Film Array: experiencia en un laboratorio de Microbiología

Dra. Mónica Lafourcade R

Microbiología

Clínica Santa María

Desarrollo de la presentación

• Como se implementó Film Array (FA) : aspectos prácticos

• Experiencia local con el Panel de sepsis: desempeño

• Casos clínicos interesantes

• Reflexiones

Panel de sepsis: 27 agentes y 3 genes de resistencia

Bacterias Gram + :

Enterococcus

L. monocytogenes

Staphylococcus

S. aureus

Streptococcus

S. agalactiae

S. pyogenes

S. pneumoniae

Resistencia Antibiótica :

• mecA

• Van A/B

• KPC

Bacterias Gram - :

A. baumannii

H. influenzae

N. meningitidis

P. aeruginosa

Enterobacteriaceae

Enterobacter cloacae

complex

E. coli

K. oxytoca

K. pneumoniae

Proteus

S. marcescens

Levaduras:

C. albicans

C. glabrata

C. krusei

C. parapsilosis

C. tropicalis

Implementación

Agosto 2015

Panel de sepsis

Panel respiratorio

Panel gastrointestinal

Panel de meningitis

Detalles implementación

• Centro de salud privado con 350 camas

• Instalación de un equipo FA en el Laboratorio de Microbiología

• No hay gabinete de bioseguridad para procesar FA

• Procesamiento completo : TM

• 5 TM diurno, 2 TM turno noche, 1 médico

• Se planificó empleo 24/7

• Se capacitó a todos los TM en protocolos de empleo de pouchs, equipo y software (una jornada)

• Redacción de procedimientos

• Preparación y diseño de los informes de resultados: no hay transmisión de resultados a sistemas informáticos de laboratorio (actualmente sí)

• Cambio completo a viales de hemocultivos sin carbón

Estrategias de difusión de la nueva técnica FA

• Reunión con médicos jefes, residentes y enfermeras de Unidades Críticas (adultos y pediátricas), Neonatología e Infectólogos (adultos y pediátricos).

Fundamental para avanzar, mantener una comunicación fluida y de confianza, especialmente frente a resultados de difícil interpretación

• Reuniones clínicas de diferentes servicios

• Entrega de material educativo y bibliografía

• Mail con instructivos: que incluían tiempos de respuesta, TIPOS DE MUESTRAS y agentes incluidos en los pouch (esto último es lo más difícil de recordar)

Punto de partida: FA de sepsis

• En acuerdo con jefe de UCI adulto: hacer FA de sepsis a todo paciente UTI/intermedio con HC positivo

• Además se ofertó el FA al momento de avisar hemocultivo positivo vía telefónica en paciente hospitalizado: valor crítico

• Comunicación permanente con el clínico antes y después : FUNDAMENTAL

• Revisión prolija del resultado FA v/s gram y posterior comparación con cultivos y estudios de susceptibilidad

• Pequeños ensayos con muestras diferentes a sangre y solicitudes “desesperadas” en hemocultivos negativos

Dudas que se deben aclarar y reforzar a los

clínicos antes de partir: • El FA se puede hacer de una muestra de sangre cualquiera: FALSO

• El FA se hace desde hemocultivo antes de ser positivo: FALSO………..

• Con el FA, una vez tomado el hemocultivo, en una hora está el resultado: FALSO

• FA sepsis se puede hacer en cualquier líquido que usted ponga en el vial: conversarlo CASO a CASO con el tratante

• Si el FA no detecta Streptococcus o Enterobacterias por ejemplo, no significa que no las tenga: VERDADERO

• El FA sepsis detecta todos los Staphylococcus existentes?: FALSO

• El FA sepsis identifica levaduras ? : VERDADERO

• La ausencia de genes de resistencia implica sensibilidad: FALSO

• FA Detecta BLEE : FALSO

• El equipo acepta una muestra por vez : VERDADERO

LLamada telefónica informe de valor crítico

Hemocultivo positivo: tinción de gram y siembra

Se oferta FA de sepsis o se da instrucción según acuerdo con UTI

En paralelo se sigue con cultivo en medios sólidos

Identificación por MALDITOF

Estudio de susceptibilidad vitek xl

Flujo de trabajo

Experiencia agosto 2015-septiembre 2016

• 81 pouchs sepsis; 76 eran hemocultivos (sangre) y 5 otros líquidos

• 2 pouchs se hicieron en hemocultivos NEGATIVOS

• Es decir : 74 FA de hc realizados según protocolos

• 28 se procesó en turno de noche (35%)

