experiencia clínica con una nueva agua superoxidada ... · espectro de heridas cutáneas agudas y...

Experienciaclínicaconunanuevaaguasuperoxidadaestableeneltratamientodeheridas

WOUNDS,SUPLEMENTOALAEDICIÓNDEENERODE2006 1

Experienciaclínicaconunanuevaaguasuperoxidadaestableenel

tratamientodeheridas

Unaperspectivadelfundamentoylosresultadosclínicosdeunanovedosasoluciónantiséptica

superoxidadaeneltratamientodeheridas

Índice

SoluciónantisépticasuperoxidadaMicrocynTehnologyenheridasdelasextremidadesinferioresIntroducciónyexperienciatemprana................................................................................página3DavidE.Allie,MDCardiovascularInstituteoftheSouthLafayette,Louisiana

BasecientíficadelaguasuperoxidadaestableExploracióndelasdiversasaplicacionesdelassolucionessuperoxidadas.......................página7AndrésA.Gutiérrez,MD,PhDOculusInnovativeSciencesPetaluma,California

CuidadodeheridasavanzadoconaguasuperoxidadaestableCómountratamientocombinadopuedeoptimizarlacicatrizacióndelasheridas........página11TomA.Wolvos,MD,FACSScottsdaleHealthcareWoundManagementServicesScottsdale,Arizona

TratamientodeúlcerasdelpiediabéticoconaguasuperoxidadaUnavisióndelosavancesenestetratamientoatóxicodepHneutro............................página14LucaDallaPaola,MDDepartamentodelPieDiabético,ClínicadePieyTobilloHospitalAbanoTerme,AbanoTerme,Italia

ReducióndelascomplicacionesinfecciosasbacterianasdelasheridasporquemaduraUnavisióndelusodeOculusMicrocyn60eneltratamientodeheridasenMéxico.......página17ArielMirandaAltamirano,MDUnidaddeQuemadurasPediátricas,HospitalCivil,Guadalajara,México


SoluciónantisépticasuperoxidadaMicrocynTechnologyenheridasdelasextremidadesinferioresIntroducciónyexperienciatempranaDavidE.Allie,MD

l considerar el espectro de las heridas de lasextremidades crónicas en las que la infección juega unpapel clínico, inmediatamente vienen a la mente la

isquemia crítica de las extremidades (ICE), úlceras del piediabético (UPD), amputaciones por debajo de la rodilla (ADR),Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA), einsuficiencia venosa crónica (ICV). El papel de la infección enestas condiciones puede variar desde leve a severo, peroprobablementejuegaunpapelsignificativoenlamayoríadeloscasos. Este suplemento introducirá una novedosa soluciónantiséptica local superoxidada, Microcyn® Technology (OculusInnovative Sciences, Petaluma, California), y estudiará la basecientífica en torno a su mecanismo de acción único y lasprimeras experiencias clínicas en centros de Italia, México yEstados Unidos. El impacto clínico y económico de lasinfecciones agudas y crónicas en las heridas de lasextremidades inferiores es sin duda importante, pero esteimpacto se ve empequeñecido al considerar el impacto globalclínicoyeconómicosobrelasanidaddelasinfeccionesatravésdetodoelespectrodeheridascutáneasagudasycrónicas(porejemplo, úlceras por presión, quemaduras, traumatismos,infecciones quirúrgicas, acné), así como infeccionesrespiratorias agudas y crónicas (como sinusitis, bronquitis,neumonitisogripeaviar).La realidad de las infecciones y la pérdida deextremidadesEntre 220.000 y 240.000 amputaciones de las extremidades

inferiores se realizan anualmente en los Estados Unidos yEuropa a causa de insuficiencia arterial, diabetes e ICE.1‐5 EnEstadosUnidos, la tasadeamputaciónseha incrementadode19 a 30 por 100.000 personas/año durante las últimas 2décadas,debidoprincipalmenteaunaumentodeladiabetesyla edad avanzada.6‐7 En los pacientesmayores de 85 años deedad, se ha reportado una tasa de amputación de 140 por

100.000 personas/año, mientras que la amputación primaria(AP) todavía conlleva una tasa de mortalidad demasiadoelevada de 13‐17%.7‐9 En los pacientes de mayor riesgo,10 lamortalidadperioperatoriaa30díasdespuésde laamputaciónpuede ser de 4‐30%, y la morbilidad 20‐37%, debido a quemuchos pacientes con ICE en fase terminal pacientes sufreninfección, sepsis e insuficiencia renal progresiva. LarehabilitaciónconéxitotrasunaABRseconsigueenmenosdedos tercios de los pacientes; después de amputaciones porencimade la rodilla,esta fracciónes inferiora lamitadde lospacientes. En general, menos del 50% de todos los pacientesque requierenamputaciónnunca logra laplenamovilidad.11‐15MúltiplesinformeshandocumentadoelmalpronósticogeneraldelospacientesconICE,contasasdemortalidadsuperioresal50%alcabode3añosyunatasademortalidaddobledespuésde ABR en comparación con la registrada salvando laextremidad.10,16 Es evidente que el impacto clínico de la ICE ylasamputacionesestremendo,yelpapelglobaldelainfecciónenlapérdidadelaextremidadespococonocidoyciertamentepocoapreciado.

Larehabilitaciónconéxitotrasunaamputaciónpordebajodelarodillaselograenmenosdedosterciosdelospacientes.PuntodevistaeconómicoElcostetotaldel tratamientode la ICEenEstadosUnidosse

estimaen10‐20milmillonesde$alaño.3Seestimaquesóloun25%dereduccióndelasamputacionespodríaahorrarde2,9a3,0milesdemillonesde$enelgastosanitariodelosEstados

A



Unidos.3Otrosdatoseconómicosquefavorecenlasalvacióndela extremidad son el mayor coste de las amputaciones y delcorrespondiente procedimiento de rehabilitación, encomparación con la salvación de la extremidad. Además, elcosteanualdelseguimientoode laatencióna largoplazoyeltratamiento de un amputado se ha estimado enaproximadamente49.000$sipermaneceencasayen90.000‐100.000$sidebe ingresarenunaresidencia(15‐20%deltotaldeamputados)frentea600$sisesalvalaextremidad.3,10,16‐18Másde5millonesdepacientessufrendeheridascrónicasen

EE.UU. cada año, con un coste anual total de más de 20 milmillones de $. 19,20 Sólo los costes del tratamiento de úlcerasporpresión son superioresamilmillonesde$al año, yentre1,5 y 3 millones de adultos en Estados Unidos en centros deatención a largo plazo requieren tratamiento anualmente.21Indudablemente, la infeccióndesempeñaungranpapelclínicoy económico en el cuidado de heridas crónicas, y losantibióticos llevan asociadas complicaciones, efectossecundariosycosteseconómicossignificativos.Elcostehospitalariodiarioanivelnacionalparapacientesde

Medicarepromedia 2.360$; por lo tanto, cualquier estrategiapara esterilizar rápidamente las heridas, disminuir el uso deantibióticosporvíaintravenosayoral,reducirhospitalizaciones,y facilitar tiempo para la cicatrización de heridas tendría unimpactoclínicoyeconómicosignificativo.22Esprobablequeloscostes globales de la infección en el panoramamundial de lasalud superen los 100 millones de $ anuales. Los datos y lasexperiencias iniciales sugieren que el tratamiento de heridascon Dermacyn (formulado con tecnología Microcyn) puedetener un impacto favorable en el cuidado de heridas,especialmente en la consecución de una más rápidaesterilización de las heridas, facilitando por tanto lacicatrización.Sinembargo,seránnecesariosdatosprospectivos,aleatorizados, multicéntricos basados en la evidencia paraevaluar científicamente los méritos de este prometedortratamientoemergenteenelcuidadodeheridas.

