APORTES DEL LABORATORIO DE

BACTERIOLOGA EN EL USO ADECUADO DE LOS

ANTIBITICOS USO ADECUADO DE LOS

ANTIBITICOS

El laboratorio de microbiologa desempea un papel clave en:

Dx de las enfermedades infecciosas

Control de las infecciones

Deteccin de los MO resistentes para evitar su diseminacin

Definicin del tratamiento ATB y el uso adecuado de los mismos

El buen funcionamiento de un laboratorio de microbiologa requiere:

capacitacin permanente

Microbilogo avezado dedicacin

actualizacin constante

Estrecha colaboracin entre el mdico que solicita el estudio y el microbilogo que lo realiza

Accionar multidisciplinario

El campo de la microbiologa es particularmente complejo

y est en constante cambio.

Resulta necesario avanzar a la par de los ltimos progresos.Resulta necesario avanzar a la par de los ltimos progresos.

Esta realidad exige que el microbilogo

est alerta a los cambios y no podr desconocer:

La metodologa del manejo de las muestras microbiolgicas

El abordaje de las patologas infecciosas

Los mtodos de dx

Los agentes patgenos emergentes y re-emergentes

Las R naturales

Los perfiles de R adquiridas

Las pruebas confirmatorias de identificacin de gnero y especie

La evaluacin de los puntos crticos en las pruebas de sensibilidad

La evaluacin del mtodo utilizado

La deteccin de R de bajo nivel o de difcil deteccin

La evaluacin de la reproducibilidad de los resultados

El registro de control de las resistencias locales

Factores ms relevantes a tener en cuenta en las pruebas de susceptibilidad a los ATB (eleccin de los discos)

Edad y condicin inmunolgica del paciente

Localizacin de la infeccin

PK y PD del antibitico PK y PD del antibitico

MO aislado y el espectro de accin del ATB

Conocimiento de las R naturales de cada MO

Los mecanismos de R de bajo nivel o de difcil deteccin

Quien realice el ATB debe tener en cuenta la edad del

paciente, por antibiticos contraindicados o de uso

restringido por ej nios. La utilizacin de quinolonas como

ciprofloxacina en nios menores de 18 aos debe

considerarse excepcional, dado el elevado riesgo de efectos

secundarios graves, especialmente relacionados con el

cartlago de crecimiento de los huesos largos

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 865- 880Pediatr Infect Dis 2008; 14: 429-435

Estado de embarazo es otro dato a tener en cuenta en el

momento de realizar el ATB.

Durante la gravidez, la infeccin puede tener consecuencias

negativas para la madre y el feto; aspecto muy importante al

seleccionar la terapia ms adecuada desde el punto de vista

riesgo/beneficio

De existir alternativas de prescripcin, hay ATB que deberan evitar usarse Ej de ellos son:

La trimetoprima antiflico

La nitrofurantona usada en el tercer trimestre del embarazo, o en nios menores de un mes aparicin embarazo, o en nios menores de un mes aparicin de anemia hemoltica secundaria a falta de maduracin de los sistemas enzimticos

La eritromicina un aumento del riesgo de cardiopatas septales.

Las tetraciclinas defectos de coloracin y una hipoplasia del esmalte en dientes de leche

Paciente que aqueja una dolencia primaria por inmunodeficiencia o secundaria por inmunodepresin

diabtico IRC uso de corticoides terapia oncolgica

Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene menos capacidad de colaborar con la antibioticoterapia para enfrentar y vencer la infeccin

Es muy importante que el laboratorio conozca el sitio o

localizacin de la infeccin, de lo contrario se puede

obtener un resultado falso S

Cuando la procedencia del material permite sospechar de un

MO o un grupo de MO como los ms frecuentes causantes deMO o un grupo de MO como los ms frecuentes causantes de

la infeccin se exigir al frmaco adems de que tenga

espectro de accin sobre esos MO, propiedades PK y PD

que le permitan ser activo en ese lugar determinado del

organismo

La R antibitica puede ser NATURAL (intrnseca) oADQUIRIDA.

La R natural es propia de cada familia, especie o grupobacteriano. Por ej. Klebsiella spp es intrnsecamente R a AMP

La R adquirida es variable y es adquirida por una cepa o unaespecie bacteriana. As existen cepas de neumococo que hanadquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coliresistentes a la Ampicilina, cepas de estafilococos resistentes ala Meticilina.

Todos estos factores mantienen una estrecha relacin entre s

Una vez que el ATB ha sido seleccionado en base a la S conocida o presumida del agente infeccioso, el objetivo de la terapia es que llegue al sitio de infeccin en la concentracin suficiente para matar o inhibir la patogenicidad del MO involucrado.

