LAS FRACTURAS VERTICALES VERTEBRALES Y LA TOMOGRAFíA AXIAL COMPUTERIZADA, T. A. C.

A. }IMÉNEZ CISNEROS

Queridos compañeros : Quiero que mis primeras palabras sean de agradecimiento al doctor

Viladot y a la Junta organizadora de esta solemne Sesión necrológica en homenaje al que fue nuestro querido compañero Joaquín Cabot Boix, al haberme invitado a participar en ella y darme ocasión para expresar mis emociones y sentimientos .

Desde Cádiz para Barcelona, en común unión de ideas y de pen­samientos, en el recuerdo del compañero. y amigo, vengo lleno de emociones y todavía con el alma estremecida, porque nos sentimos hoy mucho más pequeños, dado que muy grande es cuanto con él perdimos.

Llanto y risa son las más evidentes y claras expresiones de los más puros sen timientos y emociones del alma, pero allá en mi tierra, en mi Andalucía, risa y llanto lo expresamos en el canto, y yo también, Joa­quín, te dedico la letra de mi copla:

Algo se pierde en el alma cuando un amigo se va. Algo se pierde en el alma. No te vayas todavía no te vayas por favor que hasta la gatga1zta mía llora ttiste todo el día y está muda de dolor.

Pero no te fuiste, Joaquín, tú permaneces en tu obra, permaneces en los tuyos, estás en tu mujer y tus hijos, has marcado con tu huella y en ellos estás, en tus compañeros de Servicio, en tus discípulos y en

* Sessió del dia 6 d'octubre de 1979.

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tus amigos. Supiste hasta el último momento estar al frente de tu batalla diaria del quirófano, de tus cursos y conferencias y sólo cuando te faltó el a1iento, en el momento crucial, dejaste la antorcha para que ellos siguieran tus ideas, tus caminos, tus senderos y tus metas.

Si nos congregamos aquí para el recuerdo de tus muchas virtudes, yo ahora sólo quiero destacar tu constancia, y para ello nada mejor que dedicarte una modesta aportación de un tema en que yo procuro ser fiel y constante.

INTRODUCCIÓN. - En muy reiteradas ocasiones, tanto en publica­ciones como en comunicaciones y conferencias, nos hemos referido a ]as fracturas verticales vertebrales como un hecho plenamente estable­cido y presente en determinadas lesiones de cierta importancia y mag­nitud de la columna vertebral traumática.

Cada vez que sobre tal tema hemos insistido, hemos considerado que la presencia de lú1eas de fracturas sagitales o verticales en el soma vertebral suponen un grave deterioro discal, cuyas lesiones y más aún su reparación se nos escapan.

Al mismo tiempo, constituyen un importante factor de inestabilidad de la columna fracturada, tanto como concausa primaria, sino también como favorecedora de secuelas tardías por inestabilidad secundaria, de grado menor, que nos lleva a los cuadros sindrómicos dolorosos y defi­citarios, como son las artrosis vertebrales tardías y la mal llamada enfermedad de Kümmell.

Los fundamentos de nuestras ideas conceptuales están basados pre­cisamente en : a) las clasificaciones de los traumatismos vertebrales es ta­blecidos por LoB; b) las aseveraciones de STIMPFL y BLUMENSAAT, y e) en los hallazgos tomográficos obtenidos por nosotros en el estudio de nuestros traumatizados, cuyo protocolo inicial, comunicado ya en el año 1966, hemos reiterado y repetiremos hasta la saciedad, ya que el mismo ha tenido siempre una confirmación plena en los continuados estudios posteriores.

A pesar de ello y de nuestra insistencia, somos conscientes de que taJes hechos confirmados no han tenido todavía una suficiente divulga­ción y aceptación; ésta y no otra es la principal razón por ]a cual vol­vemos otra vez sobre e] mismo tema, pero aportando ahora una nueva visión panorámica confirmadora, gracias a los nuevos perfiles y aspectos que nos proporciona la Tomografía Axial Computetizada (T. A. C.).

