Exantemas por EnterovirusMonserrat Páez Villa R1PHospital Ángeles del PedregalPediatría

Enterovirus

Enterovirus• Virus ARN de pequeño tamaño• Pertenecen a la familia de los Picornavirus • Poliovirus• Coxsackie (A y B)• Echo

• Se replican a nivel intestinal y se excretan por heces y saliva• Más de 70 serotipos• Sintomatología cutánea • Coxsackie (serotipos A 4-6, A 9-10, A16, B 2-3 y B5) • Virus Echo (serotipos 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 y 30)

• Poliovirus no suelen dar manifestaciones cutáneas• Período de incubación de 12 días• Pequeños brotes epidémicos, durante el verano y el otoño

Enterovirus• Niños de corta edad• Causa común de encefalitis en recién nacidos, pero no

relacionado con exantema• En la enfermedad pie-mano-boca: 6 meses a 13 años de edad • Predominio en áreas tropicales, sin predominio estacional• En áreas templadas: fines de verano e inicios de otoño • Transmisión respiratoria, fecal-oral, a partir de fomites y en

ocasiones periparto

• American Academy of Pediatrics. Enterovirus, infecciones (no polimielíticos). In: Pickering LK, ed. Red Book 26 ed. México: Intersistemas, 2004: 292-293.

• Jarvi JF. Pediatric exanthems: recognize the rash. Jaapa 2001;14(4):29-32, 35-6.

Manifestaciones cutáneas• Procesos “específicos”: clara relación entre el agente causal y

el proceso clínico:• Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A16)• Exantema de Boston (Echo 16)• Infecciones por el virus Echo 9

• Procesos “inespecíficos”: amplio espectro de exantemas virales, cuyo diagnóstico se establece a través de identificación del virus

Manifestaciones cutáneas• Exantema rubeoliforme• (Echo 9, 2, 4, 11,19,25. Coxackie A19)

• Exantema roseoliforme• (Echo 16,11,25. Coxackie B1 y B5)

• Exantema herpetiforme• (Coxackie A16, 5, 7, 9 y 10. Coxackie B2 y B5)

• Exantema petequial• (Echo 9, Coxackie A9)

Enfermedad Mano-Pie-Boca• Descrita por primera vez por Robinson y Rhodes en 1958,

exantema que asociaba fiebre y lesiones orales. El Coxsackie A16 fue aislado en dos tercios de los casos

• En Birmingham, Inglaterra, en el verano de 1960 por Alsop y cols. que aprecian lesiones vesiculares en manos, pies y orofaringe, presentándose de forma epidémica

• Es el exantema enteroviral más característico

• La mayoría de los casos están causados por el Coxsackie virus A16 y el enterovirus 71, aunque también pueden ocasionarla el Coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, B3, B5

Enfermedad Mano-pie-boca• Niños de 2 a 7 años de edad • Durante los meses de verano y otoño• El período de incubación es de 4 a 6 días• Pueden existir pródromos 24-48 horas antes del cuadro

cutáneo-mucoso:• Fiebre• Anorexia• Astenia• Faringitis

• Contagio por vía oral-oral u oral-fecal

Enfermedad mano-pie-boca• Pequeñas vesículas en la mucosa bucal: paladar, úvula, pilares

anteriores faríngeos en base eritematosa y se rompen dando lugar a lesiones erosivas y ulceradas de bordes bien definidos y tamaño variable (4-6 mm) son dolorosas y dificultan la ingesta. En 90% de los casos

• Máculas que evolucionan a pápulas y luego a vesículas de tamaño variable (2-15 mm) en las zonas laterales y dorsales de manos, pies, dorso de los dedos y talones en el 75% de los casos

Enfermedad mano-pie-boca

Enfermedad mano-pie-boca• Erupción máculo-papulosa localizada en la cara, brazos y

nalgas (más frecuente en niños de mayor edad)• Fiebre en 50% de los casos• En menos de la mitad suelen palparse adenopatías

submandibulares• En niños atópicos un cuadro similar a una erupción

variceliforme de Kaposi secundaria a un síndrome de mano-pie-boca

• Se resuelve en 5-10 días

Enfermedad mano-pie-boca• Complicaciones graves: • Neumonitis• Miocarditis (Coxsackie A7)• Meningitis• Encefalitis (enterovirus 71)

• En septiembre de 1999, Huang y cols. identifican en Taiwan 41 pacientes con infección confirmada por enterovirus 71. • 68% enfermedad mano-pie-boca• 15% herpangina• Se identificaron 3 síndromes neurológicos:

• Parálisis flácida aguda (10%)• Meningitis aséptica (7%)• Encefalitis de la raíz cerebral o romboencefalitis (90%)

• Infección por Coxsackie A16 durante primer trimestre del embarazo con mayor incidencia de abortos espontáneos o retraso en el crecimiento intrauterino

Enfermedad mano-pie-boca• Estudio histopatológico: • Intenso edema intra e intercelular• Formación de ampollas subepidérmicas• Necrosis epidérmica• Infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial• No se observan células gigantes multinucleadas

Enfermedad mano-pie-boca• Diagnóstico diferencial: • herpes simple oral

• Distribución de las lesiones y ausencia de cambios citopáticos (prueba de Tzanck)

Enfermedad mano-pie-boca• El tratamiento es sintomático• Lidocaína• Difenidramina• Hidróxido de magnesio • Sucralfato

• En 1996, Shelly y cols. realizan un estudio abierto: • 12 niños y 1 adulto con enfermedad mano-pie-boca• Aciclovir oral entre 1 y 2 días después del inicio de las lesiones

cutáneo-mucosas• Alivio sintomático y resolución de las lesiones en 24 horas• Incremento de la acción antiviral por la propia liberación de

interferón de los pacientes, porque el coxsackie A16 carece de timidin kinasa (que es la enzima inactivada por el aciclovir)