Esprobablequeloscostestotalesdelainfecciónenelpanoramasanitariomundialseansuperioresa100millonesde$anuales.La experiencia temprana (4meses) del autor con Dermacyn

en cuanto a seguridad y viabilidad ha sido favorable en eltratamientodeunaseriedeheridascomplejasinfectadasenlasextremidades (n = 40), incluyendo ICE (n = 28), ICV (n = 6),trauma(n=2),ydehiscenciaquirúrgica(n=4).Apesarde laslimitacionesdeesteanálisisnoaleatorizadoyretrospectivodepequeñas series, no se registraron complicaciones relacionadaconDermacy,ylatasadesalvacióndelasextremidadesfuedel100%.Todaslasheridascicatrizaron(tiempomedio=23días),yse utilizaron diversas terapias adyuvantes, como piel artificialde biotecnología (Apligraf, Organogenesis, Inc., Canton,Massachussetts,n=8),eltratamientodelaheridaporpresiónnegativa (VAC Therapy, Kinetic Concepts, Inc., San Antonio,Texas,n=4),ylasustituciónlocaldeoxígenoenlaextremidad

(LEXOR, n = 4). Se observó que el tratamiento con Dermacyneraseguro,sencilloybientoleradoporlospacientes.Larápidaesterilización clínica de todas las heridas facilitó en general lacuración de las heridas y la preparación de las mismas paraterapias adyuvantes más definitivas, como la piel artificialApligraf(Figura1).

Figura1.Úlcerainfectadaporinsuficienciacrónicavenosade1añodeduración(A).LechodeheridasananoinfectadadespuésdelaesterilizacióndelaheridaconDermacyn3vecesaldíay

desbridamientomenor(B).Terapiamúltipleconcélulasdedoscapasaplicadacomotratamientoadyuvante(C).Curación

completaalos2meses(D).



La infección activa es una contraindicación conocida a lautilizacióndelapielartificialApligrafydelaterapiadepresiónnegativa. Otros hallazgos clínicos de esta serie incluyen unadisminucióndelusodeantibióticoa(IVyorales)y lareduccióndelashospitalizacionesparaeltratamientodeheridas.PerspectivasdefuturoEnestesuplemento,queesunareproduccióndeunsimposio

de cuidado de heridas presentado en la Conferencia sobreNuevosHorizontesCardiovascularesyGestióndelPieDiabéticoen Miami, Florida, en octubre de 2005, varios médicosreputados presentan sus primeras experiencias con latecnología superoxidadaMicrocyn en una serie de escenariosclínicoscomoúlcerasdelpiediabético,úlcerasporICE,heridastraumáticascomplejas,yquemaduras.Haymásde18millonesde pacientes estadounidenses que sufren de diabetes, queahora es la sexta causa principal de muerte y la principalcontribuyente en más del 50% de las amputaciones.23Aproximadamente el 80‐85% de todas las amputaciones vanprecedidas de una úlcera (por ejemplo, isquémica, del piediabético, por ICE, mixta), y las infecciones profundas y laosteomielitis tienen sin duda un papel importante enmuchasamputaciones.24El Dr. Andrés Gutiérrez comenta la base científica y el

mecanismo de acción de Microcyn Technology para lograr larápidaesterilización rápidadeheridas sin aparentedañoa lascélulas normales. También presenta datos interesantes eimpresionantes de México en el tratamiento de una ampliavariedad de heridas agudas y crónicas, así como planes parauna ulterior recopilación y análisis de datos aleatorizados queofrezcanunamejorperspectiva.ElDr. TomWolvos, cirujano y especialista en el cuidado de

heridas en general, presenta su experiencia con DermacynWoundCareenunavariedaddeheridascomplejasyavanzadas,incluyendo una experiencia única en la combinación deDermacyn con terapia depresiónnegativade la herida conelVACyelVACInStill,quepermitelainstilacióndelíquidosenlaherida. Las heridas avanzadas reportadas por el Dr. Wolvosincluyen grandes úlceras por decúbito, grandes dehiscenciaspostoperatorias de la herida conmalla de la pared abdominalexpuesta y complejas heridas quirúrgicas traumáticas ypostoperatorias.El Dr. Luca Dalla Paola, endocrinólogo y especialista en el

cuidadodeheridas,presentarásuexperienciaconDermacynenelHospitalAlbanoTerme,enAlbanoTerme, Italia.ElDr.Paolapresentará los datos en pacientes con ICE avanzada querequirieron una revascularización compleja, desbridamientoquirúrgico, y control de infección y diabetes para lograr lasalvacióndelaextremidad[en218pacientes].ElgrupotratadoconDermacynexperimentómenosprocedimientosquirúrgicosmayores y amputaciones, con tiempos más cortos para lacuración (45días frente a 58días) queel grupode control. Elgrupode control experimentóun 16%de reacciones adversasde la piel, mientras que en el grupo de Dermacyn no huboreaccionesadversasdelapiel.Las lesiones térmicas presentan una herida aguda atípica

especial que tiene un impacto clínico y social significativo,especialmenteen lapoblacióndepacientespediátricos. ElDr.Ariel Miranda Altamirano, un cirujano plástico de la

UniversidaddeGuadalajara y Jefe de laUnidaddeQuemadosPediátricos del Hospital Civil, presenta los impresionantesresultadosdedichocentroutilizandoMicrocyn60deOculusenunaampliavariedaddepacientespediátricosconquemaduras.OtrosaspectosaconsiderarLa resistencia a los antibióticos se ha convertido en un

importante problema sanitario en el tratamiento de muchospacientes hospitalizados y ambulatorios. Es particularmenteproblemática en úlceras del pie diabético. En concreto, losagentespatógenosMRSAhan sido asociados conunaumentosignificativo de la incidencia, incremento de la estanciahospitalaria y de los costes, y resultados clínicos más pobrescon altas tasas de amputación y tasas de mortalidad másaltas.25,26 La vancomicina es cada vezmenos eficaz contra losMRSA, dando lugar a la aparición de nuevos antibióticos queson caros y tienen riesgos significativos. Es evidente que unasolucióntópica localquetengaunaexcelenteeficacia frenteaMRSA y otros patógenos bacterianos y no bacterianos concomplicaciones mínimas ofrecería un potencial de mejorasignificativa sobre los tratamientos actuales para ladesinfecciónycicatrizacióndeheridas. ■

Aproximadamenteel80‐85%detodaslasamputacionesvanprecedidasdeunaúlcera(porejemplo,isquémica,delpiediabético,porICE,mixta),ylasinfeccionesprofundasylaosteomielitistienensindudaunpapelimportanteenmuchasamputaciones.Bibliografía1. USDepartmentofHealthandHumanServices.NationalCenterforHealth

