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ENCEFALITIS HERPÉTICAS EN PACIENTE CON VIH

21/04/17Clínica Médica "1" - Prof. Dr. Jorge Facal

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CASO CLÍNICOFP:SM, 54 años. Cuida coches.AP:•Alcoholista•Tabaquista•2014 VIH etapa Sida.•Toxoplasmosis encefálica, tto completo. Hemiparesia derecha secuelar.•Abandona TARGA hace 4 meses. Desconoce CV y CD4.•Serología VHB:

•Ac anti-core reactivo•Ac anti- Hbs reactivo

•Serología CMV: Ac anti-CMV IgG reactivo



CASO CLÍNICO

MC: confusiónEA:Declinación funcional, astenia, adinamia y adelgazamiento 2 meses de evolución. Sensación Febril. Confusión de tres días de evolución, sin elementos de HTEC. Sin focalidad neurológica.EF:Desorientado en tiempo y espacio. Adelgazado. Bien hidratado y perfundido. Dermatitis seborreica. Muguet oral. LG: s/pPP, CV y ABD: spPNM: tendencia al sueño, rigidez de nuca, hemiparesia secuelar derecha que vence gravedad y opone resistencia.



PLANTEOS CLÍNICOS

54 años, VIH etapa SIDAElementos de inmunosupresión severa

Sd repercusión generalConfuso + Tendencia al sueño + Rigidez de nuca



Meningoencefalitis en paciente VIH

PARACLINICA

•TC de Cráneo: Pequeña área hipodensa a nivel GB izquerdo.•Linfopenia: 400 uL/mm3. Carga viral: 625000 copias. •PL estudio LCR:



CITOQUÍMICO:

Turbio, hemático con coágulo de fibrina

Glu 0.65

Prot 0.59

GB 25 Leu/uLGR 5750 Erit/uL crenadosMonocucleares 65%PMN 35%

TINTA CHINA:Negativa

CULTIVO:Sin desarrollo

PCR VIRAL:

Citomegalovirus POSITIVO

Virus Varicela Zoster POSITIVO

DIAGNÓSTICO



MENINGOENCEFALITIS A CMV- VVZ EN PACIENTE

VIH-SIDA

CONDUCTA

•Encefalitis a virus herpes: Ganciclovir 5mg/kg c/12hs. •Valoración por oftalmólogo.

•Candidiasis orofaríngea: Fluconazol.

•Profilaxis:•Azitromicina•TMP-SMX



EVOLUCIÓN

•Se descarta retinitis a CMV. •Completa 21 días de ganciclovir.•PL de control: Persistencia de VVZ•Se inicia Aciclovir completando 10 días de tratamiento. •Buena evolución clínica. •Reinstalar TARGA.



ENFERMEDAD NEUROLOGICA EN PACIENTE CON VIH

•2da causa de ingreso hospitalario en Uruguay. •No registra la transición epidemiológica secundaria al TARGA.



INFECCIONES OPORTUNISTAS VINCULADAS A VIH Y TARGA NEOPLASIAS

•Criptococosis meníngea. •Neurotoxoplasmosis. •Leucoencefalopatía multifocal progresiva.•Encefalitis: CMV, VHS 1 y 2, VVZ. •Mielitis: CMV, VVZ, VHS, sífilis, HTLV I y II. •Polirradiculopatia: CMV.

•PNP sensitiva distal. •Demencia asociada a VIH

•Linfoma cerebral primario.

- Córdova V, López M, Arteta Z, Correa F. VIH-SIDA en la clínica médica: descripción de una población hospitalaria. Arch Med Interna 2009; 33(4): 99-101.- L. Bruno, G Laborde, F Broli, G. Pérez. Vih-Sida: complicaciones neurológicas de los pacientes asistidos en un hospital general de adultos. Arch Med Interna 2013; 35(1)

ENCEFALITIS HERPÉTICA

•Familia herpesviridae:•Herpes virus simple tipo 1 y 2 (VHS1, VHS2).•Virus varicela-zóster (VVZ).•Citomegalovirus (CMV)•Herpes virus humano tipo 6 (HHV 6)•Epstein-Barr (EB)

•ADN, neurotropos. •Daño tejido encefálico:

•Replicación viral. •Respuesta inmunomediada (Encefalomielitis Aguda Diseminada).

•Latencia en el tejido cerebral. 21/04/17

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R. Salamano, S. Lewin. Las encefalitis herpéticas. Encefalitis producidas por la familia herpes. Arch Med Interna 2011; XXXIII (3):49-58

CITOMEGALOVIRUS•Inmunodeprimidos •VIH

•CD4 <50•CV >100.000 copias



Manifestaciones neurológicas Manifestaciones extraneurológicas

•Polirradiculopatia•Encefalitis. •Demencia.•Mielitis •Neuropatia periférica.

•Retinitis•Colitis•Esofagitis•Neumonitis

- Gallant JE, Moore RD, Richman DD, Keruly J, Chaisson RE. Incidence and natural history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine Epidemiology Study Group. J Infect Dis. 1992 Dec;166(6):1223-7.- Baril, L, Jouan, M, Caumes, E, et al. The impact of highly active antiretroviral therapy on the incidence of CMV disease in AIDS patients (abstract #I-31). 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1997; Toronto, Canada.

ENCEFALITIS POR CMV

PARACLÍNICA•TC o RMN de cráneo: realce ependimario. •Punción lumbar:

•Citoquímico: pleocitosis a predominio linfomononuclear. •Antígeno CMV (antígeno pp65) •PCR CMV (62-100% S and 89-100% E).

