclear medicine imaging is also a rutinediagnostic resource. The next step would be the perfor-mance of angiography that can confirm the bleeding andspecially the vascular origin. Again the clinician and theradiologist must consider if an interventional proceduresuch as embolization should be an option.

Key words: Gastrointestinal bleeding, diagnostic imaging,interventional radiology.

Resumen

El manejo radiológico, diagnóstico y terapéutico de lahemorragia no variceal del tubo digestivo es motivo deconsideraciones que obligan a clínicos y a radiólogos asu manejo integral. Puede utilizarse para el diagnósticola tomografía computada, en especial la multicorte paraevaluar o localizar por angiotomografía el sitio de san-grado. También han demostrado ser útiles los estudiosde medicina nuclear con Tc99. La angiografía se utilizapara localizar con mayor exactitud el sitio de sangrado,lo que se logra en una mayoría de los casos. Duranteeste estudio entre el clínico y el radiólogo intervencio-nista deben decidir si la opción es utilizar vasopresoreso agentes embolizantes para cohibir el sangrado.

Palabras clave: Sangrado de tubo digestivo, diagnósti-co por imagen, radiología intervencionista.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia aguda de tubo digestivo es uno de los prin-cipales datos clínicos que puede llegar a presentar unpaciente con enfermedades a cualquier nivel del tubodigestivo y es causa común de hospitalización, con im-portante morbilidad y mortalidad.1 Se puede presentardesde una hemorragia microscópica que condicione po-

cos síntomas y sea un dato incidental de laboratorio, alrealizar estudios por otra causa, hasta el otro extremo enel cual puede existir sangre visible en las evacuaciones,que ponga en riesgo la vida del paciente, por francasalteraciones hemodinámicas. En el primer caso, no debede evaluarse de manera superficial, ya que en patologíasgraves, como es el caso de tumores malignos, éste pue-de ser el único dato clínico. Los especialistas en el trata-miento de patología digestiva deben de tener una ideaclara de las causas posibles de hemorragia, y del métododiagnóstico y terapéutico.

Debe de considerarse que la pérdida aguda de volu-men sanguíneo circulante es común en los pacientes queacuden al Servicio de Urgencias por presentar sangradode tubo digestivo sintomático; pueden perder cantida-des significativas de sangre antes de recibir atenciónmédica, estas pérdidas son difíciles de cuantificar, puesexisten diferencias sustanciales que dependen de la ve-locidad de la hemorragia como tal, de la cantidad de vo-lumen utilizado para estabilizar hemodinámicamente alpaciente durante su traslado al hospital y de la capacidadintrínseca de cada paciente para adaptarse a la pérdidade volumen circulante.

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Hemorragia digestiva no variceal

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La detección y el tratamiento oportunos de la he-morragia son los objetivos básicos en el cuidado efec-tivo y la resolución de la misma. La hemorragia puedellevar a una disminución significativa de la perfusióntisular, aun en ausencia de hipotensión, lo que condi-ciona hipoxia y metabolismo anaeróbico, los cuales sino se corrigen, llevan a la presencia de disfunción or-gánica múltiple, con repercusión en el incremento dela morbimortalidad.

La evaluación y el tratamiento del sangrado agudo setransforman en un proceso complejo que con frecuenciarequiere el abordaje multidisciplinario de especialistas, en-tre los más frecuentes: los de gastroenterología, endosco-pia, cirugía, medicina interna, urgencias, terapia intensivay radiología. La gran cantidad de cambios patológicos quecondicionan sangrado gastrointestinal, la longitud del tubodigestivo y en ocasiones la naturaleza intermitente del san-grado pueden complicar la evaluación del paciente. Ade-más, existen varias modalidades de diagnóstico por ima-gen y de intervenciones terapéuticas que se emplean enla actualidad para la evaluación y el tratamiento, cada unacon sus ventajas y desventajas.

En esta comunicación se revisan los conceptos actualesen el manejo radiológico de la hemorragia digestiva novariceal, tanto desde el punto de vista de diagnóstico puro,así como del manejo de radiología intervencionista tera-péutica temporal y definitiva, ya que el objetivo del radió-logo es localizar, caracterizar y cuando está indicado, apo-yar el tratamiento del paciente.

DEFINICIONES

Es necesario aclarar los términos que frecuentemente seemplean en referencia al paciente con hemorragia gastro-intestinal.

Se llama hemorragia gastrointestinal alta a la que se ori-gina proximal al ángulo de Treitz.

Hemorragia gastrointestinal baja es la que se origina enun punto distal al ángulo de Treitz, por lo que y de acuer-do a esta definición, el intestino delgado se considera comotubo digestivo bajo.

Hemorragia gastrointestinal oculta o microscópica es lapérdida de sangre que no es posible detectar con basesclínicas, sino únicamente con pruebas de laboratorio quepermiten detectar hemoglobina peroxidasa, esta pruebadebe de ser repetida por lo menos dos veces en cadamuestra o en tres diferentes muestras, ya que el sangradopuede ser intermitente en el caso de hemorragia de pe-queña cantidad, lo que condiciona la presencia de sangreoculta en heces y se asocia a anemia.

Hemorragia gastrointestinal de origen incierto es la pér-dida de sangre gastrointestinal, microscópica o macroscó-

pica, cuyo origen no puede establecerse a pesar de unmétodo diagnóstico apropiado.

Hematemesis es la presencia de sangre en vómito, quepuede ser fresca o no reciente, que es descrita como “enpozos de café”, dependiendo de la concentración de áci-do clorhídrico y del tiempo que éste ha estado en contac-to con la sangre. Invariablemente es de origen gastrointes-tinal alto.

