traumatismos vertebrales

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Frecuentes: 1.34-2/100.000 habitantes.

Gente joven; edad media 35 años. Traumatismos contusos. Accidentes de tráfico 75% Columna cervical 39-55%. Consecuencias devastadoras. Coste 5.6 millones de dólares/año.

PAPEL DEL RADIÓLOGO

Confirmar lesión espinal. Evaluar vértebras, ligamentos, cartílago,

discos, articulaciones, médula/nervios y extraespinales.

¿Estable o inestable?. Discutir diagnóstico y tratamiento. Evolución.

“CLEARANCE” COLUMNA VERTEBRAL

Soporte Vital Avanzado: Protección vía aérea. Inmovilización cervical.

Traumatismo cerrado considerar lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario.

Clearance: Exclusión de lesiones inestables daño neurológico o muerte.

PRUEBAS DE IMAGEN RX sólo en pacientes de bajo riesgo

de lesión espinal criterios Canadian C-Spine Rule o NEXUS.

Baja sensibilidad (43% ) puede pasar por alto lesiones importantes.

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL ESPINAL EN PACIENTES ESTABLES Y ALERTA

NEXUS (National Emergency X-Radiography

Utilization Study) No sensibilidad en la línea media cervical posterior. No intoxicación. No déficit neurológico focal. No lesiones dolorosas que puedan distraer.

VPN del 99.8 % para fractura vertebral

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL ESPINAL EN PACIENTES ESTABLES Y ALERTA

Canadian C-spine rule criteria Edad < 65 años. No mecanismo peligroso, tal como:

1. Caída de una altura de más de 91 cm.2. Lesiones con carga axial (accidentes de zambullida).3. Colisión con vehículos de motor a alta velocidad (>

100km/h), vueltas de campana o eyección. No parestesias. Posición sentada en el departamento de urgencias. Rotación del cuello 45º a izda. y derecha.Sensibilidad 100% para excluir lesión cervical

PRUEBAS DE IMAGEN TCM es el método de elección en el

cribado de lesión espinal en pacientes de alto riesgo.

VPN para inestabilidad es del 100% y para lesión ligamentaria 99.9%.

Incorporar TC cervical en whole-body TC.

PRUEBAS DE IMAGEN TCM angiografía. Lesiones vasculares por tracción

asociadas a fx o luxaciones. Lesiones cerebrovasculares en

obnubilados. Lesiones silentes con manifestaciones

tardías (isquemia) alta mortalidad

PROTOCOLOS CT ANGIOGRAFÍA Cráneo sin contraste.

Contraste 100 ml. Retraso 20 s (25 s si > 55 años) en whole-body

CT. Bolus tracking en CT angiografía cervical. Parámetros técnicos:

Kvp 120 Pitch 0.7 Tiempo de rotación 0.5 s. Colimación 0.6 mm. Intervalo de reconstrucción de 1.5 mm para

postproceso 3D y de 3 mm para valoración primaria de la imagen.

Kernel partes blandas (20-40) y hueso (60-70).

PROTOCOLOS CT ANGIOGRAFÍA Reconstrucciones sagitales y

coronales MPR. MIP thin-slab para CT-angio. Reconstrucciones según necesidades.

Planos no convencionales en algunas fx. 3D facilitan comunicación con clínicos,

luxaciones/subluxaciones componente rotacional.

Interpretación: axiales + MPR sagitales y coronales.

RM Controvertido. Alta tasa de FP. Cambios de señal y alteraciones en la

alineación de significado incierto obliga a inmovilizar.

Pocos pacientes con CT – y RM requieren cambio en el tto o muestran inestabilidad tardía.

RM Mejor caracterización de lesiones de

partes blandas. La única que permite evaluar la médula. Información complementaria del TAC. Indicada si déficit neurológico o

sospecha de lesión de partes blandas o neurológica.

Evaluación de secuelas postraumáticas.

RM Secuencias básicas:

Sagital T1. Sagital STIR o T2 Fat-Sat. Sagital T2. Sagital GRE.