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BasecientíficadelaguasuperoxidadaestableExploracióndelasdiversasaplicacionesdelassolucionessuperoxidadasAndrésA.Gutiérrez,MD,PhD

a electrólisis es un proceso en el cual se hace pasar unacorriente eléctrica a través del agua o una solución,generando diversas especies químicas reactivas que

dependen del soluto y elmaterial de los electrodos utilizadosparaproducirlaelectrólisis.Lamayoríadesoluciones(oaguas)superoxidadas son soluciones acuosas procesadaselectroquímicamentefabricadasapartirdeaguapurayclorurode sodio. En general, el concepto de la electrólisis esrelativamentesimple:elaguacorrienteespurificadamedianteósmosis inversa y se agrega cloruro de sodio de grado USPgrado antes de someterla a un campo eléctrico. Durante esteprocesodeelectrólisis,lasmoléculasseseparanenunacámaracon polos positivo y negativo, y se forman especies dehipocloritos o hipoclorosas, así como radicales libres. Elresultado final es unamezcla de especies reactivas de cloro yoxígenoconnumerosasaplicacionesenmedicinaydesinfección.Enesteartículoestudiaremosalgunasdeestasaplicacionesporloqueserefierealcuidadodelasheridas.ElnacimientodeunanuevasoluciónInvestigadores de Estados Unidos, Reino Unido y Japón han

investigadosolucionessuperoxidadascomodesinfectantesparainstrumentos y superficies duras inanimadas en hospitales.1‐3Por ejemplo, las soluciones superoxidados han disminuido eltiempo,latoxicidadyloscostesdematerialdedesinfeccióndeendoscopios.4 La bibliografía también describe el uso desoluciones superoxidadas en seres humanos para diversasindicaciones, incluyendo el tratamiento de úlceras o defectoscutáneos infecciosos, la irrigacióndelmediastino trascirugíaacorazón abierto, y el tratamiento de peritonitis y abscesosintraperitoneales.5‐8 Las soluciones superoxidadas también sehan recomendado para el lavado de manos del personalmédico.9Por desgracia, la inestabilidad y potencial corrosivo de las

primerassolucionesdestruyeroncompletamenteelmercadoafinales de la década de 1990. En ese momento, OculusInnovative Sciences creóMicrocyn® Technology (una soluciónparairrigacióndeheridasdérmicassuperoxidada,notóxica,noirritante, y sin aclarado), que podía ser utilizada para el

tratamiento y cuidado de las heridas. Las celdas electrolíticasusadas para producir esta solución superoxidada sonsignificativamente diferentes de las diseñadas anteriormentepor otras compañías. Esta solución se produce mediante laelectrólisis de agua y cloruro de sodio de grado USP. Elproducto finalesunasoluciónsuperoxidadadepHneutroconuna caducidad más larga (> 12 meses) que cualquier otrasolución superoxidada probado hasta la fecha. Está indicadapara el tratamiento tópico de heridas infecciosas crónicas yagudas. Y lo más importante es que no es irritante nisensibilizante.

InvestigadoresdeEstadosUnidos,ReinoUnidoyJapónhaninvestigadosolucionessuperoxidadascomodesinfectantesparainstrumentosysuperficiesdurasinanimadasenhospitales.

ActividadantimicrobianainvitroLos primeros resultados de la actividad antimicrobiana de

Microcyn Technology han sido recientemente publicados porinvestigadores independientes.11 Además , se han realizadomuchosotrosensayosporpartedelaboratoriosindependientes,deacuerdoconlasBuenasPrácticasdeLaboratorio(BPL),segúnse especifica en 21 CFR Parte 58. Se describen algunosejemplos.Actividadbactericiday fungicida (pruebasde suspensión). Se

realizó una evaluación del tiempo de eliminación in vitro conMicrocyn Technology frente a suspensiones de ensayo de 50cepasdistintasdemicroorganismos (25cepasdecontrolATCC(AmericanTypeCultureCollection)y25aislamientosclínicosdeesas mismas especies) como se describe en el borrador deMonografía Final.12 Tras una exposición durante 30 segundos,seobservóunareduccióndelacargabacteriana>5log10enlas

L



siguientesespecies:Pseudomonasaeruginosa,Escherichiacoli,Enterococcus hirae, Acinetobacter baumannii, Acinetobacterspp,Bacteroidesfragilis,Enterobacteraerogenes,Enterococcusfaecalis, Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE),Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiellapneumoniae, Micrococcus luteus , Proteus mirabilis, Serratiamarcescens, Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcuspyogène y Candida albicans (BioScience Labs, Bozeman,Montana).

UnadelasprincipalespreocupacionescuandoseutilizansolucionessuperoxidadaseslainducciónpotencialdeoxidacióndelADN,elenvejecimientoaceleradoylagenotoxicidad.Actividad bactericida y fungicida (ensayos de portador). En

variaspruebas,sehanensayadolaspropiedadesbactericidasyfungicidas de Microcyn Technology de acuerdo con lasdirectrices EPA DIS/TSS. En estas condiciones , MicrocynTechnology inhibiótotalmenteelcrecimientode lossiguientesmicroorganismos: Mycobacterium bovis (OT nº 105401) en 5minutos; P. aeruginosa (ATCC nº 15442), S. aureus (ATCC nº6538) , Salmonella choleraesuis (ATCC nº 10708), S. aureusresistentes a la meticilina (MRSA , ATCC nº 33592 ) yTrichophytonmentagrophytes(ATCCnº9533)en10minutos,yEnterococcusfaecalisresistentealavancomicina(VRE,ATCCnº51299)en15minutos(ATSLabs,Eagan,Minnesota).Actividad virucida: Microcyn Technology ha sido ensayado

para determinar las características virucidas contra el virus deinmunodeficienciahumanatipo1 (VIH ‐ I)cepaHTLV‐ IIIBdeacuerdo con las directrices de la EPA de Estados UnidosDIS/TSS‐07. En un estudio independiente, la reducción en eltítuloviralfue≥3log10despuésdeunaexposiciónde5minutosaMicrocynTechnology.11

Actividad esporicida.Microcyn Technology ha sido ensayadopara determinar las características esporicidas contra esporasde Bacillus atrophaeus (ATCC nº 6633) . La prueba se realizóconformealborrradordelanormaBSEN14347:2002.Despuésde15minutosdeexposición,lareduccióndeesporasfuede6,5log10enpromedio,cumpliendodeestemodolosrequisitosdelmétododeensayoaplicado(MicroMedLaboratories,Petaluma,California).

EstudiosdeToxicologíaLa seguridad también ha sido un tema importante en la

formulación de Microcyn Technology. Se han realizado unaserie de ensayos para demostrar que el uso de MicrocynTechnology no causa toxicidad, irritación o sensibilidad (Tabla1). Todas estas pruebas se han realizado de acuerdo connormas de la FDA o la Organización Internacional deNormalización(ISO)eninstalacionesGLP.Una de las principales preocupaciones cuando se utilizan

soluciones superoxidadas es la inducción potencial degenotoxicidad.Prello,unensayodemicronúcleosrealizadodeacuerdo con las normas ISO ha demostrado que MicrocynTechnologynoesgenotóxico.LosefectosdeMicrocynTechnologysobrelaviabilidaddelos

fibroblastos y la cicatrización de las heridas también se hanabordado en 2 estudios no publicados de laboratoriosindependientes, en North American Science Associates, Inc.(NAMSA), Northwood , Ohio, y Comparative Biosciences, Inc.,Sunnyvale,California,en2004.Enelprimerestudio,elensayode citotoxicidad sobre fibroblastos se realizó de conformidadconlanormaISO10993‐5:1999.Secolocóundiscodefiltrocon0,1ml deMicrocyn Technology sobre una superficie agarosa,superponiendo directamente una monocapa de células defibroblasto de ratón (L ‐292). Se observaron las muestraspreparadasencuantoaldañocitotóxicodespuésde24horas.En estas condiciones, las muestras que contenían MicrocynTechnology no mostraron ninguna evidencia de lisis celular otoxicidad(NAMSA).El segundo estudio se realizó con 16 ratas para evaluar la

tolerabilidad localdeMicrocynTechnologyysusefectossobrela histopatología de lechos de heridas en un modelo decicatrizacióndeheridasdérmicasdeespesortotal.YasehabíademostradoquelassolucionessuperoxidadasdepHneutrono