FUNDAMENTOS. - A) Clasificación de Lob: Es importante el re­cordar que en todas las clasificaciones precedentes a la de LoB se con­cede el valor primordial exclusivamente a la morfología lesiona! del cuerpo vertebral o de los macizos articulares posteriores y el arco verte­bral, dejando siempre en olvido el valor que puedan tener las lesiones

A. JTMé ' EZ. FRACTuRAS VERTICALES VERTEBRo\ LES Y U l. A. C. 7!> l

del disco y de los restantes elementos, músculos y ligamentos, que com­ponen y amplían al aparato suspensor y transmisor de cargas que Ja columna vertebral representa.

El valor positivo de la clasificación de LoB ha sido aumentado y avalado por los estudios experimentales de RAMADIER, en cuanto se refieren a evaluación de la inestabilidad vertebral, y gradiente de actua­ción de cada uno de los sectores en la misma, y por ello reiteramos de modo sucinto su contenido conceptual.

LoB, en su clasificación, considera dos tipos de factores, los externos y los internos.

Entre los externos comprende: 1.0, dirección de la fuerza actuante

en el momento del trauma, que puede ser a) directa y b) indirecta, y 2.0

, intensidad del traumatismo. En el conjunto de factores intemos se integran: 1.0

, Nivel lesiona!, va que los distintos sectores vertebrales, con morfología anatómica y funcional distintas, tipifican en gran parte sus distintas lesiones. 2.0

,

Estado del disco intervertebral, y en especial derivado de su contenido acuoso del núcleo pulposo y annulus, ya que ello juega un papel impor­tante en su capacidad de resistenci a. Este contenido acuoso es total­mente dependiente de la edad o de lesiones precedentes. 3.0

, Posición previa, en que la columna es sorprendida en el momento del trauma­tismo, ya que, según sea la posición precedente, se podrán establecer distintas variantes y resultados lesionales.

Como resultante de esta tercera posibilidad, es cuando LoB y BuER­MER citan las líneas de fractura sagitales en la columna cervical, que ya fueron comunicadas por primera vez por HOFFA, y más tarcliamente por BLUMENSAAT. Ellas se producirían cuando existe una fijación del segmento cervical, en posición media de flexo-extensión y u11 ligero grado de torsión, sorprendidas por tma acción traumática en sentido vertical que toma su punto de aplicación sobre disco resistente.

De todos modos, lo más interesante de la aportación de LoB es la insistencia en recalcar la trascendencia que supone para una fractura vertebral el que exista o no la lesión discal y .la concomitancia o no de lesiones del restante aparato músculo-ligamentoso. Junto a ello, los estudios de RAMADIER colaboran a valorar porcentualmente la aporta­ción personal que cada uno de estos sectores acarrean al problema polé­mico de la inestabilidad vertebral.

Resumidamente, el esquema de LoB es como s1gue: 1.0 Lesión discal aislada. 2.° Fractura somática aislada. 3.° Fractura somática con lesión discal asociada. 4.0 Lesión de la columna vertebral «plenamente formada», y en

la que se incluye:

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a) Fractura somática + lesión discal + lesión del arco y apó­fisis + lesión del aparato muscular y ligamentoso.

b) Fracturas somáticas con luxación o grandes desplazamien­tos de fragmentos + lesión discal + lesión del arco y apófisis + lesión del aparato muscular y ligamentoso.

e) Luxaciones auténticas y casi exclusivas de la región cervi­cal, en las que, sin lesión ostensible somática, hay un má­ximo y evidente daño discal + lesión de macizos articu­lares y del arco + lesión del aparato muscular y liga­men toso .

5.° Fracturas aisladas del arco y de las apófisis . Para LoB, siempre que exista una asociación de lesiones a nivel

somático y discal, están presen tes condiciones de una gran inestabilidad ulteríor, suponiéndose en ellas un problema de gravedad. Se incl uyen, por tanto, en esta situación los grupos 3.0 y 4.0 de su clasificación .

