EXANTEMASDiagnóstico diferencial

Ramona MínguezPediatra Centro de Salud de Algemesi, Julio 2013

ûSon erupciones cutáneas generalizadas asociadasa una enfermedad sistémica, habitualmente decausa infecciosa.

ûNo existe ninguna lesión cutánea aislada cuyamorfología sea patognomónica de unadeterminada enfermedad infecciosa.

EXANTEMA y ENANTEMAS

FÁRMACOS

INMUNES

INFECCIÓN

- Enfermedades transmisibles- Vigilancia Epidem., sarampión, menigococcemia- Disminuir la gravedad- Necesidad de ATBs (escarlatina)- Aislamiento- Transmisión fetal

ûHistoria clínica:Enfermedades previas, picaduras, inmunizaciones,contactos enfermos, medicamentos.

ûSintomatología acompañanteFiebre, afectación del estado general, catarro,conjuntivitis, adenopatías, esplenomegalia, picor …).

ûSigno guíaLa lesión primaria del exantema, su distribución, laszonas de predominio y la evolución del mismo.

ûMácula: mancha Confluencia: Unión de las máculas, petequias

û Pápula: elevación de la piel

ûVesícula: Pápula que contiene líquido transparente

û Pústula: Vesícula con contenido purulento

PERO…..TAMBIEN CASOS DE EXANTEMAS SIN FIEBRE DE CAUSA INFECCIOSA (varicelas leves, quinta enfermedad….)

CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE LESION 1

I EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS

1.-Morbiliformes : Máculo-pápulo eritematoso. Puede tener zonas de confluencia pero presenta zonas de piel sana interpuesta

§ Víricos : sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, mononucleosis infecciosa

§ Bacterianos: fiebre tifoidea, rickettsiosis§ Reacciones medicamentosas§ Artritis reumatoide juvenil.

2.-Escarlatiniformes: Máculo-pápulo eritematoso, color rojo escarlata, confluente sin piel sana interpuesta en las lesiones.

§ Escarlatina, § Enfermedad de Kawasaki,§ Toxicodermia medicamentosa,§ Síndrome del Shock tóxico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE LESION 2

II EXANTEMA VESICULO-AMPOLLOSOS§ Infecciones :Enfermedad mano-pie-boca, virus herpes simple, virus

varicela zoster, impétigo ampolloso§ Necrólisis epidérmica tóxica § Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria cutánea tarda, …

III EXANTEMAS PURPÚRICOS§ Infecciones: meningococemia, viriasis, ectima gangrenoso.§ Vasculitis: Panarteritis nodosa , Schonlein-Henoch

IV EXANTEMAS URTICARIFORMES§ Reacción alérgica§ Reacción medicamentosa§ Reacción alimentaria§ Picaduras de insecto§ Eritema Multiforme

1ª SARAMPIÓN2ª ESCARLATINA3ª RUBEOLA4ª ESTAFILOCOCO5ª ERITEMA INFECCIOSO6ª EXANTEMA SÚBITO

La inyección conjuntival y las manchas de Koplik son características

declaración urgente

Maculo papular, rojo intenso confluenteInicia en retroauricularPuede descamar

Ø Atención Primaria como de Especializada, entre20 y 45 años, que no estén vacunados o no hayanpasado la enfermedad, se les administrarán dosdosis de vacuna Triple Vírica. En el supuesto deque hubieran recibido una sola dosis se lesadministrará una segunda dosisindependientemente del tiempo transcurridodesde la primera.

Ø En el caso de que la persona a vacunar sea mujerno se le vacunará si está embarazada. Si no estáembarazada y se le vacuna deberá tomarmedidas de anticoncepción durante las cuatrosemanas siguientes a la administración de lavacuna, para no quedarse embarazada.

ûRealizar vacunación oportunista en poblaciónadolescente y en población adulta (entre 20 y45 años) no vacunada o que no haya pasado laenfermedad. Se les administrarán dos dosis devacuna Triple Vírica. El periodo mínimo entredosis es de un mes.

Instrucciones para el control de la transmisión del sarampión (Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico 15 de septiembre de 2011

Clínica: fiebre baja, anorexia, dolor de garganta, tos discreta, Pródromos ausentes o muy leves

Exantema: máculo-papular, rubeoliforme, inicio en cara, no confluente, no descama, no dura más de 3 días

Niño de 9 añosFiebre de 39ºC, cefalea, odinofagia, regular estado generalExantema micropapular generalizado, más intenso en pliegues, piel rasposaACP: normalAbdomen: normalAdenopatías cervicalesOtoscopia bilateral: normalOrofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, exudativas, con petequias, papilas de lengua sobreelevadas (lengua aframbuesada)

Estreptococos B hemolitico, toxina eritrogénica

Período de incubación: 1 a 3 díasClínica: Previo al exantema : nauseas y vómitos, cefaleas, malestar general, dolor abdominal difuso, y sensaciones de escalofríos.

