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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 26 de

mayo de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero de

Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre,

en relación con la reclamación formulada por Dña. ……, asistida de un

abogado, por los daños y perjuicios que atribuye a la deficiente

asistencia sanitaria prestada a su pareja de hecho por el Hospital

Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid -en adelante HFJD- en

relación con el retraso en el diagnóstico de una hemorragia masiva por

rotura espontanea del bazo.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 7 de mayo de 2018, la persona citada en el

encabezamiento presenta un escrito de reclamación por responsabilidad

patrimonial como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria

prestada a su pareja de hecho por parte del HUFJD.

Refiere que su pareja, fue atendido el día 4 de junio de 2017 por

una unidad del SUMMA. Padecía un fuerte dolor abdominal con vómitos

y mareos y esa unidad decidió el traslado al HUFJD, donde ingresó con

Dictamen nº: 166/20

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 26.05.20

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cuadro de dolor abdominal difuso, sudoración, taquicardias y nauseas

además de hematoma periumbilical.

Señala que en el Servicio de Urgencias la exploración indicó:

“abdomen con ruidos normales, blando depresible, doloroso a la palpación

en región periumbilical sin signos de irritación peritoneal”.

Indica que se realizó analítica y RX de abdomen.

Precisa que la analítica presentaba alteraciones en el perfil hepático

y en coagulación, ya presentes en analíticas previas, y cuyos hallazgos

podrían estar en relación con esteatosis hepática, y/o cierto grado de

hepatopatía y leve esplenomegalia, posiblemente en relación con

hipertension portal.

Señala que tras permanecer en observación y pautar analgesia el

equipo médico del hospital decidió dar de alta hospitalaria al paciente,

“dada la estabilidad clínica en el tiempo que ha permanecido en

urgencias, con mejoría del dolor… y la ausencia de hallazgos analíticos o

radiográficos sugestivos de patología aguda grave”.

Refiere que con fecha 6 de junio el paciente tuvo que ser

nuevamente trasladado en ambulancia del SUMMA hasta el servicio de

Urgencias del HUFJD, donde ingresó con dolor abdominal intenso que

iba en aumento, mareos y baja tensión arterial.

Señala que en la exploración física se constató:

“Malestar general, sudoroso, pálido. Consciente, orientado,

colaborador. Eupneico.

AC: Taquicárdico. No ausculto soplos

AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

3/24

EAbd: Hematoma periumbilical. Muy distendido. Mate. Doloroso

difuso”.

Explica que a su llegada al cuarto de paradas de Urgencias se le

realizó ecografía a pie de cama que objetivó líquido en cavidad abdominal

y en el TC se objetivó hemoperitoneo.

Refiere que con estos resultados ingresó en UCI, donde permaneció

hasta la tarde del día 8 de junio, cuando le dieron el alta y fue trasladado

a planta porque según el equipo médico el estado del paciente no

revestía gravedad.

Explica que esa misma noche presentó un empeoramiento

alarmante, sufrió una hemorragia masiva que no conseguían controlar

por lo que tuvo que ser trasladado a quirófano para someterle a una

cirugía de urgencia donde se le extirpó el bazo.

Señala que con fecha 10 de junio el paciente falleció, figurando

como causa del fallecimiento el shock hemorrágico, sangrado esplénico.

La reclamante considera como “actos médicos reprobables” los

siguientes:

• Alta médica indebida de la urgencia el día 4 de junio.

• Traslado a planta improcedente.

• Retraso diagnóstico y terapéutico excesivo.

Información confusa y deficiente al entorno familiar.

Cuantifica el importe de la indemnización en 90.400 €.

Acompaña al escrito de reclamación la documentación médica

acreditativa de la asistencia prestada; dos certificados de

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empadronamiento a su nombre y a nombre del fallecido, en el mismo

domicilio; certificado de defunción de su pareja; DNI de la reclamante y

del fallecido; documentación acreditativa de que ambos compartían el

mismo vehículo; fotografías de su entorno familiar; documentación

acreditativa de la realización de una transferencia por importe de 25.000

euros ordenada por el fallecido a nombre de la reclamante, y un

formulario de queja presentado el día 13 de julio de 2017 en el HUFJD

en el que critica la gestión del caso refiriéndose especialmente al

funcionamiento general del Servicio de Urgencias y a la información

facilitada a los familiares, que considera debería ser completa y

fehaciente.

