asma y bronquiolitis

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRIA

TIBANLOMBO POAQUIZA JESSICA INÉS

ASMA/BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

Es una enfermedad respiratoria aguda que afecta a la vía aérea pequeña

particularmente, bronquiolos; caracterizada por inflamación aguda, edema y necrosis de

las células epiteliales de las vías aéreas pequeñas que aumenta la producción de

moco y origina broncoespasmo.

GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNÓSTICO Y MENEJO EN NIÑOS PEQUEÑOS CON BRONQUIOLITIS EN FASE AGUDA. IMSS-032-08.

Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias y disnea espiratoria en un niño menor de 24 meses con existencia de pródromos catarrales.

Epidemiología

Enfermedad autolimitada que se resuelve en 3 ó 4

días. Presenta estacionalidad

Frecuente entre las 6 semanas y los 6 meses de

edad.

Contagios:- Contacto con partículas aéreas.- Con secreciones.- Superficies contaminadas.

Incidencia Anual: 7-20%.Incidencia por

Hospitalización: 1-3%.

FACTORES DE RIESGO

Edad entre 2 y 6 meses.

Sexo masculino.

Asistencia a guardería.

Hermanos mayores que comparten habitación.

Falta de Lactancia materna.

Habito de fumar de los padres.

Bajo peso al nacer.

Medio urbano. • Prematuros.

• Displasia bronco pulmonar.

• Enfermedad Cardiaca congénita.

• Enfermedad. Respiratoria crónica como la fibrosis quística.

• Inmunodeficiencias.

ETIOLOGÍAS

Mas frecuente: VRS

Menos frecuente: para influenza, influenza, adenovirus, mixovirus, rinovirus

Excepcional: micoplasma pneumoniae.

PROTOCOLO DE BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA FILIAL SALTA.

Virus Sincitial Respiratorio (VSR)

o Responsable del 45 – 75 % de los casos.

o Trasmite por aerosoles o por contacto de material infeccioso directo o depositado en superficies.

o Periodo de incubación es de 3 – 6 días, paciente contagiosos hasta 2 semanas tras el inicio de la infección.

Tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera.

Paramixoviridae

Género paramixovirus

ARN

Envoltura lipídica

Dos tipos antigénicos: A y B

Variantes genotípicas A y B

VRS INFECTA A LAS CELULAS EPITELIALES

EPITELIO INFECTAD

O

Epitelio ciliado es el más afectado

Incubación: 5 días

Replicación en la nasofaringe y luego en el tracto respiratorio inferior

Las lesiones anatómicas producidas por el VRS:

o Necrosis y edema del epitelio bronquial.

o Destrucción de las células ciliadas o con aumento de detritus celulares.

o Aumento de la producción de moco en formación de tapones.

Áreas de hiperinsuflación

Formación de atelectasias.

Obstructivo con hiperinsuflación: predomina en niños mayores de 6

meses

Restrictivo: con condensaciones y atelectasias, predomina en lactantes

mas pequeños

Mixto (el mas frecuente): con hiperinsuflación y atelectasias

PATRONES DE AFECCION

Obstrucción total o parcial de los

Bronquios

HIPOXEMIA

Bronquiolitis celular ↑ células inflamatorias en la pared bronquiolar

Infiltración neutrofílica (cuadro agudo) o linfocitaria (predomina en procesos crónicos)

CLASIFICACION

Bronquiolitis obliterante con formación de pólipos inflamatorios o endoluminal

Tapones de tej. de granulación intraluminal de aspecto polipoideo

Una rica matriz mixoide y mucopolisacáridos

Estrecha en grado variable el lumen de los bronquiolos hasta eventualmente obliterarlos

Bronquiolitis constrictiva:

Existen y alrededor de los bronquiolos membranosos y respiratorios que ocasionan estrechamiento u obliteración del lumen por fenómenos cicatriciales, con estasia mucosa e inflamación crónica parcelar que se asocia a bronquiolectasia e hipertrofia del músculo liso bronquiolar

DIAGNOSTICO

• Ambiente epidémico• Patologías previas• Episodios previos• Antecedentes familiares: asma, alergia o atopia• Síntomas • Apneas: pueden ser la primera manifestación,

más frecuente en lactantes prematuros. Se trata de apneas centrales que se producen durante el sueño. Pueden precisar ventilación mecánica

