hemoperitoneo 1
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POLICLINICOPOLICLINICO
Mtro. Julio Cesar CorzoMtro. Julio Cesar Corzo
A.D.O.S. La RiojaA.D.O.S. La Rioja
Servicio de Cirugía Dr. Cesar Alejandro Fonzalida
TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO DE ABDOMENABDOMEN
Trauma cerrado de abdomen 1.Con evidencia de lesión intrabdominal = Laparotomía inmediata. 2.Con duda de lesión intrabdominal = Estudios radiológicos/Ultrasonido/Paracentesis simple/Lavado peritoneal/Laparoscopía diagnóstica/TAC/Angiografía •Positivo = Laparotomía inmediata. •Negativo = Alta.
TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN
CONDUCTA TERAPEUTICA A SEGUIR:
Heridas del abdomen
Heridas por proyectil = Laparotomía inmediata.
2. Heridas por instrumento punzocortante •Con evidencia de penetración = Laparotomía inmediata. •Con duda de penetración = Estudios radiológicos/Trayectografía/Exploración quirúrgica de la herida. •Positivo = Laparotomía inmediata. •Negativo= Alta.
HEMOPERITONEO POR HEMOPERITONEO POR TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO DE
HIGADOHIGADO
HEMOPERITONEO POR HEMOPERITONEO POR TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO DE
HIGADOHIGADO
El hígado es una de las vísceras abdominales más frecuentemente lesionada en los traumatismos
cerrados del abdomen. Hasta hace poco tiempo el tratamiento de estas lesiones pasaba
invariablemente por una exploración quirúrgica. Sin embargo, dos hechos han sido determinantes en un radical cambio de conducta frente a ellas, de las cuales una tiene relación con los métodos diagnósticos utilizados hoy en trauma abdominal, y el otro con la evolución natural de las lesiones
traumáticas del hígado y del hemoperitoneo resultante.
HEMOPERITONEO POR HEMOPERITONEO POR TRAUMATISMO DE HIGADOTRAUMATISMO DE HIGADO
Traumatismos hepáticosTraumatismos hepáticos
MortalidadAproximadamente un 10% global abarcado todo tipo de lesiones y dependiendo de las series.
Naturaleza de las lesiones1.1) PENETRANTES:
•Heridas de bala: Su caracteristica principal es que a medida que la bala atraviesa el hígado, se desvitaliza el parénquima hepático; y cuando sale puede originarse un efecto de astillamiento, y dependiendo del calibre y la velocidad puede tener un efecto explosivo mayor. •Heridas punzantes: No suelen tener gran repercusión a no ser que llegue al centro del higado, donde puede lesionar un conducto biliar o un vaso sanguíneo mayor.
2.NO PENETRANTES: •Por compresión del abdomen: Tienden a provocar un efecto estallido con alteración de la estructura hepática. •Por desaceleración: Tienden a separar al hígado de sus inserciones, incluyendo venas hepáticas y estructuras del hilio hepático.
es necesario considerar que la hemorragia, principal forma de manifestación de una lesión traumática del hígado, en la mayor parte de los
casos es de origen venoso, por lo que alrededor del 70% de las lesiones cesa
espontáneamente de sangrar. Es por ello que la exploración quirúrgica de rutina, con mucha frecuencia permite sólo constatar la existencia
de una lesión, pero no se traduce en tratamiento activo (laparotomía no
terapéutica). Además, hay evidencias clínicas y experimentales que un hemoperitoneo, de no
mediar infección, usualmente se reabsorbe por completo y sin secuelas en menos de una
semana.
Los traumatismos cerrados provocan diferentes tipos de lesiones, que se pueden
esquematizar de la siguiente manera:
•Desgarros de la cápsula de Glisson
•Fractura del parénquima hepático
•Hematomas subcapsulares
•Hematomas intraparenquimatosos
•Lesión de la via biliar
•Lesión de grandes vasos
ClasificaciónClasificación
No existe una clasificación aceptada unánimemente, y cada autor tiende a utilizar la suya. A
continuación expongo dos clasificaciones basadas en
diferentes criterios.