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos de interés para la emisión del presente dictamen:

En el informe del Servicio de Urgencias del HUFD del día 4 de junio

de 2017 consta que la pareja de la reclamante ingresó a las 10:13 y que

se trata de un varón de 65 años que acude a Urgencias por un cuadro de

17 horas de evolución de dolor abdominal que comenzó cuando

caminaba, refiere de forma brusca, además nauseas sin vómitos y

hematoma periumbilical. Diarrea en días previos, actualmente

estreñimiento, no fiebre, no disuria.

A la exploración, BEG, consciente y orientado, auscultación

cardiaca y torácica normal, abdomen blando depresible, doloroso a la

palpación en región periumbilical, sin signos de irritación peritoneal, no

masas ni megalias. Equimosis periumbilical.

En la analítica presenta alteraciones de perfil hepático (GPT 59 y

GGT 240, INR 1.56, Brr 2.7, plaquetas 84.000).

RX de abdomen, línea de psoas visible, gases y heces en marco

cólico, aire en asas de intestino delgado, sin signos de obstrucción

intestinal.

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Refieren que, en ecografía previa que consta en la historia,

(9/05/2017) hay imágenes compatibles con esteatosis hepática y/o

cierto grado de hepatopatía crónica. Así como porta aumentada de

calibre con diámetro de 15 mm.

Consta que dada la estabilidad clínica del paciente durante el

tiempo que ha permanecido en Urgencias, y ausencia de hallazgos

analíticos o radiográficos sugestivos de patología aguda grave, se decide

alta con control ambulatorio y cita con Digestivo para estudio.

Como juicio diagnostico se indica posible hepatopatía crónica en

paciente con factores de riesgo. Hematoma periumbilical de etiología no

filiada. Con tratamiento médico (analgésico y antiemético) se deriva a

consulta de Digestivo y control por su médico de Atención Primaria.

El día 06 de junio de 2017 a las 02:05 ingresa nuevamente en el

HUFJD traído por el SUMMA, por dolor abdominal difuso con sudoración

y taquicardias. Acompañado de náuseas y vómitos de contenido no

alimentario. Sudoración profusa, palidez mucocutanea.

Una ecografía abdominal a pie de cama objetiva líquido en cavidad

abdominal, en TC se objetiva hemoperitoneo, probablemente secundario

a laceración esplénica. No se consiguen demostrar signos de

extravasación de contraste sugestivos de sangrado activo, signos de

hepatopatía crónica, signos de hipertensión portal, y esplenomegania. Se

solicitan concentrados de hematíes y plasma, y se avisa a UVI y Cirugía

General Digestiva decidiendo su ingreso en UCI.

Durante su estancia en UVI se administran 2 CH y 2 bolsas de

plasma, corrigiendo las alteraciones analíticas, y permaneciendo

hemodinámicamente estable, persiste cierto grado de coagulopatía y

plaquetopenia en el contexto de hepatopatía ya conocida. Ventilación

espontanea, diuresis adecuada sin alteraciones iónicas ni de función

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renal, afebril, no datos de infección, se inicia tolerancia oral, analgesia

convencional. Dada la estabilidad y de acuerdo con sus médicos

responsables en planta se decide alta a cargo de Cirugía General

Digestiva, el día 8 de junio por la tarde.

El día 9 de junio hacia las 06:00 a.m. comienza con dolor

abdominal súbito generalizado e hipotensión arterial. Ante el deterioro

hemodinámico se solicita analítica (HB 10.9, plaquetas 91.000, Quick

49%.) se decide intervención urgente por parte de Cirugía General

Digestiva.

Ante el hallazgo de hemoperitoneo de 7 lt., laceración esplénica con

sangrado activo se realiza esplenectomía según técnica habitual, con

lavado abundante de la cavidad, revisión cuidadosa y hemostasia

cuidadosa.

El paciente presenta como incidencias anestésicas, gran

inestabilidad durante la cirugía, con necesidad de adrenalina y

noradrenalina y politransfusión, ingresa en UCI sedado,

Evoluciona desfavorablemente en las siguientes horas, precisando

aminas vasoactivas a dosis elevadas, con anuria y coagulopatía

refractaria a reposición de hemoderivados.

Pronto se evidencia un abundante sangrado por drenaje abdominal

por lo que se avisa a Cirugía que deciden exploración en quirófano.

