Laringitis aguda(Crup)

Definición

Obstrucción aguda de vías aéreas superiores.Edema subglótico que provoca disfonía, tos perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.Niños de 3-6 meses a 3 años, con predominio estacional en otoño-invierno y mayor frecuencia en varones.

Laringitis aguda (crup)

Etiología

Microorganismo causal más frecuente:-Virus parainfluenza tipo 1 (75%)

Otros menos frecuentes:-Virus parainfluenza 2, 3 y 4, virus influenza A y B (formas más graves), adenovirus, VRS, rinovirus, virus coxsackie, Mycoplasma pneumoniae, etc.

Crup espasmódico familiar.

Laringitis aguda (crup)

Clínica

- Infección respiratoria de vías altas (1-3 días).- Crup laríngeo (2-7 días).• Tos ronca.• Estridor inspiratorio • Afonía.• Dificultad respiratoria, tiraje.• Empeoramiento nocturno, con la agitación, el

llanto y la posición horizontal.

Laringitis aguda (crup)

Crup.mp3

DiagnósticoLaringitis aguda (crup)

¡¡¡Diagnóstico clínico!!!

Diagnóstico diferencial:• Epiglotitis aguda• Traqueítis bacteriana• Absceso retrofaríngeo• Aspiración de cuerpo extrañoEn raros casos de duda, la radiografía de laringe (proyección AP y lateral para visualizar partes blandas) puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Valoración clínicaEscala de Taussing

Laringitis aguda (crup)

Exploración 0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado en reposo

Grave inspiratorio y espiratorio o

ninguno

Tiraje No Leve Moderado Grave. Musculatura

accesoria

Entrada de aire en AP

No Leve Moderada Grave

Nivel de conciencia

Normal Intranquilo si se explora

Agitado en reposo

Letárgico

ColorNormal Normal Normal Cianosis

LEVE: < 5. LEVE-MODERADO: 5-6. MODERADO: 7-8. GRAVE: > 8

TratamientoLaringitis aguda (crup)

• Corticoides- Desde laringitis leve a grave.- De elección, dexametasona VO: 0,15-0,6 mg/kg en dosis única.

Inicio de acción 1-2 h, pico máximo 6 h, duración 36-72 h.- En caso de vómitos, dexametasona vía IM o budesonida en

aerosol (2 mg)- La prednisolona, 1 mg/kg, tiene peor tolerancia por VO y menor

eficacia que la dexametasona en esta enfermedad.

• Adrenalina nebulizada- Laringitis moderada-grave- Forma racémica/forma estándar (L-adrenalina): 0,5 ml/kg disuelto

en SSF hasta llegar a 10 ml. Se pueden repetir hasta 3 dosis a intervalos de 30 minutos.

- Pico máximo a los 30 minutos, duración 2 h. Administrar junto a dexametasona para evitar efecto rebote.

TratamientoLaringitis aguda (crup)

• Otras medidas:- Estimular la ingesta de líquidos- Antipiréticos si precisa- Evitar la irritación del niño, llanto y gritos.

Entorno de tranquilidad. Evitar exploraciones o procedimientos molestos. Niño cómodo, en brazos de sus padres.

- Humedad ambiental. Respirar aire frío- Oxígeno si precisa

Bronquiolitis

Definición

Primer episodio de sibilancias y obstrucción de vía aérea en niños menores de 24 meses con hallazgos de infección respiratoria viral.

Bronquiolitis

Etiología

Microorganismo causal más frecuente:-Virus respiratorio sincitial (VRS) (20-40% de los casos en época epidémica y 60% de los ingresados)Otros menos frecuentes:-Rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainfluenza, enterovirus y bocavirus, etc. Coinfección viral en el 9-27% de los casos.

Bronquiolitis

Factores de riesgo

‐ Prematuridad (EG <37 semanas)‐ Enfermedad Pulmonar Crónica (EPC): displasia

broncopulmonar (DBP), fibrosis quística (FQ), anomalías anatómicas…

‐ Cardiopatía congénita (CC)‐ Edad al inicio de la epidemia inferior a 3-6 meses‐ Inmunodeficiencia‐ Enfermedad neurológica‐ Otros factores de riesgo ambientales son: hermanos

mayores o asistencia a guardería, exposición a tabaco (fundamentalmente durante la gestación), lactancia materna durante menos de 1-2 meses y variables asociadas a bajo nivel socioeconómico.

Bronquiolitis

Clínica y evolución

- Inicio: pródomos de infección respiratoria de vías altas (1-3 días); tos, mucosidad, fiebre.

- Después: aumento de trabajo respiratorio y sibilancias. Pueden aparecer pausas de apnea sobre todo en prematuros y < 2 meses.

Curso autolimitado; empeorando hasta el 3° día, mejorando después progresivamente para volver a su estado habitual en 28 días aproximadamente.Riesgo de sibilancias recurrentes durante la infancia (5- 10 años) sobre todo en la infección por VRS con ingreso hospitalario.