Melena es la evacuación de color negro, de consisten-cia disminuida, fétida, características debidas al contactode la sangre con el ácido clorhídrico; por lo general seorigina en el tubo digestivo superior, aunque hemorragiasde tubo digestivo bajo que no son intensas pueden llegara producir evacuaciones melénicas. Se ha demostrado quese necesitan hasta 100 mL de sangre para producir unaevacuación melénica, aunque el paso de sangre a niveldel ciego puede ocasionar evacuaciones de este tipo, cuan-do es una cantidad cercana a los 300 mL, lo cual pone derelieve que para dar esa característica a las evacuacioneses más importante el tiempo de tránsito intestinal que laintensidad de la hemorragia. La hemorragia que es sufi-ciente para producir hematemesis, usualmente tambiénresulta en melena, pero menos de la mitad de los pacien-tes con melena se asocian con hematemesis.

Hematoquezia son las evacuaciones de color rojo bri-llante o color vino tinto, y por lo general se originan en eltubo digestivo bajo, aunque las hemorragias muy intensasde tubo digestivo alto pueden llegar a condicionarla.

Rectorragia no debería utilizarse en sentido general,porque implica una entidad diagnóstica; sin embargo, suuso es frecuente en la práctica clínica e implica evacua-ciones de sangre fresca o acompañada de ella. Por locomún, implica un origen anal o rectal, aunque se hademostrado que cualquier tipo de lesión del colon iz-quierdo que llegue a sangre, puede condicionar este tipode evacuaciones.2

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS VASCULARES

El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior son lasdos primeras ramas de la aorta abdominal que originan lagran circulación regional, la que tiene muchas ramas ycolaterales que irrigan la parte alta del tubo gastrointesti-nal. La extensa red de colaterales entre estas dos grandesramas, protegen a esta región, lo que permite llevar a caboprocedimientos quirúrgicos y de embolización, con un re-lativo bajo riesgo de isquemia secundaria.

Las arterias mesentérica superior y la inferior, formanuna serie de arcos que se interconectan y producen unacirculación colateral que fluye a través de la porción bajadel tubo digestivo. Aunque la descripción clásica de laanatomía vascular mesentérica se puede encontrar en di-

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versas comunicaciones,3,4 es importante recordar que lasvariantes anatómicas son muy comunes. En el reporte deNelson y colaboradores,5 se menciona que solamente lospatrones clásicos de descripción de vasos arteriales corres-pondientes al tronco celíaco, mesentérica superior y me-sentérica inferior se presentaron solamente en 22, 24 y16% respectivamente en los casos estudiados por disec-ción en cadáveres.

La hemorragia gastrointestinal también puede ser deorigen venoso. Cuando está localizada en la porción alta,típicamente se debe a várices esofágicas y/o gástricas, lascuales se originan de la vena coronaria o de las venas gás-tricas cortas en casos de hipertensión portal. No obstante,aproximadamente en 30% de los pacientes con hiperten-sión portal y várices coexistentes que presentan sangradode tubo digestivo alto, el origen es arterial.6 El sangradovenoso localizado en el tubo digestivo bajo comúnmentees originado en los plexos venosos hemorroidales internoo externo.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

La velocidad del sangrado y la presencia de enfermedadesasociadas condicionan la presentación clínica del sangradogastrointestinal. Los pacientes pueden mantenerse asinto-máticos hasta que la cantidad de sangre perdida excede lacantidad de 100 mililitros diarios. La taquicardia y la hipo-tensión arterial comúnmente aparecen cuando la pérdidaaguda de sangre rebasa los 500 mililitros y los datos decolapso vascular típicamente aparecen cuando hay pérdi-da del 15% o más del volumen sanguíneo circulante.7 Enaproximadamente 75% de los casos de hemorragia supe-rior y el 80% de inferior, el sangrado se detiene espontá-neamente con las medidas de soporte; en el restante 20 a25%, otras intervenciones son necesarias para detenerla,involucrando a cirujanos, gastroendoscopistas y radiólogosintervencionistas.6,8 El efecto de la hemorragia aguda sepuede complicar con alteraciones como falla cardiaca, re-nal, neurológica y/o pulmonar, lo que condiciona morbili-dad y mortalidad significantes, sobre todo en pacientes enlos que el sangrado no cesa espontáneamente con lasmedidas implementadas. Tan es así, que la mayoría de losfallecimientos atribuidos a hemorragia gastrointestinal ocu-rre en pacientes ancianos y están asociados con condicio-nes mórbidas exacerbadas por la pérdida de sangre.9

La evaluación clínica inicial y el manejo terapéutico es-tán dirigidos directamente a la restauración del volumencirculante sanguíneo, de la corrección de cualquier tipode coagulopatía y secundariamente, a la localización clíni-ca del sitio de sangrado superior o inferior. No obstante, lalocalización clínica no siempre es precisa. Como ejem-plos, el sangrado de tubo digestivo alto, con pérdida im-

portante y rápida de sangre se puede manifestar comohematoquezia debido a las propiedades catárticas de lasangre; el tránsito colónico y la velocidad de sangrado pue-den ser muy lentos, lo suficientes para que el sangradolocalizado en el colon derecho se manifieste como mele-na o la combinación de melena y sangre roja oscura trans-rectal. Por lo que, la revisión clínica detallada y las evalua-ciones subsecuentes, empleando algún tipo deprocedimiento de diagnóstico por imagen, deben de te-ner como objetivo primario, localizar el sitio de sangrado.

Se debe de recordar que en muchos casos, el sangradogastrointestinal es intermitente o cesa espontáneamente, trans-formándose en un dilema diagnóstico y terapéutico. Es esen-cial que el estudio de estos pacientes se realice al momentodel sangrado activo, para obtener la máxima detección.1

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La hemorragia gastrointestinal clínicamente puede ser agudao crónica; de acuerdo a la intensidad de la misma se clasi-fica como moderada o severa y a la frecuencia como con-tinua o recurrente.10

El desafío diagnóstico inicial es el distinguir si el origen delsangrado es del tubo digestivo superior o del inferior; no obs-tante que el diagnóstico puede ser obvio, un grupo de pa-cientes pueden ser confusos en su comportamiento clínico.