•Serología CMV •Antigenemia CMV. •Carga viral sangre CMV

•Examen oftalmológico.



C. Almeida Silva, A. Penalva De Oliveira, L. Vilas-Boas, MC. Fink, C. S Pannuti, J. E. Vidal. Neurologic cytomegalovirus complications in patients with aids: retrospective review of 13 cases and review of the literature. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 52(6):305-310, November-December, 2010

A. Chakraborty, T. Mahapatra, S. Mahapatra, S. Ansari, S. Siddhanta, S. Banerjee, et al. Distribution and Determinants of Cytomegalovirus Induced End Organ Disease/s among People Living with HIV/AIDS in a Poor Resource Setting: Observation from India. Published: February 13, 2015. http://dx.doi.org.sci-hub.cc/10.1371/journal.pone.0117466

ENCEFALITIS POR CMV

TRATAMIENTO

•Cidofovir. •TARGA.



C. Almeida Silva, A. Penalva De Oliveira, L. Vilas-Boas, MC. Fink, C. S Pannuti, J. E. Vidal. Neurologic cytomegalovirus complications in patients with aids: retrospective review of 13 cases and review of the literature. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 52(6):305-310, November-December, 2010

3-8 semanas

6 meses-CD4>100

VIRUS VARICELA ZOSTER

•Primoinfección: Varicela (endemo-epidémica)•Reactivación: Herpes zoster (esporádica)



Complicaciones neurológicas Complicaciones extraneurologicas.

•Neuralgia postherpética. •Meningitis. •Encefalitis. •Cerebelitis •Vasculitis. •Mielitis. •Polineurorradiculopatia.

•Sobreinfección bacteriana. •Neumonitis. •Herpes zoster oftálmico•Síndrome de Ramsey Hunt.

VIRUS VARICELA ZOSTER

PREVENCION PRIMARIA

Vacuna de la varicela•Virus vivo atenuado, cepa Oka. •Dos dosis: 12 meses y 5 años.

Vacuna de Herpes Zoster•Virus vivo atenuado, cepa Oka. •Eficacia entre los 60-69 años.



MENINGOENCEFALITIS POR VVZ

•2da causa de encefalitis luego de VHS.•2da causa de meningitis luego de enterovirus. •Sin afectación cutánea (“zoster sin herpes”)

PATOGENIA: •Acción vasculítica, compromiso de pequeños y medianos vasos arteriales cerebrales•Reacciones inmunomediadas, lesiones inflamatorias-desmielinizantes.



A. Grahn, M. Studahl. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system - prognosis,diagnostics and treatment. Journal of Infection (2015).


PARACLÍNICA •TC o RMN cráneo: lesiones isquémicas, hemorrágicas.

•Punción lumbar: •Citoquímico: pleocitosis moderada a predominio mononuclear. •Detección de anticuerpos.•PCR LCR: sensibilidad del 90% y especificidad 100%. •Real-time PCR quantitativa: severidad de la infección

•Serología VVZ: Anticuerpos IgM positivos.

•Estudio del liquido vesicular:•Tinción de Tzank. •Inmunoflorescencia directa.•PCR 21/04/17

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M. Corti, M. F. Villafañe, N. Vittar, M. C. Banco, M. Priarone, L. Mammana, L. Gilardi. Meningoencephalitis due to varicella zoster virus in aids patients. Report of eleven cases and review of the literature. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 57(6):505-508, November-December, 2015


TRATAMIENTO•Aciclovir 30 mg/kg/día iv en 3 dosis•Valaciclovir 2 gr vo c/6hs. •14-21 días.

•Efectos adversos: •Insuficiencia renal. •Neuropsiquiátricos.



HERPESVIRUS EN VIH

•Mayor predisposición en pacientes VIH

•Meningitis aséptica, poliradiculitis, mielitis aguda y encefalitis aguda.

•CMV, EBV, VVZ, HSV, HHV-6.

•Concomitancia de mas de un herpesvirus u otro patógeno viral (virus JC) o no virales (Cryptococcus Neoformans, Toxoplasma gondii).

•Pacientes bajo TARGA presentan mejor evolución.



P. A. Martiınez, R. Diaz, D. Gonzalez, L. Oropesa, R. Gonzalez, L. Perez, et al. The effect of highly active antiretroviral therapy on outcome of central nervous system herpesviruses infection in Cuban human immunodeficiency virus-infected individuals. Journal of NeuroVirology, 13: 446–451, 2007

C. Quereda, I. Corral, F. Laguna, M. E. Valencia, A. Tenorio, J. E. Echeverria, et al. Diagnostic Utility of a Multiplex Herpesvirus PCR Assay Performed with Cerebrospinal Fluid from Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients with Neurological Disorders.



Infección por CMV en pacientes inmunocomprometidos provoca una disminución

adicional de la inmunidad que predispone a desarrollo de infección VZV diseminado

•P. Vivithanaporn, G. Heo, J. Gamble, H.B.

Krentz, A. Hoke, M.J. Gill et al. Neurologic

disease burden in treated HIV/AIDS predicts

survival. A population-based study. Neurology

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• R. Polo Rodríguez, E. Pedrol Clotet, O. Miró

Andreu. Documento de consenso d. la

Secretaría del Plan Nacional sobre el sida

BIBLIOGRAFIA

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