En laparotomía, nuevamente se detecta hemoperitoneo, con

sangrado en sabana. Tras evacuación de hemoperitoneo, revisión y

aspirado de todo el abdomen, se dan puntos de hemostasia sobre lecho

de esplenectomía, lavado drenaje y cierre por planos.

Tras la llegada de quirófano la situación va a peor a pesar de las

medidas de soporte, con claros signos de hipoperfusión distal,

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coagulopatía mantenida a pesar de tratamiento con fibrinógeno, ácido

tranexámico, calcio y factores de coagulación.

Se observa midriasis por lo que se realiza TC cerebral, que no

evidencia daños cerebrales.

A pesar de las medidas de soporte fallece el 10 de junio de 2017 a

las 14:00 en situación de shock y fracaso multiórganico refractario.

El informe de Anatomía Patológica de la pieza de esplenectomía

concluye que macroscópicamente la capsula está integra, y que se trata

de una esplenomegalia congestiva con cambios vasculares compatibles

con signos de hipertensión portal crónica.

TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se

ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme a

lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante,

LPAC) cuyo inicio fue notificado a la reclamante y al HUFJD al objeto de

que aclarasen si la atención fue prestada o no a través del concierto con

la consejería y si los facultativos intervinientes en dicha atención

pertenecen a la administración sanitaria madrileña.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se

recaban los informes de los servicios involucrados en la asistencia

sanitaria prestada a la pareja de la reclamante.

Mediante escrito de la responsable del Departamento de Atención al

Usuario del HUFJD de fecha 28 de mayo de 2018 adjunta informes

clínicos asistenciales.

Por medio de escrito de 26 de junio de 2018, el gerente del HUFJD

remite la historia clínica y los informes emitidos por los responsables de

los servicios de Urgencias, UVI y Cirugía General y Digestivo. En este

8/24

escrito se precisa además que la atención dispensada fue en virtud del

concierto suscrito con la Comunidad de Madrid, siendo los facultativos,

personal de la plantilla de la Fundación Jiménez Díaz. Añade que la

Fundación tiene póliza de responsabilidad civil con la compañía que

indica, a la que se ha comunicado la reclamación.

El informe emitido por el Servicio de Medicina Intensiva, de fecha 6

de junio de 2018 describe la asistencia prestada al paciente desde su

ingreso en Urgencias del HUFJD el día 4 de junio hasta su fallecimiento,

coincidiendo dicha descripción con los datos que aparecen en la historia

clínica. Al referirse al segundo ingreso en la UCI el día 9 de junio de

2017 indica que se informó a la familia del mal pronóstico a corto-medio

plazo tanto por el Servicio de Cirugía General como por Intensivos.

Finaliza su informe detallando el diagnóstico e indicando “Familia

informada del pésimo pronóstico a corto plazo en todo momento”.

El informe emitido por el Servicio de Urgencias del HUFJD describe

a su vez la asistencia sanitaria prestada al fallecido. A continuación,

verifica una serie de consideraciones médicas acerca de la rotura

esplénica que le llevan a concluir que la rotura no traumática de bazo es

una entidad muy rara que necesita un alto índice de sospecha para su

diagnóstico. Añade que la ausencia en la historia de un antecedente

traumático dificulta el llegar al diagnóstico y favorece el retraso en el

mismo.

Señala que, en el presente caso, la ausencia de traumatismo y la

estabilidad hemodinámica y analítica en la primera visita a Urgencias

hizo que no se sospechara la existencia de una patología que por otra

parte es muy infrecuente y se manifiesta con una sintomatología más

aguda.

Precisa que en general el tratamiento en la rotura espontanea de

bazo es la esplenectomía urgente, aunque en este caso con las

alteraciones de la coagulación en relación con su hepatopatía crónica de

9/24

base se optó por un tratamiento conservador en su primer ingreso en

UVI dado que se consiguió estabilizar la situación hemodinámica del

paciente y la imagen de scanner no revelaba datos de sangrado activo.

Finaliza señalando que desafortunadamente la situación de shock

hipovolémico refractario a las 16 h del alta en UVI motivó la necesidad de

cirugía urgente que no consiguió evitar las complicaciones posteriores en

relación con la cirrosis que presentaba el enfermo y finalmente su

desenlace final.

El informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo, de fecha 11

de junio de 2018, tras referirse a los hechos en consonancia con los

datos de la historia clínica, ofrece respuestas a cada uno de los

reproches contemplados en el escrito de reclamación.