• Días de evolución

Anamnesis

CUADRO CLINICO

INCUBACION (48h)

• Rinorrea, estornudos, tos leve y fiebre

ESTADO (3-7 Días)

• Constantes: taquipnea, tiraje y sibilancias• Frecuentes: fiebre conjuntivitis

irritabilidad, vomito inapetencia, deshidratación

CONVALESCENCIA (1-3 Semanas)

• Hipersecreción y tos variable

En menores de 1 mes se puede ver hipotermia y episodios de apnea

Exploración física

Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supra- clavicular y aleteo nasal, hiperinsuflación torácica.

Auscultación pulmonar: se caracteriza por espiración alargada, sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmonares, existiendo en los casos más graves hipoventilación marcada, con escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso respiratorio global con hipoxemia y acidosis respiratoria.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSHEMOGRAMA:

Pacientes con criterio de gravedad, fiebre prolongada o en los menores de 1 mes.

GASOMETRÍA: Solo si precisa el ingreso a UCIP o si un pcte ya

ingreso presenta empeoramiento.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

RX DE TÓRAX

Marlene Álvarez CarmenateI; Carlos P. Dotres MartínezII; Rogelio Miguel Balado SansonIII; María Elena Sardiñas ArceIV; Orquídea Aguirre PérezV; Félix A. Fernández Monterrey.Comportamiento de la bronquiolitis en pacientes ingresados.revista cubana de medicina general integral. ISSN 1561-3038

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

La presencia consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.

•Atrapamiento Aéreo•Infiltrados intersticiales•Atelectasias laminares o segmentarias•Inflitrados peribronquiales

RX DE TÓRAX

RX DE TÓRAX

Bronquiolitis aguda. Imágenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflación pulmonar

COMPLICACIONES

Apneas

Sobreinfecciones bacterianas

Manifestaciones extrapulmonaresMortalidad

A largo plazo: 25% desarrollan

hiperreactividad bronquial o asma

durante la infancia.

KINESIOLOGIA Y SALUD: http://kineandscience.blogspot.com/2008/05/score-de-tal-y-diagrama-de.html

TRATAMIENTO

EN LA URGENCIA

• Administración de O2: flujo suficiente como para mantener la saturación de O2 por encima del 93%

• Alimentación: valorar la capacidad para alimentarse y del estado de hidratación

• Beta 2 estimulantes: pctes ambulatorios >mayores de 6 meses o con antecedente de DBP. Administrar una primera dosis (0,03ml/kg de salbutamol diluido en suero fisiológico nebulizado con O, con un flujo de 6-8 litros/min) y manteniendo el tratamiento si se objetiva mejoría (prescripción domiciliaria).

Indicaciones de hospitalización• Presencia de apneas. • Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%.• Score de Tal al ingreso ≥ 9.• Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.• Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardiópatas,

prematuros inmunodeficientes, etc.).• Imposibilidad de alimentarse.• Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o falta de

transporte a centro asistencial.• Visitas repetidas al servicio de urgencia.

SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#

TRATAMIENTO AL INGRESO

Administración de oxígeno: está indicado en niños que mantienen

saturación superior a la mencionada, pero a expensas de

un aumento importante del trabajo respiratorio que puede conducirles a un agotamiento progresivo y al

fracaso respiratorio.

Alimentación: garantizar una alimentación adecuada por vía oral. Como mínimo, deben administrarse

las necesidades basales, considerando el aumento de las pérdidas asociado a polípnea y

fiebre. Si el niño es incapaz de tomar por

boca, valorar la nutrición por sonda nasogástrica, fraccionada o

continua (según tolere), o IV.

Adrenalina a dosis de 0,3 ml/kg/dosis sin sobrepasar los 3 ml, diluida en suero fisiológico o en salino hipertónico. Se aconseja monitorizar

la frecuencia cardiaca

El suero salino hipertónico (3%), ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, y mejorar los

scores de gravedad, administrado junto con broncodilatadores. Se puede realizar una prueba terapéutica en la urgencia, previa al ingreso, para ver si existe una mejoría transitoria, y así dejarlo

pautado 3-4 veces al día para favorecer las tomas.

