neumonia intrahospitalaria 2013

YURI LIBERATO SALINAS

RESIDENTE DE NEUMOLOGIA

HRDT

DEFINICIONES

Neumonía Intrahospitalaria:

condición inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos que no están presentes o se están incubando al momento del ingreso en el hospital, es decir, condiciones que se desarrollan más de

48 horas después de la admisión.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

Neumonía intrahospitalaria:

Se define como la neumonía que se

produce 48 horas o más después de la

admisión, que no estaba incubando en

el momento de la admisión.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp

388–416, 2005 .

Neumonía asociada a ventilación

mecánica:

Aquella neumonía que aparece 48

– 72 horas después de la

intubación orotraqueal.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp

388–416, 2005 .

Neumonía asociada a centros de

cuidados médicos:

Ingresados en un hospital por más de 2

días en los 90 días anteriores

Hospitales de enfermos crónicos o asilos

Receptores de medicación intravenosa,

quimioterapia o cuidados de heridas en

los 30 días anteriores

Atendidos en una clínica de hemodiálisis

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp

388–416, 2005 .

EPIDEMIOLOGIA Representa una de las infecciones

nosocomiales más comunes, con

importantes impacto en la morbilidad y

la mortalidad del paciente.

La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos

por 1000 ingresos hospitalarios.

De 6 a 20 veces más frecuente en los

paciente que reciben VM.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp

388–416, 2005 .

La colonización de la orofaringe

por gérmenes nosocomiales se

produce hasta en un 60-75% de

los pacientes críticos, aumentando

conforme se prolonga la estancia

hospitalaria.

Los pacientes intubados tienen

un riesgo relativo entre 6 y 21

veces de desarrollar neumonía a

lo largo de su ingreso.

Este riesgo aumenta de forma

progresiva según:

aumenta la estancia hospitalaria:

○ aumentando un 3% diario los

primeros 5 días de ventilación

○del 2% diario en los días 5 al 10

○y un 1% diario a partir del 10º día

de ventilación.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and

ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

Mortalidad más elevada:

bacteriemias por Ps. aeruginosa o

Acinetobacter sp

ingresados en UCI médicas y

aquellos con antibioterapia inicial no

eficaz.

Subgrupos de NIH:

a. Temprana: cuando aparece en los

primeros 4 días de la admisión del

paciente, con mejor pronóstico.

b. Tardía: cuando ocurre a partir del 5to

día después de su ingreso hospitalario, y

generalmente ocasionado por patógenos

multidrogo-resistente, asociándose a

un alto riesgo de morbi-mortalidad.

Factores de riesgo:

Enfermedades concomitantes

Estado inmunitario

Estado nutricional

Enfermedad severa y compromiso

hemodinámica

Aspiración de secreciones oro faríngea

Decúbito supino

PATOGENESIS

Desequilibrio entre los

mecanismos de defensa del

huésped y la capacidad de las

bacterias de colonizar e invadir el

parénquima pulmonar.

Producidas por la aspiración de microorganismos de la orofaringe, que en pacientes hospitalizados suelen ser fundamentalmente bacilos gram negativos a partir del 5º día del ingreso.

Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903

Otros mecanismos patogénicos:

inhalación de aerosoles contaminados

inoculación directa

diseminación hematógena

translocación bacteriana a través de la

pared del tubo digestivo

Suelen ser excepcionales,

Diagnóstico

No hay un gold standard para el

diagnóstico.

Cambios en los signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, etc.)

Cambios en la oxigenación (cociente PaO2/FiO2)

Crepitantes

Aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias.

La radiografía de tórax no es

sensible y mucho menos

específica.

Centers for Disease Control and

Prevention criteria for nosocomial

pneumonia (adult)

Radiología

Dos o más series Rx torax (*) con al menos uno

de los siguientes:

Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

Consolidación

Cavitación

Signos, síntomas/ laboratorio

Al menos uno de los siguientes:

Fiebre (> 38 º C) sin otra causa reconocida

Leucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000)

Para los adultos de 70 años o más, los cambios

de estado mental sin otra causa reconocida. * En un paciente sin enfermedad subyacente pulmonar o cardíaca, una radiografía

Centers for Disease Control and

Prevention criteria for nosocomial

pneumonia (adult)

Y por lo menos dos de los siguientes:

- Nueva aparición de esputo purulento, o

cambio en las características del esputo, o

incremento de las secreciones de vías

respiratorias, o aumento de las necesidades

de aspiración

- Nueva aparición o empeoramiento de la tos o

disnea, o taquicardia

- Estertores bronquiales

- Empeoramiento del intercambio gaseoso

(PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad

de oxígeno, o el aumento de la demanda de

La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes con

peor pronóstico, y mejora a las 72 horas del inicio de

antibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable.

sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamente

Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9

La información inicial debe ser utilizada

para comenzar el tratamiento.

Debe reevaluarse al paciente cada 48-

72 horas, tanto desde el punto de vista

del empleo del CPIS como de los

resultados de las muestras

microbiológicas.

En aquellos pacientes con un CPIS ≤ 6

a los 3 días, con cultivos negativos y sin

cambios en el antibiótico prescrito en las

72 horas previas, puede suspenderse la

antibioterapia sin influencia sobre la

mortalidad o el pronóstico.

TRATAMIENTO El tratamiento debe iniciarse lo más pronto

posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronóstico.

El tratamiento suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas.

Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo.

Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation

of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8. Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103).

Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24

Se ha demostrado que el empleo de

cursos cortos de antibioterapia (8 días)

aumenta el tiempo libre de antibióticos

sin que aumente la mortalidad a 28 días

o la recurrencia de la infección.

Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-

associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98

PREVENCION Modificación del riesgo del paciente

quirúrgico

Disminución de riesgos de aspiración (SNG, DD)

Descontaminación de tracto digestivo (Higiene oral, IBP,)

Tubo endotraqueal, Ventilador

Sedación y destete

Higiene pulmonar

Gracias