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MonografiasENFERMEDADES EXANTEMATICAS PEDIATRICAS
aDRIAN I. GARCIA NUÑEZaDRIAN I. GARCIA NUÑEZ
Sarampion 1I
Es una enfermedad exantemá"ca aguda
muy contagiosa, causada por el virus del
sarampión, y caracterizada por un
periodo prodrómico febril con manifestaciones
respiratorias y un enantema especifico, los
cuales son seguidos de una erupción
maculopapulosa generalizada.
La enfermedad por lo general se autolimita; sin
embargo en algunos casos pueden exis"r
complicaciones moderadas o graves. En la
an"guedad por medicos griegos y romanos, se
confundia con escarla"na y viruela, fue Rhaze,
un medico araba , en el siglo IX lo diferencio de
la viruela. Ingreassi en Italia y Sydenham en el
Reino Unido, lo diferenciaron de la Escarla"na.
A finales del siglo XVIII, Home en Edimburgo,
demostro la contagiosidad del sarampion; y
Panum, en 1846, en las islas Faroe, preciso que
el periodo de incubacion era de 2 semanas y
que proporcionaba inmunidad duradera de
por vida. En 1954, Enders y Peebles
consiguieron cul"var el virus salvaje del
sarampion en cul"vos celulares de tejido renal
humano, lo que supuso el paso previo para la
obtecion de la vacuna, que empezo a utlizarse
en EUA en 1963
El virus del sarampion pertenece a la
familia , del generoParamyxosixidae
mobilliviras, que con"ene RNA de
cadena simple no segmentada.
En 1954, Enders y Peebles lograron aislar al
v i r u s e n c u l "v o s d e t e j i d o r e n a l ,
tanto humano como del mono Rhesus, donde
s e o b s e r v o u n e fe c t o c i t o p a t o g e n o
caracterizado por:
a. Formación de células gigantes
mul"nucleadas
b. Presencia de cuerpos de inclusión de
eosinofilos en núcleo y citoplasma
c. Vacuolizacion del citoplasmas sinci"al
La estructura vira es esferica y un diametro de
120 - 250 nm, una envoltura externa y 6
proteínas estructurales (L, P, NO, H, F, y M). Las
proteínas 1, P y NP se encuentran en la capside
nuclear y par"cipan en la ac"vidad de la ARN
polimerasa
Clinicamente se manifiestapor tos, rinitis, fiebre y un rash
maculopapuloso que se iniciavarios días después de
los síntoma catarrales. [2]
Signo de Koplik, enantema anivel de la mucosa oral, a la
altura de los molares, que espatognomico del sarampión. [2]
El hombre es el unico reservoriodel virus y no hay portadores
del mismo. [2]
Etiología: el sarampión lo causael Paramyxovirus (virus ARN). [3]
La mortalidad por sarampiónes mayor en niños <2 años
y en adultos, y especialmenteen pacientes con
inmunodeficiencias celulares. [3]
Estudios controlados sugierenque la administración de altas
dosis de vitamina A esbeneficiosa en casos de
sarampión severo opotencialmente severo. [3]
La , una glucoproteina encargada deproteína F
la unión del virus y la membrana celular, la
penetración viral y la hemólisis; la esproteína H
una hemaglu"nina de superficie con ac"vidad
e n l a u n i ó n c o n l o s re c e p t o re s , l a
hemaglu"nina es el an"geno contra el que se
dirigen los an"cuerpos neutralizantes y la
proteína M, es una proteína interna de la
membrana, con función de reunir los virus.
La hemaglu"nina H desempeña una función en
la adsorción del virus a la superficie celular. La
penetración a la célula es por fusión de la
cubierta del virus con la membrana plasmá"ca
mediada por la proteína F a través del receptor
CD46.
La liberación de la nucleocapside ocurre en el
interior de la célula; la transcripción del ARN
nega"vo viral se realiza en el citoplasma celular
mediante la ARN polimerasa viral. El genoma
del virus se transcribe como ARNm. La
replicación ocurre en aproximadamente 24
horas. La nucleocapside helicoidal se ensambla
y el virus se libera de la membrana citoplasmica
por gemación
El principal blanco del virus son las células B,
de la interacción resulta la respuesta inmune,
IgM detectable al inicio del exantema, así como
la inmunosupresión
El sarampión es una enfermedad muy
contagiosa que se trasmite por vía
aérea. La fuente de infección la
cons"tuye las go"tas de procedentes deflügge
las secreciones nasofaríngeas, expulsadas al
hablar, toser o estornudar.
El periodo de contagio se ex"ende desde el
prodrómico,5 días antes del exantema, hasta
los primero 4 días del exantema, siendo el
prodrómico el periodo con la máxima
contagiosidad.
El sarampión es más frecuente en preescolares
de 1 a 4 años de edad, quienes contraen la
infección en jardines de niños, guarderías y
albergues infan"les, y después traes la
infección al hogar donde contagian a las
personas más suscep"bles; mas grave en
lactantes y preescolares.
Durante 1980 la OMS registro cerca de 3,
000,000 de casos de sarampión en todo el
mundo y un promedio anual de 900,000
Etiologia Epidemiologia
Introduccion
Sarampion 2Idefunciones con una mortalidad del 2%,
aunque se conocen tasa de mortalidades más
altas, de un 20% en lugares donde se han
presentado brotes importantes.
En México la mortalidad supero el 18% en
1980, lo que se explica entre otros factores, el
subregistro de morbilidad. Para 1995 se
informaron solo 2 defunciones por sarampión
en México y no ha habido más.
Antes de que se contara con la vacuna contra el
sarampión, en EUA se no"ficaban más de
400,000 casos cada año; después de sus
introducción en la incidencia de la1963
enfermedad se redujo en 99%. Lo mismo se
observo en diferentes países como México,
donde hubo un descenso brusco de la
morbimortalidad.
A l igua l que en otras enfermedades
i n f e c t o c o n t a g i o s a s d e i m p o r t a n c i a
epidemiológica y de no"ficaciones forzosa, el
sarampión cons"tuye una prioridad nacional,
por su alta morbilidad y mortalidad
A diferencia de lo observado a inicios del siglo
XX hasta el decenio de 1930-1939, en que el
sarampión era parte de las principales causas
de muerte en México. En 1941 a 1971 se
observaron epidemias bianuales, a par"r de
1973 se presentaron cada 4 años; sin embargo
en 1989 y 1990 se presento en el territorio
nacional de manera explosiva la epidemia más
grande en los úl"mos 40 años; en 1989 se
registraron 20,381 casos con una tasa de 24.2
por 100,000 habitantes, representando en
1990 la quinta causa de mortalidad infan"l.
Gracias a las acciones de control y a las
campañas masivas de vacunación contra el
sarampión, la epidemia se limito; ya para 1995
se registro la ul"ma defunción por sarampión
en el país. En 1996 se presentaron 2 úl"mos
casos nacionales y posteriormente se
re int ro d u j o e l v i ru s s i l vest re co n la
introducción de una cepa asiá"ca geno"po H1
con presencia de 30 casos.
En 1996, las organizaciones OMS, CDC y PAHO
establecieron una meta de erradicación del
sarampión entre 2005 y 2010, y esta seria
posible con la actual vacuna
En 2003, 2004, 2005 y 2006 el sistema de
vigilancia epidemiológica confirmo 44, 64, 6 y
23 casos, respec"vamente
El periodo de mayo riesgo decontagio corresponde al estadio
invasivo o catarral, cuando la tosy la rinitis están en su apogeo.[2]
El sarampión producía cada año135 millones de caso en el
mundo, que ocasionaban de 7 a8 millones de muertes anuales,
todo esto antes de la vacuna.[2]
.La vacuna se introdujo en 1963[2]
Sarampion 3I
Robbins y Fenner han propuesto el siguiente
esquema para mostrar la patogenia del
sarampión
1. Llegada del virus a las vias respiratorias
superiores, donde es el si"o de
replicación
2. Primera mul"plicación viral en los
ganglios linfá"cos regionales, de 0 a 3
días
3. Primera viremia , en la cual el virus
alcanza los órganos linfá"cos y el
epitelio respiratorio, tercer día
4. Segunda mul"plicación viral en todo el
organismo, pero fundamentalmente
e n ó r g a n o s d e l s i s t e m a
re"culoendotelial y en ganglios
linfá"cos en general, del tercer al
noveno día (de 4 a 7 días)
5. La segunda viremia, con aparición de
manifestaciones prodrómicas, entre el
sexto y duodécimo día
6. Tercera mul"plicación viral en piel y
mucosas con aparición de lesiones
caracterís"cas, exantema y enantema
entre el sexto y decimotercer día
La can"dad de virus en sangre y tejido
infectados es máxima entre 11 y 14 días
después de la exposición, y disminuye pronto
en los 2 a 3 días siguientes.
La amplia mul"plicación del virus en los
macrófagos permite explicar:
a) Leucopenia
b) Aberraciones cromosómicas en los
leucocitos
c) Extensa diseminación del virus en el
organismo
d) Falta de respuesta temporal a la
tuberculina
Mediante diversos estudios, Papp desmostro
que el virus ingresa en el organismo por la
mucosa conjun"val y de ahí pasa a la
nasofaringe a través de los conductos
lagrimales
La lesión esencial del sarampión radia en
la piel, mucosa rinofaríngea, bronquial y
conjun"vas, y consiste en una reacción
del lecho capilar de estas zonas al virus invasor.
La segunda viremia se afectaglobalmente la mucosa
respiratoria, lo que coincide conel periodo catarral.[2]
Las manifestaciones cutáneomucosas del sarampión son una
expresión de hipersensibilidadtipo IV.[2]
El sarampión produce unainmunosupresion transitoria por
supresión de la respuesta de lascélulas T, lo que explicaría la
elevada tendencia a lassobreinfecciones bacterianas.[2]
Existe hiperplas ia del te j ido l infoide
(amígdalas, adenoides, "mo, bazo, placas de
Peyer y Apéndice) donde se encuentran las
células de Warthin-Finkeldey, cons"tuidas por
células gigantes mul"nucleadas, a menudo de
100 nm de diámetro, que pueden presentar en
su interior hasta 100 núcleos, además se
observan los caracterís"cos cuerpos de
inclusión intracitoplasma"co e intranucleares.
Las manchas de Koplik consisten en zonas de
n e c r o s i s e p i t e l i a l c o n i n fi l t r a c i ó n
linfomonocitaria y exudado seroso, también se
observan células gigantes mul"nucleadas con
an#geno viral. Las lesiones cutáneas presentan
caracterís"cas histopatológicas similares a las
manchas de koplik.
En la mucosa traqueobranquial existe una
reacción inflamatoria, que se caracteriza por
infiltración de células mononuclares y reacción
peribronquial. La neumoni"s inters"cial puede
presentarse durante la enfermedad e incluso
puede ser causada por el virus del sarampión. A
su vez, la neumonía y la bronconeumonía se
deben a infección bacteriana secundaria.
En la encefali"s por el virus del sarampión se
o bser va macro scó p icamente ed ema,
conges"ón y hemorragias petequiales. Al
microscopio se aprecian cambios neuronales
degenera"vos mínimos o moderados en la
sustancia blanca, aumento de la microglia,
agrandamiento del volumen de los astrocitos e
infiltración perivascular linfocitaria. También
se ha demostrado la presencia de células
gigantes mul"nucleadas en el encéfalos, así
como cuerpos de inclusión nucleares y
citoplasmico.
Patogenia
Anatomia Patologica
Sarampion 4I
La evolución natural del sarampión se
dis"nguen cuatro etapas: de incubación,
p ro d ró m i c a , e xa n t e m á "c a y d e
convalecencia
a) Incubación
Es el "empo entre la exposición y los síntomas.
Cons"tuye un periodo asintomá"co y la
duración es de 9 a 11 días, si la infección ocurre
por vía parenteral este periodo se puede
acortar a 2 a 4 días, y por el contrario cuando se
administra gammaglobul ina se puede
prolongar hasta por 21 días
b) Periodo prodrómico
Se caracteriza por fiebre alta, malestar general,
anorexia, coriza, conjun"vi"s y tos. El
diagnos"co en esta etapa puede establecerse
mediante la observación de las manchas de
K o p l i k , q u e s o n p e q u e ñ a s p á p u l a s
b l a n q u e c i n a s r o d e a d a s d e u n h a l o
eritematoso; por lo común se localizan en la
mucosa del carillo a la altura del segundo
molar, pero también pueden encontrarse en el
paladar blando. Estas manchas aparecen 1 a 2
días antes del exantema y desaparecen al
segundo o tercer día del inicio del periodo
exantemá"co, dejando la mucosa hiperemica
La fiebre es alta y persiste hasta 2 o 3 días
después de la erupción; en ocasiones muestra
un descenso, pero sin normalizarse, entre el
tercer y cuarto día, para luego ascender al
iniciarse el exantema, a 39.4° a 40° C.