A. Basada en criterios anatómicos.
Propuesta por Zeppa.
• Grado I:-Lesiones que no requieran intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos.
• Grado II:-Requieren intervención en dos o mas segmentos
• Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.
B. Clasificación basada en criterios de TAC. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.
•Grado I:-Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm. Hematoma subcapsular de
grosor máximo <1cm. Vestigios de hematoma periportal.
•Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm.
•Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm.
•Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm.
•Grado V:-Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión vascular mayor).
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEXPLORACION FISICA: Solo destacar el problema del politraumatizado sin nivel de conciencia aceptable y con diversas lesiones que puedan explicar cierto grado de inestabilidad hemodinámica.
DIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEO: Resaltar el valor del lavado peritoneal + (recuento >100.000 hem./mm3 en líquido de lavado) como una prueba extremadamente sensible pero poco específica y útil en pacientes hemodinamicamente inestables para descartar el origen de la hemorragia. TECNICAS DE IMAGEN: Fundamentalmente la ecografía y TAC.La ecografía es más barata y asequible pero menos específica, sobre todo a la hora de valorar lesiones asociadas.El TAC es el método de elección , pero no siempre está disponible y sólo en pacientes hemodinamicamente estables.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Indicaciones de cirugíaLas heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento
quirúrgico.En las heridas penetrantes es posible tener una actitud
quirúrgica mas conservadora dependiendo de la exploración de la herida y del estado clínico del paciente, aunque ante la
menor duda es necesario la realización de un laparotomía exploradora.
En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia.
Donde se plantea el problema es en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepática. El manejo
conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas
intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervención.
Los objetivos que persigue el tratamiento conservador son:
•Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo importante si existe contusión pulmonar o traumatismo craneoencefálico donde el importante recambio de fluidos durante la cirugía puede agravar el cuadro clínico
•Mejor tratamiento de lesiones asociadas.
Por otro lado el mantener una actitud excesivamente conservadora puede provocar el desarrollo de un shock hipovolémico en un paciente previamente estable o favorecer el
desarrollo de una coagulopatía postransfusional.
Algunos autores como Donovan que proponen criterios de TAC para el manejo
conservador que serían:•defecto menor del contorno
•colección perihepática <250cc. •Hematoma intrahepático
•Ausencia de otras lesiones asociadas.
Técnicas de hemostasia
•MANIOBRA DE PRINGLE: Si existe sangrado arterial desde el lóbulo izdo. tras la maniobra debe sospecharse la existencia de una arteria hepática aberrante originada
en arteria coronaria estomáquica. Una hemorragia venosa tras la maniobra de Pringle sugiere lesión venosa hepática.
COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA.
Taponamiento perihepático: Se trata de realizar compresión por contrapresión externa; se aproximarán los bordes del defecto y se evitará el taponamiento del
interior de la herida.Es una medida transitoria ya que debe reintervenirse al
paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.Tiene dos riesgos fundamentales: la compresión de la cava por encima del riñón y el subsiguiente fallo renal
oligúrico, y la sepsis. Las indicaciones serían: •Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado. •Como alternativa al aislamiento vascular del hígado
•Fractura que se extiende por cara posteroinferior hacia el hilio hepático.
•Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.
Taponamiento perihepático
Manejo del hematoma hepático
•Hematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan; la presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de cirugía. •Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontánea. Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lóbulo correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula, primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si continua la expansión se debe ligar también la otra arteria. •Hematomas retrohepáticos: No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplón movilizado. •Hematoma infrahepático: Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión de la vía biliar principal.
CONDICIONES PARA OPTAR POR TRATAMIENTO NO CONDICIONES PARA OPTAR POR TRATAMIENTO NO OPERATORIO EN TRAUMA CERRADO DE HÍGADO.OPERATORIO EN TRAUMA CERRADO DE HÍGADO.
