Enfermedades lnfecciosas

Ventriculitis de adquisición intrahospitalariaasociadas a sistemas de derivaciónventrículo peritoneal

flt José Luis Cestañeda Narvácz ¡Médico Pediat¡a Infectólogo adscrito al Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría.

Dm- Estl¿cihua Waoaoi üce¿ Garde ¡Médico Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría.

fha" Hilde G. Hanández Otozco ¡MC Comité de Infecciones, Instituto Nacional de Pediatría.

La hi&ocetzli,a. (ltjdór: agor y kcJalé: cabezz) es uaa enfermedad que se

conoce desde Ia antigüedad. I-a primera descripción documentada se

atribu)'e a Hipócrates (466-377 e. C.). Se Úata de un sín&ome polimór-

6co que terine afecciooes dive¡sas desde el punto de vista etiológico,

clinicq radiológico y evolutivo. El punto en común de estas afecciones

es la alte¡ación de la hid¡odinámica del )íqüdo cefalorraqüdeo pCR).

El LCR es ua liquido incoloro que se produce en los plexos coroideos

del tercero y cuatto ventticulos; fuooona como un cojln p¡fa el cerebro

y la médula espinal. En niños la producción normal es de 0.33 nü/kg/h.

l,a presión intracraaeal está determinada por la compresión del parén-

quima cerebral (807o), el LCR (107") y el volumen sanguíneo cerebtal

(107o). EI aumento de cua.lqüera de estos componeítes condicion¡ hi-

pertensión intracraneal con ¡ctivación de mecanismos compensatorios:

süda de LCR fuera del c¡á¡eo hacia la columna espinal, reabsorción

hacia los rusos y compresión de los senos venosos pár¿ disminuk el

volumen intactaneal.

2. Irt¿nar o ¡hsnlr (SDVI): sistemas permanentes, intema.lizados. Existen

varios tipos de shunts, dependiendo de dónde se alojeo los catótc-

res ptoximal y distal ventrículo-peritoneal (el más ftecuente), atrial,

pleura.l y lumbopedtoneal.

Los Centtos para el Control y Prevencióo de Enfetmedades (CDC) de-

6nen ventriculitis como:

1. Aislamiento de mic¡oorganismo en LCR

EN NIÑOS <1 AÑO.

Fiebrc (38.8 'C) Ficbrc (38.8 oC rectal)

Hipotetmia (37.8 'C rccal)Cefa.lea

Apoca

fugidcz de nucaBradicardia

Signos meníngeos &gidcz dc nuca

Afccción dc oervioscra¡eales

Sigoos mcningeos

Afección de ne¡vios ca¡calcs

796 Revista Enfermedades lnfecciosas en Pediatria

Irritabiüdad Irritabilidad

EDITORIAL

Las causas de hid¡ocefalia en niños son malfotmaciooes coogénitas o

adquiridas (infecciosas, posüemorrágicas, secundaria a lesiooes ocupan-

tes, posquintgicas, neuosarcoidosis, entre otras).

I-os sistemas de de¡iracióo venricular (SD$ se utilizan para disminui la

presión del LCR. l,a primera veot¡iculostomia se llevó a cabo en el año

17/14 por el anatomista y cirujano ftencés Claude Nicolas tr Cat (1700

1768), quien se considera el piooero de los SDV La técnice aséptica fue

incorporada por §letnicke en 1881. En 1902, Oppenheim describió la

relación de infección I muerte erl estos padeotes,

Loe SDV dd L,CR purdco sct:

7. Exleña§ (SD''IE): c téteres temporales, sin sistema valurlar. Hay dos

tipos: a) derivación ventricular externa, utüzada en hidrocefalias obs-

tructivás y para medición de la PIC, y b) derivación lumbar externa,

utilizada en las hid¡ocefalias comunicantes.