La coriza se manifiesta por estornudos,
seguidos de conges"ón nasal y secreción
mucosa , o puru lenta y mucosa , que
desaparece el tercer o cuarto dia del exantema
La conjun"vi"s se caracteriza por hiperemia
conjun"val, lagrimeo, fotofobia y edema de
parpados. En algunas personas se observan las
llamadas líneas de S"mson, que son zonas
hemorrágicas en parpados inferiores. La
conjun"vi"s, por lo común, desaparece 1 o 2
días después de que ha cedido la fiebre
La tos, que es un proceso secundario a la lesión
inflamatorio de las vías respiratorias, al
principio es seca y luego produc"va, dura de 1 a
2 semanas.
El periodo prodrómico o catarral se ex"ende
por 3 o 4 días, pero puede prolongarse hasta
una semana
Periodo de incubación:
Desde el momento de la invasión
del virus hasta la aparición de la
fiebre. [2]
Las manchas de Koplik esta en
un 70-90% de los casos. [2]
El exantema "ene una evolución
craneocaudal, cronologica-
topografica. [2]
c) Periodo exantemá!co
Se caracteriza por la aparición del exantema,
lo cual ocurre entre 3 y 4 días después del
comienzo de la enfermedad. La erupción es
maculopapuloeritematosa, y se inicia detrás de
las orejas. Sigue la línea del cabello, se ex"ende
a la frente y después al cuello y a la parte
superior del tórax. Al segundo día abarca todo
el tronco, con"nua descendiendo a los pies,
por lo general al tercer día, y empieza a
desvanecerse en el mismo orden de aparición.
Hacia el cuarto día, la erupción adquiere un
aspecto pardo violáceo y al final se descarna en
los si"os en que el exantema es más intenso; no
se presenta en palmas ni plantas.
La pigmentación no desaparece a la presión,
mientras que las lesiones eritematosas
iniciales si lo hacen.
Al comienzo de este periodo se acentúa el
malestar general y los síntomas catarrales, los
cuales remiten alrededor del cuarto día,
excepto la tos, que puede prolongarse una
semana mas
d) Convalecencia
Es breve y se caracteriza por el cese de todos
los síntomas, excepto la tos. A diferencia de su
e v o l u c i ó n b e n i g n a e n e l h u é s p e d
inmunocompetente, el sarampión sigue un
curso prolongado, grave y a menudo letal en el
paciente inmunodeprimido.
Formas no frecuentes de sarampión:
Sarampión hemorrágico
Esta variante denominada también sarampión
negro, es muy poco frecuente. Se caracteriza
por manifestaciones encefálicas graves y
hemorragias en piel y mucosas, suele seguir un
curso letal, debido a que causa coagulación
intravascular diseminada, CID
Sarampión modificado
Se presenta en niños expuestos a la
e n f e r m e d a d y q u e h a n r e c i b i d o
gammaglobulina, o en aquellos que conservan
parte de la inmunidad pasiva materna. El
periodo de incubación puede prolongarse
hasta 3 semanas, mientras que el periodo
prodrómico es más breve de 1 a 2 días. Pueden
no estar presentes las manchas de Koplik, pero
si aparecen son escasas y de duración mas
breve. Los síntomas son más benignos, el
exa nte m a e s m í n i m o y p u e d e p a s a r
inadver"do
Cuadro clinico
Sarampion 5ISarampión a#pico
Se presenta en niños inmunizados 2 a 4 años
antes con vacuna an"-sarampión inac"va, por
el cual no se generan an"cuerpos contra la
proteína F, necesaria para evitar la extensión
de la infección.
E l cuadro c l ín ico cons iste en fiebre,
neumoni"s, consolidación pulmonar y
derrame pleural. El exantema es diferente,
puede ser maculopapular, petequia l ,
equimo"co y a veces vesicular, de localización
principalmente en extremidades incluyendo
palmas y plantas, además puede presentar
mialgias y edema de tobillos, pies y manos.
El diagnos"co se confirma al observa aumento
notable de an"cuerpos de inhibición de la
hemaglu"nación o alguna otra prueba contra
sarampión en 2 muestras pareadas, una al
principio de la enfermedad y otras 2 a 3
semanas después.
Apesar de la vacunación, se sospecha
que hay contagio de sarampión cuando
se señala el antecedente de contacto
con un caso probado. Clínicamente , las
manifestaciones son exantema maculopapular
generalizados, precedido por un periodo de 3 a
4 días de fiebre, tos, coriza y conjun"vi"s,
acompañado de las manchas de Koplik, que
confirman el diagnos"co. El examen citológico,
consiste en la búsqueda de células de Warthin-
Finkeldey en fro"s, con secreción nasofaríngea
o en las manchas de Koplik durante el periodo
prodrómico y los dos primero días del periodo
exantemá"co. Serológicamente, se puede
realizar con la obtención de 2 muestras de
suero con una diferencia de 2 a 3 semanas, para
observar el incremento en los #tulos de
an"cuerpos. Las pruebas más frecuentes para
detectar la IgG son: inhibic ión de la
hemaglu"nación y ELISA. Se puede aislar el
virus a par"r de muestras de sangre,
secreciones nasofaríngeas, heces y orina. Y
cul"varlos en medios como células de tejido de
riñón, amnios humano y riñón de mono.
En la biometría hemá"ca, suele haber
leucopenia a expensas de neutrofilos y
eosinofilos, principalmente en el periodo
prodrómico
Exantema súbito: periodo prodrómico similar
al del sarampión, desaparece la fiebre al
aparecer el exantema y la duración del
exantema es de 24 h
Rubéola: no suele exis"r periodo prodrómico
en niños, el exantema puede ser la primera
manifestación de la enfermedad, y las
caracterís"cas es leve, no confluente, de color
rosa, con avance mas rápido y por lo general no
provoca descamación, y la temperatura puede
ser normal o solo presentarse febrícula
Escarla!na: el exantema aparece 12 h después
de iniciada la fiebre y la laringi"s, es
eritematoso y pun"forme, y palidece a la
presión, aparece en superficies de flexión y
más tarde se generaliza, excepto alrededor de
la boca, muestra descamación en colgajos y
afecta manos y pies, son signos caracterís"cos
la lengua de fresa y la amigdali"s exuda"va
M e n i n g o c o c e m i a : L a e r u p c i ó n e s
maculopapular al principio, después se torna
petequial y purpurica, no posee distribución
u n i f o r m e o d e s c e n d e n t e y l o s
microorganismos pueden observarse por
"nción de Gram o cul"vo de sangre, petequias
y LCR
Eritema infeccioso: sin periodo prodrómico, el
exantema es la primera manifestación y se
caracteriza por mejillas enrojecidas con palidez
peribucal y erupción maculopapula en
extremidades
Infecciones por enterovirus: El síndrome
catarral se presenta al mismo "empo que la
erupción
Toxoplasmosis: Exantema fugaz
Mononucleosis infecciosa: Exantema fugaz y
no descama, presenta la triada; amigdali"s
m e m b r a n o s a , l i n f a d e n o p a " a y
esplenomegalia
Tifo epidémico y endémico: Exantema
maculopapular y petequial con distribución
centripeta, y no afecta cara, palmas ni plantas
A d e n o v i r u s : p r o d u c e u n c u a d r o d e
fa r i n g o c o n j u n "v i "s c o n e r u p c i o n e s
morbiliforme a#pica
Enfermedad de Kawasaki: Edema indurado y
descamación de palma y plantas, lengua
semeja una frambuesa
Diagnostico
Diagnostico Diferencial
Sarampion 6I
O!!s media. se manifiesta por7 - 9%
dolor de oídos y persistencia o
reaparición de la fiebre después del
tercer día del periodo exantemá"co. En
lactantes se presenta con irritabilidad y
constante jalar de las orejas. El primer signo de
o""s puede ser salida de secreción purulenta
del oído
Neumonía o bronconeumonía . 1 - 6%
Representa el 60 al 70% de las defunciones por
sarampión en Mexico. Puede ser por la misma
infección viral o por una infección bacteriana
p o r S . p n e u m o n i a e , e s p e c i e s d e
Staphylococcus, Streptococcus y H. influenzae
Laringi"s y laringotraquei"s
Encefali!s. Es la más grave, se presenta en 1 de
cada 1000 casos de sarampión y aparece entre
e l s e g u n d o y s ex t o d í a d e l p e r i o d o
exantemá"co. El cuadro clínico es el de una
meningoencefali"s. El LCR revela pleocitosis
con predomino de linfocitos y elevación de
proteínas. La mortalidad varia de 10 a 30% y
pueden presentarse secuelas neurológicas
Neumonía de células gigantes. mas común en
paciente inmunocomprome"do
Panencefali!s esclerosante subaguda
Es una complicación poco frecuente y ocurre
en niños de 5 a 7 años después de sufrir la
enfermedad, sobre todo en quienes ocurrió
antes de los 2 años de edad. Se presenta 1 por
100,000 casos y la mortalidad es de 1 por
10,000, pero asciende en países en desarrollo a
10%. La edad promedio de presentación es de
9 años y se observa en pacientes del sexo
masculino a una razón de 4:1
El sarampión no complicado cura
espontáneamente, por lo que el
tratamiento consiste en medidas
generales como
a) reposo en cama, en la etapa febril
b) dieta líquida o blanda
c) Control de temperatura con medios
% sicos
d) aseo de los parpados con agua
Datos sugieren que lasmutaciones en las cepas de tipo
salvaje reducen laprotección de la vacunación,
mientras que la variaciónantigénica puede dar lugar a la
dfuga e la proteccióninmunitaria provocada
. [3]por vacunas existentes
Estudios controlados sugierenque la administración de altas
dosis de vitamina A esbeneficiosa en casos de
sarampión severo opotencialmente severo. [6]
La ribavirina es eficaz frente alvirus del sarampión in vitro
y su uso puede serconsiderado en pacientes
inmunocomprometidos. [6]
Un aspecto importante de considerar se refiere
a la iden"ficación y tratamiento oportuno de
las complicaciones. En cuanto a terapéu"ca
especifica, no existe hasta hoy; se han
empleado interferon, factor humoral "mico,
levamizol y ribavirina con resultados aun
controver"dos. En pacientes con encefali"s
esclerosante subagudo se ha u"lizados
isoprinosina, en un esfuerzo por trata o por o
menos altera el curso clínico de la enfermedad,
pero su eficacia es incierta
Inmunización pasiva con gammaglobulina.
Confiere inmunidad temporal durante 3 o 4
semanas. Está indicada en menores de 1 año ,
e n e m b a r a z a d a s y e n p a c i e n t e s
inmunodeprimidos. Su u"lidad estriba en su
capacidad para atenuar o modificar la
enfermedad. La dosis recomendada es de 0.25
ml/kg en dosis única por vía intramuscular,
dentro de los 6 días posteriores a la exposición,
con dosis máxima de 15 ml en cualquier caso
Inmunización ac"va. Triple viral
Complicaciones
Tratamiento
Prevención
Rubeola 7I
Es una enfermedad exantemá"ca
causada por el virus que lleva su
nombre, el cual fue iden"ficado por
Parkman en 1962. Este agente, que se clasifica
entre los virus de ARN, pertenece a la familia
Togavir idae, del genero rubivirus. Su
mecanismo de virulencia guarda relación con
diversos factores.
Griffith y otros inves"gadores señalan que los
árabes reconocían un exantema llama
Hhamikah, que probablemente fuera rubeola.
Durante años fue considerada como una
variante del sarampión.
Este concepto perduro de 1752 a 1758, cuando
Bergen y Orlow definieron las caracterís"cas
del exantema de la rubeola. En Alemania, dicha
enfermedad era denominada Rothln, por su
interés medico*.
En 1881 W. Squire, en el congreso internacional
de Medicina celebrado en Londres, Inglaterra,
destaco las caracterís"cas de la rubéola entre
las de otras enfermedades exantemá"cas.
En 1938, Tasaka asilo al virus del liquido de
lavado nasal de enfermos y lo inoculo a monos
y humanos para demostrar su transmisibilidad.
En 1941, el o'almólogo Gregg, en Australia,
reconoció la importancia de la vinculación
entre las alteraciones congénitas y la
enfermedad causada por el virus de la rubéola.
Durante la epidemia de rubéola de 1964 en
EUA, los casos de rubéola congénita mostraron
otros signos clínicos, que vinieron a integrar lo
que a par"r de ese momento se llamo
síndrome de rubéola congénito, SRC.