Tabla1:Resumenlosestudiosdetoxicología

TipodeEstudio Norma Especie

Irritacióndérmicaaguda ISO10993‐01:2002 Conejo

Toxicidaddérmicaaguda USEPAOPPTS870.1200 Conejo

Sensibilizacióncutánea USEPAOPPTS870.2600 Cobaya

Toxicidadagudasistémica USEPAOPPTS870 Ratón

Toxicidadagudaoral USOPPTS870.1100 Rata

Irritaciónocular ISO10993‐10:2002 Conejo

ToxicidadagudaporInhalación EPAOPPTS870.1300 Rata

Genotoxicidadensayodemicronúcleos DirectrizOCDEnº474ISO10993‐3:2003

Ratón



sólo no eran tóxicas para las heridas, sino que incluso podíaninducir su cicatrización.13 En este estudio, un patólogoveterinario certificado evaluó cortes con tinción tricrómica deMassonycortescontincióndefibrasdecolágenodetipoIIdelasheridasquirúrgicastratadasconMicrocynTechnologyyconsuero salino. Como era de esperar, no hubo diferenciashistopatológicasrelevantesentrelosgruposdetratamiento, loque indica que el tratamiento con Microcyn Technology fuebien tolerado. No hubo diferencias significativas entre losgruposenlaexpresióndecolágenodetipoII.Segúnloprevisto,Microcyn Technology no tuvo efecto adverso sobre losfibroblastosoenlaproduccióndecolágenoenlascondicionesdeesteestudio(ComparativeBiosciences).

AprobacionesdetodoelmundoEn 2004 , se obtuvo una aprobación europea (CE KEMA ‐

Producto Médico de Clase IIb). Dermacyn Wound Care(formulado con Microcyn Technology) es una soluciónsuperoxidada destinada a ser utilizada en la hidratación,irrigación, limpieza y reducción de la carga microbiana deheridas agudas y crónicas, úlceras,cortes, abrasiones yquemaduras.EnEstadosUnidos,seobtuvieron2aprobaciones510(k)delaFDAenmayode2005:1 . Dermacyn™ El apósito de heridas está indicado para su

uso en la humectación y lubricación de apósitos absorbentespara heridas traumáticas , cortes , abrasiones y quemadurasmenores2.Dermacyn™WoundDressingestádestinadoala limpieza,

desbridamientoyeliminacióndemateriasextrañasdelesionesdérmicasagudasycrónicascomoúlcerasporpresióngradoI‐IV,úlceras diabéticas, heridas postquirúrgicas, quemaduras deprimer y segundogrado, abrasionese irritacionesmenoresdelapiel.

Microcyn®Technologyha sidoeficazyseguroaplicadoendiversosmodos(por ejemplo, spray, inmersión,irrigación), así comoen combinaciónconotrastecnologías

EstudiosclínicosMicrocyn Technology ha sido eficaz y seguro aplicado en

diversosmodos (por ejemplo, spray, inmersión, irrigación), asícomo en combinación con otras tecnologías, como cierreasistidoporvacío(VACTherapy,KCI,SanAntonio,Texas)yelsistema Versajet Hydrosurgery (Smith & Nephew, Largo,Florida). Según el tipo y estadio de la lesión, se puede aplicaruna,dosotresvecesaldía.Ya se han realizado evaluaciones clínicas piloto –

principalmenteenclínicasprivadasenAméricaLatinayEuropa–porpartedemédicosindependientesparaprobarlaeficaciayseguridad en el pie diabético y en úlceras por estasis venosa,quemaduras y heridas postoperatorias. Se han reportadobuenos resultados en estos casos. Por ejemplo, un estudio haconstatadomejoresresultadosconDermacynWoundCareque

con povidona yodada en el tratamiento de 208 pacientes conúlcerasdelpiediabéticoenItalia5Oculus también participa actualmente en la planificación y

ejecucióndenumerosos estudios clínicos y evaluacionespost‐aprobación de uso en pacientes humanos en Estados Unidos,MéxicoyEuropa.

ConclusiónEl uso de soluciones superoxidadas como productos para el

cuidadodelaheridaesunconceptodevanguardia.Laprimerasolución superoxidada estable y disponible en el mercado,DermacynWoundCare(Europa)yOculusMicrocyn60(México),ha demostrado ser un agente antimicrobiano eficaz enexperimentosinvitro.Elefectohidratanteylatoxicidadmínimaobservada conel usode esta solución superoxidadahacequeseaunabuenaopciónparaelcuidadodeheridas.Sinembargo,debenrealizarsenuevosensayoscontroladosparacaracterizarcompletamente los efectos antimicrobianos, antiinflamatorios,y positivos en la curación de heridas. No obstante, losresultados preliminares sugieren que esta tecnología noantibióticapareceofrecerunamplioynuevoparadigmaparalaprevención y el tratamiento de heridas agudas y crónicas.5 Laaplicación potencial de esta tecnología requiere másinvestigación, y en la actualidad se están desarrollandoformulacionesespecíficasparadiversasindicaciones.■

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CuidadodeheridasavanzadoconaguasuperoxidadaestableUnestudiodecómountratamientocombinadopuedeoptimizarlacicatrizacióndelasheridasTomA.Wolvos,MD,FACS

l autor se interesó por una nueva agua superoxidadadespués de leer un artículo en Forbes magazine.1Microcyn ® Technology, ahora disponible en Estados

UnidosbajolamarcaDermacynWoundCare(OculusInnovativeSciences ,Petaluma ,California),esunasoluciónsuperoxidadaparaheridasquenoprecisaenjuagueynoestóxicaniirritante.El autor publicó el primer artículo en EE.UU. sobre el SistemaVACInstill(KCI,SanAntonio,Texas),unsistemaquecombinaeltratamiento de heridas con presión negativa con la aplicacióncontrolada intermitente de soluciones y suspensiones tópicasenellechodelaherida,2yhabíaestadobuscandounasoluciónidealparausarconelsistema.Por lotanto,se llevóacabounestudioparadeterminarlosresultadosclínicosdelautilizacióndeDermacynnosóloconelSistemaVACInstill,sinotambiénenel tratamiento de una variedad de pacientes en una prácticaavanzadadecuidadodeheridas.Enesteartículoseanalizaránlos resultados de este estudio y se discutirá la irrigación deheridas.ResultadosdelestudioElautorcomenzóautilizarDermacynenjuniode2005parael

tratamientode26pacientescon30distintos tiposdeheridas,quesedividenenlassiguientescategorías:•Heridas postoperatorias (9 pacientes): apéndice perforado;herida abdominal abierta tras cirugía por perforación delcolon; herida abdominal abierta tras el cierre de unayeyunostomía; herida por injertos de piel; herida en la líneadeincisióntrasamputaciónpordebajodelarodilla;heridaenlaparedabdominalposterioralaaplicaciónsustitutosdepielde dos capas (Apligraf, Organogenesis Inc., Canton,Massachusetts); herida en zona donante de vena safena; yheridaenlaingle.