Esta línea ascendente de la gravedad lesiona!, sin embargo, no es exclusiva de los grupos 3.0 y 4.0 de la clasificación de Los . El grupo 1.0 ,

con daño exclusivo discal, como ocurrió en los casos descritos por CRA­MER, McGow AN, BuERMER y STIMPFL, puede constituir up cuadro muy grave, ya que la simple lesión discal con protrusión masiva del mismo al canal neural, originando una situación de excepcional gravedad y causa exclusiva de una tetraplegia persistente, en enfermos con luxación cervical momentánea y reducción espontánea e inmediata al trauma. Nosotros mismos hemos observado en diversos enfermos intervenidos por vía anterior de su columna cervical, por inestabilidad postraumá­tica grave, el estado de degradación máxima del disco traumatizado, que casi salta al exterior al abrir el ligamento vertebral común anterior, generalmente indemne e incluso sin muestras equimóticas del trauma sufrido, en tanto que la pared ligamentosa posterior, menos potente, está dehiscente o destruida, por lo que la traslación y protrusión de las masas discales al canal neural tiene grandes posibiHdades y facilidades para realizarse. Ello nos hace igualmente coincidir con el críterio de BLUMENSAAT, al estudiar éste sus tres casos de fracturas cervicales sagi­tales, a las que encuentra un marcado matiz neurológico por existir afectación medular.

B) Criterios de Stimpfl y Btumensaat: De acuerdo con las ideas de ambos autores, hoy día es necesario dar un mayor valor a la partí· cipación discal, en el mecanismo íntimo de la producción de las frac­turas verticales o sagitales, cualquiera que sea su nivel de presentación, ya sea cervical, dorsal o lumbar.

Estamos totalmente identificados con STJMPFL al suponer és te que existe un .factor discal importante, actuante y activo en el momento de la producción de una fractura vertebral, el cual, según pensamos, está

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siempre presente, siquiera sea con diferencias de gradiente de actuación. Dicha acción, repetimos, dependerá en gran manera de la intensidad del trauma, de la capacidad de resistencia del disco y del núcleo pul­poso, reladonable con la edad del sujeto y de la posición previa del mismo en el momento del trauma.

Son, igualmente, STIMPFL y BLUMENSAAT los que consideran al disco el responsable y autor exclusivo de las líneas sagitales de las fracturas somáticas, llegando a originar en casos extremos verdaderos estallidos del cuerpo vertebral. El núcleo pulposo al ser comprimido, sobre todo si se encuentra en perfectas condiciones de resistencia, lle­garía a organizar el efecto cizallante sagital, especialmente si el núcleo pulposo no pudo esquivar o compensar las presiones surgidas a partir del trauma longitudinal o, en su defecto, el componente del mismo en tal dirección, al no poderse desplazar adelante o atrás, cuando se encuen­tren las superficies basales de ambas vértebras en situación de para­lelismo.

Tanto STIMPFL como BLUMENSAAT consideran necesario que ade­más exista un cierto grado de rotación. Nosotros no lo creemos así. Si existe algún grado de rotación, la línea sagital se desplazará a un lado u otro, o incluso puede seguir una trayectoria antera-posterior que sigue las líneas de las agujas del reloj, dependiendo su oblicuidad a un lado u otro según es tuviera ejercitada la rotación en sentido inver­so a la misma.

Todo cuanto fisiopatológicamente han estatuido STIMPFL y Bw­MENSAAT, en unión de la puntualización que hacemos en el pánafo precedente, como aportación personal al tema, en los mecanismos de producción de fracturas verticales cervicales, es, según nuestro criterio personal, que llevamos exponiendo desde 1966, aplicable a los sectores más bajos de la columna vertebral, en sus niveles dorsal y lumbar, en especial en sus sectores de mayor movilidad flexoextensora. Dato este último que nos ha dictado la experiencia de estos años.