Encuestas seroepidemiologicas de escala
mundial han demostrado que el grupo de
mayor incidencia es el de niños de 2 a 14 años,
que la infección se presenta con frecuencia en
primavera y verano, y que las mujeres mayores
de 15 años presentan una seroposi"vidad de
79.9 a 100%, con una media de 90%.
El diagnos"co de la rubéola posnatal se basa en
los datos clínicos y puede corroborarse por
serología, pero el periodo más importante es la
etapa perinatal, debido a las malformaciones
congénitas que lo acompañan y a que es
indispensable iden"ficar los an#genos virales
por medio de técnicas de biología molecular
Schönlein consideraba que setrataba de una forma
intermedia entre el sarampión. [2]y la escarlatina
Conocido tambien comosarampion aleman,
German Measles
El exantema tiene una evolucioncraneocaudal, cronologica-
topografica.[2]
Los niños con rubéola congénitapueden excretar el virus en las
secreciones respiratorias y laorina hasta la edad de 2 años.
[6]
Un enantema petequialdenominado “manchas de
Forschheimer” puede ocurrir,pero no es específico de
rubéola. [6]
Es por ello que, al reconocer al grupo con
mayor preponderancia de la enfermedad, la
OMS ha intensificado sus campañas de
vacunación en la mujer durante la edad fér"l,
c o n e l fi n d e d i s m i n u i r l a t a s a d e
morbimortalidad perinatal. Esta medida ha
h e c h o q u e s u i n c i d e n c i a d i s m i n u ya
considerablemente, debido a la eficacia de
95% de la vacuna.
La importancia como microorganismo
teratogeno que reconocido con la
publicación de Sir Norman Gregg en
1941, al observar un aumento de casos de
cataratas congénitas.
En la actualidad se clasifica dentro de la familia
Togaviridae Rubivirus, forma parte del genero ,
y no se le ha encontrado relación an"génica
con otros togavirus. Es un virus con simetría
icosaedrica, esférico, de 60 nm de diámetro. Su
envoltura no es rígida, presenta unas
proyecciones externas cortas, que son las
glucoproteinas transmembrana E1 y E2, de 5 a
8 nm, y cuenta además con una doble capa
lipoidea que rodea a su nucleocapside de 40
nm, la cual protege a su ARN monoestructural
con polaridad posi"va, y probablemente
también codifica proteínas no estructurales
relacionadas con la transcripción del virus.
La longitud total del genoma es de 9,757
nucleó"dos, peso molecular de su ARN , de
3x106.
El genoma es de una sola línea de 11 a 12 kDa
de ARN de cadena sencilla en sen"do posi"vo.
La replicación del virus es intracitoplasma"ca,
y este madura mediante la liberación de
viriones a través de vesículas en la membrana.
En el medio ambiente es un virus muy
inestable, ya que se inac"va pronto con
disolventes lipoidicos, tripsina, formalina,
rayos ultravioleta y calor; sin embrago, resiste
la congelación y la ultrasonografia.
Cuando se cul"va en tejido de origine humano,
de mono o de ratón no produce efectos
citopa"co, por lo que se su presencia debe
d e m o s t r a r s e m e d i a n t e t é c n i c a s d e
interferencia
Etiologia
Introduccion
Rubeola 8I
Es una enfermedad exantemá"ca, en la
que la especie humana es la única
fuente de infección. El mayor número de
casos se observa entre los 2 y 14 años de edad,
y se ha establecido que existen variaciones
cíclicas cada 3 o 4 años. La infección posnatal se
transmite por contacto directo a través de
go"tas de , y su mayor incidencia seflügge
registra en los meses de primavera y verano.
El periodo de máximo contagio es breve, que es
10 días antes del exantema y suele extenderse
de 5 a 7 días después de sus inicio, aunque
algunos estudios ha detectado el virus hasta
14 días después de aparecido el exantema
En general, la evolución de la enfermedad
suele ser benigna, aunque no en el embarazo,
además de que un pequeño número de
neonatos infectados siguen eliminando el virus
por la secreciones nasofaríngeas y la orina
durante un años o más, por lo que el virus se
puede transmi"r a los contactos suscep"bles.
En 10 a 20% de los casos, el virus se aísla de la
nasofaringe a los 6 mese de edad.
En diversos estudios realizados en diferentes
países del mundo, la seroposi"vidad varia de
60 a 95%.
En México la encuesta seroepidemiologica
realizada alrededor de 1980 en población
a b i e r t a m o s t ro 9 0 % d e a n "c u e r p o s
protectores, lo cual demuestra que la
población mayor de 15 años presenta un
mayor índice de an"cuerpos an"rrubeola e
indica que solo 10% de la población es
suscep"ble, lo que ubica al grupo de mujeres
de edad fér"l en ese 10%
En la era prevacunacion, la rubeola se
encontraba entre las 10 primeras causa de
muerte. El promedio de muertes anual de 1941
a 1973 fue de 9000; la tasa de ataque fue de
100 a 600 muertes por 1000 casos.
La rubeola ocurrió como una epidemia cíclica
desde inicios de la década de 1970 a 1979. Con
la vacunación ru"naria desde 1973 disminuyo
el número de casos de 1989 a 1990, cuando la
tasa de ataque fue de 80 por 100, 000
habitantes, con 5899 muertes. Desde la
pandemia, los esfuerzo en México han
resultado en un incremento en la coberturas
de vacunación de 95% en niños
La CDC declaro en marzo de2005 la eliminación de la
. [2]rubéola en EUA
La reinfeccion es mas frecuenteen las personas vacunadas que
en las que padecieronla enfermedad por el virus
[2]salvaje.
entre 1 y 6 años de edad con 2 dosis de rubeola
o SRP desde 1996 y cobertura de 97.6% en
niños entre 6 y 10 años de edad desde 1999.
Los datos de sobrevivencia sugiera que la
transmisión del virus na"vo se interrumpo
desde 1997 y hubo una disminución
significa"va en el número de casos.
Gracias a la gran cobertura vacunal el numero
de casos confirmados disminuyo en 98.5%
entre 1998 y 2006, de 135.947 a 2. 0781. Y el
número de casos confirmados del síndrome de
rubeola congénito paso de 23 en 2022 a 5 en
2006.
La vacunación universal contra la rubeola en
niños de 1 y 6 años inicio en México en 1998
con la introducción de la triple viral SRP.
La mortalidad por rubeola ha disminuido en
forma considerable, con solo 19 fallecimientos
en 1980 y 3 en 2006, en 2008 solo se
contabilizo 1 caso
La evolución de la rubeola en los niños y
adultos suele ser benigna. Se sabe que,
para que una persona se infecte debe
haber repe"do contractos con gotas de saliva
de las vías respiratorias superiores en un
hospedador suscep"ble. También se refiere
que el virus puede ingresar al organismo a
través de objetos contaminados.
La colonización de las vías respiratorias se
efectúa por diversos procedimientos:
1. Interacción de la par#cula viral con los
receptores de superficie de la célula
epitelial por un mecanismo ciné"co bien
determinado y especificado por su tropismo
celular, que es regulado por proteínas que
codifican específicamente estos gentes
virales y que de esa manera genera la
adhesión y fijación entre ambas células.
2. Mediante los epitopos virales, a través
de sus proteínas no estructurales, que se
encuentran ubicadas sobre la superficie
(proteína fi jadora del virion), a los
receptores de las células epiteliales o bien, a
linfocitos B y T.
3. De manera secundaria y a través de
d i v e rs o s m e c a n i s m o, a t rav i e s a l a
membrana celular de la célula epitelial por
un fenómeno semejante a la endocitosis,
desecha su cubierta, libera su acido nucleico
Epidemiologia
Fisiopatologia
Rubeola 9I
a nivel intracitoplasmico, inicia la replicación
de su genoma con la subsiguiente síntesis de
proteínas y azucares por medio de
fenómenos bioquímicos de la célula del
hospedador.
4. De esta manera genera viriones de
progenie, mecanismo que es regulado por
los incrementadores virales, ya que estos
apremian la transcripción de conjuntos
específicos de genes virales y originan un
proceso infeccioso circunscrito o delimitado
5. Hay un mecanismo de escape por
parte de la célula epitelial, que se origina a
nivel de la superficie apical o basolateral de
las células, donde la primera desempeña un
papel importante en la propagación de la
infección local, y la segunda es descrita como
la encargada de la invasión his"ca
6. Da origen a la primera viremia, a los 7 o
10 días, lo que permite la siembra del virus
en diversos órganos y sistemas.
7. Algunos inves"gadores señalan una
segunda viremia en la infección causada por
el virus de la rubeola, pero no es un hecho
demostrado.
8. Al ser invadido un órgano o sistema, la
persistencia del replicación viral y el daño
his"co son regulados por lo determinantes
de virulencia y patogenicidad del virus, así a
la depuración e inac"vación del virus
9. El tropismo viral y la diseminación
puede ser modificados bajo los siguientes
factores: edad del paciente, integridad del
sistema inmunitario, composición gené"ca y
estado nutricional
10. El periodo de mayor capacidad de
contagio es de 5 a 7 días antes de que
aparezca el exantema, y de 3 a 5 días después
Cuando la embaraza se infecta, durante la
primera viremia se alcanza la placenta y,
cuando se vencen los mecanismos locales de
defensa de esta, el feto puede ser invadido.
La teratogenicidad del virus depende de su
grado de virulencia y patogenicidad, así como
de la can"dad de semanas de gestación del
feto. Esto úl"mo es lo que media la gravedad de
las complicaciones, que pueden ir desde
aborto, muerte intrauterina y malformaciones
congénitas variables, hasta un recién nacido
con caracterís"cas morfológicas normales.
El dato más típico de lospródromos de la rubéola son las
adenopatías. [3]
La edad a la que el individuo padece la
enfermedad es el factor que determina la
gravedad del padecimiento. Se sabe que
cuando la infección se adquiere después del
nacimiento, esta sigue una evolución benigna,
y que la infección "ene un curso más leve en los
niños, caso contrario a lo que sucede en el
adulto, estas dos son rubeola posnatal.
Por su parte, el feto es quien corre el riesgo de
desarrollar malformaciones congénitas
cuando la infección es contraída durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario,
rubeola congénita. Lo más probable es que la
rubeola materna provoque en la fase de
viremia una infección de las vellosidades
coriales o de la placenta y produzca una viremia
fetal generalizada. Los efectos del virus sobre el
feto dependen del momento de la infección:
cuando más joven es el feto, más grave es la
enfermedad.
Rubeola posnatal
La evolución clínica de esta enfermedad puede
ser muy diversa. De 30 a 60% de los casos son
subclinicos. En general, los síntomas descritos
son: adenopa#a dolorosa de varias semanas de
evolución, que predomina en la región
postauricular, cervical y suboccipital y se
manifiesta entre el sép"mo y el vigesimoctavo
día, en escasa ocasiones se encuentra
esplenomegalia.
La erupción comienza en el rostro y luego
desciende hasta generalizarse, dura de 3 a 5
d í a s , s e c a r a c t e r i z a p o r l e s i o n e s
m a c u l o p a p u l a r e s d e c o l o r r o s a , n o
confluentes, suaves al taco y que no provocan
prurito.
En raras ocasiones el exantema es purpurico,
fino y confluente, y puede descamarse durante
la convalecencia.
Sin embargo, en algunos casos no aparecen las
lesiones dérmicas. De igual manera, se ha
descrito un enantema que se caracteriza por
petequias en el paladar blando, denominadas
manchas de Forscheimer, las cuales suelen
presentarse 24 h antes del exantema y pueden
acompañarse de coriza y conjun"vi"s leve.
Cuadro Clinico
Rubeola 10I
La fiebre pocas veces sobrepasa el primer día
del exantema y no es mayor de 38.5° C.
Las complicaciones son poco frecuentes.
Algunas ocasiones se desencadenan cuadro de
artri"s o artralgias, que se iden"fican en 33%
de las mujeres que padecen rubeola. Las
ar"culaciones más afectadas son las de las
manos, las muñecas y las rodillas, y estos
cuadro aparecen cuando el exantema está
presente o días después de que desaparece; su
resolución es lenta, ya que puede tardar hasta
un mes en remi"r.
Su fisiopatogenia se ha atribuido a la formación
de complejos inmunitarios, los cuales pueden
ser detectados en derrames ar"culares agudos
o recurrentes. Por otra parte, en pocos
enfermos se ha encontrado artri"s reac"va. Se
han iden"ficado virus de la rubeola en los
linfocitos periféricos. Del mismo modo, se ha
descrito un cuadro de rubeola persistente, con
base en el aislamiento del virus in vitro en las
células sinoviales humanas, lo que explica la
artri"s crónica causada por la rubeola.
