1 cefaleas primarias manejo y tratamiento
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Cefaleas PRIMARIAS Diagnostico y Tratamiento
Fisiopatología
El sistema trigeminovascular, el hipotálamo y los centros de controldel dolor en el tronco encefálico participan en diferente medida en lageneración de las cefaleas. La activación predominante de algunas deestas estructuras sobre las otras determina un fenotipo que definiráclínicamente las diferentes clases de dolor de cabeza.
El sistema trigeminovascular está constituido por los vasos meníngeos(duramadre y piales) y las fibras sensitivas procedentes de la ramaoftálmica del trigémino que rodean dichos vasos. También formanparte de este sistema las primeras raíces cervicales, cuyas aferenciasnociceptivas terminan en el núcleo caudal del trigémino.
Fisiopatología
Migraña: El origen primario de la migraña es neurobiológico, ya queel umbral de activación del sistema del dolor se encuentra alterado.Esta hiperexcitabilidad posiblemente está genéticamentecondicionada (por un solo gen y con herencia autosómicadominante en la migraña hemipléjica familiar y por varios genes enlas demás formas).
Aura de la migraña: El aura de la migraña está constituida por unconjunto de síntomas y signos neurológicos focales de caráctertransitorio que acontecen antes o durante las crisis de migraña. Elaura visual es el más prevalente
Fisiopatología
Cefaleas trigeminoautonómicas: La cefalea en racimos, la cefaleahemicraneal paroxística y el síndrome SUNCT (del inglés, short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuntival injectionand tearing; es decir, cefalea neuralgiforme unilateral de cortaduración con inyección conjuntival y lagrimeo) forman el grupo decefaleas trigeminoautonómicas, que se caracterizan por laactivación del reflejo trigeminoautonómico, modulado por elhipotálamo activando o inhibiendo ciertas áreas relacionadas con lamodulación del dolor
Fisiopatología
Cefalea tensional: Es la de mayor prevalencia y su patogénesis es la menosconocida. Inicialmente, la cefalea tensional era sinónimo de cefalea porcontracción muscular; sin embargo, aunque la presencia de dolor a lapalpación de la musculatura pericraneal es una característica clínicaimportante, no es la única. Una posible hipótesis para explicar el dolor decarácter miofascial que experimentan estos pacientes es la presencia dealteracione metabólicas e isquémicas locales en el músculo.
Cefalea por abuso de fármacos: La patogénesis de la cefalea por abuso defármacos es desconocida. No todos los pacientes que consumenanalgésicos a diario acaban padeciendo una cefalea por abuso, sino queaparentemente esto sólo ocurre en pacientes con antecedentes demigraña
Estudios de laboratorio
Los únicos estudios de laboratorio indicados específicamente enpacientes con cefalea son la velocidad de sedimentación enmayores de 50 años con cefalea de reciente comienzo, paradescartar una arteritis de células gigantes
El estudio de hipercoagulabilidad, indicado en pacientes concefalea secundaria a trombosis venosa cerebral o en aurasmigrañosas prolongadas o atípicas.
Estudios retrospectivos en pacientes con cefalea crónica diaria handemostrado una asociación entre los trastornos de la funcióntiroidea y el dolor. Por tanto, en pacientes seleccionados concefalea crónica diaria estaría indicada una determinación dehormonas tiroideas
Neuroimagen
Las indicaciones de la radiografía simple de cráneo son muylimitadas. Podría indicarse ante la sospecha de mastoiditis, sinusitisy malformaciones óseas de charnela craneocervical y sospecha deotras enfermedades óseas, como la enfermedad de Paget.Consideraciones similares son aplicables a la radiografía simplecervical, que además puede solicitarse ante la sospecha de cefaleacervicogénica.
Neuroimagen
No se recomienda practicar pruebas de neuroimagen de manera habitualsi no van a generar un cambio en la actitud terapéutica.
Se recomienda la neuroimagen (mejor RM) en casos de cefaleas atípicas(que no se ajustan a los patrones de cefaleas primarias), historia deconvulsiones, presencia de síntomas neurológicos focales, presencia defactores de riesgo adicional (tumores sistémicos, inmunodepresión,alteraciones de la hemostasia, VIH, etc.), cambio en el patrón temporal olas características de las cefaleas y presencia de síntomas o signos focales.
Las pruebas de neuroimagen, que habitualmente no están recomendadas,pueden tener sentido en casos individuales, dependiendo de los mediosdisponibles. Por ejemplo, se deben considerar indicadas en aquellospacientes que se encuentran incapacitados por el miedo a sufrir unapatología subyacente grave.
Tomografía computarizada de cráneo
La TC de cráneo (valorar la administración de contraste) es laindicación de elección en los pacientes con cefalea que presentansignos/síntomas de alarma, con el fin de descartar sobre todo lahemorragia subaracnoidea (HSA), procesos expansivosintracraneales o la hidrocefalia.