C) Nuestros hallazgos tomográficos: Nosotros, en escrítos, comu­nicaciones y confetencías anteriores sobre este tema, hemos aportado el conocimiento y comprobación de la existencia de líneas de fractura sagitales, que son muy frecuen tes en los niveles dorsal y lumbar en sus zonas de mayor movilidad fl.exocxtensora, con una presentación mucho más frecuente que a nivel cervical, de las que hasta ahora sólo tenemos una observación reciente, en contradicción manifiesta con lo expuesto por HOFFA, LoB, BUERMER, STIMPFL, BLUMENSAAT y otros más, los cuales consideran a estas fracturas casi exclusivas de la región cervical y rarísimas en niveles más bajos de la columna vertebral ( figu­ras 1-A, B, C, D , E y F).

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F1c. 1.- A, B, C y D.

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FIG l. - E y F.

Sin embargo, somos coincidentes con ellos en su explicación y pro­ducción fisiopatológica, amén de las pu ntualizaciones que en este tra­bajo de ahora aportamos, al dar al disco el papel principal y exclusivo del efecto cizallante sobre el cuerpo vertebral, al existir los momentos y condicionantes adecuados que aquí se preconizan.

Así en nuestros protocolos iniciales, que reiteramos siempre, ya que incluyen el muestrario completo de las lesiones posibles, hemos encon­trado en las exploraciones tomográficas un conjunto de hechos que una vez más reproducimos. En todas cuantas ocasiones posteriores hicimos la exploración tomográftca, siempre hemos encontrado estos tipos de lesiones, cuando las hubo. Ello nos llevó a puntualizar un conjunto de conclusiones que nuevamente transcribimos:

1.• La gran frecuencia de la participación discal en la realización de las fracturas somáticas vertebrales a nivel dorsal y lumbar.

2.• La existencia de distintos tipos de lesiones derivadas de tal participación, que van desde: a) Simple protrusión discal, o hernia intraesponjosa del disco. b) Rupturas basales únicas o múltiples. e) Fisuras somáticas incompletas . d) Fisuras completas de basal a basal.

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e) Fractura sagital completa y nulo o discreto desplazamiento lateral.

/) Fractura sagital completa con desplazamiento lateral, y con ensanchamiento somático visible en la A. P. conven­cional.

g) Fractura sagital completa conminuta con gran ensancha­miento, siendo posible en ellas la proddencia a canal de algún fragmento posterior.

h) Imágenes de falta de consolidación y seudartrosis en el seno del cuerpo vertebral, por posible interposición de material discal, en fracturas sagitales completas y ensan­chadas.

i) Participación lesiona! de la más variada gama de inten· s.idad en uno, dos o más espacios discales correlativos.

Desde el año 1966, en que hicimos nuestra primera aportación al tema del estudio tomográfico de cada una de estas posibilidades, obtu­vimos la plena objetivación de la participación discal, hasta ese mo· mento no bien esclarecida y delimitada.

Dependiendo de la cuantía de la participación discal, estábamos, pues, en condiciones de aportar, con LoB y STIMPFL, un dato concreto acerca del daño discal, y por lo tanto, con arreglo a su clasificación, establecer mensuraciones acerca de la inestabilidad o no vertebral, ya sea inmediata o con repercusión tardía. Ello genera de inmediato indi­caciones terapéuticas, de especial interés en aquellas fracturas inestables graves, sin lesiones neurológicas, que han permanecido por mucho tiempo en un estado dubitativo y agnóstico, de si debían o no ser inter­venidas quirúrgícamente en sus primeros momentos.