E n r e l a c i ó n c o n l a s c o m p l i c a c i o n e s
hemorrágicas, su tasa de incidencia es de 1 en
300 caso y se manifiesta con mayor frecuencias
en niños, se atribuyen al daño vascular aunado
a l trombocitopenia. El daños his"co se cree es
debido a un mecanismo inmunitario, y solo se
sospecha cuando ocurren fenómenos
hemorrágicos, lo cual puede prolongarse por
semanas o meses. Su gravedad es mayor
cuando se afectan zonas vitales como encéfalo,
ojos y riñones; del mismo modo, se han
no"ficado caso de purpura trombocitopenica
en niños como única manifestación de esta
enfermedad
El sistema nervioso central es el menos
afectado, y la encefali"s es su principal
manifestación. En un brote epidémico ocurre 1
caso por cada 5000 enfermos. Esta es mas
frecuentes en los adultos, dura de 7 a 10 días,
su diagnos"co se establece por exclusión de
otras enfermedades infecciones del SNC, y su
tratamiento consiste en medidas de apoyo. Se
afirma que la morbilidad se relaciona con el
tratamiento hasta en 20% de los caso. Por
úl"mo, las complicaciones menos frecuentes
s o n : h e p a ""s , p e r i c a rd i "s , e r i t e m a
mul"forme, orqui"s y en el SNC
panencefali"s progresiva, mieli"s , neuri"s
p e r i f é r i c a , n e u r i " s ó p " c a y
poliradiculoneuri"s.
Síndrome de rubeola congénita, SRC
Es importante mencionar que se desconoce la
incidencia del síndrome de rubeola congénita
primario con afección mul"organica, el cual
favorece un a infección crónica y persisten en
hijos de mujeres mexicanas.
Una encuesta seroepidemiologia realizada en
México en el decenio de 1980 a 1989 dejo ver
que le producto tendrá mayores probabilidad
e contraer el SRC en la mujer que resulta
embarazada a menor edad. El riesgo
individual de padecer este síndrome depende
del periodo de gestación, y se ha no"ficado la
siguiente frecuencia por edad gestacional:
Cuando la infección ocurre durante las
primeras 8 semanas de gestación se considera
que solo 36% llegaran vivos a su término, 39%
en aborto y mor"nato, y 25% padecerá
defectos congénitos irreversibles, lo que indica
que 85% de los fetos presentaran alguna
alteración. Este daño guarda relación
directamente con la edad gestacional a la que
fue adquirida la infección, la cual es más grave
cuanto más temprano haya ocurrido el
contagio.
La posibilidad de que se desarrollo SRC
secundario es variable, hay informe de que
ocurre en hijos de mujeres que fueron
inmunizadas de manera deficiente o que
padecieron la infección y que presentan #tulos
bajo de an"cuerpos protectores. Las
alteraciones en los niños que padecen el SRC
pueden encontrarse en el SNC, ojos, corazón,
oídos e hígado. Aparecen ya sea en forma
aislada o en conjunto, por lo que se ha
propuesto una clasificación encaminada a
facilitar su estudio y se han agrupado en 3
categorías de acuerdo con las manifestaciones
clínicas:
Semanas de Gestacion Riesgo de SRC (%)
0-10
11-12
13-14
15-16
>17
90
33
11
24
0
Rubeola 11I
� Manifestaciones clínicas transitorias de
recién nacido y el lactante
� Alteraciones morfogene"cas permanentes
� Alteraciones de aparición tardía
En relación con las primeras, por lo general
aparecen en los primero días de vida y son la
purpura trombocitopenica, la anemia
hemolí"ca y la hepa""s, que arrojan una tasa
de mortalidad cercana a 35%; con menor
frecuencia se observan alteración óseas, las
cuales sanan de manera espontanea.
La anormalidades morfogene"cas están
l igadas esenc ia lmente al per iodo de
organogénesis en que ocurrió la invasión del
tejido fetal. El primer lugar lo ocupan las
lesiones oculares, seguidas las cardiacas, y
ocurren durante las primeras ocho semanas de
gestación. En relación con le órgano de Cor", el
daño puede ser observado durante las
primeras 18 semanas de vita intrauterina.
Existen cierta controversia en cuanto a las
lesiones que aparecen tardíamente; sin
embargo, se postula que si la invasión se
localiza en un grupo celular reducido, 1 en
250,000 células.
Ojos. La tasa de afección ocular varia de 30-
70%, y las alteraciones mas frecuentes
iden"ficadas son: cataratas, micro'almia,
opacidad corneal y pigmentación re"niana. En
cuanto a las cataratas, que son las más
comunes, se informa una incidencia de 60% en
forma bilateral y completa si la infección fue
adquirida durante las primeras 8 semanas de
gestación, aunque con menor frecuencia
puede iden"ficarse de manera unilateral. En
cuanto a la gravedad de estas, quizá estén
presentes desde el nacimiento e ir creciendo o
ser tan pequeñas que pasen inadver"das.
La micro'almia suele ser unilateral y se
presenta en 1 de cada 5 casos. La re"nopa#a
pigmentaria, la miopa#a, la iridocicli"s y la
atrofia del iris son otras alteraciones menos
comunes. Por úl"mo, el glaucoma congénito es
considerado como el menos frecuente.
Una complicaciónparticularmente molesta de la
rubeola, que se dacasi exclusivamente en mujeres,
es la artritis, siendo lasarticulaciones más
frecuentemente afectas lasde dedos de manos, muñecas
y/o rodillas. [6]
Tanto niños como adultos (másfrecuentemente)
pueden desarrollar encefalitistras la rubéola.
Su incidencia es cerca de 5veces menor que en el
sarampión.La mortalidad de esta
complicación es 20-50%. [6]
Oído. No se conoce con exac"tud la incidencia
de daño audi"vo secundario al SRC. Sin
embargo, llega a ocurrir hasta en 80% de los
caso y existe una gran variabilidad en su
repercusiones. Las más frecuentes son:
displasias cocleosaculares de Scheibe, colapso
de la membrana de Reisnner y el ligamento
espiral, hemorragia y degeneración coclear.
Por otra parte, puede hacer casos de
presentación subclinica; o el daño puede ser
mínimo o indefec"ble, y su presentación se
debe a infección adquirida durante o después
del segundo trimestre del embarazo.
Por tanto, ante la disminución de la agudeza
audi"va sin causa especifica debe tenerse
presenta la sospecha de SRC. En algunos países
de Europa, la disminución de la incidencia de
defectos audi"vos en los escolares se ha
tomado como medica indirecta de la
disminución de casos de SRC.
Sistema nervioso central. La tasa de incidencia
de la meningi"s crónica, la degeneración
vascular, el retraso en la mielinizacion y la
microcefalia, siendo esta ul"ma la más
frecuente, es de 81%. La panencefali"s
progresiva es una enfermedad gradual y lenta,
y guarda relación con #tulos altos de
an"cuerpos en sangre y L C R . Dichas
alteraciones suelen manifestarse después del
segundo decenio de vida y se caracterizan por
deficiente intelectual progresivo, espasmos
musculares, ataxia y convulsiones.
Aparato cardiovascular. El índice de
presentación varia de 30-50% y ocupa el
primer lugar la persistencia del conducto
arterioso, seguida de la estenosis de la válvula
pulmonar y aor"ca, la tetralogía de Fallot, la
hipoplasia de las cavidades izquierdas, la
transposición de los grandes vasos, los
defectos septales y la miocardi"s.
La ictericia es otra manifestación frecuenté que
se detecta en el neonato. Es secundaria a daño
hepatocelular y suele acompañarse de
esplenomegalia, que puede persis"r hasta más
de 12 meses
Otros. Pueden afectarse hueso, pulmones,
hipófisis, páncreas, hígado, "roides, bazo,
ganglios linfá"co y células sanguíneas
Manifestacines Clinicas
Rubeola 12I
El diagnos"co clínico de rubeola solo
puede hacerse en 30-40% de los casos,
ya que el exantema puede confundirse
con otras enfermedades exantemá"cas, como
escar la"na, sarampión, s índrome de
mononucleosis infecciosa, síndrome de
Kawasaki, toxoplasmosis, roséola, eritema
infeccioso y algunas infecciones causadas por
enterovirus.
A esto se añade que los estudio habituales de
laboratorio no lo sustentan, por lo que ha
sido necesario elaborar pruebas de
laboratorio para iden"ficar esta infección, las
cuales se dividen en directas e indirectas.
Las pruebas directas, se debe aislar el virus en
cul"vo de células vero RK-13 o AGMK,
tomada de secreciones de la boca, orina,
liquido amnió"co, LCR y placenta. Sin
embargo, se trata de un método lento y
costoso. Otra técnica u"lizada consiste en la
ampliación de ARN mediante la reacción de
cadena de la polimerasa PCR por
transcripción de cADN
Las pruebas indirectas, que son las mas
u"lizadas se cuenta con los estudios
serológicos, de los cuales la más comunes
son: inhibición de la hemaglu"nación,
hemaglu"nación pasiva, hemolisis radial,
fijación del complemento,
inmunofluorescencia indirecta IFI,
aglu"nación en látex y enzimoinmunoanalisis.
Otro método, más preciso y rápido es el
ELISA, que se fundamenta en la separación
de las inmunoglobulinas. De esta manera, al
iden"ficar la IgM por este método se hace el
diagnós"co de una enfermedad aguda, y es
posible obtener los #tulos antes que aparezca
el exantema, alcanzan su pico máximo hacia
los 30 días, y son inapreciables a los 80 días.
Ante una reinfección, las cifras de IgM son
cuatro veces más altas que las iniciales.
En relación con la aglu"nación en látex, esta se
fundamenta en que las par#culas de este
material son reves"das por el an#geno, que al
ponerse en contacto con el suero estudiado
presenta una reacción de aglu"nación, lo que
demuestra la presencia de an"cuerpo
an"rrubeola.
Al inves"gar alteraciones morfológicas en un
neonato, de debe tratar de demostrar el
diagnos"co de rubéola en la madre y en el
producto o al nacer. Se determina lain útero
presencia de an"cuerpos IgG e IgM, de la
siguiente manera: en el neonato, se efectúan
valoraciones cuan"ta"vas y pareadas,
observando variaciones en las "tulaciones, con
el de an"cuerpos a través de la placenta y , si la
"tulaciones de estos van en aumento, se trata
de un proceso agudo.
Cuando se sospecha de una infección
intrauterina, existen diversas técnicas de
diagnos"co, las cuales se puede efectuar desde
las 12 semanas de gestación con la medición de
an#genos por medio de técnicas de biología
molecular, cul"vo y biopsia de la placenta, y las
u"lizadas con mayor frecuencia: an"cuerpos
monoclonales, medic ión de A R N por
hibridomas o de IgM en el liquidoin situ
amnió"co o en la sangre a través de
amniocentesis o cordocentesis, aunque esta
ul"ma solo se puede evaluarse después de las
22 semanas de gestación.
La biometría hemá"ca proporciona poca ayuda
para el diagnos"co; es frecuente encontrar
leucopenia con linfocitosis rela"va. En algunas
ocasiones se advierten las extensiones de
células plasmá"cas. Las células de Turk se
observan de gran tamaño, con abundantes
vacuolas en el citoplasma y con aspecto de
rueda de núcleo.
El cul"vo del virus es di% cil, en vista de la
labilidad de este úl"mo, la luz y el calor. El
momento de la enfermedad en que se debe
obtener la muestra para cul"vo, que es muy
importante, es posible aislarlo en las vías
respiratorias superiores de 7 a 21 días después
de la exposición, y en la sangre y orina, hasta el
día 16.
La IgG específica para el virus es la técnica que
se u"liza para establecer la posi"vidad. Las
pruebas para establecer la inmunidad se deben
efectuar a las madres gestantes en quienes no
se conoces su seroconversión o a individuos
vacunados para verificar la eficacia del
inmunogeno.
DiagnosticoDiagnostico
Rubeola 13I
Rubéola posnatal.
Las pruebas se realizan en forma pareada
durante el cuadro clínico agudo del exantema,
o ante la sospecha de contacto con una madre
gestante infectada. Se deben establecer las
"tulaciones de IgG o de IgM especificas. El
diagnos"co se fundamenta en los siguientes
criterios: IgG posi"va e IgM nega"va, una
muestra única no es diagnos"ca, y solo indica
seroconversión.
Si el primer muestreo indica que la IgM es
posi"va y la IgG nega"va, y el segundo muestro
la IgM es nega"va y la IgG posi"va, se corrobora
el diagnos"co de infección. El resultado
nega"vo de ambas descarta el diagnos"co.
Rubéola congénita.