La sensibilidad de la TC para el diagnóstico de la HSA es muy alta(casi 100%) en las primeras 12 horas desde que se produjo lahemorragia, pero va decreciendo con el tiempo (58% después de 5días) y no es útil transcurridas más de 2 semanas.
Las técnicas de Angio-TC tienen una sensibilidad de un 77-100%para la detección de aneurismas y cuando los aneurismas tienen un
tamaño ≥ 5 mm la sensibilidad supera el 95
Resonancia magnética
Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción.
Sospecha clínica de lesiones ocupantes de espacio o inflamatorias en la fosaposterior, la silla turca o el seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por laexistencia de artefactos óseos.
Cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de Valsalva (descartarmalformación de Arnold-Chiari).
Sospecha de trombosis venosa cerebral.
Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral (con inyección de gadolinio).
Sospecha de disección carotídea.
Sospecha de aneurismas intracraneales. La sensibilidad de las secuencias de angio-RM para la detección de anerismas cerebrales oscila entre el 55 y el 93%, y enaneurismas de más de 5 mm es del 85-100%.
Sospecha de infarto migrañoso.
Electroencefalografía
La electroencefalografía (EEG) interictal no está indicada en eldiagnóstico de la cefalea.
Sin embargo, la EEG interictal está indicada en el caso de unahistoria sugestiva de epilepsia:
Cefaleas de corta duración.
Síntomas de aura atípicos (síntomas gástricos, alteraciones del olfato,alucinaciones visuales circulares, etc.).
Cefaleas asociadas con síntomas focales breves y atípicos del aura dela migraña.
Cefalea asociada con déficits neurológicos de consideración.
Presencia de factores de riesgo de epilepsia.
Punción lumbar
La punción lumbar en pacientes con cefalea no debería practicarse hastaque una TC craneal haya descartado un proceso expansivo intracraneal(nivel de certeza II). Las indicaciones de la punción lumbar en pacientescon cefalea son:
Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC craneal normal.
Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea.
Para el diagnóstico y el tratamiento de la cefalea por hipertensión intracranealidiopática.
Para el diagnóstico de la cefalea por hipotensión del líquido cefalorraquídeo.
Ocasionalmente, puede plantearse en pacientes con cefalea crónica desde elinicio de reciente comienzo, sin abuso de analgésicos y estudio etiológiconegativo.
Migraña
La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente. Losestudios poblacionales coinciden en confirmar la elevadaprevalencia de la migraña, que afecta aproximadamente al 5% delos varones y a un 15-20% de las mujeres.
Más del 80% de los pacientes con migraña sufre algún grado dediscapacidad relacionada con esta cefalea, lo que ha llevado a laOMS a incluirla entre los trastornos más incapacitantes.
A pesar de su elevada prevalencia y de su impacto en la vida diaria,la migraña es un trastorno insuficientemente reconocido y tratado,en parte porque no disponemos de marcadores para confirmar eldiagnóstico
Criterios diagnóstico de la migraña sin aura
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D.
B. Duración de las crisis de 4-72 horas. Es importante tener encuenta que las crisis tratadas y las crisis en los niños yadolescentes pueden durar menos de 4 horas.
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientescaracterísticas.
1. Localización unilateral. El 30-40% de las crisis de migraña cursa condolor bilateral. En muchos casos el dolor se inicia en un hemicráneo ydurante la crisis se hace bilateral. En los casos con dolor unilateral, estípico que el dolor cambie de lado en las diferentes crisis. En loscasos en que el dolor sea estrictamente unilateral, hemos dedescartar una cefalea secundaria.
Criterios diagnóstico de la migraña sin aura
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientescaracterísticas.
2. Calidad pulsátil. Más del 50% de los pacientes con migraña presenta dolor no pulsátil. Muy característicamente la calidad del dolor cambia durante las crisis, siendo pulsátil sólo en el acmé o con las maniobras de Valsalva. Hemos de considerar que se cumple este criterio aunque el dolor sea pulsátil de forma discontinua dentro de la crisis de migraña.
3. Intensidad moderada-grave. El dolor interfiere (moderado) o impide (grave) las actividades habituales.
4. Se agrava con las actividades físicas habituales o impide la realización de estas (por ejemplo, caminar o subir escaleras). Probablemente este sea uno de los síntomas más específicos y sensibles para el diagnóstico de la migraña.
Criterios diagnóstico de la migraña sin aura
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
1. Náuseas y/o vómitos. Es importante diferenciar la náusea de la anorexia, síntoma mucho más inespecífico. Por otro lado, delimitar si las náuseas son secundarias a la medicación sintomática o a la propia crisis de migraña puede ser complicado si las náuseas no estaban presentes antes del tratamiento.
2. Fotofobia y fonofobia. Estos síntomas están presentes en más de 80% de las crisis de migraña. También es frecuente la osmofobia.