Definición dc veotriculitis

2 Pacie¡te con al menos uno de los siguientes signos y sinmmzs sin oua

causa recoooc.ida:

EN ADULTOS,

3. Uno de los siguientes datos en eI LCR-

. Anúgeno positi!'o en LCR, sangte u orina

. Aurnento de la celula¡idad, aumento de proteinas o disminución de la

glucosa de LCR

. Tioción de Glam positiva en LCR

. Aislemiento de microorganismos en hemocultrvo

Epidemiologh

I¡ colocación de SDV es frecuente, eñ Estedos Unidos se implafltan

40,000 shunts el eño En el Instituto Naciooal de Pedütria (NP) la inci-

dencia fue de 29 casos en elperiodo de enero de 2009 a diciemb¡e de 2013.

I¡ üsfunción del SDV se preseflta en 4rylo de los casos en el pdmer año

y 5fflo en los dos primeros a¡los I,a disfrrición se debe a causas infeccio-

sás y no infecciosar [2 infección es Ja complicación más frecueote (1.2 a

23.?/o); ^p

rec. en 62 ^

80% de los casos eo el prime! rnes; 28910 ertte el

seguodo y el duodécimo mes y lffá después del año El índice considera-

do aceptable de infección es <77o.

I-os factores de ricsgo que predisponen a la infección de un SDVI están

telacionados con el paciente, con iá ateoción de la salud o coo ambos.

Rel¡cioo¿dos

cod cl Pacicntc

. Edád (mayor riesgo en

exuemos de la vida)

¡ Defectos del tuubo ¡eu¡al

Rcl¡cioado¡coú l¡.eior¡ dc l¡ 6.h¡d

. Requeri¡ni.nto de SDV

prcvio

. De6ciente técnica qui¡irgica

. Tiempo opemtorio

prolongado

¡ Rasu¡ado de la piel

a inreñ'enir

r tr{anipulación reiterada del

. Erfermedad sistémica

concoñit4nte

Rev¡sta Enfermedades lnfecciosas en Ped¡atría 797

. Estedo de conciencia alterado ¡ F-stancia hospitalaria

ptolongada. Tra¿añento oncológico

ady.rante ¡ lrrigación del sistema

. Recambio vah'ular

a repetición

. Causa de lá hidrocefalia

(herüoffagiás,

mielomeningocele y

coa complicacione§

inr¡abdomioeles son de

ma_yo¡ desgo)

I-os SDVI se pueden infectar du¡ante el acto quinirgicq desde la piel adya-

cente, por vía hematógena o via reuógrada desde el catéter

I¡ infección del SDM depende de las propiedades del biomate¡ial los me-

canismos de defensa del huésped y los factotes de vi¡ulencia bacteri¿na. El

sjitefire oen'ioso cent¡al (SNQ tiene poca conceotración de compleñento

1' capacidad de opsonización, con una fagocitosis deficiente. El inóculo

bacteriaoo requelido para producir infección efl uria derilación es mur

bajo (<100 ufc/nr.l).

Etiologfa

I¡s infecciones del SDV son precoces cuaído s€ prcsentaÍ durante los

primeros scls meses y /¿ry'lar después de este periodo Las infecciones pre-

coces son causedas por microbiota bacteriana inüoducida al momento de

la cirugia las tardies corresponden a conBmidáoones.

I-os aislamientos polimicrobianos (10-1570) sugieren p€rforacióo de vís-

cerx hueca por el catéter distal.

Las infecciooes fingicas lepresent ri 6 a 1770 de los casos, ptiocipalrnente

pot Andida spp Lns pacientes coo tr¿tarD.iento antimicnobiano prolonga-

dq este¡oides, dimenación parenteral € inmunocomprometidos son los

rnás susceptibles.

. Anticuerpos positivos (lgtrf¡ o aumento de cuetro veces los tíhrlos d€

IgG pareados para un patóg€no d€telminado

4 Se consideon uent icu.litis asociadas a la atención de la salud todas

aquellas donde el SDV se colocó en el úitimo año o s€ rea.lizó manipu-

lación quiniqica reciente.

FACIORES DE RIESGO

Patogeoia y ásiopatologh

Las bacterias Gram positires de Ie piel causao 60 a 9370 de las ventricu-

litis. I-as rlás ftecr¡entes son Stqbbroe&¡ cPiút rri¿n (1 a UVo) y Sryfulaoxou antxt (72 z 29o/). Son resistentes a meticilina el 5ülo de las Gram

positivas.