En la madre gestante, el diagnos"co debe
considerarse como un urgencia y se realizara
durante el parto o después, para lo cual existen
diversas pruebas serológicas: IFI, EIA o sus
variantes MEIA y ELFA. El hecho de que
cualquier de estas pruebas sea nega"va no
excluye el diagnos"co, por lo que es necesario
analizar el liquido amnió"co o la sangre del
recién nacido para iden"ficar ARN viral.
Bosman, a este respecto, evaluó la "tulación de
RT-PCR en los recién nacidos de madres con
rubeola, y concluyo que es un estudio muy ú"l
de apoyo diagnos"co. Estas son las razones por
las cuales la OMS y la CDC establecen los
criterio diagnós"cos siguientes:
1. Posi"vidad de IgM en la sangre del
cordón umbilical al nacimiento o en los
primero días de vida extrauterina
2. Mantenimiento de "tulaciones altas
de IgG después de los primeros ocho mese
de edad
3. Iden"ficación de ARN viral en el recién
nacido
sarampión. Este se caracteriza por un cuadro
clínico mas grave, en que se describe un
enantema patognomónico, el signo de Koplik.
La adenopa#a es más leve y se encuentran las
líneas de S"mson. Por otra parte, el exantema
e s r o j i z o , a v e c e s c o n fl u e n t e s y ,
ocasionalmente, provoca descamación de la
piel.
El síndrome de la rubéola .congénita es una condición
devastadora que tienemúltiples consecuencias
para toda la sociedad, tantomédica y financiera.
Por lo tanto, las consecuenciasde esta enfermedad son
imprescindible para los médicosy los políticos por igual para
comprender.Hasta la fecha, las estrategias
de prevención han hechograndes diferencias, pero
todavía hay mucho más trabajo.por hacer
Escarla!na. Se trata de una infección
estreptocócica que se caracteriza por lengua
en fresa roja, conges"ón faringoamigdalina,
piel áspera y descamaciones en palmas y
plantas en forma de molde o en guantes,
denominadas moldes epidérmicos.
Mononucleosis infecciosa. Causado por el
virus de Epstein-Barr, las lesiones dérmicas son
di% ciles de iden"ficar durante la etapa infan"l.
Sin embargo, el dato de linfocitos a#picos en la
b iometr ía hemá"ca , la presenc ia de
esplenomegalia y el apoyo con estudios
inmuni tar ios permiten estab lecer e l
diagnos"co
Otras enfermedades virales: Enterovirus,
Coxsackie, Herpes y otros.
Cuando en un recién nacido se sospecha el
síndrome de rubéola congénita, es necesario
diferenciarlo del llamado síndrome de
toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirosis y
herpes, mediante la iden"ficación delTORCH
agente causal
Debe ir encaminado a las circunstancias
en que se adquirió la infección. En la
rubeola postnatal, es sintomá"co, ya
que hasta le momento ninguno de los
an"virales disponibles en el mercado ha
demostrado eficacia. En relación con la rubeola
adquirida durante la gestación, la paciente y el
médico especialista solo valoran la evolución
del embarazo.
Si la infección fue adquirida durante el primer
trimestre deberá contemplarse la posibilidad
de ser interrumpido. En caso de que se decida
con"nuar con el embarazado, el neonato
deberá ser vigilado hasta la etapa escolar,
tratado siempre de iden"ficar lesión audi"vas,
o'almológicas y de sistema nervioso central
con estudios clínicos, serológicos, de orina y
potenciales evocados sensoriales, audi"vos y
visuales.
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
Rubeola 14I
La profilaxis de la rubéola mediante la
vacunación debe hacerse de forma
universal y, s i no fuera posible, ,
preferentemente en las mujeres, a fin de evitar
la embriofetopa"a rubeolica, como ya hemos
referido previamente.
La vacuna an"rrubeolica esta indicada en los
grupos: niños a los 12 a 15 meses, niños y
adolescentes no vacunados, estudiantes
universitarios, personal que a"ende a niños,
trabajadores sanitarios, personal militar,
mujeres en edad fér"l, mujeres adultas
seronega"vas después del parto, varones
adultos seronega"vos con contacto con
mujeres embarazadas.
En niños se deben administras 2 dosis de triple
viral al año y la segunda a los 6 años.
Inmunización ac"va
· Vacuna de virus muertos.
· Vacuna de virus vivos
· Vacunas combinadas
Estrategias de vacunación derutina y la vacunación
masiva de los adolescentes yadultos para el control acelerado
de la rubéola y la eliminacióndeben dirigirse a hombres y
[8]mujeres en edad fertil.
Prevencion
Varicela I 15
En 1767, Herberden diferencio sobre
bases clínicas la varicela de otras
enfermedades erup"vas. En 1875,
Steiner demostró la naturaleza infecciosa de
esta enfermedad, inoculando a voluntarios
liquido extraído de las vesículas de pacientes
afectados por el virus. En 1974, Takahashi
descubrió una vacuna atenuada viva de una
cepa a la que llamo Oka, por el apellido del niño
de años de quien el virus fue asilado a a par"r
del líquido de una vesícula.
El virus de varicela zoster produce 2
enfermedades: la varicela, que resulta de la
infección primaria del virus, y el herpes zoster,
que se produce por una reac"vación; es un
virus exclusivamente humano, del cual el ser
humano es el único reservorio y fuente de
infección. Considerando dentro del grupo de
los herpes virus, "enen en común con los
demás la caracterís"ca de persis"r en el
organismo después de la infección primaria,
para reac"varse más tarde, cuando por
cualquier causa se produce depresión de la
inmunidad celular. La varicela es una
enfermedad cosmopolita de evolución
generalmente benigna y por lo común sin
complicaciones; en el caso de individuos
inmunodeprimidos puede tener repercusiones
graves, al grado de poder causa la muerte.
El virus pertenece al género de Varicella
virus, de la subfamilia Herpes viridae
alfa y, como se mencionó, pertenece al
grupo de los herpes virus. Se trata de un virus
de doble cadena de ADN, de 150 a 200nm de
diámetro, y con una cubierta de forma
icosaedrica, cons"tuida por 162 unidades o
capsomeros. Es poco resistente al medio
externo, se inac"va con la luz solar y
ultravioleta a una temperatura ambiente de
60° C durante 30 min.El virus se aísla con
facilidad en una muestra de líquido vesicular.
Su cul"vo solo ha podido llevarse a cabo en
células embrionarias humanas, por lo común
en fibroblastos pulmonares, y no se ha logrado
adaptar su propagación a animales de
laboratorio. Mediante técnicas especiales se
ha podido implantar en la membrana
Introduccion
Etiologia
En EUA se calcula una incidencia anual de
4,000,000 casos. La misma varía en
función de la edad y del clima de cada
región, ya que se ha demostrado una diferencia
entre los climas templados (predominio en la
infancia) y los tropicales (predominio en
adolescentes y adultos)
No son todavía claras las razones de esta
diferencia, pero se cree que el calor y l
humedad podría reducir la supervivencia del
virus en lo aerosoles formando a par"r de las
secreciones respiratorias y , en cambio, podría
promover la ausencia de hacinamiento en
interior durante los meses de invierno o
diferentes medidas de prevención en la
atención infan"l en los países con clima
templado.
Tampoco son claras las razones del cambio
observado en dicho patrón hacia los grupos de
mayor edad en los úl"mos años, por a lo que
también se ha sugerido que esta diferencia
podría ser especifica del agente y no por
factores ambientales, como muestran las
diferencias en las no"ficaciones acumuladas
por varios años en el subcon"nente indio y
sudeste asiá"co, donde la edad promedio de
las personas que padecen esta enfermedad es
más alta, la mayoría de los casos afectan a
adolescentes y adultos, y cuyas consecuencias
son importantes en el sen"do de la mayor
gravedad del cuadro clínico del padecimiento y
el aumento de la mortalidad que se observa en
este grupo de pacientes, 15 veces mayor que
en la infancia. Estudios ulteriores han revelado
que la incidencia del padecimiento en
individuos mayores de 15 años se ha
aumentado en 20 a 30% en un periodo de 18
años y, asimismo, las tasas de hospitalización
en adultos con neumonía y varicela no
complicada tuvieron un aumento 5 veces
mayor que el observado en ese mismo lapso.
Las tasa de seroposi"vidad varían de un país a
otro y los estudios realizados son di% ciles de
comparar entre si, por lo diverso de su diseño,
además que los pacientes seleccionados son
diferentes en muchos aspectos.
EpidemiologiaSu periodo de máximacontagiosidad abarca desde
24 horas antes de la aparicióndel exantema hasta que todaslas lesiones se encuentran en
fase de costra,fundamentalmente por vía
respiratoria aunque también lohace mediante material
vesicular. [2]
En el exantema de la varicelacoexisten lesiones en
distinto estadio evolutivo. [2]
Varicela I 16
En América la"na la seroprevalencia en el
grupo de menores de 5 años es cercana a 40%,
lo que significa que hasta 60% de los niños de
edad escolar son suscep"bles; al cumplir los 10
años, 67% de ellos han estado expuestos al
virus de varicela zoster, proporción que se
incrementa a 85% a los 15 años.
Estos resultados difirieren de lo observado en
EUA y Europa, donde la seroposi"vidad es más
alta; 100.4 caso por 1000 en el grupo de edad
de 1 a 4 años, los que hace 33# de ese grupo; 91por 1000 en adultos mayores de 20 años, 5 a10% de este sector. Más del 90% de los casosocurren antes de los 15 años.En México, el promedio de casos no"ficadosentre 1990 y 2007 fue de 276,035. La tasa deincidencia ha aumentado desde 1990, de 178casos por 100,000 habitantes a 263 en 2006.La tasa más alta registrada fue en 200 con 373casos por 100,000. El comportamiento de lavaricela en México "ene a ser cíclico conaumentos en la incidencia, como se refleja enlos años 1995, 2000 y 2004. En este estudio seencontró que las edades de mayor afectaciónfueron de forma general, los menores de 10años de edad, con los grupos de 1 a 4 años y de5 a 9 años los más afectados. México registro2,217,114 caso entre los años 200 y 02006, encontraste con EUA que entre 2000 y 2005presento 131,498, es decir, en promedio seno"ficaron 26,229.6 casos, mientras que enMéxico fueron 316,731.En México no se cuenta con datos de lamortalidad por revisión en los anuarios demortalidad hospitalaria del Sistema nacionalde información, sin embargo, de acuerdo con elBole#n de sistema nación de vigilanciaepidemiológica, semana 5 de 2008, la varicelaocupo el lugar 17 en niños de 1 a 4 años de edaden 2006, con una tasa de 0.5 por 100,00habitantes. En EUA la tasa global ha sido de 2por 100,000, siendo en los niños de 5 a 9 años 1por 100,000.La incidencia de la varicela en embarazadas sees"ma entre 3 por 1000 embarazos y 5 a 10 por10,000 embarazos. Se reconoce que este grupode pacientes están en mayor riesgo dec o m p l i c a c i o n e s c u a n d o c o n t r a e e lpadecimiento, en comparación con las mujeresno gestantes, por lo cual se recomiendo
En 1985, se convirtió en unaenfermedad de notificación
obligatoria
someterlas a vigilancia especial. De igualmodo, son bien conocidas las repercusiones enel producto de la gestación, síndrome devaricela fetal y varicela neonatal, cuyaincidencia respec"va es de 1 a 2% y de 17%.La var ice la es un padec imiento muycontagioso, en especial durante las etapastempranas de la erupción vesicular, el riesgoaumenta entre niños que asisten a la mismaescuela o viven en la misma casa. El periodo deincubación es de 14 a 16 días; el periodo decontagio comienza 1 a 2 días antes de laaparición del exantema y durante la etapaerup"va, por lo común de 4 a 5 días deduración. Los sujetos con varicela progresivapueden ser contagiosos por más "empo, tal vezporque su respuesta inmunitaria estádeprimida, lo cual permite que la replicaciónviral con"núe.La transmisión puede ocurrir de forma directao indirecta; en la primera, ya sea por inhalaciónde go"ta de liquido vesicular transportado enel aire, o bien, por inhalación de secrecionesdel aparato respiratorio, sobre todo cuando elpaciente tose o estornuda. En la segunda, elcontagio ocurre cuando un individuo "enencontacto con objetos contaminados ,secreciones respiratorias o el liquido vesicular.Los sistemas de aire acondicionado facilitan ladistribución del virus, que es transportado porel aire en go"tas de agua.El riesgo de transmisión nosocomial en zonasde hospital es bajo, ya que la mayor parte delpersonal ya ha padecido varicela; sin embargo,algunas situaciones pueden considerarse dealto riesgo, como la de recién nacidosprematuros nacidos de mujeres suscep"bles,prematuros de 28 semanas de gestación omenos, o con peso igual o menor de 1000 g,hechos que son independientes del estadoinmune de la madre. Por úl"mo, todas laspersonas inmunodeprimidas, incluyendo lasque reciben terapéu"ca inmunosupresora,"ene enfermedades malignas o estáninmunodeficientes.