Bronquiolitis

Valoración clínica. GravedadEscala Wood-Downes modificada

Bronquiolitis

Exploración 0 1 2

Saturación de 02 ≥ 95% 92-95% ≤92%

Frecuencia respiratoria

< 50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm

Sibilancia espiratorias

Leves Toda la espiración Espiratorias/Inspiratorias. Audibles sin

fonendo

Musculatura accesoria

NingunaLeve intercostal

Moderada intercostal

Supraesternal

Intensas Aleteo nasal

LEVE ≤3, MODERADA 4-6, GRAVE > 6

Indicaciones de ingreso

- Factores de riesgo: prematuridad, DBP y/o EPC, CC, < 3 meses e inmunodeprimidos.

- Afectación del estado general, hiporreactividad- Ingesta inadecuada- Deshidratación- Distrés respiratorio moderado-grave- Apnea- Hipoxemia- Imposibilidad de cuidado en domicilio

Bronquiolitis

Diagnóstico¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías?

Bronquiolitis

?

?

SÍ, siempre en la valoración inicial de los pacientes y ante cambios clínicos. No precisa monitorización continua. En su defecto, el mejor equivalente clínico es la frecuencia respiratoria.

??

CRIBADO DE INFECCIÓN BACTERIA

?

?NO, nunca de rutina. Sólo si deterioro clínico o dudas diagnósticas.

NO, nunca de rutina. Sólo si fiebre persistente, < 1 mes de edad o datos de gravedad.?

?NO, nunca de rutina. En < 3 meses con fiebre la identificación de VRS u otro virus puede facilitar su manejo conservador. Vigilancia epidemiológica y aislamiento.

Diagnóstico

¡¡¡Fundamentalmente clínico!!!

Bronquiolitis

Tratamiento

Medidas generales• Adecuada hidratación y nutrición: fraccionar tomas e ingesta de líquidos. Mejor vía oral/enteral.• Oxígeno suplementario en hipoxia, límite no bien definido (p02 < 92%). Soporte respiratorio si fracaso.• Lavados nasales con SSF con o sin aspiración de secreciones, importante antes de alimentación y tratamientos nebulizados.• Posición en decúbito supino con inclinación a 30o

• Evitar irritantes bronquiales (tabaquismo pasivo)• ¡No fisioterapia respiratoria!

Bronquiolitis

Tratamiento

• Salbutamol nebulizado- Ensayo terapéutico de elección en BA moderada-grave en > 6 meses con antecedente de atopia. - Dosis de 0,15 mg/kg o 2 puff. - Si buena respuesta, continuar cada 4-6 horas hasta mejoría. Si no hay respuesta en una hora suspender o probar adrenalina.• Adrenalina nebulizada- Ensayo terapéutico de elección en < 6 meses hospitalizados y en servicio de urgencias. - Dosis 0,3 ml/kg, máximo 5 ml por nebulización. - Si buena respuesta e indicación de hospitalización, continuar cada 4-6 horas hasta mejoría. Si no hay respuesta en una hora, suspender.

Bronquiolitis

Tratamiento• Suero salino hipertónico nebulizadoUso simultáneo con broncodilatadores (beta-2-adrenérgicos o adrenalina). Mejora el edema y facilita eliminación de secreciones respiratorias.• Bromuro de Ipratropio No eficaz• CorticoidesNo eficaz• AntibióticosNo eficaz• RivabirinaRestringido a pacientes con infección por VRS y de alto riesgo.• PalivizumabPrevención de infección por VRS en lactantes de alto riesgo.

Bronquiolitis

Resumiendo…

En niños sanos, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada. Por tanto, se podrán manejar de forma ambulatoria con revisiones frecuentes aquellos pacientes adecuadamente hidratados con distrés respiratorio leve y que no precisen oxígeno suplementario. Importante el consejo anticipatorio: Explicar curso clínico de la enfermedad Instruir en técnicas de manejo general: limpieza de

mocos, realización de tomas, medidas posturales. Motivos para volver a consultar: apnea, cianosis, pobre

alimentación, fiebre, aumento de trabajo respiratorio.

Bronquiolitis

¿ Dónde buscar?Bronquiolitis

http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

- Documentos técnicos de GVR. Laringitis. El pediatra de Atención Primaria y laringitis aguda-Crup. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

- Documentos técnicos de GVR. Bronquiolitis. Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

http://portal.guiasalud.es/web/guest/home

- Conferencia de Consenso. Manejo diagnóstico y terapéutico de la bronquiolitis aguda.

http://www.guia-abe.es/

- Guía ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

http://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37

- Laringitis aguda (Crup). Arroba Basanta, ML. An Pediatr (Barc). 2003; Monog 1: 55-61.

http://www.uptodate.com

- Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention. Pedro A Piedra, MD. Ann R Stark, MD. Literature review current through: Dec 2012. This topic last updated: Jan 09, 2013.

- Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Pedro A Piedra, MD. Ann R Stark, MD.