La dosis, frecuencia y va de administracin y los procesos de La dosis, frecuencia y va de administracin y los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin de un frmaco son parmetros inherentes a la farmacocintica La interaccin entre el ATB y el MO susceptible, la posibilidad de generar y seleccionar R, como tambin el efecto txico alcanzado, son parmetros inherentes a la farmacodinmica

Para la realizacin del antibiograma resulta necesario:

Chequear los discos de ATM de acuerdo a lo consensuado como drogas de 1 lnea o drogas alternativas segn el espectro del ATM y el MO aislado, la procedencia del material biolgico, las caractersticas del paciente, etc, vale decir todos estos factores que estamos mencionando.

Ubicar los discos de ATM de manera tal que nos permitan sospechar aquellos mecanismos de R que muestran dificultad en deteccin por los mtodos habituales de laboratorio

Para citar algunos ejemplos:

Frente a una ITU baja no complicada de un paciente adulto ambulatorio con un aislamiento S a CTN, no informar CTX ni CRO para tratar de evitar el uso innecesario de C3G que son drogas con alto innecesario de C3G que son drogas con alto potencial para selecciona R; y de la misma manera, ante otras opciones de tratamiento, no informar AG, especialmente AMK y reservarlas para el tratamiento de pacientes hospitalizados

Frente a aislamientos de Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes,

chequear mecanismos de R inducible a CLI. Ubicar

el disco de ERY a 15- 25 mm del disco de CLI (de

borde a borde). Si se produce un achatamiento del borde a borde). Si se produce un achatamiento del

halo de inhibicin de CLI hacia el disco de ERY

(referido como zona D) CLI R (aunque parezca S

por el dimetro de la zona de inhibicin)

Para enterobacterias resulta til agregar el disco de NAL comopredictor de S a CIP. Con halos de inhibicin de NAL a 13 mm S disminuida a CIP.El mecanismo de R ms conocido de las FQ es por mutacin en elsitio blanco.Ms de una mutacin expresin de la REl NAL sirve para detectar la 1 mutacin que no se detecta con elhalo de CIP segn los puntos de corte del CLSI.Una 2 mutacin eleva la CIM a CIP falla de tratamiento.Una 2 mutacin eleva la CIM a CIP falla de tratamiento.Existen otros mecanismos de R a FQ: bombas de eflujo,impermeabilidad, y nuevos mecanismos plasmdicos .El monodisco de NAL no detecta estos otros mecanismos

Es importante detectar la S disminuida a CIP con el NAL perotambin vigilar los otros mecanismos observando el resto del ATB

Trabajo presentado en el II Congreso Bioqumico del SudoesteBonaerense- Abril / 2011. Mar del Plata

XIII Taller WHONET Argentina Mayo/ 2010

Teniendo presente estos factores, los resultados de los estudios de sensibilidad han mostrado a lo largo de los aos una buena correlacin con la eficacia teraputica.

Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es resistente a un antibitico dado, es muy probable que de usarse ese antibitico se obtenga un fracaso teraputico.obtenga un fracaso teraputico.

Se puede afirmar, aun con ms certeza, que de no mediar factores que dependen del husped (respuesta inmune) si una cepa es informada como sensible y el antibitico es administrado en forma y tiempo adecuado el tratamiento antibitico ser eficaz

En enero del ao 2010 el CLSI public un documento en el que propona nuevos puntos de corte (PC) para Enterobacterias, para algunas de las cefalosporinas y aztreonam, basados en la evaluacin de parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos (PK/PD). farmacodinmicos (PK/PD).

En junio de ese mismo ao present un suplemento especial complementario con nuevos PC para CIM y difusin de cabapenemes en Enterobacterias, adaptados tambin segn los parmetros PK/PD

Los diferentes PC para los ATB (tanto cefalosporinas como carbapenemes) fueron establecidos:

- siguiendo la evaluacin de las propiedades PK/PD de cada ATB

- basados en esquemas de dosificacin derivados de las concentraciones plasmticas y en dosis determinadas del ATB (que viene indicada para cada uno de ellos)

Por ej.

Ceftriaxona 1gr / 24 h

Cefotaxima 1gr / 8 h

Cefepime 1gr / 8 h o 2gs / 12 h

Imipenem 500 mg / 6 h o 1g / 8 h

Meropenem 1g / 8 h

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y modificados DD (mm)Cefalosporinas y aztreonam

Antibitico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Cefotaxima 23 15-17 14 26 23-25 22

Ceftriaxona 21 14-20 13 23 20-22 19

Ceftazidima 18 15-17 14 21 18-20 17

Aztreonam 22 16-21 15 21 18-20 17

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y modificados CIM (ug/ml)Cefalosporinas y aztreonam

Antibitico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R S I R S I R

Cefotaxima 8 16-32 64 1 2 4

Ceftriaxona 8 16-32 64 1 2 4

Ceftazidima 8 16 32 4 8 16

Aztreonam 8 16 32 4 8 16

CLSI

Enterobacterias

PC revisados y no modificados

Cefuroxima parenteral

CefepimeCefepime

Cefotetan

Cefoxitina

CLSIEnterobacterias PC revisados y modificados DD (mm)Carbapenemes

Antibitico CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Doripenem 23 20-22 19