Así, en cuanto al alta inapropiada de Urgencias a que alude la

reclamante, el informe indica que ante la valoración realizada en ese

servicio el día 4 de junio de 2017, nada hacía pensar que pudiera llegar a

ocurrir el fatal desenlace. Considera que las anotaciones recogidas en la

historia clínica contradicen las afirmaciones de la reclamante puesto que

se da el alta al paciente en condiciones de seguridad y sin ningún signo

que haga pensar en la rotura esplénica, no se declaró la existencia de

traumatismo alguno ni hubo videncia en la exploración física de que así

fuera, añadiendo que se entregó cita en consulta de Digestivo para dos

días después.

Respecto del reproche acerca del alta inapropiada de la UVI, indica

que no existen protocolos ni evidencia científica de cómo proceder ante

este caso, si bien diversos trabajos y guías –que cita- describen el

tratamiento conservador como de elección salvo en lesiones de grado V o

en pacientes inestables. Añade que la situación más parecida es la de la

rotura esplénica en politraumatismo donde se indica observación en UVI

24 horas.

10/24

En cuanto al retraso en el diagnóstico aducido por la reclamante,

indica que la mortalidad asociada a cirugía de urgencias en pacientes

con hipertensión portal se describe de hasta el 86% en algunas series.

Afirma que respecto al problema agudo que condicionó el fallecimiento

del paciente, no existió retraso en el diagnóstico ni en el tratamiento, y

que la laceración fue diagnosticada cuando dio síntomas y tratada

conforme a protocolos disponibles.

Añade que la causa directa del fallecimiento la provoca una rotura

diferida de bazo no esperable y que se trató de manera urgente mediante

cirugía, tal y como establecen los protocolos europeos.

Precisa que la causa definitiva del fallecimiento del paciente es el

fallo hepático desarrollado durante el postoperatorio que originó

resangrado con una nueva reintervención y un empeoramiento de su

función hepática hasta el fatal desenlace.

En cuanto a la información suministrada, asume que siempre

puede mejorarse la información y atención que recibe la familia, pero

recalca que, en el ámbito de ese proceso urgente, tanto los familiares

como los profesionales fueron sorprendidos por una evolución

inesperada.

Finalmente, el informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la

historia clínica y los informes emitidos efectúa una serie de

consideraciones médicas y concluye que la actuación de los facultativos

se adecuó en todo momento a la información disponible en cada

situación y a la evolución clínica del paciente.

Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y

de la historia clínica, evacuado el oportuno trámite de audiencia, al

centro concertado y a la reclamante, sólo consta la formulación de

alegaciones por parte del centro mediante escrito en el que, remitiéndose

11/24

a los informes obrantes en el expediente, solicita la desestimación de la

reclamación.

Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ha formulado

propuesta de resolución de 13 de diciembre de 2019 en el sentido de

desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos necesarios

para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de

entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 13 de febrero de 2020 se

formuló preceptiva consulta a este órgano.

Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada

vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna

propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta

Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 26 de mayo de 2020.

La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación que

se consideró suficiente.

A la vista de estos antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser

la reclamación de responsabilidad patrimonial superior a 15.000 euros y

a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3 del

Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión Jurídica

12/24

Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto 5/2016, de

19 de enero (ROFCJA).

Todo ello sin perjuicio de la suspensión de plazos administrativos

establecida en la disposición adicional 3ª del Real Decreto 463/2020, de

14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de

la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en

los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la Ley 39/2015, de 1

de octubre de Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas.

En cuanto a la legitimación activa de la interesada, sobre la forma

de acreditar la condición de pareja de hecho en cuya condición actúa, se

ha pronunciado esta Comisión Jurídica Asesora en su Dictamen 88/20,

de 5 de marzo con remisión al Dictamen 165/16, de 9 de junio, al

señalar que el certificado de empadronamiento es el documento exigido

por el artículo 221.2 del Texto Refundido de la Ley General de la

Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30

de octubre, para acreditar una relación de afectividad análoga a la

conyugal a los efectos de abono de pensión de viudedad.