Los bacilos Gram negativos (Erbrtbia al, Psettlononat acngimu, Entc-

mbadn spp. y Khbiclh paanotu¿r) represeotan el 10 a 2070 de los casos;

suelen ser patógenos flosocomiales cuya traflsmisiór es por medio de

las manos del personal sanite¡io o por shunts que drenan a Ia cavidad

peritoneal.

Enfermedades lnfecciosas

En el INP los aislamientos fueron iguales, 487n entre los Gram positivos

l los Gram negaú'r'os. Los hoogos son causales del4% de las infecciones.

Resistencia antimic¡obiana

Los patógenos multirresistentes se describieron por primera vez en los

años 90. La resistencia se de6ne mediante las técnic¿s de antibiograma,

con las cuales se esteblece de forma cuánntáti{a la actiridad i¡ ritro de

los antimicrobianos.

Stap$tlococot arreu r en especial Errlcrocacú¡ spp. destacan entre los Glam

positir.os por su per6l multirresistente. El 41.2% de los aislemientos de

,\'. arren son tesistentes á rneticiliná r 10.2% de los enterococos soo

resistentes a tancomicina.

Se denomina multirresistencia adquirida en entercb^cteias, Ptes¿ana-

na: aer*gina:a t Acinetaba¡er barnanii cuando se presenta resistencia

a tres o más familias cle anrimicrobianos. Las bacterias que sóio son

.en.rbles a uno o d,.rt tlru¡u. 'c c,'n:ideran con re.rrtencia e:utrema. r

las que son resistentes a todos los a¡timicrobianos disponibles, pan-

resistentes.

Iin el INP elporcentaje de mictoorganismos de alta resistencia encon

trada fue de 52% y de extrema resistencia de 100/0, ocupando ios entero-

cocos r pser¡domonas este ütimo grupo.

Cuadro clfnico

La infección del catéter proximal se maniliesra como síndrome de

malfunción valvular. l-os principales sinromas son cefalea (21 a 31%),

alteración del estado de alerta (29 a 7090), somnolenciá, náusea (14olo)

r r'ómito (1'l7o). Crisis conrulsilas, defectos lisuales, parálisis de pares

craneales l meningismo (4qo) son menos f¡ecuentes. El llenado lento

o umbilicación de la váh'ula a la presióo iodica bloqueo proximal. La

febrícula o la liebre es inconstante (14 a 8070) r su ausencia no exclure

el diagnóstico de infección. La tríada clásice sólo aparece en el 11%.

En la infeccióo del catéter disral se presenta dolor abdominal, seudoo-

clusión i¡tesrinal v abdomen agudo. La perforación de un asa intestinal

por ei catéter tlistal provoca signos clinicos de abdomen agudo (perito

nismo, plastón abdominal l abdomen agudo). No hay clínica abdominal

en el 607n de los casos.

En las r.áh.uias ventrículcplcurales hal dolor pleutítico, empiema pleu

ral o ambos. El dolor pleural está eusente en el 6070. La infección de los

SD\¡A (tíndrome de disfuncitin reacrva de las vías aére¿s') se mani

Éesta con sepsis.

Diagnóstico

La sospecha es clinica. Se debe realizar €xamen citoquímicq citológico v

cultir,'o del LCR obteoido por punción directa del resenrcrio, colección

de LCR abdominal o pleutal. Debe eriterse le obtenciófl de LCR porpunción lumbar en pacientes con rrrrlr venüicula¡es e hidrocefalia obs

tructira, debido a que no existe comunicación enfte ellos.

79A Revista Enfermedades lnfecciosas en Ped¡atría

El examen citoquímico delLCR presenta pleocitosis discreta f9 a 156

leucocitos/l) en el 85% de los casos, 4670 proteinorraquia (>0.45 g/l)r 27% hipoglucotmquia (glucosa LCR/glucemia <0.5). La pleocitosis

> 100 leucocitos/mm3 tiene S= 60% l E= 96% para diagnóstico de ven-

uicütis. EI 90% de los LCR con pleocitosis de 100 leucocitos/l o más

tienen cultilos positivos, coo <20 leucociros/l sólo el 500/0. La eosino6-

lia superior a.l 5% en el LCR se asocia a disfunción vahular §PP= 967").