Herpangina• Proceso estacional: durante los meses de verano y otoño• Afecta a niños entre los 3 y 10 años• El diagnóstico se basa en la presentación clínica, sólo en

situaciones concretas se precisa conocer el agente etiológico• Tratamiento sólo en casos que se acompañan de

sintomatología dolorosa

Herpangina• Descrita por Zahorsky en 1920

• En 1939 y 1949, se describen epidemias escolares y en campamentos de verano

• Cole y cols. en 1951 aislaron un virus Coxsackie del grupo A de muestras de heces y lavados faríngeos en pacientes con herpangina

• Enantema característico producido por diversos enterovirus:• Coxsackie virus A1 al A10, A16, A22, del B1 al B5• Echovirus 3, 6, 9 11, 16, 17, 25 y 30

Herpangina• Período de incubación entre 2 y 15 días• La mayoría de las infecciones no ocasionan sintomatología• Inicia como un síndrome febril de inicio brusco (38- 40° C),

persistente durante 4 ó 5 días con odinofagia, náuseas, vómitos, disfagia y dolor abdominal

• Lesiones vesiculosas de 1 a 2 mm de diámetro, de 15 ó 20, con un borde eritematoso, en la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando

• Tienden a ulcerarse a los 2-3 días y suelen desaparecer espontáneamente a los 4-5 días

• No se asocia con la presencia de exantema• Raramente pueden aparecer complicaciones neurológicas

Herpangina• El virus puede aislarse de las heces y del exudado de las

lesiones• Faringitis linfonodular aguda • Coxsackie A10• Inicia como un proceso agudo con fiebre, vómitos, mialgias y

cefalea• Pequeñas lesiones papulares amarillento-blancuzcas dolorosas en

la mucosa oral que no se ulceran y tienden a persistir durante más de una semana

Exantema de Boston • Enfermedad epidémica • En los meses de verano • Echovirus 16• El tratamiento es sintomático• Su diagnóstico se confirma por exudados orofaríngeos, heces

o sangre

Exantema de Boston• Período de incubación de 3 a 8 días• Fiebre de 24-48 horas, odinofagia variable, escalofríos, dolor

abdominal y afectación del estado general (más frecuente en adultos)

• Coincidiendo con el episodio febril o con su disminución, se desarrolla un exantema rubeoliforme, de color rosa o salmón, no pruriginoso, que afecta a la cara, parte superior de tronco, brazos, nalgas, piernas y espalda, ocasionalmente con afectación palmoplantar

• En la mitad de los casos pueden aparecer enantema o úlceras en el paladar blando y pilares faríngeos, así como faringoamigdalitis y poliadenopatías

Infección por virus Echo 9• Brotes epidémicos• Meses de verano• Período de incubación de 5 a 8 días• Manifestaciones clínicas: exantemas petequiales,

rubeoliformes o morbiliformes, presentado lesiones en mucosa de forma esporádica

• Se inicia en cara posteriormente se extiende a tronco y extremidades

• Afectación palmoplantar de forma ocasional• Se autolímita en 3-5 días• Elevada incidencia de meningitis linfocítica

Infección por Coxsackie A9• Período de incubación de 2 a 12 días• Síndrome febril con erupción maculopapular generalizada que

afecta a región facial, tronco y extremidades• Se acompaña muy frecuentemente de enantema y afectación

del estado general• Adenopatías cervicales u occipitales en la mitad de los casos• Formas atípicas con lesiones vesiculosas en mucosas,

indistinguibles de una herpangina o un síndrome mano-pie-boca, lesiones purpúricas, urticariformes, etc.

• Se ha asociado de forma ocasional con neumonitis, pericarditis y hepatitis

Infección por Echovirus 11• Expresión clínica variada• Erupciones máculo-papulares o vesiculosas• Diagnóstico de forma serológica• En ocasiones manifestaciones sistémicas: afectación

meníngea, respiratoria o digestiva

• En marzo de 1990 infección nosocomial en ochos recién nacidos en la ciudad de Fukui, Japón

Exantemas «inespecíficos» por enterovirus• Exantemas de características inespecíficas y de intensidad y

duración variables: • Exantemas máculopapulares, escarlatiformes, rubeoliformes,

vesiculosos, morbiliformes, petequiales…• Importante respecto a las manifestaciones clínicas la edad del

niño• Exantemas más frecuentes en niños de menor edad (< 6 años)• Afectación del sistema nervioso central en niños mayores (> 7

años)• La erupción cutánea suele coincidir o seguir a una serie de

síntomas sistémicos (fiebre, mialgias, poliadenopatías, manifestaciones neurológicas –meningitis linfocitaria benigna, encefalitis–, gastrointestinales, pulmonares, etc.)

Exantemas «inespecíficos» por enterovirus• Cuadro tipo eritema infeccioso por echovirus 12• Procesos que clínicamente remedan a una dermatomiositis

producidos por enterovirus en pacientes con inmunoinmunodeficiencias primarias

• Lesiones que remedan angiomas causadas por echovirus 25• Erupciones pustulosas cutáneas causadas por echovirus 9

Exantemas «inespecíficos» por enterovirus• El diagnóstico se establece a partir del cultivo virológico en

muestras de orina, heces, frotis faríngeo y líquido cefalorraquídeo

• El diagnóstico serológico es poco útil debido al elevado número de serotipos

• El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las infecciones víricas que se asocian con exantemas

• El patrón estacional (verano y otoño), los antecedentes de contacto previo y el período de incubación relativamente corto

• Todo paciente con “rash” petequial, fiebre y una meningitis aséptica puede presentar una infección

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