Varicela I 17
La transmisión ver"cal durante el embarazoaumenta conforme incrementa la edad deaparición de la varicela, además de que lasuscep"bilidad es mayor en mujeres en edadfér"l. Los recién nacidos de mujeres quecontraen la varicela 5 días o menos antes delparto tal vez se encuentren ya protegidos poran"cuerpo maternos.La varicela neonatal no necesariamente setransmite por vía transplacentaria, pero loniños que nacen de mujeres que desarrollanvaricela 5 días antes o 2 días después delnacimiento "enen un probabilidad de 17-30%de desarrollar varicela grave. El riesgo demuerte del neonato cuya madre presento laerupción 4 días o menos antes del parto secalcula en 31%No hay pruebas de que los niño cuyas madresdesarrollan varicela más de 2 días después delparto tengan mayor riesgo de complicacionesde la enfermedad; los an"cuerpos que lesfueron transferidos por la madre, a diferenciade otras enfermedades erup"vas de lainfancia, solo le confieren inmunidad durantelos primeros 3 meses de vida, por lo que se lesconsidera suscep"bles a par"r del cuarto mesde nacidos.Es muy di% cil que el virus se propague in vitroconservando su infec"vidad. No se hademostrado su viabilidad cuando las vesículassecan y encostran, por lo que en esta fase de laenfermedad, por lo común al sexto o sép"modía de la misma, no hay ya posibilidad decontagio para los sujetos expuestos.De los 3,700,000 a 4,000,000 de casos devaricela que se registran cada año en EUA,cerda de 9,300 requieren hospitalización porcomplicaciones; la mortalidad anual se calculaen 90 a 100 caso al año, cifra superior a laobservada hace 25 años, a pesar de lareducción en el o de salicilatos, de lausdisponibilidad de aciclovir y de la u"lizaciónselec"va de inmunoglobulina de herpes zoster.Esta situación no ha podido explicarse hasta elmomento
En la mayor parte de los casos de varicela, lapuerta de entrada y si"o inicial de replicaciónviral quizá es la vía respiratoria superior, perosin muestras contundentes. Posteriormente ,siguiendo a la inoculación inicial de lasmucosas del aparato respiratorio, el desarrollode viremia mediada por células es in incidentecri"co en la patogenia de la infección primaria;el virus invade los ganglios linfá"cos locales yuna viremia primaria que distribuye el virus enel hígado, bazo y otros órganos. Casi 10 díasdespués de la mul"plicación viral, se produceuna viremia secundaria de gran magnitud, quegenera diseminación del virus a célulasepiteliales a través de células sanguíneasinfectadas, como monocitos, con la resultantediseminación cutánea y erupción.La inmunidad mediada por células frente alvirus varicela zoster se desarrolla pronto, locual ha sido demostrado por reducción de laplaca VVZ por linfocitos y monocitos; los #tulosde an"cuerpos IgM, IgG e IgA específicos seencuentran presentes 5 días después de laaparición clínica del padecimiento. Lapresencia de los primero cons"tuye larespuesta inicial de los an"cuerpo ante laenfermedad, la cual va seguida de unarespuesta de an"cuerpos de clase IgG.La IgA e IgM desaparecen en un lapso de 120días, y las de clase IgG permanecen por "empoindefinido, confiriendo al individuo inmunidada largo plazo y quizá para toda la vida; sinembargo, se han reportado segundos ataquesde la enfermedad en sujetos con inmunidadhumoral y medida por células especificascontra el VVZ preexistente.La persistencia de la inmunidad puederelacionarse con una nueva exposiciónperiódica al virus durante las epidemias,exposición a herpes zoster o reac"vaciónsubclinica del virus latente endógeno.
Patogenia
Varicela I 18
En el caso de la infección en el recién nacido, ladistribución de las lesiones en dermatomasjunto con signos de daño neurológico, sonreminiscentes de la patogenia del zoster, ysugieren que los defectos en el síndrome devaricela fetal pueden deberse a reac"vacióndel virus después de la infección primaria enetapas tempranas del embarazo; la brevedaddel periodo de latencia se debe a inmadurezinmunitaria, la cual también explicaría el dañoextenso que se produce en el desarrollo delfeto, como sucede en el zoster que ocurre en lavida adulta.Una caracterís"ca que comparten todos losvirus del herpes es que después de la infecciónprimaria el virus no es eliminado delorganismo, sino que permanece latente en losganglio de la raíz nerviosa dorsal cercanos a lamedula espinal, ya que el virus se diseminadesde la piel a través de los nervios sensorialesque la inervan. La inmunidad mediada porcélulas de nuestro organismo suele retener alvirus que de este modo permanece latente, enocasiones durante años; sin embrago, cuandoesta inmunidad se deprime por algunacircunstancia, el virus se reac"va y produce elherpes zoster, esto ocurre en 10 a 20% desujetos que han padecido varicela, lo cual suelepresentarse solo una vez en la vida de unapersona.
Las lesiones que se observan en la varicelason idén"cas a las del herpes zoster. Lainfección afecta las capas superficiales de
la piel, ocasionando un proceso inflamatorio anivel del corion; se observa degeneraciónglobosa de las células , con formación decélulas gigantes mul"nucleadas con cuerposde inclusión intranuclear.Al avanzar la lesión , el liquido de edema quellena la vesícula cambia de claro a turbio, ytanto este como el corion se encuentraninvadidos de leucocitos PMN; el liquido seresorbe y deja una costra, la cual se seca y caesin dejar cicatriz. EN las mucosas las lesionesson similares, pero no forman costra; lasvesículas se rompen con facilidad y dejan unaulcera que cicatrizan pronto.
En los pacientes que fallecen por varicela seencuentra afección mul"visceral con lesión enhígado, páncreas, bazo , esófago, pulmones,riñones y glándulas suprarrenales. EN els i s t e m a n e r v i o s c e n t ra l s e o b s e r v aprincipalmente desmieliznacion perivascularen la sustancia blanca, similar a la que seencuentra en otra encefali"s virales , como elsarampión.
El curso clínico de la varicela "ene 4etapas clínicas
1. Periodo de incubación, con su viremiaprimaria y secundaria2. Fase prodrómica3. Aparición del exantema4. Curación o costrificacion de laserupcionesAunque se reconoce un periodo prodrómico enlos niños, casi siempre es inexistente; cuandose presenta dura algunas horas a 3 días, y secaracteriza por síntomas inespecíficos: fiebrepor lo común baja , de alrededor de 38.6 ° C yen algunos casos hasta 41° C; malestar, letargo,falta de ape"to, cefalea, disfagia leve y tos. Enocasiones hay vomito, aunque debe recalcarseque no es una manifestación habitual en elniño sano con varicela, por lo que su presenciadebe alertar al médico de la posibilidad de quepudieran estar surgiendo complicaciones.Estas manifestaciones suele ir a la par de laviremia secundaria antes de la aparición delexantema, y son más comunes en adolescentesy adultos. La fiebre, el dolor faríngeo, lairritabilidad, el malestar y la fatal de ape""toson manifestaciones relevantes en la faseaguda de la enfermedad, que persiste 5 a 6 díasdespués de que surge el exantema. El estadoguarda relación con la invasión del virus hacialos tejidos cutáneos, paso a capilares ypenetración de la epidermis, dando lugar a lafase erup"va propia de la enfermedad.
Cuadro Clinico
Anatomia Patologica
Varicela I 19
Esta úl"ma se caracteriza por la aparición de laerupción cutáneo-mucosa, consistente enlesiones eritematosa maculopapulares, que enhoras se transforman en vesículas de tamaña yforma variable, tensas, y con"enen un liquidoclaro que semeja gotas de roció, el cual seopaca en 24 h por la invasión de leucocitospolimofornucleares y macrófagos, y seencuentran rodeados de una aureola rosada.Durante este periodo, se rompen las vesículascon facilidad y comienzan a formarse lascostras, las cuales aparecen cuando el liquidode las vesículas se resorbe, dejando una costraadherente y plana, la cual se desprende a causadel nuevo crecimiento de las células epitelialesadyacentes.Es caracterís"co de la varicela el polimorfismolesional regional; esto se debe a que laslesiones aparecen en brotes sucesivos enrelación con la viremia, por lo cual seencuentran en dis"ntas etapas evolu"vas; el"empo de su evolución de pápula a costravarían entre 8 y 12 h.El exantema se desarrolla en 1 a 6 días, espruriginoso, aparece al principio en el cuerocabelludo y se disemina pronto hacia la cara yel tronco, y al final a las extremidades, con lacaracterís"ca distribución centrípeta delpadecimiento. Por lo general, las costrassuelen desprenderse una semana después deiniciado el exantema y dejan una zona rosada,deprimida y totalmente despigmentada, quepuede permanecer así por varias semanas,hasta que se regeneran por completo lascélulas epiteliales.En el niño inmunocompetente, a los 5 días decomenzada la erupción no suelen presentarsenuevo brotes; las lesiones que surgentardíamente durante el curso clínico de laenfermedad pueden no culminar con laformación de vesicular. El numero promedio debrotes es de 3 a 5 durante el curso de laenfermedad, con un promedio de lesiones quevaría en niños sanos desde apenas unas 10,hasta 2,000, con cifras promedio de 200 a 300lesiones dérmicas.
Un estudio previo revelo que más de 50% deniños sanos desarrollaron lesiones cutáneas en3 a 6 días, y solo 1 de 521 tuvo brotes despuésdel sép"mo día del padecimiento; asimismo,solo 25% de los niños que fueron el caso índicedel contagio en la casa tuvieron más de 300lesiones totales, en comparación con 50% dequienes fueron el caso secundario, lo cual escongruente con la observación clínica de queen los contactos secundario la enfermedadsuele ser más grave. No debe olvidarse que enla etapa inicial de la aparición de las lesionespuede apreciarse un enantema en el velo delpaladar, denominado manchas de Forshaimer,y que la enfermedad suele afectar las mucosasde boca, conjun"va, vagina y recto.Muy rara vez, las lesiones en parpados omucosa conjun"val producen complicacionesen los ojos, pero se ha reportado uveí"santerior unilateral o lesiones corneales.El síndrome de varicela fetal fue reconocidocomo en"dad clínica en 1974, aunque lostrastornos congénitos vinculados ya se habíandescrito en 1947. En un padecimiento raro queha tenido dis"ntos nombre: síndrome devaricela congénito, embriopa#a por varicela ysíndrome congénitos de varicela zoster, entreotros. Sus manifestaciones clínicas puedenvariar en gravedad desde un padecimientomul"organico generalizado, hasta defectosasilados, como las cicatrice cutáneas. Lasmanifestaciones clínicas pueden agruparse deacuerdo con el órganos o sistema afectados, eincluyen:
· Bajo peso al nacer, el cual se presentainvariablemente en casi todos los casos delsíndrome
· Lesiones cicatrízales cutáneas, lascuales por lo general "enen una distribución endermatomas; se han descirto como amarillopálido y a menudo son similares a las de laviruela. Las cicatrices son progresivas y puedenser evidentes después de semanas o meses.Pueden ser la única manifestación delsíndrome, aunque a veces ni siquiera taleslesiones cutáneas aparecen.·
Varicela I 20
Manifestaciones esquelé"cas, en par#culahipoplasia de extremidades, las cuales soncaracterís"cas del síndrome. En ocasionesestán afectados huesos de la mandíbula,clavícula, escapula, cos"llas y dedos de lasmanos y pies. Las mismas pueden ser elresultado directo de la reducción de lasdeformidades originadas por las lesionescicatrízales o ser secundarias a denervación delas extremidades, con cambios atróficos enmusculo y hueso.
· Anormalidades neurológicas queincluyen retraso mental, macro'almia, atrofiacor"cal, convulsiones, atrofia del cordónespinal, parálisis y atrofia de extremidades ysordera, entre otros.
· Anormalidades oculares, inclusocoriorre"ni"s, microl'almias, cataratas,opacidades cornéales, atrofia óp"ca yestrabismo
· Anormalidades gastrointes"nales,quizá originadas por daño del sistema nerviosoautónomo y cordón espinal. Incluyen reflujogastroesofagico, estenosis duodenal ,dilatación yeyunal, microcolon y atresia decolon-sigmoide
· Anormalidades genitourinarias, comovejiga neurogenaEn varios estudio publicados se ha es"mado elriesgo del síndrome, el cual varia del 0 al 9%, elriesgo total, si la varicela "ene lugar en lasprimeras 20 semanas del embarazo, es cercanoa 1%, con el mayor riesgo (2%) si la varicelaocurre en el segundo trimestre, entre lassemanas 13 y 20 de gestación. No se hademostrado que le herpes zoster en elembarazo implique riesgo para el feto, ya queesta en"dad no se relaciona con viremiarelevante y, de cualquier modo, la cifra alta dean"cuerpos contra varicela zoster deberíatransferirse pasivamente al producto. Laenfermedad puede ser transmi"da a este porla madre desde 5 días antes hasta 2 díasdespués del parto.