La 6eb¡e t neut¡olilia sugieren infección del rlz,tt F.=99o/¡,fPP-93ó/o,\T¡(=957o). El examen citoguimico puede ser normal (en especial en

P acnes).

La cirugía ocasiona meningitis quimica o posquirurgica, sobre todo

en cirugías de fosa posterior Los leucocitos ,v glucosa del LCR son

similares a las meningitis y ventriculitis infecciosas, haciendo difícil su

diferenciació¡.

La tinción de Gtam es positiva en el 3l%. I-os cultivos del LCR sofl

positir.os en el 62%. l-l tratamiento antimic¡c¡biano prcvio disminuye el

aislamienro de 9? a 53%. Fll cultivo dc sccrccirin de ta herida quirurgca

es positir.o en 289/" de los c¿sos. l,.l hcmoculdvo es positivo en 20-29%

de los casos (90 a 959'o en los SVA).

Las bacterias poco virulemas (P. atret, Bacillat spp., Corytebacleri / spp. \StElllacarus coagalasa-oegativos) deben ser considerados patógenos si

se repite e) a,.Lmrenro en unr nueta funcron.

La biometria hemática puede ser normal o mostra¡ leucocitosis con neu-

tro{ilia en las infecciones más gmi€s. l-os reactantes de fase aguda §§G,PCRr procalcitodina) son normales o están discretámente ele\?dos

El ult¡asonido t¡ansfo¡tanelar es útil en la evaluación de rentriculitis,

especialmenre en lafianres. Irs hallazgos más fr€cuenres son epéndirno

ecogenico e itregular, detrirus intIarrntricular con dilátáción ventricular.

Se pueden observar septos.

La TAC I RIIN son útiles para demostrat migración del catéter proxi

mal, restos de otros sist€mes no rctiredos, empiemes subdurales o abs

Ttatarniento

El trata¡¡riento antibititico empirico se administra a dosis elevadás, mnn-

tenidas !' por l.ía iflúaverosa, debe penetrxr en forma adecuada el SNC,

ser bacteticida incluso en presencia clel l-OR purulento, proteínas y rem

petatura elevadas v con actividad tiempo-dependiente. Se inicia después

de la toma de cul¡ir-os d€ L(lR v muestras significativas.

La tinción de Gram es útii para la elección del antibiótico. Si es negativa

se debe inicir rancomicina y cefalosporine de tercera o cuart¿ geneia-

ción o un catbapenémico, coosiderando los principal€s ag€ntes causales

v la susceptibüdad/resistencia de los aislamientos de cada hospital. Una

vez co¡ocido el antibiograma, el tratamiento antimicrobiario se aiusta al

antibiótico más e6caz contra la bacteria aislada v su penetración en el

SNC r el LCR.

EDITORIAL

El uso de uatamiento intrate¡t¡icula¡ es cont¡oversial debido a la dis-

ttibución iregular del antibióticq a que su coocenEación deperdc del

volumeo de drcnaje del LCR y a su neutotoxicidad.

El lraramiento de las infecciofles del rra, reqüere el retto de todos los

componentes del dispositivo lzh'uta¡, incluidos los posibles restos no ex-

t¡aídos de ante¡iores shunts, adernás del ttatamiento inúavenoso, debido

a la capacidad de los germenes de formar biocapas. Ia biocapa @io{ilm)esá formada por proteioas y glucoproteinas que facilita¡ la adhesión bac-

tedana y ptotegen a las becterias de los anúbióticos, además de favorecer

la uansfereocia genética entre las bactetüs, aurnentando su tesistenci¡.

De la biocapa se despreoden coflglomerados bacterianos que diseminan

la iofeccióo y obstruyen los componeotes del shunt, ocasionando disfun-

cióo l'alrr¡la¡. De las disñmciones vahrrla¡es,257o se debe a esta biocapa.