CLAVESLíneas de Pastia, Facies de Filatov, se respeta el triángulo naso- geniano- labial Lengua aframbuesada, Enantema palatino petequial

piel rugosas, como de papel de lijaMarcado en los pliegues cutáneos de las áreas inguinal, axilar, antecubital y abdominal, y en los sitios de presión como las nalgas y el sacroSe blanquea a la presión Descamación

Penicilina V vía oral, durante 10 días:< 12 años: 250 mg cada doce horasØ12 años: 500 mg cada doce horas

– Penicilina G benzatina, en inyección única intramuscular profunda:< 10 años: 600.000 U > 10 años: 1.200.000 U(Elección de la inyección si: vómitos, no asegurado el cumplimiento por vía oral)

– Amoxicilina, durante diez días:40-50 mg/kg/día, c/ 12h o 24 horas

- ALÉRGICOS:Josamicina (30 mg/kg/día, cada 12 h),Midecamicina (20 mg/kg/día, cada 12 h) Clindamicina (20 mg/kg/día, cada 12 h)

Escarlatina

Impétigo

Estreptococo beta hemolítico del grupo A

ûAconsejable que se evite elcontacto directo con otros niños(asistencia al colegio) o compartircubiertos u otros objetospersonales, hasta que al menos,lleve dos días tomando eltratamiento.

ûQuimiprofilaxis en hermanos…

Niño de 13 añosDesde hace 15 días: astenia, cefalea, hiporexiaDesde hace una semana: odinofagia, fiebre de hasta 39ºCDiagnóstico: Faringoamigdalitis agudaTratamiento: Amoxicilina oral

A los 5 días del tto antibiótico: erupción generalizadaBEG, NH, NC, Tª 38,8ºCExantema maculopapuloso generalizado, con predominio en

tronco.Faringe congestiva con exudado blanquecinoAdenomegalias cervicales posteriores y anteriores, sensibles

a la palpación, siendo de mayor tamaño las submandibularesy axilares

Bazo palpable a 2 cm del reborde costal.

QUINTAENFERMEDAD

Se conoce también como Megaloeritema Epidémico, Quinta enfermedad ó Enfermedad de la cara abofeteada

Etiologia: Parvovirus B19Período de incubación: 6-14 diasTransmisión: contacto con secreciones nasofaríngeas de personas infectadas PREVIO AL EXANTEMAPródromos: Fiebre, malestar y coriza

AdultosàArtritis y artralgias

1a Fase: “Fascies abofeteada”

2º y 3º FaseTronco y Extremidades

ERITEMA EN ENCAJE

tiende a desparecer y reaparecer durante 1-3 semanas. Puede recurrir con la exposición a la luz solar, el calor, el ejercicio y el estrés.

û Escarlatinaû Urticarias

ûSegún síntomas: paracetamol, antihistaminicos, evitar sol, reposo, colegio ….

MULTIPLICACION DEL VIRUS EN VRS

VIREMIAEXANTEMA Y ARTRALGIA

ANFITRIONNORMAL

(V ENFERMEDAD)

(Ligero descenso en Hb

ANFITRION CON ANEMIA HEMOLITICA CRÓNICA

(Crisis aplásicacon riesgo de

muerte)

Multiplicación viralen las células precursoras

eritroides de la M.O.

MultiplicaciónLocal

VIRUS EN VRS

û Lactante de 6 meses con fiebre alta de 3 díasevolución, ha acudido a urgencias del CS deAlgemesí (1º visita, faringoamigdalitis y pautanparacetamol), persiste fiebre alta con reascensoscada 3 horas e irritabilidad por lo que pediatraprivado realizan a.de orina de que es normal (2ªvisita).

û Acuden al hospital (3ª visita médica),Analítica PCR n, linfocitosis relativa, a domicilio.

û 4ª visita a mi consulta : exantema …

SEXTA ENFERMEDAD

Conocida también como Roseola Infantum, fue demostrada su etiología viral en 1988 por Yamanishi y col.

Etiología: VHH6-Período de incubación: 5 a 15 díasTransmisión:A través de la salivaClínica: fiebre de aparición súbita> 40 ºC , BEG del niño, FaringitisExantema: aparece primero en el tronco, luego se entiende al cuello, cara , extremidades . No pica Linfadenopatía cervical postauricular y postoccipital (31%),

4 m - 2 años

û Diagnóstico clínico.