Las causas comunes de sangrado de tubo digestivo altoson úlceras gástricas y duodenales, gastritis y duodenitiserosivas, várices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss,tumores y angiodisplasias. Son motivo de hospitalizaciónen Estados Unidos en aproximadamente 0.1% de todoslos pacientes que se hospitalizan al año, y de éstos, lamortalidad se encuentra alrededor del 10%.11

Las de origen bajo incluyen a la enfermedad diverticularcomplicada, angiodisplasias, neoplasias, procesos inflama-torios del colon, úlceras colónicas y lesiones anorrectales.Son menos comunes que las originadas en el tubo digestivoalto, correspondiendo aproximadamente al 30% de todoslos casos de sangrado,1 y al .02% de las hospitalizacionesanuales,12 con un rango de mortalidad de 3.6% de los mis-mos. Afectan con mayor frecuencia a pacientes adultos an-cianos, siendo 200 veces más frecuente que ocurra en pa-cientes de 80 años que en pacientes de 20 años.6

En la evaluación diagnóstica no se debe de obviar elriesgo en el que se encuentran estos pacientes. Bordleypublicó en 1985 un estudio13 para identificar los factorespredictivos tempranos que permiten definir a los pacien-tes de bajo riesgo, si es que los reunían, y éstos son: Edadmenor de 75 años, ausencia de enfermedad comórbidainestable, sin evidencia de ascitis, tiempo de protrombinanormal, presión sistólica de 100 mmHg o mayor y lavadogástrico libre de sangre.



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Así mismo y de manera complementaria en sentidoopuesto, en el año 2001, la Sociedad Americana de En-doscopia Gastrointestinal, identificó cuatro factores pre-dictivos básicos no endoscópicos de resangrado que de-ben de ser considerados en toda evaluación inicial debidoa su utilidad, son los siguientes: Edad avanzada, inestabili-dad hemodinámica ortostática, enfermedades comórbidas(enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, renal o he-pática, neoplasia maligna) y el uso de anticoagulantes ola presencia de coagulopatías.14

El empleo de la endoscopia, es en la actualidad el pri-mer paso que se debe de dar en el estudio de todo pa-ciente con sangrado de tubo digestivo de cualquier tipo(hematemesis, melena, hematoquezia o rectorragia), sedebe realizar lo más pronto posible.

Varias comunicaciones se escribieron en la década delos años 90, donde describen la utilidad de que este pro-cedimiento se base en factores pronósticos y revisionesretrospectivas para la estratificación del riesgo.15 Todo pa-ciente al que se le va a realizar un procedimiento de estetipo, debe ser evaluado clínicamente, utilizando los pará-metros conocidos por el Colegio Americano de Cirujanosen el ATLS, para aceptarlo como paciente y no ponerlo enmás riesgo.17

La endoscopia diagnóstica y de intervención terapéuti-ca debe de ser considerada como un procedimiento tem-prano para control de hemorragia y para prevenir el resan-grado. Se realiza de emergencia en pacientes que nopueden ser estabilizados hemodinámicamente por la sos-pecha de hemorragia continua. Se realiza en condicionesmás controladas, pero en un tiempo no mayor a 24 horas,en pacientes que no tienen evidencia de hemorragia con-tinua y que están hemodinámicamente estables.

Los procedimientos endoscópicos diagnósticos y tera-péuticos realizados de manera apropiada se asocian a undiagnóstico correcto, con menor estancia hospitalaria y concostos reducidos, ya que pueden reducir la frecuencia deresangrado y la morbimortalidad a corto plazo. Los proce-dimientos de tubo digestivo alto permiten descubrir comocausas de hemorragia, y ser tratadas, a várices esofágicasy/o gástricas, gastropatía en pacientes hipertensos, úlceragástrica y/o duodenal, síndrome de Mallory-Weiss y gastri-tis erosiva. Los de tubo digestivo bajo a enfermedad diver-ticular complicada, colitis, úlceras colónicas, hemorroides,neoplasias y angiodisplasias.

DIAGNÓSTICO POR ESTUDIOS DE RADIOLOGÍA EIMAGEN

Pueden realizarse con o sin estudios previos de endosco-pia, en caso de que este estudio no permita descubrir elsitio de sangrado, o sólo apreciar que a través de la válvula

ileocecal existe paso de sangre proveniente del intestinodelgado, es el momento de iniciar el estudio del pacientecon los diversos métodos con que se cuenta en la actuali-dad en el arsenal de la imagenología diagnóstica y tera-péutica:

1. Medicina nuclear

La gammagrafía puede ser útil en los casos en que no sedocumentó el sitio de sangrado por endoscopia o quearrojó resultados inconclusos, o que no pudo realizarsepor cualquier razón, también es útil para guiar la realiza-ción de estudio de panangiografía abdominal o cuandoésta no debe de considerarse porque la intensidad de lahemorragia es menor que la requerida para que este es-tudio resulte de utilidad o porque existe sangrado inter-mitente. Este estudio tiene alta sensibilidad para detec-tar hemorragias, permite una vigilancia continua del tubogastrointestinal por varias horas, resultando posible de-tectar sangrado intermitente y proporcionar informaciónpronóstica que puede utilizarse para identificar pacientesde alto riesgo. Además, es un procedimiento bien tolera-do, fácil de realizar y no requiere preparación especialdel paciente.

Las técnicas más utilizadas para detectar el sitio de san-grado se basan en el uso de sulfuro coloidal marcado contecnecio-99m y en los eritrocitos autólogos marcados invivo con tecnecio-99m. Una variante es la aplicación depertecnetato de tecnecio-99m en la búsqueda de divertícu-lo de Meckel, con positividad en casos de mucosa ectópi-ca gástrica hemorrágica, sobre todo en casos de sangradoen niños y adultos jóvenes, aunque se debe de recordarque solamente el 60% de los divertículos de Meckel mues-tran mucosa gástrica, con lo que un estudio negativo, nonecesariamente excluye esta patología.