•Heridas Traumáticas (3 pacientes ): mordedura de perro;contusiones por abrasión de la pierna; y laceraciones de lapierna

•Úlcerasdedecúbito(2pacientes)•Heridasdelpiediabético(5pacientes)

•Heridasdelaparedabdominalpordehiscenciaconmalladelaparedabdominalexpuesta(5pacientes)

•Pacientes con apósitos Integra (Integra LifesciencesCorporation, Plainsboro , NJ) aplicados en sus heridas ( 2pacientes).Heridas postoperatorias. Una herida de esta categoría fue

unaheridaenlaingleenunamujerde61añosdeedadquesesometió a cirugía de revascularización coronaria. La pacientepresentaba una línea invasiva y sangrado en la ingle y, enconsecuencia, fue intervenidapara tratarelproblema.Sehizosépticaenuncentrodeenfermeríayfuetrasladadaalhospitaldelautor.LaFigura1Amuestrasuheridaenelingreso(plieguede la ingle derecha, pared abdominal inferior y la piernaderecha). Inició terapiaVAC tradicional (KCI) yposteriormentesecambióalsistemaVACInstill.Laheridamejoró(Figura1B)ysehzouninjertodepiel(Figura1C).Seutilizóterapiadecierreasistido por vacío para reforzar el injerto de piel de espesorparcial. En el postoperatorio, la paciente cicatrizó la mayorparte de su herida a excepción de una zona en el centro. Serealizaron cambiosdeapósito conDermacyndos veces al día.LaheridafueirrigadadirectamenteconDermacynyluego,dosvecesaldía,seaplicabaenlaheridaunagasahumedecidaconDermacyn. Esta paciente evolucionó hasta la cicatrizacióncompletadelaherida(Figura1D).Heridas traumáticas. Dermacynparece tener unpapel en el

procesocontinuodecuracióndeheridas.Unamujerde77añosde edad condiabetes presentabaunaherida traumática en lapiernaderecha(Figura2A).Laescarasobrelaheridaseextirpócompletamente, y la herida se trató diariamente con eldesbridador enzimático Accuzyme (Healthpoint , Ltd., FortWorth, Texas). Después de 2 semanas, la pacienteexperimentabaunpocodequemazón,ylazonaalrededordelaherida estaba roja. El cuidado de la herida se sustituyó porcambios de apósito con Dermacyn. La Figura 2B muestra laheridadespuésdeusarDermacyndurante2semanas.Elcierreasistidoporvacíose iniciópreoperatoriamenteenpreparaciónpara un injerto de piel. La Figura 2C muestra la imagenoperativadelinjertodepieldeespesorparcial.Lapacientefue

E



dadadealtaeldíadesuintervencióndeinjertodepielusandolaTerapiaVACparareforzarel injerto.Lafigura2Dmuestra laheridacuradaenunavisitapostoperatoria.Úlcerasdedecúbito.Dermacynparecetenerunpapelcomo

elagentetópicoparalairrigacióndeheridasyparahumedecerlosapósitosenpacientesconúlcerasdedecúbito.Debetenerseencuentaparaeltratamientodeúlcerasdedecúbitoqueseandemasiadograndesparaunagenteenzimático,perodemasiadopequeñasparalaTerapiaVAC.Úlcerasdel piediabético.Unvarónde59añosdeedadcon

una herida de pie diabético fue tratado con el Sistema VACInstillutilizandoDermacyncomosolucióndeirrigación.Además,el paciente fue tratado con oxígeno hiperbárico,desbridamientoquirúrgico,ylaterapiaconsustitutosdepieldedos capas. La Figura 3A muestra la herida de este pacienteantes del tratamiento . La Figura 3Bmuestra la herida con elapósitoVACInstillaplicado(enestemomento,recibíadeformaintermitente irrigación directa con Dermacyn con el sistemaVAC Instill), y la Figura 3C muestra la herida contraídacompletamentecubiertacontejidodegranulaciónsano.Mallaexpuestaenlaparedabdominal.ElsistemaVACInstill

se utilizó con Dermacyn como solución de irrigación en unaserie de pacientes que presentaban dehiscencia de heridasabdominales con malla AlloDerm (LifeCell Corporation,Branchburg, New Jersey) expuesta e implante quirúrgicoPermacol (Tissue Science Laboratories, PLC, Aldershot ,Hampshire,ReinoUnido).Estasheridassecubrieroncontejidodegranulaciónsaludableypudieronrecibir injesrtosdepiel, lacondujoalacompletacicatrización.Pacientes conapósitos Integraen susheridas.Elapósitode

doble capa Integra Bilayer Matrix actúa como una matrizdérmicaparaayudaraformarlacapadérmicadelapiel.Puedellegar a ser ineficaz si se infecta. En 2 pacientes, el autorampapóelapósitoIntegraconDermacynenelquirófanoantesde su aplicación al paciente. Empapar el apósito Integra con

Dermacyn puede disminuir la incidencia de infecciones en elperíodopostoperatorio.

Figuras2A–2D:Heridaenlapiernaenlapresentación(A),a

las2semanasdeusarDermacyn(B),trasuninjertodepiel(C),yunaveztotalmentecicatrizada(D).

ElconceptodeirrigacióndelaheridaElobjetivodelairrigacióndeheridaseseliminarlosresiduos

y las bacterias de la herida al tiempo que se minimizan losdañosaltejidonormalalrededordelaherida.Enloscambiosdeapósito,sepuedetenerlatentacióndequitarelapósitoviejoyaplicarunnuevoapósito,sinencargarsedelapropiaherida.Lairrigacióndelaheridapuedeayudaramejorarlacicatrización.

Figuras1A–D:Heridadelpacienteenlapresentación(A),trasterapiaconVACInstill(B),traslaaplicacióndeuninjertodeespesorparcial(C),ylaheridaunavezcicatrizada(D).



La presión de aplicación de la irrigación de la herida parecejugar un factor importante a la hora de promover lacicatrizacióndelaherida.Unapresióndeaplicaciónde5‐10psiesunrangoaceptadoparaeliminardesechosybacteriasdeunaherida y reducir al mínimo el daño a los tejidos normalescircundantes.3Es común observar el vertido directo en la herida del

contenidodeunabotellaoelusodeunaperadegomaounajeringadeperaparael riegodeunaheridaen los cambiosdeapósito.Prácticamentenohaypresión(0‐1psi )aplicadaen laheridacuandoseutilizaelvertidodirectodesdelabotellaounaperadegomaojeringadepera.Porotro lado,unajeringadeémbolode35ccconunaagujadecalibre19proporcionaunapresión de unas 8,4 psi. Al comparar los datos de infeccióngrave,endurecimientoyrecuentosbacterianosconunajeringade pera de baja presión frente a los de la presión más altaalcanzadaconunajeringade35ccyunaagujadecalibre19,losresultadosmuestranque suponeuna ventaja clínica utilizar elsistemadepresiónsuperior(jeringade35ccyagujadecalibre19)4.Algunosestudiossugierenqueunasoluciónantisépticaesmáseficazquesólosuerosalinoaefectosdelimpiarlaheridaypromnocverlacicatrización.5