Si el paciente es dependierite d€l Jrrr,/, presenta un cuadro grave o ha1'

obst¡ucció¡ del sistema de derivación, se debe retimr v colocal un nu€\'o

drenaje. Si el sistema no está obst¡uido, no har signos de disfunción

valvr¡lat v el cuadro clínico no es grave, se puede extetnalizar el catéter

distal, lo r¡ue petmite el drenaje de LCR, el conuol de la hidrocefalia,v la

monito¡ización de fármacos e¡ el LCR.

El r¡ara¡nieoto a¡dmic¡obiano con reti¡o del -r,á¡¡zl infecado y colocación

de un &enaie externo siete a 10 dias después del ítimo cultivo positivo

tiene éxito entre 87.7 a 100/o. 6.6% de disÁmció¡ r'5.77o de monalidad.

No es ¡ecomendable el re¡io p tá?J del ¡b,ttt.

Iá dulación del tr¿rañiento antibiótico depende del germen aisladq el

tiempo en conseguir esterilizacióo del LCR y las caracteísticas del mismo

Complicacioocs

Hid¡ocefalia co¡nuíicante o flo comuoicente (50 e 76%), trbicación

venaiculat (10 a 15%), formación de qüstes, encefalomalacia (8 a 97o),

abscesos (4 a 157o), empiema subdural (67"), hemoúagia iotraventricular

(270, i¡fartos (8 . 970 ,y muerte (10 a 40lo, a p€sar de úatamiento). I¡ssecuelas se presentari en ,10/o de los pacientes, manifestadrs por dé6cit

neurológico ('100/o), hipoacusia (2fflo), defectos risuales (2070), hemi-

paresia coo clisis convulsivas (207o) -v ctisis coNulsivas refrachrias al

úatemiento co$'ericiooal,

Eo el INP el24% de los pacient€s sobrei'iven sin secuelas. El?7o de los

pacientes desarrollan septos. t¿ motralided es del 10yo.

Prcvención

La mejot pmfrlexis es realizr una técricá qui¡igic¡ de calidad, rápida ,r cui-

dádosá- Otras medidas son reduor el mnnero de personas en el quirófaflo

! e\ir,I l, circuleción en éste, inten enir en 1á primerá hor, \'que s€a Iá pri'

me¡a intenención del di¡, que la re¿lice un neurociruiáno expeno. r¡sur¡r

sólo la zona que se \z a inten'eni4 o'ita.r manipular I rocar lo menos posible

los compoomtes del rárrr, e¡ita¡ la punción del resen'o¡io 1 la aparición de

infección de las heddas quirurgicas Si ha¡i anrecedente de infección se debe

reitat tdo el ntt, y los Estos de otros pam erita¡ infecciones tep€tidas.

I-a pro6la-ris antimicrobiana disminur-e el riesgo en un 50%. El antibióri-

co elegido para la pro6laxis dependeú de los aislamieotos ) sensibüdad

de los mismos de cada hospital. Se prescribe cefalosporina de primera

geoeración, activa ftente a .f. ¿zrer¡¡ sensible z metitilina ,t Stapllhroots

spp. coagulasa negativos. Se recomienda vaocomicina cuando l¿ inciden-

cia de infección por J. arr¿rr resistente a meticilina es >30%. El anúbió

tico deb€ administrarse une hom ent€s de ia inducción anestésica, por

!ia rntrateno\a. cn do'is elevadas. r frn de con.eguir m;xm¡s concen-

traciones tisula¡es al inicio r durante Ia intenenciófl. Si la intervención se

prolonga, o las pérdidas sar¡guíoeas son imporrantes, se da una segunda

dosis en un intervalo de tiempo menor a dos r'eces la vida media del

fármaco. La prolil¡xis antimicrobiana no debe prolongase durante más

de 24 horas.

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t

No eúste su6cieate eüdeocia para recomendar catéteres impregnados

de antibiótico 1a que oo han mostredo malor e6cacia eo térmi¡os de

meiorar la evolución, el tiempo de hospitalización oi €l pronóstico.

Refetenci¿s

Revista Enfermedades lnfecciosas en Pediatría 799