El estudio con eritrocitos autólogos marcados in vivocon tecnecio-99m es el más utilizado. Tiene una sensibili-dad del 93% y una especificidad del 95% para detectarsitio de sangrado activo arterial o venoso con velocidadestan bajas como es 0.04 mL/min en cualquier sitio del tubodigestivo. La capacidad de realizar imágenes en tiemposprolongados lo transforma como un procedimiento extre-madamente útil para detectar sitios de sangrado intermi-tente (Figura 1). Pero, la resolución limitada de este pro-cedimiento no permite precisar la localización anatómicadel sangrado.

Su papel es mayor en la evaluación del sangrado deintestino delgado, debido a la limitada sensibilidad de laendoscopia en esta región, transformándose en un exa-men de evaluación rápida para identificar si el pacienterequiere angiografía como estudio de extensión, o pasadirectamente a cirugía.1,18,19

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2. Angiografía abdominal

Es un procedimiento radiológico invasivo y cuyo propósitofundamental es detectar alteraciones en el sistema vascu-lar, en cualquier región del cuerpo. Desde el decenio de1970 se han publicado estudios acerca del cateterismoselectivo de arterias del tubo digestivo. Con la apariciónde nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos por ima-gen; este estudio ha quedado relegado a casos de hemo-rragia no detectable por estudios endoscópicos superioresy/o inferiores, por origen en sitios no accesibles a la en-doscopia como yeyuno e íleon, que ya han sido aprecia-dos en estudios de medicina nuclear, en situaciones deurgencia por hemorragia que pone en riesgo la vida delpaciente por importante inestabilidad hemodinámica, comoestudio preoperatorio para mapeo vascular y como partede procedimiento intervencionista para tratar de detenerel sangrado en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Este estudio tiene una sensibilidad entre 63-90% y de40-86% para sangrado de tubo digestivo alto y bajo, respec-tivamente, y una especificidad del 100% para ambos. Elempleo de bióxido de carbono como material de contrastey las infusiones arteriales selectivas en territorio por estudiarcon vasodilatadores, trombolíticos y/o anticoagulantes, pue-den incrementar la sensibilidad de la arteriografía selectiva.

La extravasación del contraste hacia la luz intestinal esel signo patognomónico de sangrado activo gastrointesti-nal (Figura 2), pero también existen signos indirectos queincluyen la detección de pseudoaneurismas (Figura 3), fís-tulas arteriovenosas (Figura 4), hiperemia de la pared delasa (Figura 5), neovascularidad y extravasación del con-traste hacia un espacio confinado (Figura 6).1,6,20

Las contraindicaciones son la presencia de aneurismade aorta abdominal complicada por disección parcial o pre-

sencia de grandes trombos murales, oclusión total de laaorta abdominal (enfermedad de Leriche), presencia deinjertos aortoiliacos o aortofemoral, presencia de prótesisde colocación percutánea y lesiones de arterias iliacas porplacas de ateroma que condicionen oclusión o estenosisque impidan la introducción de guías y catéteres.10 Hastahoy sigue utilizándose la técnica de punción percutáneadescrita por Seldinger en 1953,21 si bien con variantes dic-tadas por los avances en la calidad de los materiales em-pleados.

Para obtener la mayor cantidad de datos siempre sedeben de evaluar las arterias que irrigan al tubo digestivocomo son tronco celíaco y arterias mesentéricas superior

Figura 1. Áreas de concen-tración anormal del radio tra-zador a nivel de mesogastrio(flechas blancas) en imáge-nes anterior y posterior, des-pués de 60 minutos de la in-yección.

Figura 2. Sangrado activo originado en la arteria pancrea-tico-duodenal (flecha), con extravasación del contrastehacia la luz intestinal.



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e inferior con todas sus ramas; el orden en que se realicenlas inyecciones selectivas variará de acuerdo con la patolo-gía de base y las observaciones provenientes de estudios

ya realizados. Se debe de contar con conocimientos sóli-dos de la anatomía radiológica vascular normal del tubodigestivo, así como sus variables normales para alcanzar lamayor confiabilidad con este procedimiento.10

Al ser un procedimiento dinámico, las observacionesdeben de analizarse y evaluarse durante el momento dela realización, con el objeto de lograr resultados de exce-lencia para el diagnóstico final. Para fundamentar el diag-nóstico es necesario realizar inyecciones selectivas en di-

Figura 4. Fase arterial tardía con presencia de neovascula-ridad en yeyuno proximal (flecha negra) y presencia deopacificación en misma fase de vena mesentérica (flechablanca), por presencia de fístulas arteriovenosas en la pa-red del asa (flecha curva).

Figura 3. Presencia de dilataciones en trayectos de arte-rias yeyunales proximales (flechas) compatibles con pseu-doaneurismas.

Figura 5. Fase arterial temprana de arteriografía mesenté-rica superior, que muestra en región yeyunal proximal,áreas de hiperemia de la pared del asa (flechas blancas),así como también áreas de neovascularidad en región irri-gada por tercera rama arterial yeyunal (flecha negra).

Figura 6. Arteriografía mesentérica superior, fase arterialtemprana, yeyuno proximal, mostrando áreas de neovas-cularidad (flechas blancas), con extravasación hacia unespacio confinado (flecha negra).