• 61 adultos

• 20 niños

Microorganismos Nº detectado FA Nº confirmado

E Coli Kpc (-) 10 10

Staphylococcus mec A (-) 10 10

Staphylococcus mec A (+) 4 4

Streptococcus spp 5 5

Staphylococcus aureus mec A (-) 5 5

Listeria monocytogenes 3 3

N meningitidis 3 3

P aeruginosas kpc (-) 2 2

Streptococcus pneumoniae 2 2

Streptococcus agalactiae 2 2

Enterococcus (Van A/B -) 2 2

Enterobacter kpc (-) 2 2

Klebsiella pneumoniae Kpc (-) 2 2

Klebsiella oxytoca Kpc (-) 1 1

Candida albicans 1 1

Candida parapsilosis 1 1

Proteus 1 1

Serratia marcescens Kpc (-) 1 1

Haemophilus influenzae 1 1

Enterobacteria 1 1

Total: 59 FA que detectó agente único confirmado por cultivo y con estudio de susceptibilidad coherente (genes de resistencia)

Hemocultivos con más de un agente (n=8)

Microorganismos Nº agentes detectados FA

Nº agentes confirmados

Enterobacter + Kpneumoniae 2 2

Enterococcus + Kpneumoniae (* x3 ) 2 2

Streptococcus + H influenzae 2 2

E Coli + Enterococcus 2 2

Staphylococcus + Enterococcus + Streptococcus 3 3

E Coli + Aeromonas hydrophila 1 2

(*) 2 pouchs mismo pte pero en diferentes hemocultivos y un paciente diferente

Hemocultivos con más de un agente y genes de resistencia

Microorganismos detectados FA y genes de resistencia Susceptibilidad compatible

Enterobacter kpc neg + Kpneumoniae kpc neg SI

Enterococcus van A/B neg + Kpneumoniae kpc neg Enterococcus van A/B pos + Kpneumoniae kpc neg

SI SI

E Coli kpc neg + Enterococcus van A/B pos SI

Staphylo mec A neg + Enterococcus van A/B neg SI

E Coli Kpc neg SI

Film Array negativos con HC (+) n=6

Gram Cultivo

Cocos gram negativos en diplo Neisseria subflava

Bacilo gram negativo (x2) Acinetobacter baumanni (*)

Cocos gram negativos en diplo Neisseria gonorrhoeae

Bacilo gram negativo Aeromonas hydrophila

Bacilo gram negativo Capnocytophaga

Bacilo gram negativo Delftia acidovorans

(*) Antibiograma con patrón susceptible; variante no incluida en el pouch?? Acinetobacter se hizo en duplicado

FA Otros líquidos diferentes : (n=5) Desempeño

• Líquido ascítico : Bacilo (+) -- FA : Listeria monocytogenes OK

• Colección de piel : Cocos (+) en cadenas y Bacilos (-)-- FA: Enterococcus OK

( no detectó Serratia liquefasciens)

• Bilis : Bacilos (-)----: FA Negativo Aeromonas hydrophila (No incluida )

• Absceso: Cocos (+) racimo s - FA: Staphylococcus aureus mec A (-) OK

• Bilis: Bacilos (-) y Cocos (+) en cadenas ----FA : Enterococcus + Kpneumoniae + Koxytoca + Enterobacter (4 AGENTES) OK

• Todos coherentes con cultivos, susceptibilidad y acorde a capacidad diagnóstica de FA

Análisis de resultados (I)

• Excelente correlación FA-cultivos (ID y susceptibilidad )

• 35 % de FA se realizaron en el turno de noche (oportunidad única de ganar tiempo)

• Alto porcentaje (32%) de Staphylococcus (coagulasa negativo)

• Ocho casos de bacteriemias mixtas correctamente identificadas por FA (muy revelador sobretodo cuando hay 2 tipos de bacilos negativos), excepto con Aeromonas

• Hemocultivos positivos con FA (-) se debió a agentes no incluidos en el panel , excepto el caso de Acinetobacter baumannii

Análisis de resultados (II)

