ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

Una reflexión desde el ámbitode las políticas públicas y la gestión

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

i• 1- Un Plan en tiempos de crisis

– ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?

• 2- Integración sectorial e intersectorial– ¿hasta donde se puede llegar con la

fusión fría?

• 3- Afrontando la triple crisis estructural– Estrategias para la cronicidad: clave del

éxito

• 4- Instrumentos de organización– Buen gobierno, planificación, gestión

del conocimiento, y gestión contractual

11- Un Plan en tiempos de crisis–¿se puede

avanzar sin recursos incrementales?

Digamos la verdad…

• El marco económico– 5 años malos– 5 años de “ya veremos”

• Escenario actual– Lo que recaudamos nos deja sin dinero en

noviembre– Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar

cada año 575 € de interés per cápita– Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 €

per cápita en la sanidad autonómica?)– Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000

millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €

Contamos con reservas de la década prodigiosa

• Sanidad ha crecido más que la economía en estos años

• Hay músculo y hay grasa

• Usar la grasa para la travesía del desierto

Década crítica para los servicios públicos de salud

• Escenario peligroso– Insuficiencia fiscal crónica y grave– Mayores necesidades sociales

• Compiten por presupuesto• Deslizan demandas asistenciales

– Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado

– Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)

– Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)

– Erosión de valores de solidaridad y equidad

• ¡sálvese quien pueda!

CONGRESO SEDAP CORUÑAPeter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”…http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html

No vale lo de siempre…

• Situación comparable con la crisis de los 70

• Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados– La de mitad los 70 fue

financiera, de racionalidad y de legitimación

– La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores

• Globalización…– Reajuste planetario de

riqueza y bienestar– Sólo los países

inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar

Movilizando los reservorios internos de recursos.

• Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.

• Cinco instrumentos1. Productividad2. Movilidad3. Reasignación4. Priorización5. Motivación

1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.

• Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; – no sólo cumplir con los tiempos

contratados (¡que también!), – sino de forma especial utilizar los

tres métodos fundamentales para aumentar la productividad:• Delegación• Automatización-informatización• Y rediseño de la organización.

2- Movilidad intra-sectorial de los recursos

• El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora – ¿puesto de trabajo “en propiedad” y

vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?

• Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas– Hospital nodriza con hospitales y centros

satélites • profesionales y medios pueden circular

– Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados• Movilidad pacientes y profesionales para

fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica

3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos

• Maduración de tecnología y competencias:– Migración de procesos clínicos del hospital terciario

al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!)

– Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.

• Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada, este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente.

– El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación

4- Priorizar lo que añade más valor

• Concentrar los esfuerzos en – lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y

calidad de vida relacionada con la salud), – lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es

más baja), – y lo más práctico (aquellas estrategias

preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).

• Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas

– campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.

http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1

Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad

AHORRAR EN LO INAPROPIADO

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdensLondon : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984.

(traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )

• 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;

• 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;

• 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;

• 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y

• 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes

• Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).

• No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos

– Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores)

– Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud• aceptar la deuda moral contraída con la población

• Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado

2Integración sectorial e intersectorial–¿hasta donde se

puede llegar con la fusión fría?

ModeloFusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa

• Integración suave– Consejería única

• ¿redefinición del marco sectorial?

• ¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector?

– Organigramas sectoriales paralelos

• Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos

1. Mapa2. Tarjeta3. Historia4. Protocolos5. Gestor casos6. …

http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693

ORGANIZATIVAPolítico-institucional: misma Consejería

Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalariasContratos o compra de servicios de agente local:

Autoridad de Área o Atención Primaria

FUNCIONALServicios de soporte para la actividad

clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal…

DE SERVICIOSAgrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por

áreas de especialidades, servicios en red, etc.

CLÍNICAProceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica

SISTÉMICACoherencia de principios, organización y

funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado)

VALORES Y VISIÓNToda la red comparte válores y visiónSe genera confianza y reciprocidad

a) Retos de la integración organizativa (1):

GESTIÓN intrasectorial

• Intra-sectorial– Gerencias únicas de Área

• Atención Primaria dominada?

– Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada

• Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales

• Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales

– Alta especialización como nuevo reto de organización territorial

a) Retos de la integración organizativa (2):

GESTIÓN inter-sectorial

• Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc.

• Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial– Calidad– Ética

Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD

• Calidad– Sanidad:

• científico-técnica máxima• Inter-personal basada en códigos éticos

de profesiones• Acogida, hostelera y de servicios:

suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista

– Servicios Sociales:• ¿qué calidad de diseño?; historia de

beneficencia, referentes ideológicos…• Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente

aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia)

Retos de la integración organizativa (4): ETICA

• Sanidad: – Beneficencia y No

maleficencia• Dominan criterios

profesionales– Autonomía:

• compensa asimetría

– Justicia:• Eficiencia puede

explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad)

• Servicios Sociales:– Beneficencia y No

maleficencia• La define el sujeto

social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas

– Autonomía• Busca mantener el

respeto, la autoestima y la evitación del estigma

– (Richard Sennett: Respect)

– Justicia• Equidad esencial,

eficiencia social puede ayudar

b) Retos de la integración funcional

• Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo– Universalización y tarjeta– Historia clínica electrónica personal y única (SNS);

interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc.

– Plataformas autonómicas de gestión

• Aspectos clave– Son servicios de soporte: no arreglan los

problemas de calidad asistencial– Aprender modelos de gestión multinivel– Gestión del cambio es esencial– Conservar el know how dentro de las

organizaciones es esencial:• No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos

tontos

c) Retos de la integración de servicios

• Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad– Lógica de procesos y pacientes– Agrupación para la gestión clínica– Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares

/ unidades / áreas / institutos… )• ¿Global o parcial?

– El hospital abierto a redes subregionales– Las unidades regionales de alta especialización

• Atención Primaria– ¿Puerta de entrada, o agente del paciente?– APS como comisionadora de servicios (copiloto de las

áreas de salud)– De la comunitaria a la socio-sanitaria– APS como enlace local para el sistema regional de

bienestar social

d) Retos de la integración clínica puntos clave (1)

• Estandarización: posibilidades y limitaciones

• Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes

• Motivación: actitud ante los cambios

• Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles

• Terminales: calidad de vida y calidad de muerte

d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles

• Organización del proceso: roles / problemas de salud– a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso

• el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control

– b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica:

• la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad.

– c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación…

3Afrontando la triple crisis estructural–Estrategias para

la cronicidad: clave del éxito

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas– Medicina– Médicos– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable– Enfermo crónico,

pluripatológico y frágil

La triple crisis sería…

• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”,

• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes

• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

MEDICINA: ciencia y arte médico

• Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica

• Hiper-especialización ingobernable

• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada

• El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización

1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un

paso atrás)6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al

paciente a la “papelera de reciclaje”

Cambio en el perfil de demanda

• Los pacientes actuales son ancianos, y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías.

• Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA…– crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por

delante muchos años de cuidados sanitarios. • Por último, el final de la vida se convierte en

una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere…– ¿calidad de vida sin calidad de muerte?

La comorbilidad se reinterpreta como problema principal

• Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;

• pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).

• El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.

• La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos

Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo

• Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud

• Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial

• Movimientos autocríticos desde la propia profesión:– Garantía de calidad,

evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.

• Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración

MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas

• En un contexto de crisis de la innovación efectiva– Mejor medicina es más económico,

más apropiado y más compasivo

• Quedan por resolver algunos dilemas: – ¿qué hacer con lo escasamente

efectivo pero insoportablemente caro?– ¿qué hacer con la medicalización del

malestar en las sociedades post-modernas?

¿Soluciones sofisticadas?

• Muchos términos– Organizaciones

Sanitarias Integradas– Modelo Kaiser– Chronic Care Model– …

• Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado

Soluciones¿High tech?: alta tecnología¿High touch?: alto contacto

Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos

Cambio progresivo en el concepto de cronicidad

– Temporalidad:• enfermedad crónica

– Afrontamiento del paciente

– Complejidad• Efecto multiplicador de la

comorbilidad– Manejo clínico

– Fragilidad• Vulnerabilidad biológica, psicológica

y social (complejidad ingobernable)– Manejo socio-sanitario,

antropológico y humanístico

En esencia los “modelos” dicen:

• Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)– Bueno para ellos y para la

organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)

Y también dicen…

• Que para las demás enfermedades se haga– Una buena medicina

colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención

• “disease management”

– Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

En resumen, se orientan a:

• Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan

• Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos

• Construir organización que facilite acciones razonables

Redirigir la atención a los que más nos necesitan

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971

“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”

Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

Cambios en los Sistemas Sanitarios

• Políticas de gestión del conocimiento y MBE– La efectividad está alineada

con la sostenibilidad• Políticas de atención al

enfermo crónico– Al enfermo, no a la cronicidad

de cada especialidad• Políticas hacia la integración

asistencial – Organizativa– Funcional– De servicios – Clínica

• ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?

Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante

• Diagnósticas– Evitas achicharrar a los falsos positivos

• Pronósticas– Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no

hay alternativa• Balance de cuidados

– Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)

• Sensatez clínica– Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de

especialistas adheridos a los problemas• Autonomía del paciente

– Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)

¿Compatible MBE y Complejidad?

¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?

Es compatible MBE y la Complejidad, si…

• la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,

• pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad

• Y aceptamos que: – donde decae la guía ha de tomar el relevo el

profesional; – Y donde decae el profesional debe tomar el

relevo el cuidador sensato y compasivo

Cambios de roles (1)

• DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA

• Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press

• GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA

– contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS

Cambios de roles (2)

• INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO– Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA

• aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;

– Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…”)• cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de

órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables

• Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica

4Instrumentos de organización–Buen gobierno,

planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual

Buen Gobierno

• Cambio regeneracionista– Influencia en el medio plazo– Legitimidad de gobierno– Autoridad y poder para gobernar– Profesionalización de directivos – Despolitización de las decisiones de gestión

• No hay un solo camino– Información financiada públicamente ha de ser de

dominio público (salvo que afecte a privacidad)– Órganos colegiados de gobierno?– Concurrencia abierta y transparente para puestos

directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución)

– …

Planificación

• Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad

• Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000)

• El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público

Buscar la ganancia en salud

• Políticas Públicas Saludables– Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos

para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil

• Políticas de Salud Pública– Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública

(con mayor o menor implicación de la red asistencial)• Políticas por Problemas de Salud

– Marco de prioridades– “planificación sanitaria basada en la evidencia”– Instrumento de acción integrada

Implementación: la clave

• GUIDELINES (óptimos, evidencia…)• AQUÍ (en mi propia situación y con mis

propios recursos)• AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de

gestión)

• GESTIÓN DEL CAMBIO• Proceso de interacción • Termina con la institucionalización de la

innovación

Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May

BMJ 2004;329:1013 (30 October)

Guide-lines

Mind-lines

Orientación práctica de planificación (1)

1. Pocos objetivos• Evitar la “pulsión de exhaustividad”

2. Gestionados• Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación

3. Innovadores• Evitar retórica

4. Estables • Aprendizaje e internalización

5. Dinámicos• “Evolucionarios”

Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo

Orientación práctica de planificación (2)

1. Formular objetivos en clave de perspectiva2. Permitir la descodificación y ajuste local3. Animar la iniciativa local y diseminar

realizaciones4. Relajar pulsión de control y usar la capacidad

de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas

5. Reevaluar y actualizar6. Hacer márketing activo del Plan

Gestión del Conocimiento

• Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan. – Se estima que para que un médico general pueda estar al día

en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos

– Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad.

Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72

Hacer más sencillo gestionar el saber

• Hispanice? (Euronice?)• Sistemas expertos que infiltran de

evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión)

• Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta

• Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros

Gestión contractual

• Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service

• Innovaciones– Marco asignativo territorial

• Financiación capitativa ajustada y corregida• Función de compra local de servicios

– Acuerdos de gestión clínica– Contractualismo en servicios sociales– Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de

gestión• Enseñanzas: no facturación, sí bonificación

– (sistemas de torneo)

e Epílogo…

Crisis y cambio de paradigma

• Crisis de los años 70– Contención de costes– Racionalismo

planificador– Gerencialismo– Competición e

incentivos– Inicio de gestión

clínica

• Crisis de los 2010– Desarrollo pleno de la

gestión y gobierno clínico ?

– Expansión del patrón hacia la integración asistencial?

• Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil

• Inicio de integración socio-sanitaria?