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versos vasos y obtener suficientes proyecciones de los tra-yectos vasculares a analizar. Es la evaluación preliminar laque indica el orden en el que se van a estudiar los territo-rios vasculares, pero nunca debe obviarse alguna zona,menos aún si en el momento del procedimiento se llega adescubrir una lesión. Durante la realización de la angiogra-fía diagnóstica, el radiólogo y el médico tratante debendecidir si se procede a efectuar un procedimiento tera-péutico, lo anterior de acuerdo a los hallazgos angiográfi-cos. El mismo catéter o algún otro se utilizan para la inyec-ción de fármacos vasoconstrictores o materiales paraembolización. Tras concluir, se analizan las imágenes, seestudia y se evalúa la anatomía, tratando de definir la nor-malidad de lo que se aprecia, se verifica la integridad delos trayectos vasculares y, en su caso, la utilidad del proce-dimiento terapéutico puesto en práctica.

Para que un estudio pueda ser considerado como nor-mal, debe de mostrar los siguientes puntos:

1. No detectar alteraciones en el sitio de origen de las arte-rias, en su trayecto y en su calibre, pues este último debede ir disminuyendo paulatinamente. Han de tenerse encuenta las diferentes variantes anatómicas, sobre todo loreferente al origen de los vasos principales y las anastomo-sis, para no confundir éstas con colaterales patológicas.

2. La división en las diferentes ramas debe de ser eviden-te, con orden y sin interrupción brusca de los trayectosque condicionen áreas avasculares y no han de obser-varse vasos de neoformación. Es muy importante valo-rar que los contornos de los vasos sean nítidos.

3. El tiempo de circulación también debe de ser normal,sin áreas de retardo, tinción tisular persistente ni flujovenoso acelerado de tipo focal o segmentario que ge-nere la duda sobre la presencia de fístulas arterioveno-sas, malformaciones vasculares o neoplasias.

4. El retorno venoso debe ser simétrico, sin que se apre-cien áreas de estancamiento o ausencia del medio decontraste inyectado.10

Aunque se trata de procedimientos complementarios,la arteriografía tiene algunas ventajas sobre estudios deendoscopia, de tubo digestivo alto o del bajo, porque nose requiere tanta cooperación del paciente, se puede rea-lizar en pacientes muy enfermos, no necesita preparaciónespecial y, por último, permite un diagnóstico certero apesar del sangrado activo que ocupa la luz del tubo diges-tivo. El éxito del estudio se calcula entre 14 a 72%, segúndiversos autores;18,20,22-25 estos porcentajes dependen deltipo de población estudiada, el tiempo entre el inicio de lahemorragia y la realización del estudio, y la habilidad ypreparación en la evaluación de las imágenes del radiólo-go que realiza el procedimiento.

La posibilidad de descubrir el foco hemorrágico en loscasos agudos y masivos depende en gran medida de laextravasación del material de contraste inyectado; paravisualizar el sangrado de origen arterial, la fuga debe deser, de por lo menos 0.5 mL/min.18,26 Existen otras situa-ciones que limitan la posibilidad de demostrar el sitio desangrado y son las siguientes:

1. Sangrado venoso2. Errores al realizar el procedimiento, como son inyec-

ciones en la arteria equivocada, inyección no selectiva,volúmenes y velocidad de inyección inadecuados y ex-clusión del sitio de sangrado dentro del campo de vi-sión radiológica.

3. Control definitivo de la hemorragia.4. Desaparición temporal de la hemorragia por hipoten-

sión (efecto vasovagal o pérdida excesiva de sangre) opor ser de carácter intermitente.27,28

También se debe tener presente que los antecedentesde hemorragia, transfusiones, hipotensión ortostática otaquicardia no son datos predictivos para un estudio angio-gráfico positivo.10

Una vez localizada la zona de hemorragia, se puedetomar la decisión, como se mencionó, entre el médicotratante y el radiólogo de llevar a cabo algún tipo de pro-cedimiento endovascular terapéutico, temporal o definiti-vo, con el propósito de controlar el sangrado agudo y evi-tar una intervención quirúrgica de urgencia con el mismopropósito, la cual se asocia a alto grado de mortalidad. Sepuede considerar la infusión de vasopresina y/o la emboli-zación terapéutica.24,29

Los mejores resultados de la infusión de vasopresina seobtienen en los casos en que se efectúan cateterismossuperselectivos de los vasos dañados, con el empleo demicrocatéteres para infusión. El protocolo que se empleaes el siguiente:

1. Demostrar el sitio de sangrado y realizar el cateterismosuperselectivo con microcatéter para infusión.

2. Se administra infusión de vasopresina a razón de 0.2U/min por 20 minutos.

3. Se repite la angiografía; si persiste la extravasación seincrementa la dosis a 0.4 U/min por 20 minutos. Si lahemorragia persiste con esta última dosis, se asumeque ésta no se controlará con medidas farmacológicas.

4. Si se tiene éxito con la infusión óptima, se traslada alpaciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, con infu-sión continua a través del microcatéter de esta dosisóptima por 24 horas.

5. Si no existen indicios de resangrado, la dosis se reducea la mitad y se puede continuar por un periodo entre



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12 y 24 horas. Después de ese tiempo, la vasopresinase sustituye por solución glucosada al 5% y se retira elmicrocatéter 8 a 12 horas después.

6. Si la hemorragia reaparece en cualquier momento de lainfusión, se ha de verificar la posición del catéter bajocontrol fluoroscópico, ya que si se desplazó será nece-sario recolocarlo en el sitio preciso.24,25

La infusión de vasopresina en las arterias mesentéri-cas, usualmente suspende de inmediato la hemorragia,con lo que se reduce la necesidad de cirugía de urgen-cia; no obstante, sigue siendo un problema real la recidi-va del sangrado, por lo que la cirugía electiva se siguerealizando con frecuencia. Se ha informado recurrenciadel sangrado después de la infusión de vasopresina en16 a 20% de los casos.24,25,29 La mortalidad en cirugíaelectiva es aparentemente menor que la que se derivade casos urgentes, pero aún no es posible reducir en elgrado que se desearía la morbilidad de estos pacientes.La infusión de vasopresina tiene menor éxito para con-trolar el sangrado de vasos grandes porque, a diferenciade lo que ocurre en arteriolas y capilares, la respuestaconstrictora a la misma prácticamente no existe; tam-bién es menos eficaz en sitios donde está presente unareacción inflamatoria transmural. Es más eficaz en san-grado de tipo benigno, en comparación con la de origenneoplásico. Los principales problemas vinculados con lainfusión de vasopresina son hipertensión arterial, bradi-cardia, espasmo coronario, infarto miocárdico, arritmiascardiacas, hemorragia en sistema nervioso central, isque-mia intestinal y los consecutivos a la oclusión del catétery su desplazamiento.30,31

Cuando la infusión con vasopresina fracasa, puederealizarse embolización terapéutica.24,32 Es un procedi-miento útil para controlar hemorragia, requiere catete-rismo superselectivo para evitar complicaciones por de-pósito de émbolos en lugar equivocado, por reflujo distalinadvertido de las partículas o por devascularización ex-

cesiva. En casos de procedimientos en territorio de tubodigestivo bajo, se debe de utilizar la cantidad mínimanecesaria para lograr el control del sangrado, esto debi-do a la circulación colateral insuficiente que se apreciaen esta región, y siempre se debe de realizar despuésde evento fallido con vasopresina, a menos que la in-tensidad del sangrado ponga en riesgo la vida del pa-ciente.

Con la embolización se produce un control más rápidode la hemorragia y se evitan los problemas que implica lapermanencia prolongada del catéter intraarterial, así comolos efectos colaterales cardiovasculares. Por supuesto, serequiere un grupo radiológico intervencionista capacitadopara lograr éxito, tanto en el cateterismo superselectivo,como en la embolización.30,32-34

La embolización del vaso sangrante es el resultado prin-cipal del tratamiento invasivo a través del catéter para he-morragia gastrointestinal de origen no variceal, con un altogrado de éxito técnico, pues se ha descrito la suspensióndel sangrado entre el 91 al 100% de los casos.35-38 El éxitoclínico de desaparición del sangrado por 30 días despuésde embolizaciones, se ha descrito entre 68-82.5% paratubo digestivo alto37,38 y de 81-91% para tubo digestivobajo.35-37

Los agentes embolígenos utilizados pueden ser desdefragmentos de gelatina (Gelfoam), espirales metálicas ensus diferentes modalidades de tamaño, forma y recubri-mientos hidrofílicos (Microcoil), partículas de alcoholpolivinílico (Ivalon), coágulos autólogos modificados (Oxy-cel) e isobutil -2-cianoacrilato (Bucrilato).25,33,39 La em-bolización con microcoil es preferida para tubo digestivobajo, mientras que existen controversias con respecto asu empleo como agente óptimo en el tubo digestivo alto,siendo el resultado de la combinación de varios agentesembolígenos más efectivo si se compara con el empleode uno solo.37 Se ha llegado a utilizar plaquetas en inyec-ción selectiva del vaso lesionado, con éxito relativo (Fi-guras 7 y 8).

Figura 7. Arteriografía selec-tiva de arteria pancreatico-duodenal (a) identificandofuga de contraste, redon-deado (flecha blanca). Iniciodel depósito de coils metá-licos (b) dentro de la arteriaque irriga sitio de sangradoactivo duodenal (flecha ne-gra).

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Los riesgos más significativos de la embolización sonisquemia e infarto intestinales, que se pueden presentaren 20% de los casos, según diversas publicaciones.34,40-42

A causa de esto, se extreman las precauciones en el em-pleo de este procedimiento, el cual siempre se dirige lomás cerca posible del sitio de sangrado mediante catete-rismo superselectivo y utilizando agentes de oclusión tem-poral, microcatéteres 3F; se emplean agentes de oclusiónpermanente sólo para lograr la hemostasia y posterior serealiza la embolización con agentes temporales, cuandoel vaso sangrante es de dimensiones mayores, pues alexistir hemorragia severa, por el efecto de fuga hacia laluz intestinal, el émbolo inicial tendrá flujo preferencialhacia el sitio de lesión arterial, situación que no sucede encaso de sangrado de menor intensidad y/o presentarse envasos más pequeños, en donde el émbolo depositadopuede tener dirección no tan controlada e indefinida, conlo que las complicaciones se llegan a presentar.

Posterior al procedimiento, es necesario vigilar en lasUnidades de Terapia Intensiva, para detectar a tiempo sig-nos y síntomas que sugieran la presencia de isquemia (do-lor abdominal, náusea, diarrea, fiebre, datos de irritaciónperitoneal y de sepsis).39

3. Angiografía por tomografía computarizada abdominal

Los recientes avances en la tecnología de los equipos detomografía computarizada han permitido cortes más del-gados y más rápidos, más distancia anatómica total estu-diada y mejor reconstrucción multiplanar de las imágenes;esto ha condicionado que el papel diagnóstico de la angio-grafía por tomografía computarizada abdominal (Angio-TACabdominal) se haya expandido y se emplee en diversosprocesos patológicos.1

Se ha descrito su empleo en estudios de investigaciónen puercos para detectar la velocidad menor de fuga desangre detectable por este procedimiento, el cual ha sidode 0.3 mL/min o menos, siendo una cifra por debajo deldescrito para la detección por angiografía selectiva.43

Tew y colaboradores44 describieron el uso de tomógra-fo con 4 filas de detectores en la evaluación de hemorra-gia aguda de tubo digestivo bajo en 13 pacientes consecu-tivos y no reportaron resultados falsos-positivos, nifalsos-negativos. Yoon y su grupo emplearon un equiposimilar en 26 pacientes con sangrado significante, puespresentaban hipotensión sistémica con cifras de sistólicaspor debajo de 90 mmHg o por haberles tenido que trans-fundir con por lo menos cuatro paquetes de concentradoeritrocitario en un periodo de 24 horas; su estudio demos-tró localización total, basándose en la sensibilidad (90.9%),especificidad (99%), exactitud (97.6%), valor predictivopositivo (95%) y valor predictivo negativo (98%).45

El diagnóstico de sangrado activo por este método serealiza al identificar una imagen hiperdensa por el contras-te extravasado dentro de la luz intestinal. Se puede de-mostrar cómo una imagen lineal, descrita como un “cho-rro de jet”, en espiral, elíptico o en depósito localizado(Figura 9), puede llenar por completo la luz del intestino,identificándose muy densa el asa. Se deben de realizarcortes simples y contrastados para poder identificar la exis-tencia de cambios en las densidades referidas, ya que sisólo se hace una de las fases, el diagnóstico llega a ser noconcluyente, por falta de comparación. De esta manera,diferencias medidas en estudio simple y en estudio con-trastado de un sitio sospechoso de lesión vascular por arri-ba de 90 unidades Hounsfield hace el diagnóstico certerode sangrado activo; donde existe dificultad para identificarcon precisión estos cambios es en hemorragias de pocacantidad o cuando la fuga simula un “chorro de jet”, puesla densidad puede no cambiar significativamente. Se debede analizar con detenimiento todo el estudio, sobre todopara distinguir entre extravasación intraluminal del con-traste con reforzamiento de la pared del asa, pues adquie-re valores de densidad alta, especialmente cuando estácolapsada o inflamada.

La obtención temprana y rápida de datos, está convir-tiendo en muchos centros de concentración, a la Angio-TAC abdominal como el estudio de elección inicial en to-

Figura 8. Se finaliza emboliza-ción de la arteria pancreatico-duodenal con coils metálicos(flecha blanca) y al realizarcontrol angiográfico (a), seidentifica fuga de contraste (fle-chas negras) originado derama colateral hacia estóma-go. Se realiza embolizacióncompleta de esa arteria (b)también con el empleo de coilsmetálicos (flecha curva).



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dos los pacientes con dificultad en la localización del san-grado de tubo digestivo, y se deja a la arteriografía selecti-va cuando no se detecta origen y posible causa, o en lospacientes muy inestables con datos de hemorragia masivay severa.

Otra utilidad referida es en la evaluación preoperato-ria, ya que puede demostrar de manera anatómica la dis-tribución de los vasos y la presencia de variantes (Figura10); la localización del sitio de sangrado, irrigación arte-rial y drenaje venoso son muy útiles para la planeaciónquirúrgica o de intervencionismo radiológico. Con estose pueden llegar a reducir el número de imágenes deangiografías digitales, se realiza el cateterismo rápido devasos sangrantes identificados por este procedimiento yque son candidatos a procedimientos intervencionistas(infusión de vasopresina y/o embolización selectiva), sereduce la cantidad de contraste durante el estudio angio-

gráfico y se reduce el tiempo de realización. De maneraasociada, se reduce la dosis de radiación, tanto para elpaciente como para el grupo médico y paramédico den-tro de la sala de angiografía.1

Se puede obtener información etiológica en muchoscasos, especialmente en el sangrado de tubo digestivo bajo.Puede fácilmente apoyar en el diagnóstico de enferme-dad diverticular complicada, que es la causa más comúnde sangrado de tubo digestivo bajo. Junquera y colabora-dores46 reportaron la sensibilidad, especificidad y valor pre-dictivo positivo que fueron de 70, 100 y 100% respectiva-mente en la detección de angiodisplasias del colon. Éstasllegan a ser la causa en el 40% de las hemorragias de tubodigestivo bajo en pacientes por arriba de los 60 años deedad45 y es la segunda causa más común de este tipo dehemorragias. El distinguir entre enfermedad diverticular yangiodisplasias sangrantes, cuando es posible, es impor-

Figura 9. Angio-TAC abdomi-nal multicorte (a) donde seidentifica en asas de yeyunodilatadas, imágenes espira-les y elípticas en la pared delas mismas (flechas blancas).Imágenes de depósitos decontraste de localización enciego (flechas negras) (b).

Figura 10. Angio-TAC abdo-minal, multicorte, reconstruc-ción coronal (a) donde se lo-caliza situación anatómicade lesión vascular (Flechanegra) en primeras asas deyeyuno, apreciando arteriasserpenteantes, adelgazadasy con tinción tisular. Recons-trucción sagital (b) de Angio-TAC abdominal, multicorte,mostrando variante anatómi-ca, por presencia de vasoserpenteante, dilatado (fle-cha blanca) hacia recto, elcual muestra aumento de cir-culación arterial (flecha blan-ca pequeña).

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tante por las diferencias en el pronóstico entre ellas. Aun-que la hemorragia cesa espontáneamente en el 80% omás de los casos de angiodisplasias6 y en un 75% de loscasos de enfermedad diverticular complicada, el sangradorecurrente puede llegar a ser del 85% en angiodisplasiasno tratadas y de sólo el 25% en enfermedad diverticularcomplicada.1 La Angio-TAC abdominal puede ayudar cer-teramente en el diagnóstico de neoplasias y colitis, queson tercera y cuarta causas de sangrado de tubo digestivobajo, respectivamente.

La localización concurrente de la hemorragia activa y eldiagnóstico subyacente del origen de la misma puedentener también implicaciones importantes en el tratamien-to y el manejo de las mismas. De tal manera, que la loca-lización por Angio-TAC abdominal puede ayudar a deter-minar el procedimiento endoscópico, especialmentecuando la localización del sangrado, tanto de tubo digesti-vo superior como inferior, es difícil o no es confiable; y ala inversa, la localización dentro de intestino delgado pue-de prevenir endoscopias innecesarias, facilitando la deci-sión de intervenciones endovasculares o quirúrgicas.

Dentro del protocolo del estudio para detectar sangra-do gastrointestinal, se sugiere realizar los siguientes pará-metros importantes:

1. Realizar siempre una serie de cortes sin empleo de nin-gún tipo de contraste, para así poder identificar áreasde hiperdensidades preexistentes y no confundirlas conzonas de hemorragia en el estudio contrastado. Paraesto se realizan cortes de 3 mm de grosor, con interva-los de 3 mm, con tiempo de rotación de 0.5 segundos.

2. Los cortes con contraste endovenoso se realizan congrosor de 0.9 mm, y con intervalos de 0.45 mm, contiempo de rotación de 0.75 segundos.

3. Sólo se emplea contraste endovenoso y nunca oral, pueseste último podría condicionar dificultad en identificarsitio de sangrado, porque las densidades se igualarían.

4. La cantidad de contraste endovenoso a emplear es de100 mililitros, a una velocidad de inyección de 4 mL/seg,con retardo para el inicio de los cortes de 25 segundos,iniciando los cortes a nivel de apófisis xifoides hasta lasregiones inguinales

5. Siempre evaluar los estudios en todos los cortes axia-les, antes de realizar reconstrucciones coronales y sa-gitales. Éstos se realizarán después de identificar sitiode hiperdensidad, para así localizar el segmento deintestino con hemorragia, siguiendo la distribuciónanatómica del mismo y para el detalle anatómico delmapeo vascular.

6. La interpretación rápida de los hallazgos y la comunica-ción de los mismos son esenciales para el manejo ópti-mo del caso.

Debido a la intermitencia natural del sangrado intesti-nal, es imperativo que la Angio-TAC abdominal se inicie lomás rápido posible después de la detección clínica dehemorragia activa, para así maximizar la posibilidad de iden-tificación del sitio y posible causa.

Es de vital importancia en el diagnóstico, siempre reali-zar los cortes simples, sin que se haya ingerido ningún tipode sustancia que funcione como contraste radiológico, yaque la presencia de medios de contraste orales positivospudieran dificultar la identificación de sangrado activo; esmás, contrastes retenidos dentro de la luz intestinal pue-den erróneamente interpretarse como hemorragia activa,si no fue realizado previamente un estudio simple y poderrealizar una comparación entre las imágenes, como semencionó con anterioridad.

El retardo de 25 segundos para iniciar los cortes en elestudio de Angio-TAC abdominal, se seleccionó para ob-tener el reforzamiento del intestino durante la fase capilartardía, ya que se obtienen diversas ventajas, entre ellasobtener un tiempo amplio para que el contraste inyectadocircule a través de la vascularidad intestinal, se evidenciela lesión sangrante y se localice en forma de depósito den-tro de la luz del intestino. Así mismo, se pueden identifi-car aún y con buen contraste en su interior a los vasosmesentéricos, tanto en sus troncos principales, como envasos pequeños. Teóricamente, este tiempo de retardoincrementará la sensibilidad del estudio, permitiendo de-tectar hemorragias de rango lento que pudieran no serevidentes en la fase arterial.

CONCLUSIONES

El manejo integral del paciente con hemorragia de tubodigestivo es un reto que involucra a muchas especialida-des médicas, pues el objetivo final es el corregir exitosa-mente la causa del sangrado, y con esto preservar la vidadel paciente.

Desde el punto de vista de la radiología actual, se par-ticipa para el diagnóstico del origen y/o de la causa delsangrado, cuando por los métodos ya referidos de endos-copia y medicina nuclear no ha sido posible su descubri-miento.

El orden en que se realizan los estudios dependerá delas condiciones clínicas y estabilidad hemodinámica delpaciente.

En los casos en los que no existen alteraciones hemodi-námicas o en los que ya se estabilizó al paciente, peroque aún presentan datos de sangrado activo, antes de rea-lizarse angiografía selectiva de vasos mesentéricos, asícomo de tronco celíaco, realizamos estudio de angiografíapor tomografía axial computarizada de abdomen, ya quees un estudio no invasivo, que si se realiza de acuerdo a



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los protocolos establecidos y conocidos, su utilidad diag-nóstica es alta, en sensibilidad y certeza, como ya se men-cionó. Si bien está iniciándose su empleo como la moda-lidad primaria para estos casos porque es rápidamenterealizable, con obtención temprana de información a pe-sar de enfrentarse a patologías en las que el diagnóstico sehacía difícil y se hacía incómoda la postura del médicoante el paciente y sus familiares. La única limitante queexiste para que las imágenes sean de calidad diagnóstica,es la condición de que el estudio se realice en equiposcon multidetectores, siendo la cifra ideal de por lo menos64, ya que con menos, la calidad disminuye y los hallaz-gos pueden pasar inadvertidos, o peor aún, tener resulta-dos falso-positivos y/o falso-negativos. Así mismo, esta-mos convencidos que aún deben de realizarse más estudioscontrolados, sobre todo en lo referente al protocolo derealización, para optimizarlo y para así obtener resultadosque validen la eficacia, eficiencia, sensibilidad y especifi-cidad al compararlo con otros estudios de diagnóstico porimagen.

En la actualidad, seguimos apoyando el empleo de laarteriografía abdominal selectiva, para el diagnóstico decasos difíciles o no demostrables por otros medios de ima-gen, así como para el tratamiento de sangrado activo quepone en riesgo la vida de los pacientes, tomando en cuen-ta las limitantes propias de estos estudios. Realizamos cadavez más procedimientos de embolización superselectiva,con empleo de microcoils, sobre todo en el sangrado detubo digestivo alto en pacientes hemodinámicamente ines-tables, ya que es un procedimiento técnicamente fácil dellevar a cabo en manos capacitadas y con apoyo paramédi-co profesional, de resultados inmediatos y con tiempomenor si se compara con una cirugía abdominal. La deci-sión de realizar estos procedimientos siempre será de tipointerdisciplinario, pues intervienen especialidades médi-cas como son cirugía general, terapia intensiva, gastroen-terología, anestesiología, apoyo ventilatorio y banco desangre.

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