1. Estabilidad hemodinámica del paciente.Ausencia clínica y por exámenes complementarios de lesiones que requieran mandatoriamente tratamiento quirúrgico.
2. Disponibilidad de TAC para diagnóstico y seguimiento de las lesiones.
3. Capacidad de UCI para monitorización del paciente.4. Evaluación quirúrgica continua y equipo en
condiciones de resolver complicaciones oportunamente.
5. Límite claro de transfusiones a utilizar, para evitar complicaciones relacionadas a éstas.
Hoy se piensa que hasta el 80% de los traumatismos hepáticos son susceptibles de
este tipo de tratamiento: en las series publicadas en los últimos cinco años, los pacientes
operados representan entre el 20 y 82% de los paciente atendidos. En la mayor casuística
publicada, los 404 pacientes incluidos representan el 47% del total.
Inicialmente, todas las series publicadas señalan éxito con esta conducta no operatoria, entre el
70 y 100% de los pacientes, sobrepasando generalmente el 95%. El fracaso es entendido
como la necesidad de intervención quirúrgica, ya sea en la fase aguda, por hemorragia, o más
tardíamente, por complicaciones.
La duración promedio de la hospitalización es
de 16 días, similar al del grupo operado. Para
Pachter, fue de 13,1 días, señalando que el 46%
de los pacientes fue dado de alta durante la
primera semana y otro 29% en la segunda.
Las lesiones hepáticas se resuelven dentro de
los primeros tres meses en el 93% de los casos.
Sólo en el pequeño grupo restante persisten
imágenes hipodensas en TAC de control, cuya
exacta evolución hasta ahora no es conocida.
La tendencia actual en el tratamiento de los
traumatismos cerrados del hígado se ha orientado
hacia modalidades conservadoras. Entre ellas, el
manejo no operatorio hoy constituye la elección
en el paciente hemodinámicamente estable. Esta
forma de terapia puede ser implementada en
forma segura, independiente del grado de lesión y
hemoperitoneo, en un grupo seleccionado de
pacientes, si se cuenta con los recursos
necesarios.
CONCLUSIONES
EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICOECTOPICO
HEMOPERITONEOHEMOPERITONEO POR POR EMBARAZO EMBARAZO ECTÓPICOECTÓPICO
Paciente de 22 años, Paciente de 22 años, primigesta, con primigesta, con amenorrea de 8 amenorrea de 8
semanas y 3 días, semanas y 3 días, debuta con debuta con
hemorragia vaginal. hemorragia vaginal. Es diagnosticada Es diagnosticada extraclínica de extraclínica de
amenaza de aborto amenaza de aborto por ultrasonidos, por ultrasonidos,
pero 3 días después pero 3 días después ingresa en el ingresa en el
Hospital, con cuadro Hospital, con cuadro de abdomen agudo y de abdomen agudo y shock hipovolémico. shock hipovolémico.
Para comprender su importancia en este sentido
podemos decir que a él se deben del 5 al 12 %
de las muertes maternas. Para disminuir su
mortalidad es necesario lograr que la población
conozca los aspectos fundamentales de su
sintomatología, evolución y riesgos, y que
exista una adecuada atención médica, tanto al
nivel primario como en el hospitalario.
En el momento actual se acepta que en todo
el mundo ha ocurrido un aumento en la
incidencia de embarazos ectópicos, atribuible
probablemente a la mayor frecuencia de
inflamaciones pélvicas provocadas por
enfermedades de transmisión sexual,
abortos, dispositivos intrauterinos, etcétera.
En algunos lugares más del 1 % de todos los
embarazos tienen una localización ectópica.
Otro aspecto importante del embarazo ectópico es su alta letalidad, pues constituye del 5 al 12
% de las causas de muertes maternas en nuestro país y en todo el mundo.