• Los ensayos en líquidos diferentes de sangre fueron coherentes con los cultivos (antes de su proceso siempre conversados entre el clínico y microbiólogo)

• Los ensayos en hemocultivos negativos no aportaron resultados positivos

Nuevo análisis (octubre 2016-abril 2017)

• 7 meses

• 51 pouch de sepsis

• 50 sangre/1 colección

• Todos procesados desde frascos positivos

• 30% procesado durante turno de noche (oportunidad)

• 46/50 FA de sangre positivos : 43 agente único/ 3 más de un agente (6,5%)

FA sepsis 51

positivos 46

negativos 4

inválido 1

HE Agente FA positivo Cultivo positivo

Staphylococcus mec A (+) 8 8

E Coli Kpc (-) 9 9

S aureus mec A (-) 4 4

K pneumoniae Kpc (-) 4 4

Streptococcus 3 3

P aeruginosas kpc (-) 3 3

Enterococcus Van A/B (+) 2 2

Enterococcus Van A/B (-) 2 2

Streptococcus pneumoniae 2 2

Enterobacter cloacae complex Kpc (-)

2 2

S aureus mec A (+) 1 1

Candida albicans 1 1

Enterobacteria Kpc (-) 1 1 (Salmonella)

Listeria 1 1

HEMOCULTIVO CON AGENTE UNICO: n = 43

Hemocultivos con más de un agente=3

FA cultivo

Candida albicans + Candida tropicalis Candida tropicalis

Enterobacteria kpc (-) + Staphylococcus mec A +

Citrobacter+ Staphylococcus epidermidis MR

Staphylococcus mecA(+) + Streptococcus Staphylococcus warneri+ St mitis/oralis

(*) S aureus mecA (+) + Coli Kpc (-) S aureus MR + Coli Kpc (-)

(*) colección intrabdominal Todos los agentes identificados en FA tuvieron identificación y susceptibilidad coherente con estudio estándar, excepto candida albicans del cultivo mixto (no nos creció)

FA negativo con cultivo positivo

4 :

• Lactobacillus (Bacilo positivo)

• Aggregatibacter (Cocobacilo negativo)

• Staphylococcus haemolyticus (NO LO DETECTO)

• Bacillus (bacilo positivo)

• SOLO STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUS NO FUE PESQUISADO

• RESTO DE AGENTES NO ESTA EN EL PANEL

En resumen

74 FA de hc positivos + 50 FA de hc positivos

Total 124 FA de sepsis comparados con estudio

tradicional:

• Falsos negativos : 10 (sólo Acinetobacter y Staphylococcus haemolyticus están en el panel)

• Candida albicans* en un cultivo mixto, no pudimos aislarla junto a tropicalis

• Mecanismos de resistencia siempre coherentes con estudio de susceptibilidad estandar

• Colecciones: aislamientos compatibles

Casos interesantes (I)

• Paciente 5 años, parálisis cerebral, epilepsia, hidrocefalia secundaria, con válvula derivativa (7 cambios)

• Presenta convulsión y fiebre: UTI ped

• TAC cerebral y de cavidades : dilatación del sistema ventricular y sinusitis

--- TTO con AMOXICILINA

• Fiebre + diarrea estando hospitalizada (7500 blancos con 34% baciliformes)

----TTO con CEFOTAXIMA

* HC positivo con Bacilos Gram Negativos :

• FA identificó Enterobacter y Klebsiellla pneumoniae kpc negativo…….

• Nos sorprendió bacteriemia mixta y no le creímos

• AL CULTIVO ESTOS AGENTES SE VEN IGUALES

Y PROBABLEMENTE NO NOS HABRÍAMOS DADO CUENTA

• Tuvimos que ir a buscarlos pues colonias son idénticas incluso en medios cromógenos

• Resultado de FA IMPACTÓ en decisión de antibióticos (agregaron Amikacina)

Casos interesantes (II)

• Paciente sexo femenino 40 años, LES

• Antecedentes de ITU tratada

• Sd. Febril con calofríos y diarrea. Antecedente de ingesta de cebiche

• Desarrolla Shock séptico (31.300 leucocitos) ---UTI adulto

• HC positivo Cocáceas Gram positivas en cadena. Urocultivo negativo

FA: Streptococcus agalactiae

• Foco: ginecológico

• FA IMPACTÓ en terapia antibiótica y control precoz del foco real de la infección (DIU-SBHB)