û El exantema que causa en más ocasiones el falso diagnóstico de alergia a antibióticos.

Etiología:VZV (Herpesviridae)

Período de Incubación: 14 a 17 d

Transmisión: Respiratoria Persona a persona. Altamente contagiosa, EXPLICO inmunodepresión….7días

En el niño inmunocompetente suele tener un curso benigno

ûSecreciones de lesionesûGotitas de FlüggeûFómites contaminados (camilla,

fonendoscopio…) (2 horas)û Lavado de manos…ûSala de espera …

Fase prodrómica (1-2 días): catarro leve.

Fase exantemática (3-5 días): fiebre 3-4 días y brotes sucesivos de lesiones en distinto estadio evolutivo (maculopápulas, vesículas transparentes, costras),exantema en cielo

estrellado”.

Exantema pruriginoso que comienza en rostro o cuero cabelludo, tienedistribución centrífuga y puede afectar mucosas. Respeta palmas y plantas.

û Agente: Coxackie virus A-16. Contagio: oral-oral, feco-oral

û Cuadro clínico.û 1. Fase prodrómica (1-2 días): fiebre alta y catarro leve.û 2. Fase exantemática (7-10 días): úlceras en boca

(respetando faringe), vesículas (dolorosas al tacto) en dorso de manos y pies (puede afectar a palmas y plantas).

Solís B., Libro Electrónico de Temas de Urgencia, Enfermedades Exantemáticas en Pediatría pdf, 2005.-

û Exantema facticioû Exantema por mugre o “ronya”

(diferenciar acantosis nigricans…)

ûAfectación del estado general: irritabilidad, letargia,tiempo de relleno capilar >2 segundos.

ûRigidez de nuca.ûDistribución generalizada del exantema.ûAumento rápido del número de petequias.ûTamaño de las petequias > 2mm.ûDERIVACIÓN: hemograma, hemocultivo, proteína C

reactiva (PCR), punción lumbar (si el paciente estáestable). Manejo específico de la situación desepsis, y vigilancia de la posible repercusiónhemodinámica (tensión arterial, shock).

MÁCULO PÁPULA VESÍCULA PETEQUIA

Sarampión Varicela Enterovirus

Rubeola Herpes Víricas hemorrágicas

Exantema Súbito Viruela Adenovirus

Eritema infeccioso Vacuna Sarampión atípico

Enterovirus Herpangina Varicela hemorrágica

Citomegalovirus

Virus Epstein Bar

Mano-Pie-Boca CKA16

Hepatitis B

Virus vacunales

MÁCULO / PÁPULA VESÍCULA PETEQUIA

Estreptococo A Escarlatina

Eritema marginado Erisipela

EstafilocócicoS. Piel escaldadaSífilis secundariaTifoidea, Lepra

E.por mordedura de RataLeptospirosis

S.por pseudomona

Sindrome de piel escaldada Impétigo ampolloso

GonococemiaSepsis pseudomonas

Endocarditis subaguda Sepsis por L.

monocitogenes

Sepsis C.I.D. Meningococemia

û Exantema eosinófilo o eritema tóxico

û Medicamentos (barbitúricos, penicilinas, fenitoína, sulfamidas …)

û Infecciosas (Herpes simple, Micoplasma …)

VHH-7

ûClásicamente infección virus hepatitis B,actualmente se asocia a multitud de infeccionesvíricas (VEB en el 75%, Coxackie A-16, VHH-6,enterovirus, CMV, VHC, etc.).

ûMecanismo patogénico: vasculitis por complejosinmunes.

ûNiños de entre 2-6 años. Más prevalente envarones. Susceptibilidad especial en niños conSíndrome de Down.

Elementos papulares monomorfos, eritematosos, de 2-5 mm de diámetro, de aparición brusca con brotes recurrentes.Localización: en cara y extremidades (superficie extensora), de carácter simétrico. Suele iniciarse en EEII. Respeta el tronco.

ûNo pruriginoso. A medida que progresan laslesiones cutáneas, pueden hacerse confluentesen codos y rodillas, y presentar morfologíaliquenoide.

ûNo síntomas generales asociados ni afectaciónmucosa.

ûPuede acompañarse de adenopatías axilares einguinales.

ûProceso autolimitado, de resoluciónespontánea en 3-4 semanas.

ûDiagnóstico clínico.ûTratamiento sintomático.

ûKOPLIK: SARAMPIÓNûEscarlatina: amigdalitis, impétigoûFiebre 3 días y luego exantema y no fiebre

(lactante), exantema súbitoûMejillas abofeteadas--- quinta enfermedadûMononucleosis: esplenomegalia, amigdalitisûPapulas recurrentes en zonas acras Gianotti

Crosti