Secuencia opcionales: Axial T1, axial T2, DP sagital.

ESTABILIDAD VERTEBRAL.

Definición: capacidad de los elementos de la columna para proteger la médula y los nervios del estrés fisiológico.

Lesiones inestables: causar o empeorar síntomas neurológicos o producir deformidades vertebrales.

Tratamiento diferente.

ESTABILIDAD VERTEBRAL. Concepto de “tres columnas” .

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury

Clasification and Score). TLICS (Thoracolumbar Injury Classification

and Severity Score). Valor pronóstico útil para tomar

decisiones. Parámetros:

1. Morfología (tipo de fractura).2. Clínica neurológica.3. Integridad del CLP.

CLASIFICACIÓN SLIC

SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Compresión (1) y estallido (2).

Pérdida de altura sin traslación o distracción. Puede haber cifosis local. Fx en lágrima sin distracción o traslación. Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas de

masas laterales, carillas articulares, láminas y apof. espinosas, sin distracción. Solas o con compresión-estallido cuerpo vertebral.

Compresión (1) y estallido (2)

SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Distracción (score 3)

Anterior (hiperextensión) o posterior (hiperflexión).

Hiperflexión: subluxación o “perched” carillas articulares. Hallazgos asociados: (a) ensanchamiento del espacio

discal posterior con angulación > 11° y (b) cifosis localizada.

HIPERFLEXIÓN

SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Distracción (score 3)

Hiperextensión Rotura del LVCA y del disco. Ancianos, intoxicados, deceleración. Lesión medular en ancianos. Fx tear drop 65% (C2). Otros estigmas de hiperextensión.

HIPEREXTENSIÓN

SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Traslación o rotación (score 4)

Offset en el plano axial. Sin/con fractura. Distancia > 3.5 mm entre la parte posterior de las

vértebras lesión por traslación. Gte traslación + distracción posterior (luxación o fx-

luxación de carillas articulares). Adultos interrupción de la línea espinolaminar.

TRASLACIÓN-ROTACIÓN

Traslación o rotación (score 4) El bloqueo facetario unilateral desplazamiento

vertebral < 50%. Bloqueo facetario bilateral desplazamiento

vertebral > 50%. La fx-separación de la masa lateral traslación o

rotación. Fx bilateral de los pedículos traslación. Falta de alineación.

TRASLACIÓN-ROTACIÓN

SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Las lesiones de C7 y D1 sólo representan el 17% de las lesiones subaxiales.

La mayoría de las lesiones de flexión-distracción y traslación ocurren en C5-C6 y C6-C7.

Fx tear-drop y cuadrangulares inestabilidad severa y lesión neurológica.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO

Anterior: LVCA, disco intervertebral y LVCP. Posterior: lig. amarillos, cápsulas art., lig.

interespinoso y lig. supraespinoso. Lesión ósea lesión ligamentosa. Distracción score 3 óseo y score 2 discolig.

cirugía.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO

Score 1 no alteraciones morfológicas óseas pero RM hiperseñal T2 en cápsulas y ligamentos.

Score 1 hallazgo único en CT de aumento interespinoso.

De los 3 componentes del sistema de puntuación SLIC, el complejo discoligamentoso el menos fiable.

¿RM?.

MODIFICADORES SLIC

Espondilosis severa. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. AR. Cirugía previa. Osificación del LVCP. Espondilitis anquilosante.

LESIONES DE LA UNION CRANEOCERVICAL

Disociación craneocervical Dislocaciones completas,

subluxaciones y distracciones. Lesión inestable (ligamentosa). Déficit neurológico severo. No es suficiente la valoración

cualitativa Medidas

LESIONES DE LA UNION CRANEOCERVICAL

Disociación craneocervical Medidas

Intervalo basion-odontoides 8.5-9.5 mm. Espacio atlo-odontoideo 2 mm. Espacio atlo-occipital 4 mm (sumado) y 2.5

mm (único). El ratio de Powers > 1 en distracción

atlanto-occpital.