Casos interesantes (III)

• Paciente sexo masculino 54 años

• Tumor hipofisiario operado hace 5 años

• Síntomas respiratorios una semana antes (Peni + Claritromicina)

• Se agrega CEG, mialgias, vértigo, cefalea y sensación febril

• Ingresa con vómitos y agitación psicomotora

• PL : líquido turbio/Gram con PMN sin bacterias/ latex negativo

• Hemocultivo positivo se informa con BACILOS gram negativos…. Durante la noche

• FA: Haemophilus influenzae

• FA impactó en aclarar rápidamente agente y definir bien la terapia

Casos interesantes (IV)

• Paciente sexo masculino 58 años. Cáncer gástrico op. 2011/ estenosis de vía biliar que requirió endoprótesis. Cáncer de colon op. 2011 con Nefrectomía izq.

• Comienza con sensación febril, CEG, acude al SU.: 14.000 blancos

• Colangio más RNM de abdomen: múltiples abscesos hepáticos y obstrucción de vía biliar

• Se indica Imipenem –Vancomicina

• Hemocultivos: Cocos gram (+) en cadena y Bacilos Gram (-)

• FA: Enterococcus Van A/B positivo y E Coli Kpc negativa

• FA impactó en cambio precoz de terapia (se cambió Vancomicina por Linezolid)

Casos interesantes (V)

• Paciente sexo masculino, cirugía laboriosa de próstata 10 días antes; sangramiento profuso y convulsiones en pabellón

• Gran manipulación de la vía urinaria durante el procedimiento

• Se da el alta con S Foley

• Reingresa con fiebre y calofríos

• Hemocultivos positivos con bacilos negativos

• FA repetido 2 veces : negativo

• Cultivos: Acinetobacter baumannii

• FA falla en identificar un agente que está dentro del panel de sepsis

Casos interesantes(VI)

• No pertenece a esta serie de FA

• Paciente de 18 años, scout consulta en Buin 2 veces por Sd febril y cefalea

• La segunda vez llega con signos meníngeos, le toman hc en Buin y parten con atb

• Es trasladada a centro asistencial en muy malas condiciones, con petequias

• Se toman hemocultivos al ingreso y se le hace FA sepsis a hemocultivo sin ser positivo: Neisseria meningitidis

• (Se confirma con Hc positivos de Buin donde hubo desarrollo bacteriano)

Respecto del proceso

Comentarios Analítico: • Software fácil de emplear pero NO está diseñado para gestionar

resultados, sino para búsqueda con filtros avanzados

• Permite ver las curvas y controles ; la técnica es de punto final . No es cuantitativa

• Durante todo el proceso pueden haber fallas: ruptura del pouch dentro del equipo , falla de controles (se pueden revisar fácilmente)

• Acepta una sola muestra cada vez lo que limita el flujo de trabajo y pierde atributo de rapidez cuando hay muchas muestras

• Desperfectos de equipos: no se reparan in situ, hay que cambiarlos

Respecto del proceso

Post analítico:

• Es recomendable informar todo lo detectado y no detectado para que el

clínico recuerde todos los agentes analizados

• Crear notas explicativas y de resguardo: Ej FA no detecta todos los miembros del género Staphylococcus

• Recordar a los clínicos revisar los mecanismos de resistencia

• Notificación ENO con herramienta molecular

FA sepsis: Reflexiones

• Herramienta extraordinaria si es bien empleada (crear algoritmos locales bien definidos en conjunto con los clínicos)

• Muy buen desempeño en agentes de difícil ID que requieren respuesta rápida y resultados coherentes con estudio de susceptibilidad

• Implementación muy sencilla en el laboratorio, pero exige buena difusión y excelente comunicación clínico-laboratorio microbiología

• Es mandatorio mantener método tradicional con un robusto laboratorio microbiológico detrás, alerta a cualquier traspié o discrepancia

• Muy útil en bacteriemias con etiologías mixtas sobretodo con bacilos negativos (ahorra mucho tiempo que perdemos en aislar las bacterias!!) y cepas resistentes

• Necesitamos más estudios para validar FA sepsis en fluidos diferentes a

sangre; creo serán de gran utilidad

Gracias por su atención