Algunos estudios han demostrado que lavaricela no se relaciona con mayor riesgo deaborto, prematurez o muerte fetal, y es di% cilobtener una es"mación exacta de la incidenciade esta ul"ma después de que la madre hasufrido varicela, en todo caso, las muertes in
útero relacionadas con varicela maternapueden ser resultado directo de invasión delvirus hacia el feto o quizá un efectopresumiblemente toxico derivado de fiebrealta, anoxia o cambios metabólicos producidospor la enfermedad en la madre.La varicela perinatal es una infección quepuede ser adquirida después del nacimiento,ya sea por inhalación de go"tas de salivaprovenientes de la madre, que desarrollavaricela 2 días después del parto, o con otrocontactos, o bien por vía transplacentariatransmi"da o congénita.La varicela se considera congénita cuando semanifiesta dentro de los primeros 10 díasdespués del nacimiento, ya que el periodocomún de incubación para la enfermedadadquirida posterior al nacimiento es de 14 días.Esta forma de transmisión es inevitable cuandola varicela en la madre ocurre en los 21 díasprevios al parto, con un periodo de incubaciónque transcurre entre la primera erupciónvesicular en la madre y la presentación en elfeto o neonato, de 9 a 15 días. Este intervalo esmenor que el que ocurre en la varicelaposnatal, lo que sugiere que la dosis infectanteviral es más alta por esta vía; no hay posibilidadde que los an"cuerpos maternos seantransferidos al producto, de modo que estánausentes de la sangre del cordón o presentanuna cifra 8 veces menor que la de la madre locual sugiere que se requieren varios días paraque los an"cuerpos atraviesen la placenta y seequilibren con la circulación fetal. En ocasión,cuando la infección en el feto es ocasionadapor viremia materna primaras, la erupciónaparece en el recién nacido y la madre en unlapso de 3 días de diferencias en la aparición.La varicela congénita es más grave y conllevamayor mortalidad que la posnatal, lo quesignifica que fallecerán 5% de lo bebes cuyasmadre hayan padecido varicela 5 días antes o 2después del parto.La varicela posnatal, que comienza entre los 11y 28 primeros días de vida, es mas común quela forma congénita y suele ser leve, ya que los#tulos de an"cuerpos en sangre materna y elco rd ó n u m b i l i ca l s o n s i m i l a re s . L o sfallecimiento en este grupo son pocofrecuentes, pues e ha demostrado que noexiste mayor incidencia de complicaciones omuertes que en los grupos de mayor edad.
Varicela I 21
Las complicaciones de la infección porVVZ
durante la varicela o la reac"vación de lainfección son más frecuentes en los pacientesinmunodeprimidos. En el niño por lo demássano, la hepa""s por varicela leve esrela"vamente frecuente, pero pocas vecescausa s íntomas c l ín icos . Se producetrombocitopenia leve en el 1-2% de los niñoscon varicela y se puede asociar con petequiastransitor ias.La púrpura, las vesículashemorrágicas, la hematuria y la hemorragiadiges"va son complicaciones poco comunes,que pueden tener consecuencias graves. En 1de cada 4.000 casos se produce ataxiacerebelosa. Otras complicaciones de lavaricela, algunas de ellas infrecuentes, son:encefali"s, neumonía, nefri"s, síndromenefró"co, síndrome hemolí"co-urémico,artri"s, miocardi"s, pericardi"s, pancrea""sy orqui"sInfecciones bacterianas. Las infeccionesbacterianas secundarias de la piel, por logeneral por Streptococcus del grupo A y S.aureus, pueden ocurrir hasta en el 5% de losniños con varicela. Varían desde el impé"gosuperficial hasta la celuli"s, la linfadeni"s y losabscesos subcutáneos. El eritema en la base deu n a v e s í c u l a n u e v a r e p r e s e n t a u n amanifestación precoz de infección bacterianasecundaria. La reaparición de la fiebre 3-4 díasdespués del exantema inicial también puedeanunciar una infección bacteriana secundaria.La varicela es un factor de riesgo bien descritopara las infecciones invasivas graves porestreptococos del grupo A, que puedenculminar en el fallecimiento. Las infeccionesmás invasivas, como varicela gangrenosa,sepsis bacteriana, neumonía, artr i"s,osteomieli"s, celuli"s y fasci"s necrosante,causan gran parte de la morbilidad y lamortalidad de la varicela en niños por lo demássanos. Las enfermedades mediadas por toxinasbacterianas (p. ej., el síndrome de shock tóxico)también pueden complicar la varicela. El usode la vacuna contra la varicela se ha asociado auna disminución sustancial de las invasionesbacterianas invasivas relacionadas con dicha
Complicaciones Encefali!s y ataxia cerebelosa. La encefali"s(1/50.000 casos de varicela) y la ataxiacerebelosa aguda (1/4.000 casos de varicela)son complicaciones neurológicas de la varicelab i e n d e s c r i t a s ; l a m o r b i l i d a d p o rcomplicaciones del sistema nervioso central esmás elevada entre los pacientes menores de 5a ñ o s d e e d a d o m a y o r e s d e 2 0 . L ameningoencefali"s se caracteriza por rigidezde nuca, alteración de la conciencia yconvulsiones.Los pacientes con ataxiacerebelosa exhiben aparición gradual detrastornos de la marcha, nistagmo y disartria.Los síntomas neurológicos suelen comenzar 2-6 días después del inicio del exantema, peropueden ocurrir durante el período deincubación o después de la resolución delmismo. La recuperación clínica suele serrápida, en 24-72 horas y por lo generalcompleta. Aunque la encefali"s hemorrágicagrave, análoga a la causada por el virus delherpes simple, cons"tuye una complicaciónmuy infrecuente en niños con varicela, lasconsecuencias son similares a las de laencefali"s herpé"ca. El síndrome de Reye,con encefalopa#a y disfunción hepá"ca,relacionado con la varicela, se ha conver"do enpoco común desde que no se empleansalicilatos como an"piré"cosNeumonía. La neumonía varicelosa es unacomplicación grave que causa gran parte delaumento de morbilidad y mortalidad en losadultos y otras poblaciones de alto riesgo,aunque la neumonía también puede complicarla varicela en niños pequeños. Los síntomasrespiratorios, que pueden incluir tos, disnea,cianosis, dolor torácico pleurí"co y hemop"sis,suelen comenzar 1-6 días después delexantema. El tabaco se ha descrito como unfactor de riesgo para la neumonía grave quecomplica la varicela. La frecuencia deneumonía varicelosa puede ser mayor en lasparturientas y conducir a un parto prematuro.
La complicación más frecuentede la varicela es la
sobreinfecciónde las lesionescutáneas por Streptococcuspyogenes o Staphylococcus
aureus. [2]
Lo más frecuente esataxia cerebelosa aguda
e irritación meníngea.También puede ocurrir
meningitis aséptica,encefalitis, mielitis transversa,
síndrome de Guillain-Barré ysíndrome de Reye. [2]
Varicela I 22
Es di% cil prevenir la transmisión del VVZ,dada la posibilidad de contagio durante24-48 horas antes de que aparezca el
exantema. Son esenciales las prác"cas decontrol de la infección, entre ellas el cuidado delos pacientes infectados en habitacionesaisladas, con sistemas de filtración de aire. Entodos los trabajadores sanitarios se debedocumentar la vacunación o la inmunidadcontra el VVZ. Los trabajadores sanitariossuscep"bles con exposición ín"ma al VVZ no sedeben encargar de la atención de pacientes dealto riesgo durante el período de incubación.Vacuna. La varicela es una enfermedad que sepuede prevenir mediante vacunación. Sedispone de una vacuna monovalente de virusvivos contra la varicela y también de unavacuna combinada con la del sarampión,paro"di"s y rubéola (SPRV). La administraciónde la vacuna de la varicela en las primeras 4semanas tras la aplicación de la vacuna SPRVse ha asociado a un mayor riesgo deenfermedad de brecha, por lo que serecomienda que las vacunas se administren deforma simultánea en si"os dis"ntos oseparadas al menos por 4 semanas. Laadministración simultánea de las vacunastambién se puede realizar u"lizando la vacunaS P R. Se recomienda la administraciónsistemá"ca de vacuna de la varicela a los niñosde 12-18 meses y a los 4-6 años de edad. Enniños y adolescentes que recibieron sólo unadosis se recomienda una segunda dosis paracompletar la vacunación. Los niños, losadolescentes y los adultos sin evidencias deinmunidad requieren dos dosis, separadas porun intervalo mínimo de cuatro semanas. Laenfermedad de brecha también puede ser másfrecuente en los niños vacunados antes de los15 meses de edad. La vacuna de la varicela estácontraindicada en niños con defectos de lainmunidad celu lar, aunque se puedeadministrar a niños con leucemia linfoblás"caaguda que se encuentren en remisión ycumplan los criteriosde inclusión en un protocolo de inves"gación;la vacunación también puede considerarse enniños infectados por el VIH con un recuentode células CD4 superior al 15%.
Prevencion En ambos grupos de pacientes se empleandos dosis de vacuna, separadas por tres meses.Las directrices específicaspara vacunar a estos niños deberían revisarseantes de la vacunación.Los niños con inmunodeficiencias humoralesaisladas puedenrecibir la vacuna contra el VVZ.El virus de la vacuna establece una infecciónlatente; sin embargo, elriesgo de herpes zóster subsiguiente es menordespués de la vacuna quetras la infección por VVZ natural entre los niñosinmunodeprimidos. Losdatos posteriores a la aprobación tambiénsugieren la misma tendenciaentre los vacunados sanos.En 2006 se autorizó una nueva formulación dela vacuna contra elVVZ para u"lizarla como inmunización únicaen las personas mayoresde 60 años, con el fin de prevenir lareac"vación del herpes zóster y dedisminuir la frecuencia de la neuralgiapostherpé"ca. No está indicadapara el tratamiento de esta úl"ma afecciónProfilaxis postexposición. La administración dela vacuna a niños sanos en los primeros 3-5 díastras la exposición (es preferible que sea loantes posible) es eficaz para prevenir omodificar la varicela, sobre todo en el contextodomiciliario, donde es muy probable que laexposición cause la infección. En la actualidad,la vacuna contra la varicela se recomienda parael uso postexposición y para el control de losbrotes. La administración de aciclovir oral alfinal del período de incubación puedemodificar la varicela posterior en los niñossanos, aunque su uso de este modo no serecomienda hasta que pueda evaluarse aúnmás.La profilaxis postexposición con #tulos altos deinmunoglobulina an"varicela-zóster (IGVZ) serecomienda en niños inmunodeprimidos,mujeres embarazadas y recién nacidosexpuestos a la varicela materna. La IGVZhumana la distribuye FFF Enterprises,C a l i f o r n i a , p a r a s u a d m i n i s t r a c i ó nintramuscular en las primeras 96 horas tras laexposición.
Varicela I 23
La dosis recomendada es de 1 vial (125unidades) por cada 10 kg de peso (máximo: 625unidades), por vía intramuscular lo antesposible, pero siempre dentro de las 96 horassiguientes a la exposición. Aunque lasp r e p a r a c i o n e s a u t o r i z a d a s d einmunoglobulina intravenosa (IGIV) dedonantes múl"ples con"enen an"cuerposan"varicela, el #tulo varía según el lote. Ladosis recomendada de IGIV para la profilaxisp o s t e x p o s i c i ó n e s d e 4 0 0 m g / k g ,administrados una sola vez en las primeras96 horas tras la exposición. Es de esperar quelos pacientes inmunodeprimidos que hayanrecibido IGIV en altas dosis (100-400 mg/kg)por otras indicaciones en las 2-3 semanasprevias a la exposición al V VZ tenganan"cuerpos séricos contra el VVZ. Los reciénnacidos cuyas madres presenten varicela entre5 días antes y 2 días después del parto debenrecibir un vial de IGVZ. La IGVZ también estáindicada en las mujeres embarazadas, loslactantes prematuros nacidos antes de 28semanas de gestación (<1.000 g) queestuvieron expuestos a la varicela y loslactantes prematuros nacidos después de 28semanas de gestación que estuvieronexpuestos a la varicela y cuyas madres nomostraban signos de inmunidad contra lavaricela. Si es posible, los adultos deberíansometerse a análisis de los an"cuerpos IgGan"-VVZ antes de la administración de la IGVZ,pues muchos adultos sin antecedentes clínicosde varicela son inmunes. La profilaxis con IGVZpuede mejorar la enfermedad, pero no eliminala posibilidad de que se produzca unaenfermedad progresiva ni asegura que lavaricela no se transmita a los contactos ín"mossuscep"bles; los pacientes deben vigilarse ytratarse con aciclovir, si es necesario, una vezque se desarrollen lesiones. El contacto ín"moentre un paciente de alto riesgo suscep"ble yuna persona con herpes zóster tambiénrepresenta una indicación para la profilaxis conIGVZ. La administración de an"cuerpospasivos o el tratamiento no reducen el riesgode herpes zóster y no alteran el curso clínicode la varicela ni del herpes zóster cuando seadministran después de comenzar lossíntomas.