DISOCIACIÓN CRANEOCERVICAL. MEDIDAS

.

.

Lesiones de los cóndilos occipitales Traumatismo de alta E.

Asociación a TCE, fx faciales, art vertebrales, carótidas y lesiones c. cervical.

Clasificación Anderson y Montesano:

Tipo I Conminución-impactación. Estable.

Tipo II Fractura de la base del cráneo que se extiende hasta el cóndilo. Estable.

Tipo III Fractura avulsión. Inestable.

FRACTURAS DEL ATLASClasificación de Jefferson:

Tipo I: Fracturas sólo del arco posterior. Tipo II: Fx sólo del arco anterior. Tipo III (fx de Jefferson) bilateral del arco posterior y

unilateral/bilateral del arco anterior. Tipo IV: fx de la masa lateral. Tipo V: fx del arco anterior orientadas transversalmente.

Dickman (CT y MR) : lesiones tipo I (disrupción de la sustancia del ligamento) y tipo II (avulsión del tubérculo en la zona de inserción en la masa lateral).

FRACTURAS DEL ATLAS

FRACTURAS DEL ATLAS

FRACTURAS DEL AXIS 17-20% de las fx cervicales.

1.Fx de odontoides.2.Fx del ahorcado.3.Fx del cuerpo del axis.

FRACTURAS DEL AXISFX ODONTOIDES

Las más frec (55-59%). Ancianos. No déficit neurológico. Clasificación de Anderson y D’Alonzo

FRACTURAS DEL AXISFX DEL AHORCADO (ESPONDILOLISTESIS

TRAUMÁTICA DEL AXIS). 4% de las fx cervicales. Terminología “fx del ahorcado” en desuso. Avulsión del arco neural de C2 respecto al cuerpo.

Odontoides intacta. Descomprimen el canal cervical. Sólo secuelas

neurológicas en 26%. Tto con inmovilización.

ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS

FRACTURAS SUBAXIALES DE C. CERVICAL

65% de las fx cervicales y 75% de las luxaciones.

Sistemas de puntuación con CT: cervical spine Subaxial Injury Classification and

Scoring (SLIC). cervical spine injury severity score.

PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Flexión: Flexión aplastamiento Flexión estallido. Flexión distracción. Flexión dislocación.

FLEXIÓN APLASTAMIENTO

FLEXIÓN APLASTAMIENTO

FLEXIÓN-ESTALLIDO (FLEXIÓN-COMPRESIÓN)

Predomina la compresión axial, con escaso componente de flexión.

FLEXIÓN-DISTRACCIÓN Tipo ligamentario o tipo Chance.

FLEXIÓN-DISTRACCIÓN

FLEXIÓN-DISLOCACIÓN

PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Extensión: Extensión posterior con punto de apoyo en los

pilares articulares.

PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Rotación: Columna dorsolumbar. Torsión + compresión axial + flexión

anterior o lateral.

PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Frecuente los mecanismos combinados.

Componente de compresión axial y flexión.

LIMITACIONES DEL TCM Hernias discales, pliegues del ligamento

amarillo, edema medular, contusiones o hemorragia, hematoma epidural RM.

Antes de reducción cerrada RM. Determinación vía de acceso RM.

LIMITACIONES DEL TCMVariantes normales y fallos

Ausencia de arcos posteriores. Ausencia de arco anterior o

pedículos (más raro). Hendiduras (clefts) congénitos. Os odontoideo. Calcificación membrana atlanto-

occipital (ponticulus posticus).

LIMITACIONES DEL TCMVariantes normales y fallos

Ausencia de arcos posteriores. Ausencia de arco anterior o

pedículos (más raro). Hendiduras (clefts) congénitos. Os odontoideo. Calcificación membrana atlanto-

occipital (ponticulus posticus, foramen arcuato).

Variantes normales y fallos

CONCLUSIONES

TCM en traumatismos espinales cerrados

“Clearance” clínico negativo. ¿RM?.