El diagnóstico de esta afección no resulta fácil, y se debe realizar con rapidez y seguridad, pues una demora puede llevar, como ya dijimos, a la
ruptura tubárica. Está condicionado a 2 situaciones: primero, que exista un embarazo, y segundo, que este embarazo no sea intrauterino.
Además, debemos tener en cuenta otro hecho básico: para diagnosticar un embarazo ectópico
hay que pensar en él.
La base fundamental de una adecuada
conducta en el embarazo ectópico es el
diagnóstico clínico - o al menos su sospecha
clínica - que debe y puede ser realizado por
médicos de distintas especialidades; desde el
médico de familia hasta el ginecoobstetra,
pasando en no pocas ocasiones por los
clínicos y cirujanos de los hospitales
generales.
Los síntomas del embarazo ectópico son: sangramiento (precedido de un trastorno menstrual) y dolor, masas palpables laterales al útero (anexiales) .
los síntomas subjetivos de embarazo: Es por ello que si tenemos en mente, como debemos, el embarazo ectópico, habrá que pensar en él en un alto número de las mujeres que asisten al cuerpo de guardia.
SINTOMASSINTOMAS
Está bien establecida la secuencia diagnóstica:
primero, se debe determinar que existe un
embarazo; segundo, demostrar que éste no
está en el interior del útero y, tercero, conocer -
si efectivamente se trata de un embarazo
ectópico- su localización, tamaño, estado,
posibilidades de tratamiento y futuro
reproductivo de la paciente.
Es muy importante que se realice
correctamente la punción del fondo de saco de
Douglas para evitar tanto los falso positivo
como los falso negativo, pues en ambos casos
adoptaríamos una conducta incorrecta, y debe
emplearse una aguja bien gruesa (12, 14 ó 16)
y larga, para introducirla al menos entre 3 y 5
cm y poder aspirar con fuerza a través de una
jeringuilla de 20 mL.
En la laparoscopia el diagnóstico es sencillo y se basa en la observación de la trompa que aparece dilatada, de
color azulado o rojo oscuro, amorcillada y más o menos visible de acuerdo con la localización y el tiempo de evolución. Cuando surge una complicación como el aborto tubario o la rotura de la trompa, observamos
sangre libre en el abdomen en cantidad más o menos abundante; cuando es grande el hemoperitoneo la sangre
puede ocultar los anejos y dificultar el diagnóstico exacto, que es imprescindible para determinar la conducta que se debe seguir. Nunca olvide que
hemoperitoneo no es sinónimo de embarazo ectópico: su rápida aspiración -si la paciente está estable- y la
reposición de sangre inmediata permitirán efectuar en muchos casos la cirugía, con seguridad, por
laparoscopia.
El diagnóstico precoz del embarazo ectópico
permite frecuentemente practicar una cirugía
conservadora, pues la paciente va a la sala de
operaciones en mejores condiciones y el tumor que
se va a resecar es más pequeño.
Afortunadamente, la gran mayoría de los
embarazos ectópicos son tubáricos, y decimos así,
pues aunque éstos se rompen y dan
complicaciones en el caso de los abdominales y los
cornuales éstas pueden ser peores; igualmente
sucede con los cervicales.
Pero hay otro detalle importante en el
embarazo ectópico y que la
laparoscopia aporta; es que al observar
la localización y el tamaño del
embarazo, las adherencias que
presente, el hemoperitoneo y la
profundidad de la pelvis, existe la
posibilidad de seleccionar la vía para la
cirugía o la técnica específica
En el momento de seleccionar la técnica
quirúrgica debemos tener en cuenta las
características del servicio en cuestión, para
decidir si se puede realizar por laparoscopia
o es necesaria una laparotomía, y evaluar: el
estado de la trompa (rota o no); la
localización del embarazo (intersticial,
ístmico o ampular); el tamaño del tumor (los
límites han variado en los años y servicios,
entre 3 y 8 cm)
Una vez decidida la vía de realización de la cirugía viene otra decisión importante: ¿qué
técnica aplicar? ¿Está indicada una operación conservadora? Debemos recordar que el
embarazo ectópico ocurre con frecuencia en mujeres que aún no han tenido hijos, y en
muchos casos son pacientes con infertilidad de varios años; por eso consideramos que la
primera pregunta que debemos hacer antes de comenzar la anestesia es si interesa la
fertilidad posterior; ya en la laparoscopia nosotros nos contestaremos la otra pregunta
sobre cuál es el estado del otro anejo.