En segundo plano, y de acuerdo con PADOVANI, hemos demostrado sun pensamiento de poder existir seudartrosis somáticas vertebrales. Estamos totalmente de acuerdo con dicho autor en que no se ha pres­tado suficiente atención a los procesos reparativos, tanto del disco como de las placas basales, los cuales se realizan mal y que a la larga pueden organizar pinzamientos y hundimientos tardíos, con las consiguientes secuelas de Kümmell o de artrosis secuelas. El estudio tomográ:fico al realizar una evaluación del daño nos permite evitar dichas secuelas mediante una :fijación quirúrgica adecuada; con ello nos anticipamos en los plazos de curación, evitando en gran manera las repercusiones psicológicas y sinistrósicas, que la mayoría de las ocasiones se condi­cionan en el paciente psíquicamente inestable o en patología traumática laboral. Podemos decir con certeza que la exploración tomográfica es el método más simple y regla de evalución del daño por la que PADO· VANI clama insistentemente, ya que nos permite establecer los límites de las indicaciones artrodesantes y el momento de cuando se debe Y

A. JJ'MÉNEZ. FRACTURAS VERTICALES VERTEBRALES Y L,\ T. A. C. 757

cuando no se debe intervenir una fractura vertebral somática sin lesión neurológica, toda vez que aquellas en las que sí está presente la lesión nerviosa generalmente las lesiones óseas son más amplias, la inestabi­lidad futura más evidente y son in tervenidas de entrada muchas de ellas sin demasiadas dudas terapéuticas. En tercer lugar, si a partir de los estudios expetimentales de RAMA­

DIER, acerca de la inestabilidad vertebral, sabemos que aproximada­mente un 80% de la misma la proporciona la integridad discal. Con mayor razón aún un método que de modo inocuo nos permita evaluar su afectación y cuantía, es un sistema adecuado para llegar a concretar en imágenes, dibujos y hechos un concepto, cual es el de la inestabi­lidad vertebral, que todavía permanece un tanto en la idea, en el espí­ritu o en lo deletéreo de una impresión subjet iva clínica o, en fin, en la palabra del que tal hecho trata de explicar. Éstas y otras nuevas son las razones que nos han inducido una vez más a insistir sobre este tema, ya que el avance técnico-científico que nos aporta la Tomografía Axial Computerizada (T . A. C.) nos ha per­mitido ya confirmar y aumentar el conocimiento acerca de las Fracturas Verticales Vertebrales (F. V. V.), al proporcionarnos la más acertada y veraz representación de las mismas. La primera publicación al respecto que conocemos se refiere al caso reseñado por NYKAMP y colaboradores (Journal of Bone, diciembre 1978, 60-A/8, 1.108), en una fractura que denominan por estallido, cuando es una verdadera f ractuta vertical sagital, en la que un frag­mento de la l." lumbar, no visible en las placas convencionales, pro­truye hacia el canal y comprime el cono terminal. La utilización del T. A. C. les solucionó el problema diagnóstico de los déficits neuroló­gicos existentes y no fácilmente explicables, así como dio la correcta pauta t erapéutica. Más anteriores son las comunicaciones que he tenido ocasión de oít directamente de PERUGIA y de observar sus imágenes gráficas con T. A. C., en el estudio de las estenosis del canal medular. Dicho pro­blema no es ahora el momento de hablarlo, pero nos sirve a nuestro objetivo de nexo de unión. Ya que pensamos que si RoY-CAMILLE y J. F. LELIEVRE, en su trabajo de la Revue de Chirurgie Orthopedique de abril-mayo 1975, t. 61, n.0 3, 17, al describir un cuadro mal cono­cido corno es el de las seudartrosis de los cuerpos vertebrales, sobre la base de tres observaciones, cuya posibilidad se pregunta que ¿cómo son posibles? y ¿por qué no se habla de ellas?, que a su vez pueden ser origen de estenosis o de daño medular; si hubieran hecho uso del T. A. C. o por lo menos de la tomografía convencional además de las radiografías dinámicas, hubieran podido comprobar la existencia de las fracturas verticales, sus posibles consecuencias y la realidad de precisar una terapéutica quirúrgica artrodesante más activa.