Escarlatina I 24
La escarla"na es una enfermedadestreptocócica que depende no solo de lainfección por un agente producto de
toxina, sino también de la presencia de unhuésped suscep"ble que presenta un cuadrode faringoamigdali"s, con aparición deenantema, exantema, fiebre y descamación.
El agente causal de la escarla"na es elestreptococo B hemolí"co del grupo A,d e l g é n e ro S t r e p t o c o c c u s . L o s
estreptococos son coco Gram posi"vos,dispuestos por lo general en cadenas, conformación de colonias discoides de 0.5 a 2 cmde diámetro y opacas; en medio de agar sangreproducen zona de hemolisis completa. Poseenan#genos estructurales que "ene importanciaen la virulencia de especie de Streptococcus,como la proteína M especifica del "po que, alser purificada, muestra acción citotóxica, esinmunógena y produce reacciones cruzadascon la fibra cardiaca; además, en losglomérulos puede localizarse los complejos deproteína M más an"cuerpos, de modo quepueden producirse complicaciones nosupuradas de la infección estreptococica.De los an#genos extracelulares, el de mayorimportancia es la escarla"na es la toxinaeritrogénica, descrita por Dicks, y llamadatoxina pirógena estreptococica, ya queproduce un cuadro febril y erupción cutánea,además de daño al macrófago, alteración de larespuesta de an"cuerpos contra los glóbulosrojos y es mitógena para los linfocitos. Se hapurificado y cristalizado a par"r de líquidosobrenadante de cul"vo de cepas lisogenas yposee un peso molecular de 29 KDa con unaalta concentración de proteínas, 80%.
Se conocen 3 toxinas eritrogénicasproducidas por infección de fagosdiferentes, denominadas A,B y C, a las
que se atribuye la posible aparición de 2 o3accesos de escarla"na, ya que no existeinmunidad cruzada entre ellas. La inmunidad auna toxina especifica se desarrolla en unasemana y es permanente para es toxina.
Introducci nó
Etiologia
Fisiopatogenia
La aparición de la enfermedad después de laexposición se debe a la interrelación delosfenómenos siguientes:
· I n m u n i d a d a n "b a c t e r i a n a : e ldesarrollo de esta inmunidad proviene de lainfección especifica de "po, y guarda relacióncon la respuesta a la proteína M de la pared
· Inmunidad an"toxina: protege de laaparición de la escarla"na, pero no de lai n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a , c o m ofaringoamigdali"s, pioderma""s o erisipela.Esta inmunidad an"toxina "ene especificidadde grupo y no de "po
· E n a u s e n c i a d e i n m u n i d a dan"bacteriana y an"toxina, se puede producirescarla"na.
La escarla"na, al igual que las infeccionesestreptococias, "ene una distribucióngeneral; en zonas tropicales puede
originarse de infección lo mismo respiratoriaque cutáneas. La aparición de la escarla"naquirúrgica se debe al alto índice de infeccionescutáneas, y se denomina así porque su vía deentrada es una herida con manifestacionesidén"cas a las de la escarla"na clásica, pero sinafección faríngea ni amigdalinaEl único reservorio conocido es el ser humanoenfermo o portado asintomá"coEn caso de infecciones respiratorias, latransmisión se produce por medio de go"tasde flugge, mientras que en las infeccionescutáneas la enfermedad se transmite porcontacto directo o por vectoresEl periodo de transmisión en los caso deescarla"na no tratada de origen respiratorio esde 10 a 21 días, y en los de portadoresa s i n t o m á "c o s o d e o r i g e n c u t á n e oposiblemente sea de varias semanas. Eltratamiento apropiado reduce a 48 h elperiodo de transmisión
Epidemiologia
Afecta a escolares (5-15 años)y es infrecuente en menores
de tres años. La contagiosidades máxima durante la fase
aguday perdura hasta 24 horasdespués de haber iniciado eltratamiento antibiótico. [2]
Se palpa mejor que se ve, puestoque presenta textura en forma
de "carne de gallina ".Consta de elementos
pápuloeritematosos queblanquean a la presión, salvo
en zonas depliegues,donde forman las líneas de
Pastia. [2]
Escarlatina I 52
Inicia después de un periodo de incubaciónde 2 a 4 días como media, pero puedeextenderse de 1 a 7 días, después de la
infección estreptocócica. Su inicio esrepen"no, con aparición de fiebre, vómito yodinofagia; en ocasiones se relaciona conescalofrío y alteraciones del estado general.Durante las primeras 24 a 48 h aparece elexantema, junto con el enantema, y entoncesse configura la triada básica que sugiere laenfermedad: fiebre, exantema y enantema
1. Fiebre. Es de aparición súbita, conelevaciones de 39.5 a 40 ⁰C, y se relaciona conla aparición del exantema y el enantema. Sintratamiento se normaliza al quinto y sexto día,con tratamiento a las 24 h
2. Enantema. Aparece junto con latemperatura más alta, y en la forma clásicag u a r d a r e l a c i ó n c o n c o n g e s "ó nfaringoamigdalina intensa, que en los casosgraves, a 24 h el inicio, está cons"tuida porexudado membranoso en las amígdalas ylesiones petequiales en el paladar blando y losp i l a r e s a n t e r i o r e s .La otra manifestación enantemá"ca lacons"tuyen los cambios que ocurren en lalengua: a) lengua en fresa blanca en los 2primeros días de las manifestaciones clínicas,caracterizada por producción abundante desaburra y prominencia de las papilas linguales,con eritema intenso, b) periodo de transición,que ocurre entre el segundo y cuarto día deevolución, caracterizado por desprendimientodel material saburral desde el borde lingual alcentro, y c) lengua en fresa roja, ocurre alliberarse toda la saburra entre el quinto y sextodía, y desaparece al iniciarse la descamacióncutánea.
3. Exantema. El brote aparece en lasprimeras 24 h del cuadro, es maculopapular yde aspecto punteado, que dan a la piel unaapariencia áspera, como de papel de lija o pielde gallina. Se generaliza pronto, en menos de24 h y se caracteriza por desaparecer con lapresión. En la cara se presenta en la frente ymejillas, respetando las regiones perinasal yperibucal; además, el brote es más intenso enlos pliegues de flexión y llega a establecerlesiones petequiales, signo de Pas"a.
Cuadro Clinico Una caracterís"ca tardía que permite hacer eldiagnós"co preliminar es la descamación, lacual se inicia en la cara al final de la primerasemana, con aspecto de salvado, pero alextenderse al tronco y a las extremidadescambia de calidad y pasa a ser colgajos de piel,que pueden ser extensos en palmas y plantas,donde se logran desprender colgajos en moldeo en guante, llamados moldes epidérmico. Lapiel de dichos colgajos "ene aspectomul"punteado, de manera que cada puntocorresponde al a zona de eritema papular. Elgrado de descamación guarda relación directacon la gravedad de la enfermedad y pude durarde 3 a 8 semanasOtras manifestaciones relacionadasSe constata la presencia de adenomegaliascervicales. En 20% de los caso existe dolorabdominal en los primeros días, que llega aconfundirse con apendici"s. En rara ocasionesse presenta cuadro concomitante decolecis""s acalculosa aguda
Se basa en
a) Datos clínicosb) B i o m e t r í a h e m á"ca : P re s e nta
leucopenia, con predominio de PMN, esfrecuente la eosinofilia en el 5 a 10% de loscasos
c) Aislamiento del agente: Cul"vo defaringe o piel confirma el diagnos"co si se aíslaestreptococo B hemolí"co del grupo A en unpaciente con cuadro clínico sugerente
d) Pruebas serológicas1. Selec"va: estreptozima, que con"ene
múl"ples an#genos estreptococicos del grupoA, absorbidos en eritrocitos de carnero y queaglu"nan en presencia de an"cuerpoan"estreptococicos, además indican infecciónreciente y "ene una aparición rápida
2. Especifica: es de u"lidad limitada, porser tardía, da resultado falso posi"vo y sem o d i fi ca co n e l t rata m i e nto . s o n l aan"estreptolisina O, se hace posi"va entre latercera y quinta semana
Diagnostico
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Incluye las enfermedades exantemá"cas,pero el breve periodo para el inicio delexantema y las caracterís"cas del brote
permiten su diferenciación. Debe considerarsela enfermedad de kawasaki en el pacientedonde no se pudo aislar el microorganismo y seobserve evolución insidiosa. En casos pocograves también se debe establecer eldiagnós"co diferencial con miliar rubra.
Son similares a las de la infecciónestreptocócica, iniciales o tardías,supura"vas o no supura"vas.
Complicaciones iniciales o supura"vas. Sonadeni"s cervical, o""s media, sinusi"s y , conmenor frecuencia, bronconeumonía, y las nosupura"vas como artri"s, hepa""s clínica osubclínica, que puede presentarse antes, o de 2a 3 días después de la aparición del exantema,dilatación de la vesícula biliar, que se haasociado a supéran"genos del estreptococo,h e p a ""s c o l e s t á s i c a a v e c e s c o m omanifestación inicial de la escarla"naComplicaciones tardíasDepende del si"o inicial de infección y del "pode estreptococo infectante, ya que algunos soncardiogénos o nefrógenos, de manera quem e d i a n t e m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o sd e s e n c a d e n a n fi e b r e r e u m á "c a oglomerulonefri"s postestreptocócica
Diagnostico Diferencial
La indicación para tratamiento consiste enla reducción de las complicaciones y laerradicación del microorganismo
La penicilina es el an"bió"co preferente; asi, lapenicilina benza"nica, 20,000 a 50,000 U/kgcomo dosis única, erradica al agente y reducelas complicaciones. La dosis se administracomo sigue: en menores de 20 Kg se aplicarán600,000 U, y en mayores de 20 kg, 1,200,000 UUsar penicilina V es una opción pero debeadministrarse durante 10 días, "emporequerido para la erradicación. La dosis es de50,000 a 100,000 U/kg/día, divididas en 4 dosisy separadas de los alimentos para una mejorabsorción. En adultos, la dosis es de 250 a 500mg cada 6 horas durante 10 díasEn pacientes alérgicos, la eritromicina es elan"bió"co preferente en dosis de 30 a 50mg/kg/día, divididas en 3 o 4 partes, durante10 días.
Tratamiento
Complicaciones
Bibliografia I 27[1]. Infectologia Clinica PediatricaNapoleaon Gonzales Saldaña, Andres Noe Torales Torales, Desmostenes Gomez barretoOctava edicion, Paginas 368-425Ed. Mc Graw Hill[2]. Enfermedades infecciosas en PediatriaA. Delgado RubioPrimera edicion, Ed. Mc Graw Hill Paginas 407-420, 297-312[3]. Manual CTO 8va Edicion[4]. Measles incidence rate and a phylogene"c study of contemporary genotype H1 measlesstrains in China: is an improved measles vaccine needed?Jingwei Shi • Jingtong Zheng • Honglan Huang •Yu Hu • Jiang Bian • Deqi Xu • Fan LiVirus Genes (2011) 43:319–326DOI 10.1007/s11262-011-0638-0[5]. Measles virus genotyping an important tool in measles outbreak inves"ga"on in Norway,2011K Vainio (kirs".vainio@+ i.no)1, T W Steen2, T M Arnesen3, K Rønning4, G Ånestad1, SDudman1Ar"cle submi, ed on 25 April 2012 / published on 13 December 2012[6]. Manual AMIR3ra edicion[7]. Congenital rubella syndromed major reviewRobert S. Duszak, O.D.[8]. Outbreak of rubella a'er mass vaccina"onof children and adult women: challenges forrubella elimina"on strategiesIvone Andrea, a Menegolla,1 Marilina Assunta Bercini,2 Maria Tereza Schermann,2 ZenaidaMarion Alves Nunes,3 Teresa Cris"na Sega, o,4 Marilda Mendonça Siqueira,5 and BrendanFlannery 6[9]. Nelson TRATADO DE PEDIATRÍA18.ª EDICIÓN