El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad

que el aire, lo que facilita su llegada a las vías respiratorias más dístales. Es

importante mantener una mezcla adecuada para que no baje la SatO2

(por ejemplo, 70/30) y administrarlo con mascarilla reservorio a 9-12 lpm,

y emplearlo también para la nebulización de broncodilatadores en

el caso de que éstos se hayan prescrito.

Citrato de cafeína: indicado en neonatos con pausas de apnea. Dosis

inicial de 20 mg/kg y, posteriormente, 5 mg/kg/24 horas

oral o intravenoso.

• Corticoides sistémicos: su uso rutinario no está recomendado, ya que no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra, aunque en la literatura existen estudios contradictorios (podrían acortar la duración del ingreso).

• La ribavirina es un antivírico, que no debe ser usado de forma rutinaria. Actualmente sólo se considera su uso en el tratamiento de infecciones por VRS en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad cardiopulmonar hemodinámicamente importante.

Criterios de alta

•Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).•Hidratado y con buena tolerancia oral.•Sin complicación grave en evolución.•Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.

Criterios de alta

• Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).

• Hidratado y con buena tolerancia oral.• Sin complicación grave en evolución.• Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.

SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#

Síntomas de alarma que nos indican contactar con el médico o nos indican el empeoramiento

Si su hijo/a está vomitando y no puede retener los líquidos. Puede estar

deshidratado por la falta de apetito o los vómitos, y los pañales están más secos de

lo normal.

Si su hijo/a está más soñoliento que habitualmente

Si la piel de su niño/a se torna de color morado;

especialmente alrededor de los labios o en las yemas de los dedos. Si se pone pálido

y sudoroso.

Si se fatiga mucho con las tomas, y casi no come.

Si respira peor, respira cada vez más deprisa, se le

marcan las costillas, mueve mucho el abdomen, se le hunde el pecho o deja de

respirar durante segundos .

Su hijo/a padece una enfermedad de corazón o

fue prematuro (nació antes de tiempo). En estos casos,

contacte con el médico cuando aparezcan los primeros síntomas.

ANTONIO RAMÓN TORRES.BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA PEDIATRÍCA. NEUMOPED.

ASMA“Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el

asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”

Consenso de la sociedad española de inmunología clínica y alergia pediátrica.

“ Desde el punto de vista fisiopatológico el asma se caracteriza por obstrucción bronquial reversible e hiperreactividad de las vías

respiratorias, y desde el punto de vista clínico, por episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias. ”

Consenso de asma. Archivos venezolanos de puericultura y pediatría 2010; vol 73 (2): 48-54

Definición

• El asma es un síndrome caracterizado por síntomas agudos o persistentes tales como falta de aire, opresión torácica, sibilancias y tos. Se asocia con una limitación variable del flujo aéreo e hiperreactividad bronquial en respuesta a estímulos exógenos y endógenos.

Factores desencadenantes del asma

Mecanismos en el asma

Contracción del músculo liso

• Síntomasinmediatos• Sibilancias

episódico

Inflamación

Síntomas crónicos • Sibilancias

Hiperrespuestabronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alérgeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5

Linfocito TH2

Eosinófilo

Manifestaciones clínicas

SÍNTOMAS

SIBILANCIAS

Recurrentes

Nocturnas

Detonadores: Actividad física,

risa o llanto

TOS

Recurrente y/o persistente

Nocturna (awakenings)

Acompañando de sibilancias y

dificultad respiratoria

Detonadores

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Es recurrente durante el ejercicio

SIEMPRE QUE ESTOS SINTOMAS NO SEAN PROVOCADOS POR UNA INFECCIÓN

Fenotipos de Niños con Sibilancias

ERS clasificó a los niños con sibilancias tempranas en edad pediátrica en:• Sibilantes Episódicos

– Periodos Cortos de Tiempo– Asociados a infecciones– Ausencia de sibilancias entre episodios

• Sibilantes con Múltiples Factores Precipitantes – Exacerbaciones episódicas – Tos y sibilancias entre cada episodio, al dormir o precipitado por

alérgenos, tabaco, actividad, etc.