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Frc. 2. - A, BY C.

A. Jlllti1NEZ. FRACTURAS VERTICALES VERTEBRALES Y LA T. A. C. 759

Frc. 3.- A y B.

La problemática de la fractura vertical del cuerpo vertebral, sus repercusiones diagnósticas y terapéuticas quirúrgicas, así como la exis­tencia de seudartrosis somáticas, las venimos publicando y estudiando

760 ANNALS DE M EDICmA

desde el año 1966, en muy diversas ocasiones. Desde hace unos meses, que tuvimo posibilidades para ello, las hemos enfocado bajo la nueva proyección que el T. A. C. nos proporciona en un trabajo amplio que próximamente daremos a conocer, pero como primicia para esta ocasión presentaremos alguna información al respecto:

En un enfermo un tanto polémico (L. D. D., informe de 28-12-78) (figs. 2-A, B y C), en el estudio de una posible estenosis de canal ver­tebral, a partir de una fractura de D12 y L1, sufrida unos diez años antes, que al año de sufrida fue artrodesada por un síndrome doloroso residual (artrodesis posterior tipo Henle), y que en el momento actual sufre una claudicación medular intermitente, motriz en miembros infe­riores y una impotencia circunstancial. En dicho enfermo hemos encon­trado, a partir de la exploración con el T. A. C., dos tipos de lesiones que ya nosotros habíamos clasificado con anterioridad. Dichas lesiones no sólo están definidas por la visión del cliché, sino también por el estudio de la densitometría tisular que el T. A. C. nos proporciona, y así vemos (figs. 3-A y B):

1.0 En una proyección de la vértebra fracturada, la existencia de una linea de fractura A. P. ligeramente oblicua, con un mínimo deca­laje desviatorio de los dos fragmentos vertebrales. Dicha fractura se encuentra consolidada, pero su visión retrospectiva es bien evidente. Se observan igualment.e los injertos colocados con posterioridad y parece existir, a nivel de la fractura somática, una estrechez localizada del canal; el estudio de densidades nos especifica que la imagen no corres­ponde a hueso ebúrneo y sí puede corresponder a restos de lipiodol que le ha sido inyectado en exploraciones precedentes, y que no han objetivado tal estenosis .

2.0 En la vértebra subyacente se observa (figs. 4-A y B) una ima­gen cilindrica anormal, en la superficie de su corte somático, y el estu­dio densitométrico nos indica que se trata de tejido discal, del núcleo pulposo, que ha protruido en su interior.

En un segundo enfermo (A. P. S., 23-7-79) (figs. 5-A, B y C) que había sufrido fractura vertebral de L1, con imágenes de fractura vertical comprobadas en la tomografía convencional, y que, siguiendo nuestros criterios de indicaciones, fue intervenido en los primeros momentos, también obtuvimos enseñanzas. Las placas metálicas de artrodesis a la exploración del T. A. C. generan interferencias que impiden una ade­cuada representación gráfica. A pesar de ello, en una de las tomografías y junto a dichas interferencias podemos observar una línea de fractura sagital (figs. 6-A y B ).

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FlG. 4. -A y B.

CoNCLUSIONES. - La exploración altamente esJ?ecializada del T.A.C., en cuanto a las fracturas sagitales o verticales, confirman punto por punto los datos obtenidos mediante la tomografía convencional.

762 ANNALS DE .MEDICINA

El T. A. C. puede añadir información respecto a fragmentos pro­truidos hacia el canal vertebral, que también pueden ser a veces detec­tados con la tomografía simple.

El estudio complementario de las densidades de tejidos añade infor­mación al respecto y confirma aún más la simple visión de las placas.

FIG. 5.-A, By C.

A. JIMÉNEZ. FRACTURAS VERTICALES VERTEBRALES Y LA T. A. C. 763

F!G. 6.- A y B.

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