Ertapenem 19 16-18 15 23 20-22 19Imipenem 16 14-15 13 23 20-22 19Meropenem 16 14-15 13 23 20-22 19

CLSIEnterobacterias PC revisados y modificados CIM (ug /ml)

Carbapememes

Antibiticos CLSI (2009) CLSI (2010)

S I R S I R

Doripenem 1 2 4 Ertapenem 2 4 8 0,25 0,5 1Imipenem 4 8 16 1 2 4Meropenem 4 8 16 1 2 4

Existen discrepancias de procedimientos:

* CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI)

* INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI)

CLSI

Con los nuevos PC o criterios de interpretacin de las cefalosporinas y carbapenemes no sera necesaria:

- la realizacin de test fenotpico presuntivo para lactamasas de tipo BLEE, ni tampoco modificar los resultados bacteriolgicos de un aislamiento, de S a R

Por ej ceftriaxona podr ser reportada como R y ceftazidima como Sceftriaxona podr ser reportada como R y ceftazidima como Sceftriaxona y ceftazidima como R y cefepima como S

- la realizacin de bsqueda y diferenciacin de los mecanismos de R a carbapenemes (MHT)

La evaluacin de BLEE y carbapenemasa utilizada solamente con propsitos epidemiolgicos y / o para control de infecciones

INEI

* Si bien la evaluacin de los parmetros PK/PD avala cambios en los PC de las cefalosporinas y aztreonam, a la fecha, no se dispone de suficientes trabajos cintificos que avalen su eficacia clnica en aislamientos productoras de BLEE

* Basar las terapias antimicrobianas para infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE o carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar a no detectar los mecanismos de R citados, que aparecen S por antibiograma, con la consecuente instauracin de tratamientos antibacterianos inefectivos.

* No estn disponibles datos clnicos sobre el impacto de estos nuevos PC en BLEEs con marcada disociacin en los perfiles de hidrlisis como CTX-M (disociacin CTX y CAZ)

INEI

Dicho de otra forma, aquellos laboratorios que no evalen de

rutina cefotaxima y discontinen la realizacin del test fenotpico presuntivo de BLEE, no identificarn las BLEE tipo CTX-M.

El riesgo es la diseminacin de estos genes de R en la El riesgo es la diseminacin de estos genes de R en la comunidad y a nivel hospitalario y las fallas teraputicas y resultados adversos en pacientes infectados por estas bacterias al recibir un tratamiento antibitico inadecuado.

Por las razones mencionadas y hasta obtener mayor claridad y evidencia clnica el INEI recomienda: CONTINUAR realizando la prueba fenotpica de deteccin de BLEE y el test de Hodge modificadotest de Hodge modificado

Prueba de deteccin de BLEEs

- Mtodo de acercamiento de discos: ubicar el disco de AMC entre los discos de CTX y CAZ un agrandamiento o deformacin del halo de inhibicin de cualquiera de las dos C3G hacia el disco de AMC presencia de BLEE (efecto huevo)

- Mtodo del doble disco: CTX vs CTX CLAV y CAZ vs CAZ- CLAV diferencia 5 mm presencia de BLEEdiferencia 5 mm presencia de BLEE

Prueba positiva Informar R a todos las penicilinas, cefalosporinas y monobactames independientemente de los halos de inhibicin o CIM obtenidos en las pruebas de susceptibilidad

Prueba negativa Interpretar los dimetros de inhibicin de los ATM -lactmicos segn los PC para enterobacterias del CLSI 2011

Prueba de deteccin de carbapenemasas

Frente a un aislamiento con halos para IMI 22 mm , halos a carbapenemes dentro de la categora de I o R, considerar sospechosa de carbapenemasas y realizar la bsqueda y diferenciacin de los mecanismos de R a carbapenemes: Test de Hodge modificado (MHT)

- la sinergia con cido bornico(APB), como inhibidor selectivo de carbapenemasas de clase A: KPC -- Sme -- NMC-A

- la sinergia con agentes quelantes de Zn de metaloenzimas : MBLs

- la incorporacin de cloxacilina / oxacilina como un inhibidor especfico de AmpC y no de KPC

Conclusiones

Los informes del laboratorio de microbiologa orientan decisiones teraputicas que constituyen la clave de la cura del paciente. Un tratamiento bien dirigido depende de la exactitud de los resultados microbiolgicosEl estudio actualizado de la microbiologa El estudio actualizado de la microbiologa propone permanente evolucin y cambios. Como microbilogos tenemos que estar atentos a esos cambios para adaptarnos a los mismos

Necesitamos hacer lo mejor para preservar la susceptibilidad antibitica de las bacterias, para asegurar un manejo efectivo de las enfermedades infecciosas en el futuro

Muchas Gracias