Una vez aportados con el escrito de reclamación los certificados de

empadronamiento en el mismo domicilio de la reclamante y de la

persona que recibió la asistencia sanitaria que considera incorrecta y

cuyo fallecimiento le ocasionó un indudable daño moral, procede afirmar

que ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de

responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4 de la LPAC en

relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de

Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

13/24

La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la

Comunidad de Madrid, toda vez que la asistencia sanitaria reprochada

se prestó por el HUFJD, en su calidad de centro concertado con la

Comunidad de Madrid. En este punto cabe indicar que es imputable a la

Administración sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de los

servicios públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema

Nacional de Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al

personal o establecimientos que directamente prestan esos servicios, sin

perjuicio de la facultad de repetición que pudiera corresponder. En este

sentido se manifestó el Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid

(valgan por todos los dictámenes 211/12, de 11 de abril y el más reciente

13/15, de 21 de enero) y ha sido reiterado por esta Comisión Jurídica

Asesora (Dictámenes 112/16, de 19 de mayo, 193/17, de 18 de mayo y

107/18, de 8 de marzo) asumiendo la reiterada doctrina del Tribunal

Superior de Justicia de Madrid expresada, entre otras, en las Sentencias

de 30 de enero (recurso 1324/2004, Sala de lo contencioso-

Administrativo, Sección 8ª) y de 6 de julio de 2010 (recurso 201/2006,

Sala de lo Contencioso- Administrativo, Sección 9ª). Debe tenerse en

cuenta que actualmente, tras la derogación de la LRJ-PAC, no existe un

precepto equivalente a la disposición adicional duodécima de la citada

norma. No obstante, debe tenerse en cuenta lo resuelto por la Sentencia

de 22 de mayo de 2019 del Tribunal Superior de Justicia de Canarias

(recurso de apelación 69/2019) al declarar:

“Lo más decisivo es que la gestión indirecta del servicio público de

salud mediante un contrato público de gestión de servicios no elimina

la responsabilidad directa del titular del servicio público que sigue

siendo garante y responsable del funcionamiento del servicio en

relación con los daños y perjuicios causados al perjudicado y

beneficiario del mismo sin perjuicio de repetir contra el centro

sanitario subcontratado cuya responsabilidad solidaria puede ser

14/24

declarada por la Administración en el mismo proceso administrativo

de responsabilidad patrimonial (STS 20 noviembre 2018).

No se trata sólo de la ejecución de un contrato administrativo por un

contratista que perjudica a un tercero que ninguna relación jurídica

tenía con la Administración contratante. La responsabilidad

patrimonial se origina por la prestación de un servicio público por un

particular, pero por cuenta y encargo de la Administración a quien le

viene obligada su prestación y no se le exime de responsabilidad ya

que se enjuicia el servicio público mismo con independencia de quien

lo preste”.

En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad

patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de

prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la

indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el

caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha

de determinación del alcance de las secuelas.

En el caso sometido a dictamen, el fallecimiento de la pareja de la

reclamante se produce el día 10 de junio de 2017 por lo que no cabe

duda de que la presentación de la reclamación administrativa el día 7 de

mayo de 2018 tuvo lugar dentro del plazo legalmente establecido.

El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de

anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las

actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad

procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos previstos

en el artículo 81 LPAC.

También consta haberse solicitado informe a la Inspección

Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.

15/24

Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores

informes se ha dado audiencia a la reclamante y al centro concertado,

habiendo formulado alegaciones este último. Finalmente se ha formulado

la oportuna propuesta de resolución.

TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la

Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como en

la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una

serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de 28

de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32 de la

LRJSP, es necesario que concurra:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de

personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata

y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que

pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño

cabalmente causado por su propia conducta.

Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad

del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea

contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de

soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de 2009 (recurso

1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)].

16/24

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público

de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como

parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido

la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de

septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según

consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,

“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no

resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que

es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el

deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de

determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del

resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es

posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se

produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración

de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son

imputables a la Administración y no tendrían la consideración de

antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.

CUARTA.- En el presente caso, la reclamante considera que hubo

una negligencia médica puesto que los servicios que prestaron asistencia

sanitaria a su pareja no detectaron la hemorragia masiva que estaba

padeciendo ni la causa de la misma.

Ha de destacarse sin embargo que, aunque no se diagnosticara la

hemorragia ocasionada por la rotura espontanea del bazo que sufrió el

paciente, ello no quiere decir que proceda declarar la responsabilidad

patrimonial de la Administración.

Y ello por cuanto el diagnóstico clínico se realiza en función de los

síntomas que presenta el paciente y que permiten al facultativo decidir la

17/24

realización de pruebas diagnósticas que, a su vez, perfilan el diagnóstico

final.

Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):

“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de

la práctica médica a la que se llega después de un proceso de

aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia

clínica, la exploración física y las pruebas complementarias

pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al

diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que

intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil

poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías

pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no, descartadas.

No obstante lo anterior, respecto al error de diagnóstico es importante

advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es

necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el

estado de conocimiento de la ciencia en el momento de producirse el

evento lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio

sanitario realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse

realizado, posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva,

es necesario que la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso

sea imputable a la Administración y por ello sea determinante de la

lesión del derecho del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo

oportuno.

El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la

Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las

técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la

práctica médica.

18/24

Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad y

ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que como

consecuencia del error no se haya procurado al paciente la asistencia

sanitaria exigible”.

En este caso la imputación del daño al servicio público se objetiva

como omisión de medios que llevó a que se emitiera un diagnóstico

erróneo, y la determinación de si se adoptaron las medidas necesarias

para llegar al diagnóstico correcto de la enfermedad del reclamante y si

la asistencia sanitaria fue conforme a la lex artis se convierten en las

cuestiones a examinar.

Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos

partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que

configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración

corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha

pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de

5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia del

Tribunal Supremo.

Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante

medios idóneos que la asistencia que prestada no fue conforme a la lex

artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la Sentencia de

15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid (recurso:

462/2017) “los informes periciales e informes técnicos incorporados a los

autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión

eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el

tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas”.

Pues bien, en este caso la reclamante, a quien incumbe la carga de

la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de

acreditación de que la atención que le fue dispensada al fallecido fuera

contraria a la lex artis, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones

contenidas en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.

19/24

Ante esta falta de esfuerzo probatorio, los informes de los servicios

que intervinieron en la asistencia sanitaria prestada y el informe de la

Inspección Sanitaria sostienen que la atención dispensada fue conforme

a la lex artis.

Así, el informe de inspección, tras analizar los informes de los

servicios intervinientes, analiza una por una las quejas contempladas en

el escrito de reclamación y ofrece las siguientes respuestas:

“Si analizamos las preguntas de la reclamación se concretan en

• Alta inapropiada de urgencias: La valoración en Urgencias el día

4/06/2017 indica que nada hacía pensar en la gravedad posterior

del caso, y no hay ningún signo de rotura esplénica, no había

traumatismo previo ni en la exploración física evidencia de signos al

respecto, por lo que con cita en consulta de digestivo, se da el alta a

domicilio.

• Retraso en el diagnóstico: Cuando el paciente vuelve a los dos días,

la situación se ha modificado y se evidencia hemoperitoneo, que

requiere valoración de cirugía e ingreso en UVI. La cuestión se

plantea en el manejo de la situación, que como explica el cirujano y se

evidencia en la bibliografía, no hay protocolos ni evidencias

científicas de cómo manejar esta situación, poco frecuente por otra

parte, si bien si la situación del paciente lo permite se tiende a

manejar de forma conservadora y no quirúrgica, permaneciendo en

observación.

• Alta inapropiada de la UVI: Parece que tras 48 hora ingresado la

evolución del paciente era favorable, por lo que tanto intensivistas

como cirujanos coincidieron que en ese momento no había motivos

para que el paciente permaneciera en la UVI

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• Cuando dio signos evidentes de laceración fue tratada mediante

cirugía urgente (esplenectomía) pero el fallo hepático desarrollado,

origina un resangrado con reintervención y empeoramiento, que

conduce al fatal desenlace”.

Tras referirse a la rotura de bazo como un evento poco frecuente y

potencialmente mortal, añade que el manejo de dicha rotura se ha

modificado en los últimos tiempos, y ha pasado de ser eminentemente

quirúrgico a conservador, cuando la situación del paciente lo permite.

Indica que en este caso en definitiva se trata de una rotura

espontanea de bazo en el contexto de un cuadro de hepatopatía e

hipertensión portal, tanto desde el punto de vista clínico, como

anatomopatológico, con alteraciones de la coagulación consiguientes,

que dificultó el diagnostico precoz, (hasta que no dio signos claros), y

condicionó la evolución posterior.

En este sentido, como señala la Sentencia del Tribunal Superior de

Justicia de Madrid, de 6 de noviembre de 2013, recurso 729/2010: “No

basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología

debían haberse realizado otras pruebas diagnósticas hasta agotarse

todas las posibilidades diagnósticas, pues una vez diagnosticada una

patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso

es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas.

Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen

medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren,

pues no es admisible que quien entra en el Servicio de Urgencias o en

otras dependencias agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas

diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan

exijan su realización”. En el mismo sentido se ha pronunciado la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 28 de abril de

2017 (recurso 133/2014).

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Procede además tener presente que la asistencia médica ha de

atender a las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del

enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado

el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 4 de abril de

2017 (recurso 532/2015) según la cual:

«No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido conociendo

el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como

buena o mala no debe realizarse por un juicio “ex post”, sino por un

juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en

que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede

considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el

paciente».

Ha de recordarse además que la actuación sanitaria que se analiza

fue prestada en parte por un Servicio de Urgencias. El Real Decreto

1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de

servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para

su actualización establece en su Anexo IV que la atención en los

servicios de Urgencias es aquella “(…) que se presta al paciente en los

casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria

inmediata” de tal forma que “Una vez atendida la situación de urgencia,

se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel asistencial

más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al

internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para

garantizar la continuidad asistencial”.

En definitiva, en el presente caso la reclamante no ha presentado

prueba alguna que ponga de manifiesto la infracción de la lex artis. Por

el contrario, a la luz de los informes y de la documentación obrante en el

expediente, cabe concluir que la atención médica prestada fue adecuada

a la práctica médica y a la sintomatología que presentaba el paciente, de

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manera que no cabe apreciar falta de medios como fundamento de la

responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin perjuicio de cuanto se ha expuesto, resta analizar el último de

los reproches formulados por la reclamante que en realidad sintetiza en

una sola frase: «Información confusa y deficiente al entorno familiar”. En

el escrito de queja que la reclamante presentó en el HFJD el día 13 de

julio de 2017 señaló que “la información a los familiares debería ser

constante. En la madrugada del viernes 9 en ningún momento se me

comunicó su agravamiento ni la operación a la que le sometieron. Me

enteré de todo súbitamente al llegar al hospital para visitarlo en planta,

Según dijeron, en la UCI habían perdido mi teléfono y en planta no lo

tenían. Se trata de un descuido muy lamentable y de una descoordinación

incomprensible actualmente, en que todo puede quedar registrado e

informatizado (…) La información a los familiares debería ser completa y

fehaciente: cuando se ingresó a (…) en la UCI el día 5 por la noche, en

ningún momento se dijo que podría morir ni se mencionó la gravedad

suma del caso. Se habló de un caso “muy serio” que necesitaba vigilancia

intensiva, pero no grave y mortal, lo cual es muy distinto».

Por el contrario, el informe del Servicio de Medicina Intensiva señala

que la familia fue informada del mal pronóstico del paciente, aunque no

consta en la historia clínica ningún comentario en este sentido.

Por su parte, el informe de la Inspección señala que no puede

pronunciarse respecto al posible fallo en la información a los pacientes.

El informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo, aunque

asume que siempre se pueda mejorar el proceso de información, alude

expresamente a la situación de urgencia que motivó la intervención.

En este punto conviene señalar, que la Ley 41/2002, de 14 de

noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos

y obligaciones en materia de información y documentación clínica –en

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adelante, Ley 41/2002- define el consentimiento informado como la

conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada

en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información

adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Aunque la reclamante no se refiere expresamente a la falta de

consentimiento informado, teniendo en cuenta la definición legal de

dicho documento, cabe interpretar sus reproches en este sentido.

Sin embargo, el artículo 9.2 de la Ley 41/2002 precisa que los

facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas

indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar

con su consentimiento, cuando exista riesgo inmediato grave para la

integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su

autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus

familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

Tal y como consta en la historia clínica y afirman los informes de los

distintos servicios del HUFJD y de la Inspección, la intervención

realizada al paciente el día 9 de junio de 2017 era imprescindible y

urgente, por lo que cabe considerar que respondiendo a una situación de

emergencia vital, sólo los facultativos que la practicaron estaban en

condiciones de adoptar una decisión al respecto sin que pueda

apreciarse una vulneración del derecho a la información del paciente ni

de sus familiares como consecuencia de la misma, debiendo añadir que

del escrito de la reclamante se desprende que no se encontraba en el

hospital cuando esta situación se produjo.

En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

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CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado

acreditada la infracción de la lex artis en la atención dispensada al

paciente.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según

su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de

quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo

establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 26 de mayo de 2020

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 166/20

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid