BRONQUIOLITIS BASADA BRONQUIOLITIS BASADA EN EVIDENCIASEN EVIDENCIAS

DR. DARIO ESCALANTE 2007DR. DARIO ESCALANTE 2007

BRONQUIOLITIS ETIOLOGIABRONQUIOLITIS ETIOLOGIAVirus sincicial respiratorio (VSR):mixovirus RNA, 150-300 nm.Género: Pneumovirus, Familia: Paramyxoviridae.Envoltura de doble capa muy frágil.Tiene dos protéinas de superficie F y G

Dos grupos principales de VSR:

A y B, se diferencian por su glicoproteína G.

Las diferentes secuencias de proteína G dan:

6 subgrupos en el grupo A

3 subgrupos en el grupo B

BRONQUIOLITIS ETIOLOGIABRONQUIOLITIS ETIOLOGIA

Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics

McCarthy, C. A. et al. Pediatrics in Review 2003;24:301-309

VSR aislado en cultivo de células Hep-2, indentificado medianteinmunofluorecencia indirecta de un lavado nasal en un lactante de

4 meses con bronquiolitis.

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIABRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIA

Altamente contagioso.Sobrevive 7 horas en superficies.Se difunde por secreciones nasofaringeas de los infectados.Ingresa por la conjuntiva ocular, mucosa nasal y oral.Transmisión por contacto directo, por las manos y objetos contaminados.

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIABRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIAProteProteíína F:na F:PenetraciPenetracióón del VSRn del VSRFormaciFormacióón de n de sinciciossincicios

ProteProteíína G:na G:GlicoproteGlicoproteíínana de gran tamade gran tamaññooAdhesiAdhesióón del virus a la cn del virus a la céélulalulaInteractInteractúúa con: a con: hemaglutininahemaglutinina (H) (H) y y neuraminidasaneuraminidasa (N)(N)

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIABRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIA

VSR MUCOSA CONJUNTIVAL,NASAL U ORAL

LOCALIZACION EN VIA RESPIRATORIA SUPERIOR

PRIMOINFECCION, 50% O MAS, PROGRESA A VIA RESPIRATORIA

INFERIOR

INCUBACION 2 – 8 DIAS

BRONQUIOLITISRINORREA Y TOS

OBSTRUCCION: MOCO, NECROSIS Y

DESCAMACIONFORMACION DE SINCICIOS

HIPERINSUFLACION

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOLOGÍABRONQUIOLITIS: FISIOPATOLOGBRONQUIOLITIS: FISIOPATOLOGÍÍAA

Necrosis del epitelio respiratorio

Necrosis del Necrosis del epitelio respiratorioepitelio respiratorio Tapones mucososTapones mucososTapones mucosos EdemaEdemaEdemaInfiltrado

linfocitarioInfiltradoInfiltrado

linfocitariolinfocitario

Obstrucción parcial o total de los bronquíolosObstrucción parcial o total de los bronquíolos

HiperinsuflaciónHiperinsuflaciHiperinsuflacióónn Alteración V/QAlteraciAlteracióón V/Qn V/Q AtelectasiasAtelectasiasAtelectasias

HipoxemiaHipoxemia

VSRVSR VSRVSR

•Incidencia pico en hospitalizados es a los 2 a 5 meses de edad.•A los dos años de vida la mayoría de niños tuvo uno o más infecciones por VSR.•La infección es más severa en varones y en grupos socioeconómicos bajos.•En USA responsable de 90,000 hospitalizaciones y 4,500 muertes al año.•Mayor incidencia estacional de noviembre a marzo.

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIABRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIA

Reporte breve : Actividad del VSR--United States, 2005--2006BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIABRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIA

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIABRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIA

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIABRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIA

Factores de Factores de RiesgRiesgo para adquirir o para adquirir BronquiolitisBronquiolitis::

EpocaEpoca epidepidéémica (noviembre mica (noviembre –– marzo) Durante marzo) Durante invierno y comienzo primavera (dinvierno y comienzo primavera (datosatos de un de un estudio estudio espaespaññolol))Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)VaronesVaronesLactancia artificialLactancia artificialVivienda desfavorableVivienda desfavorableHacinamientoHacinamientoMedio urbanoMedio urbanoPatologPatologíía respiratoria neonatala respiratoria neonatal

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIABRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGIA

NiNiñños susceptibles de tener una os susceptibles de tener una BronquiolitisBronquiolitisGrave:Grave:

Menores de 6 mesesMenores de 6 mesesAntecedentes de prematuridadAntecedentes de prematuridadDisplasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonarFibrosis Fibrosis ququíísticastica, otros , otros procesosprocesos pulmonares pulmonares crcróónicosnicosCardiCardióópataspatasSSííndnd. . malformativosmalformativosInmunodeficienciasInmunodeficiencias