DiscusiónNo ha habido casos reportados de toxicidad o efectos

secundariosconDermacyn.ParecequeDermacynsóloatacaalos organismos unicelulares sin afectar a los organismosmulticelulares.Enestaseriedepacientes,Dermacynpareceserunasolución

eficazparalahidrataciónyeldesbridamientodeheridas.Enelpasado,sehademostradoquelasaguassuperoxidadasposeenpropiedadesantisépticas.6 En lospacientesestudiadosenestaserie,Dermacyn tambiénpareceserunantisépticoeficazparaheridas.Dermacyn se puede utilizar para tratar una amplia variedad

de heridas, desde simples a extremadamente complejas. Sepuede utilizar como solución de irrigación de heridas en loscambiosdeapósitossimples,yquepuedeservircomosoluciónparahumedecerlagasautilizadaparavendarlaherida.Dermacyncomplementaunaampliavariedaddeproductosy

métodos avanzados de curación de heridas. Por ejemplo , sepuede utilizar como irrigante en cambios de apósitos de laterapia VAC tradicional, y como solución de irrigación con elsistemaVACInstill.Tambiénsepuedeutilizarparalairrigacióndeheridasapresión,bienconunsistemasimple(unajeringade35 cc y una aguja de calibre 19), bien con productos deirrigación de heridas más formales, como el sistema VersajetHydrosurgery(Smith&Nephew,Largo,Florida)oelsistemadelavado, limpiezaydesbridamientodeheridasachorro(JetOx‐ND,DeRoyal,Powell,Tennessee).

ElusodeDermacynparecetambiémseguroconproductosde

ingeniería tisular y sustitutosdérmicos.Otrosestudios clínicosayudarán a confirmar la eficacia y la compatibilidad deDermacynenelcampodelcuidadoavanzadodeheridas.■Este estudio fue apoyado por una beca de investigación sin

restriccionesdeOculusInnovativeSciences.

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Figuras3A–3C:Heridadelpiediabéticoantesdel

tratamiento(A),conunapósitoVACInstillenposiciónrecibiendo

irrigacionesintermitentesconDermacyn(B),y

contraídaycubiertaportejidodegranulaciónsano

(C).


TratamientodeúlcerasdelpiediabéticoconaguasuperoxidadaUnavisióndelosavancesenestetratamientoatóxicodepHneutroLucaDallaPaola,MD

a infección es unode los factoresmás importantes paradeterminar el riesgo de amputación en pacientes condiabetes.1‐11Siseaplicauntratamientoestandarizadocon

unequipodeatenciónmultidisciplinardelpie,esposibleevitarunaamputaciónmayorenaproximadamenteel80‐90%de lospacientesconisquemiaderiesgoparalasextremidadesyenel95 % de los pacientes con infección.7‐10,12‐15 El tratamientoquirúrgico es una herramienta útil para el tratamiento de lainfecciónenpiesdiabéticos.7‐10,12,13,15‐17

Siseaplicauntratamientoestandarizadoconunequipodeatenciónmultidisciplinardelpie,esposibleevitarunaamputaciónmayorenaproximadamenteel80‐90%delospacientesconisquemiaderiesgoparalasextremidadesyenel95%delospacientesconinfección.7–10,12–15Puedenusarseantisépticosparaprevenirytratarlainfección

y preservar el proceso de cicatrización. Son preferibles a losantibióticos tópicos con respecto al desarrollo de resistenciabacteriana.18 Algunos expertos argumentan contra el uso deagentesantisépticoseneltratamientodelasheridas,ylarazónprincipaltrasdeestosargumentoseslacitotoxicidadcontralascélulasdérmicasyepidérmicasdelhuésped.Haypocaevidenciade uso de agentes antisépticos locales en pies infectados.18 Apesar de la escasa evidencia, los antisépticos se utilizan en lapráctica clínica para la piel y heridas infectadas.2,18‐20 Existepreocupaciónsobreelefectode losantisépticosen lasúlcerasdelpiediabético.Aquíesdonde las soluciones superoxidadas,como Dermacyn Wound Care (formulada con Microcyn®Technology, Oculus Innovative Sciences, Petaluma, California)

jueganunpapelimportante.EnesteartículoseestudiaráelusodeDermacynWoundCareenel tratamientode lasúlcerasdelpiediabético.

Figura1:ProcesodeproduccióndeDermacyn.

EjemplosdeDermacynenacciónLa Figura1muestrael procesodeproduccióndeDermacyn.

Esta solución superoxidada se utiliza tanto en la cirugía deurgencia comoelectiva cuandoeldesbridamientoquirúrgico yfísico se realiza con irrigación pulsante, desbridamiento porultrasonidos y terapia cierre asistida por vacío (VAC Therapy,KCI,SanAntonio,Texas).Seutilizacuandolaimpresiónclínicasugiere la presencia de infección y puede utilizarse con uninjertodepielytejidodebioingenieríaLa figura 2 muestra un paciente que presentó gangrena y

necrosisplantaryrequiriócirugíadeurgenciaparatratartantola gangrena como el síndrome compartimental plantar. SeaplicóDermacynenlaheridadiariamentedurante90díashastaque cicatrizó. El SistemaVAC Instill todavíanoestádisponibleen Italia, por lo Dermacyn se inyecta diariamente sobre la

LProceso

electroquímicoredoxde3cámarasELECTROLISIS

Losionesdeoxígenoyclorosonatraídosalánodoyseoxidan,esdecir,seeliminanelectrones

Losionesdesodioehidrógenosonatraídosalcátodoysereducen,esdecir,seagreganelectrones

3membranaspermeablesunidireccionales

Dermacyn™pHneutro<100ppmO

AGUAULTRAPURA



espumaconlaTerapiaVAC.LosmédicosenItaliatambiénestánutilizandoDermacynantesdeinjertosdepielenamputacionesabiertas,comosemuestraenlaFigura3.DatosdeDermacynEntrenoviembrede2004ymarzode2005,218pacientescon

diabetesfueronincluidosenunestudioaleatorizadoenunsolocentro italiano que evaluó la eficacia de Dermacyn. Seenrolaron pacientes con úlceras de grado II y III utilizando laClasificacióndelaUniversidaddeTexasdeúlcerasdelpie,y110de los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente algrupo de Dermacyn y 108 al grupo de control. Los 2 gruposfueronemparejadosporedad,duracióndeladiabetesygradodeulceración.Todoslospacientesconenfermedadvascularperiférica(EVP)

fueron remitidos para revascularización mediante técnicasendovasculares o cirugía de derivación.6,21‐24 El tratamientoquirúrgico de la infección ósea (exostectomía o amputacionesmenores) se realizó en pacientes con osteomielitis y se tomóunamuestramicrobiológicacadamesdesdeelmomentodelainclusión y la aleatorización hasta el cierre, con objeto deevaluar el número y la calidad de las cepas bacterianas. Eltratamientolocalse llevóacabodiariamenteusandounagasaempapada con Dermacyn (en el grupo de Dermacyn) opovidonayodada(enelgrupodecontrol).Lacirugíaelectivasellevó a cabo después de lamejoría clínica de la infección y larevascularización. Las diferencias entre los grupos en favor deDermacynfueronevidentesencuantoareduccióndelnúmerode cepas bacterianas, efectos adversos locales, dehiscenciaquirúrgica , tasas de amputación y tiempo de cicatrización. Elestudioyahasidopresentadoparasupublicación.ConclusionLa infección es un factor pronóstico negativo que explica el