Cuando no interesa la fertilidad posterior todo resulta más fácil, y entonces el factor
fundamental que se debe tener en cuenta es el tamaño del embarazo y, por lo tanto, el grado
de lesión tubaria, en este caso ya sabemos que debemos resecar la trompa. Pero si interesa la
fertilidad posterior es cuando surgen discrepancias entre las posibles conductas.
Unos defienden realizar siempre cirugía conservadora, independientemente del estado del otro anexo; otros realizan resección de la
trompa dañada si la otra y su ovario son normales.
La inyección de citostáticos en el saco de la gestación ectópica (methotrexate en dosis de 10 a 50 mg) es un recurso de valor para aquellos embarazos que por su localización no pueden ser resecados sin efectar la fertilidad futura cuando ésta es deseada,
pero no es posible garantizar al 100 % la respuesta a éste. Puede ser posible realizarla bajo control
laparoscópico por la objetividad de esta prueba, pero estamos en total desacuerdo con lo planteado por
algunos de hacerlo bajo control ultrasonográfico. De todas formas esto siempre sería un tratamiento muy riesgoso, al cual sólo debe llegarse después de una cuidadosa y profunda selección (no olvide que este método lleva un seguimiento muy especial). Otros medicamentos utilizados de igual forma también
confrontan muchas dificultades.
HEMOPERITONEO HEMOPERITONEO POR LESIONES DE POR LESIONES DE
BAZOBAZO
TRAUMATISMO ESPLENICO EN NIÑOSEl tratamiento de los traumatismos abdominales en la infancia ha variado significativamente en los últimos años, concluyéndose que el tratamiento conservador debe ser considerado
en todo traumatismo abdominal cerrado.
Comentamos la experiencia recogida sobre 107 pacientes que fueron internados con diagnóstico de traumatismo abdominal
durante un período de 27 años. 62 pacientes presentaban diversos grados de lesiones
esplénicas, constituyéndose en el órgano más frecuentemente involucrado con traumatismo abdominal cerrado.
La causa más común de lesión fue el accidente de tránsito de transito ( 38 observaciones ), seguido por caída de altura ( 24
casos ).En 9 pacientes las lesiones fueron penetrantes ( en 2 casos
producto del uso de armas de fuego ) y en 51 observaciones contusas. De este último grupo, ( lesiones cerradas ), el porcentaje de pacientes tratados exitosamente en forma
conservadora (sin cirugía) fue del 50.8 % ( 31 de 62 pacientes )
Grado 1: Consiste en rotura capsular superficial lineal o hematoma subcapsular, sin daño significativo del
parénquima. Conducta: esplenorrafia.
Grado 2: Formadas por roturas profundas únicas o múltiples al nivel de los polos.
Conducta: esplenectomía parcial. Grado 3: Constituida por roturas profundas que llegan al
hilio esplénico o que afectan vasos mayores. También cuando el bazo está fragmentado.
Conducta: Ligadura de la arteria esplénica y esplenorrafia, esplenectomía total y autotrasplante. Uso de malla de material absorbible para unir el bazo fragmentado.