BRONQUIOLITIS: CUADRO CLINICOBRONQUIOLITIS: CUADRO CLINICOBRONQUIOLITIS: CUADRO CLINICO

INCUBACION (48 hs)INCUBACIONINCUBACION (48 (48 hshs)IVASIVASIVAS RinorreaRinorreaRinorrea Tos (leve)Tos (leveTos (leve))

CONVALESCENCIA (1-3 semanas)CONVALESCENCIA (1CONVALESCENCIA (1--3 semanas3 semanas)HipersecreciónHipersecreciHipersecrecióónn Tos (variable)Tos (variable)Tos (variable)

ESTADO (3-7 días)ESTADO (3ESTADO (3--7 d7 díías)as)

CONSTANTESCONSTANTESCONSTANTES

FRECUENTESFRECUENTESFRECUENTES

TaquipneaTirajeSibilancias

TaquipneaTaquipneaTirajeTirajeSibilanciasSibilancias

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, virritabilidad, vóómitos, mitos, inapetencia, deshidrataciinapetencia, deshidratacióónn

BRONQUIOLITIS: RADIOLOGIABRONQUIOLITIS: RADIOLOGIABRONQUIOLITIS: RADIOLOGIA

Compromiso

canalicular

Comprimiso

alveolar

Compromiso

Intersticial

Bronquiolitis

Neumonitis

Atrapamiento aéreoAtelectasia

Condensación c/Broncograma

Infiltrado intersticialNEUMONITIS

NEUMONIA

BRONQUIOLITIS

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

BRONQUIOLITIS: RX DE TÓRAXBRONQUIOLITIS: RX DE TBRONQUIOLITIS: RX DE TÓÓRAXRAX

FrentePerfil

Infiltrado alveolar Insuflación

↑ diam AP

Atelectasia LM

Aplanamientodiafragmático

Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics

McCarthy, C. A. et al. Pediatrics in Review 2003;24:301-309

Lactante de 3 meses con RSV , muestra la hiperinsuflacióncaracterística y un área de consolidación en el lóbulo medioderecho.

BRONQUIOLITIS: RX DE TÓRAXBRONQUIOLITIS: RX DE TBRONQUIOLITIS: RX DE TÓÓRAXRAX

Atelectasia

BRONQUIOLITIS: RADIOLOGIABRONQUIOLITIS: RADIOLOGIABRONQUIOLITIS: RADIOLOGIA

24

84

50

62

25

87

53

59

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Casos

Atelec

tasia

Inter

ticial

Conso

lidac

ion

At. Aer

eo

NOSI

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTOBRONQUIOLITIS: TRATAMIENTOBRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO

Tratamiento de sostTratamiento de sostéénn

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógicogico

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO DE SOSTÉNBRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO DE SOSTDE SOSTÉÉNN

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Control tControl téérmicormico

HidrataciHidratacióónn

AlimentaciAlimentacióónn

KinesioterapiaKinesioterapia

PosiciPosicióón en la caman en la cama

Bronquiolitis: balance de líquidosBronquiolitis: balance de lBronquiolitis: balance de lííquidosquidosPac de 10 m, fem, RSV +. Tto: β2 y Corticoides.

Peso: 8.700 kgBalance: pos 250 ml

Día 5 Día 6

Peso: 8.500 KgBalance: neg 200 ml

Furosemida

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO FARMACOLFARMACOLÓÓGICOGICO

BroncodilatadoresBroncodilatadoresαα adrenadrenéérgicos (argicos (adrenalina)drenalina)

ββ22 adrenadrenéérgicos (salbutamol)rgicos (salbutamol)

Bromuro de Bromuro de ipratropioipratropio

CorticoidesCorticoidesSistSistéémicosmicos

InhaladosInhalados

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO CON ADRENALINA

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO CON ADRENALINACON ADRENALINA

Estimula receptores Estimula receptores αα y y ββ adrenadrenéérgicosrgicosAcciAccióón: n: ↓↓ el edema de la mucosael edema de la mucosaDuraciDuracióón: 15 a 30 n: 15 a 30 minminEfectos adversos: Efectos adversos:

palidez palidez peribucalperibucalTaquicardiaTaquicardia↑↑ de la tenside la tensióón arterialn arterial

RecomendaciRecomendacióón: en pacientes controlados n: en pacientes controlados enen sala de guardia o en internacisala de guardia o en internacióónn

Tratamiento con adrenalina nebulizada en niños con bronquiolitis

Tratamiento con adrenalina nebulizada en Tratamiento con adrenalina nebulizada en niniñños con bronquiolitisos con bronquiolitis

• Objetivo: evaluar la duración de la internación• Diseño: multicéntrico, randomizado, controlado y doble

ciego• Población: - n = 194, edad: < 12 meses, internados

- bronquiolitis (primer episodio)• Métodos: - Grupo 1: 4 ml solución fisiológica, 3 dosis

- Grupo 2: 4 ml adrenalina 1%, 3 dosis- frecuencia respiratoria y score clínico, al ingreso y a los 30 y 60 minutos luego de nebulizarse

• Conclusión: La adrenalina racémica no redujo el tiempo deinternación de los pacientes con bronquiolitis

• Objetivo:Objetivo: evaluar la duracievaluar la duracióón de la internacin de la internacióónn•• DiseDiseñño:o: multicmulticééntrico, randomizado, controlado y doble ntrico, randomizado, controlado y doble

ciegociego•• PoblaciPoblacióón:n: -- n = 194, edad: < 12 mesesn = 194, edad: < 12 meses, internados, internados

-- bronquiolitis (primer episodio)bronquiolitis (primer episodio)•• MMéétodos:todos: -- Grupo 1: 4 Grupo 1: 4 mlml solucisolucióón fisioln fisiolóógica, 3 dosisgica, 3 dosis

-- Grupo 2: 4 Grupo 2: 4 mlml adrenalina 1%, 3 dosisadrenalina 1%, 3 dosis-- frecuencia respiratoria y frecuencia respiratoria y scorescore clclíínico, al nico, al ingreso y a los 30 y 60 minutos luego de ingreso y a los 30 y 60 minutos luego de nebulizarsenebulizarse

•• ConclusiConclusióón:n: La adrenalina La adrenalina racracéémicamica no redujo el tiempo deno redujo el tiempo deinternaciinternacióón de los pacientes con bronquiolitisn de los pacientes con bronquiolitis

Wainwright C, NEJM 2003 Vol 349:27-35 July 3, 2003

Tratamiento con adrenalina nebulizada en niños con bronquiolitis

Tratamiento con adrenalina nebulizada en niños con bronquiolitis

Diferencias en el score de esfuerzo respiratorio antes de cadaNebulización, a los 30 y 60 minutos después

1º tratamiento 3º tratamiento2º tratamiento

Wainwright C, NEJM 2003 Vol 349:27-35 July

Dife

renc

ia d

el s

core

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resp

irato

rio a

ntes

y

desp

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trat

amie

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3, 2003

Tratamiento con adrenalina nebulizada Tratamiento con adrenalina nebulizada en nien niñños con os con bronquiolitisbronquiolitis

Wainwright C, NEJM 2003 Vol 349:27-35 July 3, 2003

Epinefrina en bronquiolitisHartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1

No hay evidencia suficiente que sustente el uso de epinefrina en pacientes hospitalizados.Hay evidencia sugestiva que la epinefrina podría ser favorable para el tratamiento de la bronquiolitis en comparación con placebo y salbutamol, en pacientes ambulatorios.

Epinefrina VS placebo y otros broncodilatadores en lactantes menores de dos años de edad con bronquiolitis. De 14 estudios, 6 adecuados

Broncodilatadores para Bronquiolitis

Gadomski AM, Bhasale AL.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration

Los broncodilatadores producen mejorías de corta duración en los puntajes clínicos. Este pequeño beneficio debe ser sopesado en relación al costo y a los efectos adversos de estos agentes.

22 estudios clínicos: 1428 niños con bronquiolitis.

BRONQUIOLITIS: β2 ADRENÉRGICOSBRONQUIOLITIS: BRONQUIOLITIS: ββ22 ADRENADRENÉÉRGICOSRGICOS

Eficacia: controvertidaEficacia: controvertidaSubgrupo de pacientes Subgrupo de pacientes respondedoresrespondedoresMayor acciMayor accióón: al comienzo del cuadron: al comienzo del cuadroDosis: 0.25 Dosis: 0.25 mgmg\\kgkg\\dosisdosisEfectos adversos: Efectos adversos: vasodilatacivasodilatacióónn e e hipoxemiahipoxemiaRecomendaciRecomendacióón: realizar n: realizar ttotto de de pruebaprueba

BRONQUIOLITIS: BROMURO DE IPRATROPIO

BRONQUIOLITIS: BROMURO DE BRONQUIOLITIS: BROMURO DE IPRATROPIOIPRATROPIO

Henry R, Henry R, ArchArch DisDis ChildChild 19841984SeidenbergSeidenberg J, J, AustAust PaediatrPaediatr J 1987 J 1987 SchuhSchuh S, Pediatrics 1992S, Pediatrics 1992RubinRubin B, B, AmAm J J MedMed 19961996SammartinoSammartino L, L, PaediatrPaediatr ChildChild HealthHealth19971997

“Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis”

BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES SISTÉMICOS

BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES SISTSISTÉÉMICOSMICOS

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004

BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES SISTÉMICOS

BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES BRONQUIOLITIS: CORTICOIDES SISTSISTÉÉMICOSMICOS

Eficacia: controvertidaEficacia: controvertidaRecomendaciRecomendacióón: n: realizar realizar ttotto de prueba de prueba en pacientes con:en pacientes con:

Factores de riesgo para asmaFactores de riesgo para asmaEvoluciEvolucióón cln clíínica desfavorablenica desfavorableRespuesta favorable a los Respuesta favorable a los ββ22

adrenadrenéérgicosrgicos

Glucocorticoides para bronquiolitis viral aguda en lactantes y niños pequeños.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,

Issue 3. Art. No.: CD004878.

No se encontraron beneficios en score clínico ni duración de la internación en lactantes con bronquiolitis comparado con placebo.

La evidencia disponible sugiere que el tratamiento con corticoides no es beneficioso en este grupo de pacientes

EFICACIA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS SIBILANCIAS RECURRENTES POST-BRONQUIOLITIS

EFICACIA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EFICACIA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA PREVENCIEN LA PREVENCIÓÓN DE LAS SIBILANCIAS N DE LAS SIBILANCIAS RECURRENTES POSTRECURRENTES POST--BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

AUTOR N°pac MEDICACIÓN SEGUIMIENTO

(Meses)RESULTADO

Richter, H 1998 40

Budesonida (NEB)1 mg/bid 5 días

500 μg bid 6 sem6 NS

Fox, G 1999 49Budesonida (ESP

+IDM) 200 μg bid 8 sem

12 NS

Wong, J 2000 48Fluticasona (ESP

+IDM)150 μg bid 3meses

12 NS

Cade, A 2000 161Budesonida (NEB)1mg bid 14 días

12 NS

Immunoglobulina para el tratamiento de la infección por virus sincicial respiratorio.

Fuller H, Del Mar C

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004883. DOI: 10.1002/14651858.CD004883

No se demostró beneficio estadísticamente significativo de la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), añadida al tratamiento de soporte en comparación con solo el tratamiento de soporte.

Ribavirina para infección del tracto respiratorio inferior por VSR en lactantes y niños pequeños

K Ventre, AG Randolph

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue1 Art No : CD000181

La ribavirina puede reducir el tiempo de ventilación mecánica y los días de hospitalización.

El uso de ribavirina se asoció a una menor incidencia de sibilanciasrecurrentes a largo plazo.

Se deben realizar grandes trabajos aleatorizados con ribavirina para pacientes ventilados y otros de alto riesgo.

Nueva Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias. AAP

1. Diagnóstico debe ser clínico sin uso rutinario de Laboratorio o RX. Evaluar factores de riesgo para enfermedad severa: prematuridad,enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente e inmunodeficiencia.

2. Los broncodilatadores no deben ser usados rutinariamente. Un ensayo opcional con ß-agonistas debe ser continuado solo si la evolución objetiva indica respuesta clínica.

3. No se recomienda uso rutinario de corticoides.

4. No se recomienda uso rutinario de ribavirina.

5. Los antibióticos deben ser usados solo frente a infección bacteriana claramente presente.

6. Evaluar el estado de hidratación, se recomienda la ingesta oral. La fluidoterapia intravenosa es recomendada en caso necesario.

7. No se recomienda fisioterapia respiratoria rutinaria.

8. No se recomienda oxigenoterapia suplementaria y monitorización continua rutinarias, a menos que la Spo2 estépersistentemente < 90%. Usar O2 para mantener Spo2 en 90% o más.También usar O2 suplementario considerando el trabajo respiratorio del lactante. Destete de O2 cuidadoso en prematuros o en enf cardiaca o pulmonar.

Nueva Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias.

9. Se recomienda Palivizumab profiláctico en niños de alto riesgo: prematuros, enf. Cardiaca o pulmonar. Administrar en 5 dosis mensuales durante la estación del VSR.

10.Lavado de manos, preferentemente con alcohol para prevenir VSR nosocomial.

11. No exponer a los niños al humo del tabaco. Se recomienda lactancia materna para disminuir el riesgo de VSR y otras infecciones del tracto respiratorio.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis andManagement of Bronchiolitis. Diagnosis and management ofbronchiolitis. Pediatrics 2006 Oct; 118:1774-93.

Nueva Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias.

Muchas gracias