alto riesgodeamputaciónenpacientescondiabetesyúlcerasdel pie. El tratamiento agresivo (tratamiento antibióticocombinadoconcirugía)nospermitellegaraunaltoporcentajede recuperación de la extremidad. El tratamiento de lainfección requiere un desbridamiento agresivo local de lostejidosblandosnoviablesyel tratamientode laosteomielitis.No hay evidencia sólida que muestre la eficacia de agentesantisépticos locales en el tratamiento de la infección del piediabético.Apesardeestafaltadepruebas,losmédicosutilizanagentesantisépticoscomotratamientocomplementarioen lospies infectados. Los resultados de este estudio, por tanto,parecenmostrarresultadosmásfavorablesparaDermacynquepara lapovidonayodada.Sinembargo ,aunque los resultadosson estadísticamente muy significativos, la fuerza de laevidencia de la superioridad de Dermacyn sobre la povidonayodadadependedeldiseñodelestudio.Losresultadosdeesteestudio justifican la investigación adicional en el uso deDermacyn en el tratamiento de úlceras diabéticas. Esimportanteasegurarsedequeseexcluyan lasposibles fuentesde sesgo en los estudios futuros, por ejemplo mediante laasignación al azar de los pacientes al tratamiento y laevaluacióncegadadelosresultados.■

Figura2:Lafotosuperiormuestraelpiedeunpacientecon

gangrenaynecrosisplantar,mientrasquelafotoinferiormuestralaheridaunavezcicatrizada.

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Figura3:EjemplodeusodeDermacynenunaamputaciónabierta(fotodelaizquierda)yantesdelaaplicacióndeuninjertodepiel,comosemuestraenlafotodeladerecha.


ReducióndelascomplicacionesinfecciosasbacterianasdelasheridasporquemaduraUnavisióndelusodeOculusMicrocyn60eneltratamientodeheridasenMéxicoArielMirandaAltamirano,MD

as quemaduras son un problema importante asociado aaltamorbilidadenMéxico.En2003senotificaron20.330casosdequemaduras,lamayoríaenniños.1Apesardelas

mejorasenel tratamientomultidisciplinario, la infección siguesiendo la causa principal de muerte entre los pacientes queestánhospitalizados.Lasinfeccionesdelasheridasporquemadurasrepresentanel

3‐7%detodaslasinfeccionesenpacientesconquemadurasenEstados Unidos.2 Se presentan con más frecuencia en niños,seguidosporpacientesdeedadavanzada. La incidenciade lasinfecciones en heridas por quemaduras puede ser > 10%, conuna tasa de 5,6/1.000 pacientes‐día en ciertas unidadesespecializadas en de quemados en Estados Unidos.3 Sinembargo , estas tasas son mucho más altas en otros países,comoMéxico, debido a condiciones de hacinamiento ,menosbarreras de control de infecciones , y menor acceso aldesbridamiento inmediato de la herida o terapiasantimicrobianas(encomparaciónconEstadosUnidos). EtiologíadelasquemadurasyotroshechosEl riesgo de infección de la herida por quemadura está

directamentecorrelacionadoconlaextensióndelaquemaduray guarda relación con el deterioro de la resistencia resultantedelapérdidadelaintegridadmecánicadelapielylasupresióninmune generalizada. Las infecciones en las heridas porquemaduraspuedenclasificarsecomocelulitisde laherida (esdecir,piel sinquemarenelmargende laquemadura)ocomouna infección invasiva de la herida ( es decir, la invasiónmicrobiana de tejido viable debajo de la escara de las heridaporquemadura).Lasinfeccionesbacterianasdelasheridasporquemadura son causadas por Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiellapneumoniae,EnterococcusfaecalisyAcinetobacterbaumannii.

Los avances en las terapias de quemaduras locales,incluyendo el uso prudente de antimicrobianos, han reducidosin duda las complicaciones infecciosas bacterianas de lasquemaduras. Lamentablemente, el número de infeccionesoportunistas en las heridas por quemaduras ha aumentadosignificativamente.Así,lasinfeccionesporbacteriasresistentesa los antibióticos (por ejemplo, S. aureus resistentes a lameticilina) y hongos patógenos (por ejemplo, de las especiesAspergillus, Candida y Mucor) han ido aumentandoconstantementeenlosúltimosaños.Estetipodeinfeccionesseobserva sobre todo en los pacientes que sufren quemadurasmayores (> 40 % de la superficie corporal total [SCT]) quereciben múltiples dosis perioperatorias de antibióticos deamplioespectro.Engeneral, lastasasdemortalidadporsepsisdeheridaspor

quemadura se mantienen elevadas. No obstante,independientemente del espesor de la herida, la presencia deinfección podría también retardar severamente el proceso decicatrización de la herida, aumentar las tasas de pérdida delinjerto,deteriorarlosresultadoscosméticos,yelevarloscosteshospitalarios.4,5 Por lo tanto , la gestión de la herida debecentrarse en evitar la infección y prevenir la progresión de lalesióndesdeelprimerdía.GestióndelasquemadurasLa gestión de las heridas por quemaduras graves es

multidisciplinar. Vías de aire permeables, restauración delvolumen y eliminación temprana del tejido necrótico, seguidodelcierrede laherida,son losobjetivosclave.Untratamientoantimicrobianotópicoeficazy la inspeccióndiariade laheridasonnecesariosparadetectar la infección,quepuedecausar laconversióndelasquemadurasdeespesorparcialenlesionesdeespesortotal.

L



Es notable que el tratamiento tópico antiinfeccioso de lasheridas no ha cambiado significativamente en los últimos 50años. La atención estándar puede variar de una institución aotra, pero por lo general comienza con la limpieza de lasheridas con suero salino y un detergente quirúrgico (porejemplo ,gluconatodeclorhexidina),seguidopor laaplicaciónde cremas para quemaduras de sulfadiazina de plata o deacetato de mafenida (La solución de Dakin y betadine sonagentes alternativosque ya estánendesuso) Lasquemadurassetratanluegoenformaabiertaocerrada.Conelusodeesteenfoque, las tasasde infecciónsehanmantenidoenunrangode3‐7%en lospacientes tratadosen losEstadosUnidos,perolastasasdeinfecciónsonmásaltasenpaísesmáspobres.2Los principales inconvenientes de todos los antisépticos, sin

embargo, han sido el estrecho espectro antimicrobiano y sucitotoxicidad conocida para el área de la quemadura, losinjertosdepiel ,y lossustitutosdérmicos.Lacalidadopacadebetadine impide la detección temprana de la infecciónsubyacenteenel lechode laherida. La sulfadiazinadeplataycadexómero yodado requieren largos tiempos de exposiciónpara matar una amplia gama de bacterias y virus. Además ,estas soluciones no se pueden utilizar en ciertas partes delcuerpo, como alrededor de los ojos, y los pacientes a vecestienen reacciones negativas a estos productos debido a sutoxicidad. Además, los productos a base de plata requierendosisexactasyuncontrolestrictoporpartedepersonalmédicocualificado para minimizar el potencial de mutaciones yresistencia bacteriana. Se han utilizado otros diversosantibióticos tópicos y apósitos que contienen plata, pero soncaros y no están ampliamente disponibles en los países máspobres. La aparición de bacterias resistentes a múltiplesfármacos y las infecciones por hongos son otro problemaimportanteatenerencuentasielantimicrobianotópicofalla.Como alternativa, se ha utilizado una solución superoxidada

para la desinfección de heridas por quemaduras y para laprevención de la sepsis por Pseudomonas en ratas.6 Labibliografía también describe la eficacia de las solucionessuperoxidadas para el tratamiento de úlceras o defectoscutáneos infecciosos en humanos.7 A finales de 2003, unanueva solución superoxidada (Oculus Microcyn60™) seintrodujoenMéxicocomoproductoparaelcuidadodeheridas.Esunasoluciónestable,conpHneutro,bactericida,fungicida,virucidayesporicida.8 Sehademostradoqueesta soluciónnoera irritante ni sensibilizante de acuerdo con las normasinternacionales para productos de cuidado de heridas (OculusInnovativeSciences;Stillmeadow,Inc.,SugarLand,Texas,2004,datosnopublicados) .OculusMicrocyn60noalteróelprocesonormal de curación.9 Los estudios clínicos con OculusMicrocyn60 también muestran un resultado favorable en lasúlceras de las piernas diabéticas y úlceras por estasis venosacrónica(véaseelestudiodelDr.DallaPaolaenlapágina14deestesuplemento).10DebidoaquelassolucionesabasedeplatanohanestadodisponiblesenMéxicodesdeelaño2004yaqueno se han reportado efectos secundarios con OculusMicrocyn60, este último se ha convertido en el tratamientoantimicrobianotópicoestándarparaquemadurasparcialesydeespesor total en pacientes pediátricos en la unidad dequemadosdelHospitalCivildeGuadalajaraenMéxico.

Figuras1A–1D.Unaniñade2añosconquemaduras

deespesorparcial.

CasosclínicosEn total, entraron en el estudio 64 niños ingresados en el

HospitalCivildeGuadalajara,enMéxico,entremarzode2004marzo de 2005 con un diagnóstico de lesiones térmicassuperficialesdeespesorparcial,profundasdeespesorparcialydeespesor total en lapiel. Se realizóunanálisis retrospectivode casos emparejados que presentaban quemaduras similaresenesainstituciónduranteelaño2003paraelgrupodecontrol.El objetivo del presente estudio fue evaluar el uso de OculusMicrocyn60enquemadurasencuantoasuacciónenelcontrolde infecciones, actividad de cicatrización, duración de laestanciahospitalari,usodeantibióticos,yevaluaciónfinaldelacicatriz.En todos los casos, se llevó a cabo un desbridamiento

quirúrgicoy/odealtapresiónconelsistemaJetOx™(DeRoyal,Powell, Tennessee) bajo anestesia general en la inclusión. Lasquemadurasdeespesorparcial sedejaronabiertas singelesoapósitos.Lasquemadurasdeespesorcompletoconabundanteexudadosedesbridaronycubrieronconvendajes.Tambiénseutilizaroninjertosdepielencasonecesario.Lasmuestrasparacultivos microbianos se tomaron antes de la escisión y endistintos puntos en las primeras 2 semanas. Después deldesbridamiento inicial, las heridas por quemaduras sehumedecieronconOculusMicrocyn603vecesaldíausandounpulverizador. Los resultados finales de esta evaluación clínicaestánahorabajo revisiónpara supublicación .A continuaciónsepresentanlosdetallesde2delos64casos.



Caso1Unaniñade2añosdeedadsepresentóconquemadurasde

espesor parcial en un 33 % de la SCT tras contacto con aguahirviendo (Figura 1A ) . Se sometió a desbridamiento con elsistema JetOx y , como en el resto de los casos , la lesión sehumedecióconOculusMicrocyn603vecescadadíausandounpulverizador. La niña toleró la limpieza diaria de la lesión sinmuchodolor.Eneldía3,elcolorrojobrillantetípicodelazonaquemada estaba presente (Figura 1B). Posteriormenteaparecieronescarasasépticasenlassemanas1y2ynofueronretiradas (Figura 1C). La reepitelización de las heridas ocurriógeneralmente en las semanas 3‐4 (Figura 1D) . En elseguimiento,lascaracterísticasdelanuevapieleransimilaresalasdelapielasalvo,aunquedeuncolordistinto.

Figuras2A–2D.Unaniñade12añosconquemaduras

deespesorparcialytotal.

Caso2Una niña de 12 años de edad con quemaduras de espesor

parcialytotalenun43,5%delaSCTparcialdespuésdequesusropasse incendiaranporunadescargaeléctrica (Figura2A).Eltejido de granulación con formación aséptica de cicatricesaparecióentodas las lesioneseneldía5(Figura2B).Eneldía21,habíaepitelización completaenel cuello, lasaxilas (Figura2C),ylapiernasincicatricesdeformantesniusodeinjertosdepiel en la pierna. A destacar los excelentes resultadoscosméticosdespuésde1añodetratamiento(Figura2D).ComentariosyperspectivasActualmente, existe una amplia variación en el tratamiento

tópico de los pacientes con quemaduras. El objetivo siguesiendo para identificar las medidas más eficaces y rentablespara prevenir brotes de infección que puedan afectar a otrospacientesenlaunidad.

La sulfadiazina es el antiinfeccioso tópico más utilizado enpacientesconquemadurasentodoelmundo,yaqueesútilenla prevención de infecciones en quemaduras de segundo otercer grado. Tiene actividad bactericida contra muchasbacterias Gram‐positivas y Gram‐negativas y una actividadantifúngicasuave.Pordesgracia,noseencuentradisponibleenMéxico.Comosepredijoapartirdeanterioresestudiosenanimalesy

experienciasclínicas,elusodeOculusMicrocyn60 fueeficazyseguro para la prevención de infecciones de quemaduras deespesorparcialytotalenpacientespediátricos.El tratamientoconOculusMicrocyn60reduce lacargamicrobianaenel90%delospacientesconlesionestérmicasdeespesorparcialytotal.Los niños también reportaron menos dolor durante losprocedimientosdelimpieza.Laaplicaciónfuefácilyeconómica.Además,laduracióndelaestanciahospitalariadelospacientestratados con Oculus Microcyn60 se redujo en un 50 % conrespectoalgrupodecontrol.Teniendoencuentaqueelcostehospitalario diario en estas instalaciones es de unos 1.800$ USA por paciente, el tratamiento con Oculus Microcyn60ahorró a la institución un promedio de 24,660 $ USA porpaciente.LosresultadosdeesteestudiotambiénsugierenquelasquemadurastratadasconOculusMicrocyn60cicatrizanconmejores resultados cosméticos ymenos quelación en relacióncon el tratamiento de quemaduras estándar anterior. Aunqueestos resultados son alentadores, deben ser evaluadosadecuadamenteenensayosclínicosmulticéntricosprospectivos.Parte integralde laevaluacióndeOculusMicrocyn60debeserel impacto que tiene su uso sobre las tasas existentes deinfección y complicaciones infecciosas, los resultados de lospacientes,loscostesylasatisfaccióndelpaciente.Sinembargo,es alentador saber que el agua, aunque sea en esta formaavanzada, sigue siendo el mejor método para limpiar unaherida.■Bibliografía1. DirecciónGeneraldeEpidemiología.SistemaUnicodeInformaciónparala

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experiencia clínica con una nueva agua superoxidada ... · espectro de heridas cutáneas agudas y...

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