Clasificación del trauma del bazo:
La lesión del bazo por medio del traumatismo no es mas una inmediata o directa indicación para la cirugía o para la esplenectomia tanto en el adulto como el en pequeño. Los estudios tomograficos permiten el
diagnóstico del tipo de daño en los pacientes con trauma abdominal o del tórax inferior. Las medidas de soporte no quirúrgicas con el paciente internado hasta un máximo de 5 días esta indicado en niños y adultos siempre y cuando la estabilidad hemodinámica se mantenga y no haya
ninguna otra lesión intraabdominal que requiera cirugía. En los adultos la presencia de un gran hemoperitoneo (> 1000 ml), la necesidad de
transfusión de > de 2 Unidades de sangre, la progresiva disminución de la concentración de hemoglobina, o la inestabilidad hemodinámica son
actualmente en el adulto indicaciones para cirugía. Un aun mas agresivo manejo conservador puede estar aceptado en niños menores de 14 años.
Cuando existe la indicación quirúrgica, la preservación del bazo es lo mas deseado. Cuando el sangrado puede ser reparado rápidamente, o no
existe otra lesión intraabdominal, el salvataje esplénico esta recomendado. Intentos de salvataje esplénico mas agresivos son
probablemente justificados en niños (< de 14 años).
Indicaciones para la esplenectomiaIndicaciones para la esplenectomia
30 pacientes fueron operados, (9 en forma directa por tratarse de heridas
penetrantes) y 21 por requerir transfusiones superiores a 40 cc-kg-día , por presentar
neumoperitoneo o por asociar lesiones intra abdominales.
Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron fueron : 8 esplenectomías, 4 ligaduras arteriales, 2
envolvimientos con mallas reabsorbibles, 6 esplenectomías polares, 4 esplenorrafias y 6
procedimientos hemostáticos menores.
Las causas que originaron el trauma esplénico (tabla 1) fueron los accidentes de tránsito en 146 (53,2 %), la caída de alturas en 37 (13,5 %), las heridas por arma blanca en 14 (5,4 %), las lesiones incidentales en 75 (25,5 %) y en 2 pacientes la provocó la laparoscopia (0,7 %) en los que presentaban procesos tumorales en colon izquierdo.
TABLA 1. Mecanismo del trauma
Etiología No. de pacientes %
Accidentes del tránsito
146 53,2
Caída de alturas 37 13,5
Heridas por arma blanca
14 5,4
Lesiones incidentales
75 25,5
Laparoscopias 2 0,7
Total 274 100,0
El hemoperitoneo es una complicación que raramente aparece en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos el caso de
un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis
aguda en una mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática previa.
HEMOPERITONEOHEMOPERITONEO
Pancreatitis hemorrágica como forma de presentación inicial de la ruptura de un
aneurisma de la arteria esplénica
Los aneurismas de la arteria esplénica son lesiones poco comunes, y la mayoría son
asintomáticos
Su presentación clínica puede variar desde una hemorragia digestiva alta por erosión en las vías adyacentes, hasta un shock hipovolémico por
ruptura libre en cavidad intraperitoneal.
PANCREATITIS AGUDA HEMOPRRAGICA. Páncreas seccionado que muestra hemorragia
intersticial, y extensa hemorragia superficial; a la izquierda, las zonas hemorrágicas con placas de
adiponecrosis.
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA.
Páncreas con zonas deprimidas en que se trasluce la hemorragia intersticial profunda. En la superficie se
observan placas amarillentas de necrosis adiposa.
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA.
Páncreas y tejido adiposo peripancreático con extensa infiltración hemorrágica.
El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante
endoscopia digestiva o arteriografía. Aquellos pacientes
hemodinámicamente estables con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante embolización. Los
inestables recibirán intervención quirúrgica urgente.
El hematoma intramural de duodeno (HID), se debe sospechar siempre en niños con vómito
bilioso, después de un trauma abdominal cerrado. Su frecuencia se estima que oscila
entre 1% y 3% de todos los casos de trauma cerrado1,2. El principal mecanismo del trauma
es golpe contra el manubrio de la bicicleta1.
HEMATOMA INTRAMURAL DEL DUODENO
FINFIN
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