Fenotipos de Niños con Sibilancias

TUCSON Children’s Respiratory Study • Sibilantes transitorios tempranos

– Síntomas Comienzan y terminan antes de los 3 años de edad.– Asociados a prematuridad y tabaquismo de padres.

• Sibilantes Persistentes– Síntomas comienzan antes de los 3 años y continúan más allá de los 6 años .– Asociado a infecciones– No atópicos– La mayoría desaparece

• Sibilantes de Comienzo Tardío– Síntomas comienzan después de los 3 años – Asociados a niveles de IgE elevados

DIAGNOSTICO

• Síntomas Respiratorios Recurrentes• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE) • Atopia

– Rinoconjuntivitis Alérgica– Alergias a alimentos– Dermatitis atopica

• Respuesta Terapéutica• Test de Atopia

– Test cutáneo (no confiables en lactantes)– Medición periférica de IgE

• Radiografía de Tórax

IPA Índice Predictivo de Asma IPA Criterios Mayores (1) Criterios Menores (2)

Niños con 4 o más episodios de sibilancias en el ultimo año, >1 día de duración con alteración del sueño.

Asma en los Padres

Dermatitis atopica dx por médico

Sensibilización a alérgenos

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre periférica >4% Rinitis Alérgica

Sensibilización a alérgenos en comida

IPA positivo 4-10% mayor probabilidad de padecer asma entre las edades de 6-13 añosIPA positivo muy probablemente el niño responderá bien a terapia usual.Mientras el 95% de los niños con IPA negativos no presentan asma.

3 categorías de sibilancias en niños menores de 5 años

SIBILANCIAS TEMPRANAS TRANSITORIAS

prematurez y al humo de tabaco en el ambiente

familiar. En ellos se postula la

presencia de una vía aérea de menor calibre como causa de los episodios de sibilancias y

generalmente superan los síntomas antes de los 3 años

de edad.

SIBILANCIAS DE INICIO TEMPRANO

asociadas a episodios de infección viral, en niños sin

evidencia o historia familiar de atopía.

Los síntomas suelen persistir durante el período escolar y

aún hasta los 12 años y suelen asociarse a infecciones por VRS en niños por debajo de

los 2 años, mientras que otros virus predominan en niños

mayores

SIBILANCIAS DE APARICIÓN TARDÍA/ASMA:

estos niños tienen asma, que a menudo persiste en la infancia y aún en la vida

adulta. Típicamente tienen historia de atopía, con la presencia de eczema y

patología de la vía aérea con características de asma

DIAGNOSTICO

• Síntomas Respiratorios Recurrentes• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE) • Atopia

– Rinoconjuntivitis Alérgica– Alergias a alimentos– Dermatitis atopica

• Respuesta Terapéutica• Test de Atopia

– Test cutáneo (no confiables en lactantes)– Medición periférica de IgE

• Radiografía de Tórax

Infecciosas Infecciones

recurrentes del tracto respiratorio

Rinosinusitis crónica

Tuberculosis

Congénitas Traqueomalacia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Malformaciones congénitas

que causan estenosis de la vía aérea

Síndrome de disquinesia ciliar primaria

Deficiencia inmune Enfermedad cardíaca

congénita

Mecánicos Aspiración de

cuerpo extraño Reflujo

gastroesofágico

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma , sociedad colombiana de neumología pediátrica 2010

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO

Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE AUMENTAN LA POSIBILIDAD DE ASMA

Más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, tos, dificultad respiratoria, opresión del pecho, particularmente si estos síntomas: son frecuentes y recurrentes son peores por las noches y temprano en las mañanas ocurren en respuesta a, o peor después de ejercicio o otros factores

desencadenantes, como la exposición a las mascotas, el aire frío o húmedo, o con las emociones o la risa

ocurren aparte de los resfriados

Antecedentes personales de enfermedad atópica Antecedentes familiares de trastornos atópicos y / o asma Sibilancias generalizada a la auscultación Historia de la mejora en los síntomas o la función pulmonar en

respuesta a una terapia adecuada

British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisión 2012)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE DISMINUYEN LA POSIBILIDAD DE ASMA

Los síntomas con resfriados sólo, sin síntomas de intervalo

Tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar

Historia de la tos productiva

Prominente mareos, aturdimiento, sensación de hormigueo periférica

El examen físico normal de pecho repetidamente con síntomas

Flujo espiratorio máximo norma (FEM) o la espirometría (cuando es sintomática)

No hay respuesta a un ensayo del tratamiento del asma

Características clínicas que apuntan a un diagnóstico alternativo

British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisión 2012)

TRATAMIENTO

Control de síntomas y mantenimiento de éste por periodos prolongados.

Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Guía de Práctica Clínica en el Tratamiento del Niño con Asma 2010

Se evalúa con los siguientes estándares:Síntomas diurnos y nocturnos mínimosNecesidad de medicación de rescate mínimaAusencia de crisisAusencia de limitaciones en la actividad físicaFunción pulmonar normal

Prevenir la muerte por la enfermedad

TRATAMIENTOClasificación de Medicamentos


• Glucocorticoides inhalados o sistémicos• Antagonistas de leucotrienos • LABA (agonistas adrenérgicos β2 de acción larga)• Teofilina• Omalizumab• Los esteroides inhalados son los medicamentos

controladores más efectivos de que se dispone en la actualidad.

Control o mantenimiento

• Agonistas adrenérgico β2 de acción corta inhalados (de elección)

• Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio)

De alivio o de rescate

TRATAMIENTOMetas de tratamiento exitoso

ASMA INFANTIL, Guías para su diagnóstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)

Para lograr el control del asma se requiere:• Clasificar el grado y tipo de Asma• Identificar y evitar los factores desencadenantes ó que empeoran• Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel• Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo• Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento• Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un

control efectivo a largo plazo.

TRATAMIENTOESCALONADO

• Alcanzar un control rápido, y de ahí, iniciar la disminución del tratamiento al mínimo necesario para mantener el control.

Objetivo:

si no se está logrando un control adecuado. Generalmente, primer mes de tratamiento. Antes de cambiar, revise tratamiento

si el control se ha mantenido por lo menos 3 meses; siga un plan de reducción escalonada gradual de los medicamentos.

TRATAMIENTOESCALONADO Menores de 5 años

Adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: 59.

Clasificación del asma en el niño de menos de 6 años

Episódica ocasional

Exacerbaciones infrecuentes: ≤1 cada 4-6 semanas o menosIntercrisis libres de síntomas

Episódica frecuente

Exacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6 semanasIntercrisis: síntomas aislados que no afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño

Persistente moderada

Exacerbaciones muy frecuentes.Intercrisis: síntomas frecuentes que afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño

Persistente grave Exacerbaciones contínuas.Síntomas continuos. Ritmo y actividad habitual y sueño muy alterados

Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Consenso de Asma Neumología y Alergia Pediátrica. Versión 2007

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO Y CONTROL

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD (GEMA)

TRATAMIENTO

Objetivo: control de manifestaciones de la enfermedad y mantenerlo

en el tiempo (seguridad y coste)

Se alcanzó el control adecuado cuando:

No hay síntomas diurnos

No hay despertares nocturnos debidos al asma

No se necesita medicación de rescate

No existen crisis

No hay limitación de la actividad incluyendo el ejercicio

La función pulmonar es normal: FEV1 y/o FEM ≥ 80%

PRANA

PRANA

¿Cómo conozco el NIVEL de control?

Escala de Control del Asma de GINA

Cuestionario de Control del Asma en Niños (CAN)

Niños de 9 – 14 añosProgenitores/tutores 2 – 14 años

0 – 4 puntos (pregunta)Puntaje 0 - 36

Mal control ≥8

TRATAMIENTO

Dosis equipotentes de GCI en niños/as menores de 40 kgs. de peso, en mcg/día

Tratamiento Inicial en < 3 años (Consenso y GEMA)

TRATAMIENTO

Tratamiento Escalonado

TRATAMIENTO

Tratamiento Inicial en > 3 años (Consenso y GEMA)

TRATAMIENTO

Tratamiento Escalonado

TRATAMIENTO

asma y bronquiolitis

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