innsz. hemorragia de tubo digestivo alto no variceal

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Dr. Alejandro Chávez AyalaDepartamento de Endoscopia. INCMNSZ

Introducción

• Emergencia común• STDA: 300-350 mil admisiones/año en EUA • Relación con STDB 5:1• Mortalidad de ~10%.• Hospitalizados: 33%

Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.

Diagnostico diferencial

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.

Existe una disminución en la incidencia de Ulcera Péptica…


Aunque mínimo efecto en la mortalidad


Aunque mínimo efecto en la mortalidad

Kovacs TOG y cols. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 589-605.

Epidemiologia

• Ulcera péptica continua siendo la ppal causa• 59% en EUA vs 28-37% en Europa• Diferencias por uso de AINEs e infección por H

pylori

• Mas de una causa potencial: 16-20%• No causa en 7-25%


Abordaje inicial

Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.

Estratificacion del Riesgo

• Rockall



• Blatchford



• Blatchford y Rockall• Recomendado aunque infrautilizados: 19%

• Blatchford parece mas util para identificar pacientes de bajo riesgo que no requieren EGD terapeútica y pudieran ser dados de alta para evaluación ambulatoria


Factores de Riesgo


Procineticos en HTDA

• Información mas robusta con Eritromicina vs Metoclopramida

• OR 0.55 (IC95% 0.32-0.94) para EGD incompleta


Antifibrinolíticos

• Acido tranexamico:• Reduce mortalidad: RR 0.59 (IC95% 0.42-0.82)• Estudios realizados en los 80`s• Era preendoscopia e IBPs

• Papel incierto en la era actual


Somatostatina/Octreotide

• Poca evidencia para manejo rutinario en HTDA no variceal

• Menor riesgo de resangrado y cirugia vs placebo/H2

• Pb útil en ptes con HTDA no controlada en quienes se retrasa la EGD o en quienes la cirugia se encuentre contraindicada.

Imperiale TF y cols. Ann Intern Med 1997; 127: 1062-71Barkun AN y cols. Ann Intern Med 2003; 139:843-57.

Abordaje de HTDA

Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.

Mejor momento para realizar la EGD ?

• Endoscopia Temprana: < 24 hrs• Endoscopia Urgente: < 12 hrs

Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70.

Marcador de calidad de servicioEstratificacion de riesgo y alta tempranosTerapia endoscopica prontaReduce dias de EIH y requerimientos sangre

Marcador de calidad de servicioEstratificacion de riesgo y alta tempranosTerapia endoscopica prontaReduce dias de EIH y requerimientos sangre

Ia.- Hemorragia Arterial a

chorro

Ia.- Hemorragia Arterial a

chorroRR 55%

Mortalidad 11%

RR 55%

Mortalidad 11%

Ib.- Hemorragia Activo en capa

Ib.- Hemorragia Activo en capa

RR 10-30%

Mortalidad ?

RR 10-30%

Mortalidad ?IIa.- Ulcera con

vaso visibleIIa.- Ulcera con

vaso visible

RR 43%

Mortalidad 11%

RR 43%

Mortalidad 11%

IIb.- Ulcera con coagulo

IIb.- Ulcera con coagulo

RR 22%

Mortalidad 7%

RR 22%

Mortalidad 7%

IIc.- Ulcera mancha planaIIc.- Ulcera

mancha plana

RR 10%

Mortalidad 3%

RR 10%

Mortalidad 3%III.- Ulcera con

fibrinaIII.- Ulcera con

fibrina

RR 5%

Mortalidad 2%

RR 5%

Mortalidad 2%

Clasificación de Forrest (1974)

Terapia endoscópica

• Recomendada hasta Forrest Iib

• Inyección: Adrenalina, esclerosantes, fibrina• Termocoagulación: argón, sonda caliente, gold

probe.• Mecánica: Endoclips


Terapia de inyección

• Adrenalina: Tamponade local, vasoconstricción y mejora agregación plaquetaria.

• Esclerosante: necrosis tisular. Alcohol, polidocanol, etanolamina

• Adhesivos tisulares: Cianoacrilato, fibrina.


Terapia de inyección

• Aguja con Inyección en cuadrantes: - Adrenalina: 1:10-20000, hasta un máximode 25- 30 ml- Alcohol: No mas de 1 ml

• Efectivo para sangrado activo o prevención de sangrado de un vaso visible.


Electrocoagulación

• Corriente eléctrica >> Calor >> coagulación

• Bipolar: Corriente fluye entre dos puntos separados por mm en la punta del cateter menor profundidad de lesión tisular y menor riesgo de perforación vs monopolar

• Coagulación coaptiva: compresión del vaso subyacente con presión moderada y coagulación

• Efectiva en vasos de hasta 2 mm


Caogulación coaptiva

• Uso de energia en bajas cantidades (12-16 W) por tiempos mas prolongados (5-10 seg)


Sonda Caliente (Heater probe)

• Mecanismo similar• Presión aplicada perpendicular o

tangencialmente


• 25-30 J/pulso. • 4-5 pulsos por sitio. • Efectivo en ulcera sangrante, VV y coagulo adherido.

• 25-30 J/pulso. • 4-5 pulsos por sitio. • Efectivo en ulcera sangrante, VV y coagulo adherido.

Tratamiento mecánico

•Hemoclips•Endoloops•Ligadura


Endoclips

• Diseñados para abarcar submucosa, sellar vasos sanguineos y/o aproximar bordes de lesiones

• Aceleran la cicatrización• No causan daño tisular significativo ni interfieren

con la cicatrización

• Colocación precisa: paso crítico en la hemostasia con clips.


Tipos de Endoclips

QuickClip2QuickClip2

Tipos de Endoclips

QuickClip2 TriClip

Tipos de Endoclips

QuickClip2 TriClip Resolution Clip

Tipos de Endoclips

QuickClip2 TriClip Resolution Clip InScope Multiclip Over-the-scope clip

Hemostasia inicial


Hemostasia definitiva


Resangrado


Necesidad de Cirugia


Mortalidad


Endoclips

• Un clip suele ser suficiente, aunque se recomienda dos clips mas (proximal y distal)

• Limitaciones: Tamaño del vaso (>2 mm), posición dificil (curvatura menor, pared posterior de camara gástrica o duodeno), lesiones fibróticas, liberación única


Endoclips vs tx térmico


Terapia de combinación

• Combinación de epinefrina MAS terapia térmica O endoclips

• Tratamiento estandar de ulceras con sangrado activo y coagulo adherido.


Recurrencia STDA


Necesidad de cirugia


Mortalidad


Sangrado activo

• Terapia combinación: Epinefrina mas terapia térmica o endoclips

• Hemostasia en casi el 100%• Resangrado en 10-30%


Sangrado en capa sin otros ESR

• Cualquier monoterapia es efectiva• Tasa de resangrado menor del 5% tras terapia

endoscopica


Vaso visible no sangrante

• Monoterapia termica efectiva si se logra coagulación coaptiva.

• Cateter de diametro mayor (3.2 mm), voltaje bajo y tiempo prolongado: tasas de resangrado de 3-20%

• Hemoclips: Tasas de éxito similares.


Coagulo adherido

• Terapia de combinación: Epinefrina en cuadrantes de ulcera, retiro de coagulo con asa de polipectomia y coagulación termica/hemoclips en lesión residual observable

• Tasa de resangrado: 5%


Ulceras con hematina o fibrina

• No se recomienda terapia endoscopica• Tasa de resangrado de 7 y 3%


Terapia endoscópica «guiada» por USTE

• USTE doppler (DUP)


Terapia endoscópica «guiada» por USTE

• USTE doppler (DUP)

• Ulceras doppler positivo: mas probabilidad de recurrencia• Ulceras doppler positivo despues de tx endoscopico

mayor riesgo de recurrencia• Existe una correlación positiva entre los ESR

endoscopicos y el Doppler endoscopico


Retratamiento

• En general, ocurre en el 10-25% de los pacientes despues de tratamiento endoscópico.

• Retratamiento endoscopico vs cirugia: menor tasa de complicaciones con tx endoscópico

• La mitad de las perforaciones asoc a sonda caliente ocurren en retratamientos.


Second-Look

• Con epinefrina, disminución de 6.2% en resangrado

• Con sonda caliente, tasa de resangrado de 4.2% vs 15.7% en gpo control

• No efecto en mortalidad o necesidad de cirugia.• Estudios antiguos basados en monoterapia• Recomendación actual: solo en endoscopia

incompleta y pb en ptes de alto riesgo.


Complicaciones

• Tasa baja de complicaciones despues de tratamiento endoscopico: 0.8%

• Clips y adrenalina con las tasas mas bajas• Perforaciones mas frecuentes con tx de

combinación: adrenalina mas termocoagulación, inyección dual o retratamiento con sonda caliente.


Tx medico despues de endoscopia

• La infusión con Omeprazol por 72 hrs tras terapia endoscopica exitosa en sujetos de alto riesgo DISMINUYE: - Tasa de resangrado- Requirimientos transfusionales- Duración de hospitalización- Necesidad de cirugia

• Continuar IBPs oral por 6-8 semanas• Reiniciar ASA y AP 5-7 dias despues


Erradicacion de Helicobacter pylori

• En ptes con ulcera péptica, la erradicación de H pylori es mas efectiva que IBPs en la prevención de recurrencia del STDA.

• Mas efectiva en ptes sin historia de ingesta de AINEs

Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70.

Tratamiento Radiologico de la HTDA ?

• Sangrado activo refractario a tx endoscopico y mal candidato quirurgico o rechaza tx qx.

• Oclusión mecánica de una arteria: Emboloterapia• Vasoconstricción farmacológica con vasopresina

• Contraindicaciones (relativas): Alergia severa al medio de contraste

Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.

Tratamiento Radiologico de la HTDA

Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.

Falla a Tx Endoscópico

CirugíaPredictores de falla a tx endoscópico/radiologico

HipotensiónHemoglobina <10mg/dLSangre fresca en estomagoUlcera con hemorragia arterial activaUlcera mayor a 2cm

Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2);243-259. Gut 2002;50:322-325

innsz. hemorragia de tubo digestivo alto no variceal

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