Criterios diagnóstico de la migraña sin aura
No se encuentran indicios en la historia clínica ni en elexamen físico de que los síntomas puedan atribuirse a otracausa. En concreto, no debe haber síntomas de alarma y elexamen físico, sistémico y neurológico ha de ser normal.
Criterios diagnóstico de la migraña conaura
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B-D.
B. Aura consistente en al menos uno de los siguientes síntomaspero sin debilidad:
1. Síntomas visuales totalmente reversibles que incluyanmanifestaciones positivas (por ejemplo, luces o líneas) y/o negativas(por ejemplo, pérdida de visión). Los síntomas visuales se dan enalrededor del 90% de las auras migrañosas. Si aparecen en unapersona joven y contienen clínica positiva son altamente sugestivosde aura migrañosa.
2. Síntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan síntomaspositivos (por ejemplo, hormigueos o parestesias) y/o negativos (porejemplo, adormecimiento). Los síntomas sensitivos acontecen enaproximadamente el 60% de las auras migrañosas típicas y suelenafectar unilateralmente a mano y hemicara.
Criterios diagnóstico de la migraña con auraB. Aura consistente en al menos uno de los siguientes síntomas pero sin
debilidad.
3. Trastorno del lenguaje totalmente reversible. Los síntomas disfásicos sonmucho menos frecuentes que los anteriores y muy raramente aparecenaislados, esto es, sin clínica visual o sensitiva.
C. Al menos dos de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas visuales unilaterales.
2. Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en másde 5 minutos y/o los diferentes síntomas del aura ocurren en sucesióndurante más de 5 minutos. Este carácter progresivo de la semiología del auraes, junto con la aparición de síntomas visuales o sensitivos positivos, el rasgomás característico del aura migrañosa.
3. Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos
Criterios diagnóstico de la migraña con aura
D. Cefalea que cumple criterios de migraña sin aura y quecomienza durante el aura o un máximo de 60 minutosdespués de haber finalizado el aura.
Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña
Psicológicos: Estrés, periodo postestrés, ansiedad, depresión.
Hormonales: (Pre)Menstruación, ovulación, anovulatorios.
Alimentarios: Alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas ennitritos, glutamato monosódico o aspartamo.
Ambientales: Estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos,altitud elevada.
Sueño: Exceso o déficit de sueño.
Fármacos: Nitroglicerina, reserpina, estrógenos.
Otros: Trauma craneal, ejercicio físico, fatiga.
Tratamiento sintomático
El tratamiento supresor de las crisis, comúnmente conocido comosintomático, es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Lasmedicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña puedendividirse en inespecíficas, específicas y adyuvantes.
Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los AINE.
Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de losreceptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como triptanes.
Las medicaciones adyuvantes son fundamentalmente:antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida),necesarios en pacientes con náuseas y vómitos.
Puntos clave en la elección del tratamiento sintomático de la migraña
1. En la práctica, es el único tratamiento necesitado por la mayoría de lospacientes.
2. Hay que intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse eltratamiento preventivo.
3. Para evitar el abuso de la medicación sintomática, sin embargo, enningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como únicaopción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes.
4. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada pacientey para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismotratamiento para todos los episodios.
5. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuentala variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas.
Puntos clave en la elección del tratamiento sintomático de la migraña
6. La presencia de patologías concomitantes y la experiencia previa delenfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora deelegir el fármaco.
7. La existencia de síntomas asociados de corte digestivo (náuseas,vómitos) recomienda la administración precoz de medicacionesprocinéticas y antieméticas.
8. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización demedicaciones de eficacia insuficiente.
9. La elección de una vía de administración inadecuada (por ejemplo, oralen pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento.
10. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios.
Propuestas de Tratamiento según Intensidad de la Crisis
Crisis leves-moderadas: Los pacientes con crisis de migraña leves omoderadas pueden tratarse inicialmente con un AINE por vía oral,preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona
No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña.Los AINE con eficacia bien demostrada son el ácido acetilsalicílico, elnaproxeno sódico, el ibuprofeno y el dexketoprofeno trometamol
Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitantemás importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento de lamigraña.
Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de respuesta o intoleranciaa los AINE deben recibir triptanes.
Propuestas de Tratamiento según Intensidad de la Crisis
Crisis moderadas-graves: Los ergóticos son los medicamentos sintomáticosespecíficos más utilizados en la , probablemente por su bajo coste. Es importanterecordar que todas las presentaciones de mayoría de los países.
Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores5-HT1B/D, responsables del control del dolor migrañoso.
Sin embargo, son farmacodinámicamente “sucios” al interactuar con otros muchos
receptores (5-HT1A, 5-HT2, 5-HT5; 5-HT7, α-adrenérgicos, D2), lo que explica suvariado perfil de efectos adversos.
Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos, ya de por síhabituales en las crisis de migraña, y se producen por el efecto directo de laergotamina sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo.
Crisis moderadas-graves:
Otros efectos adversos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina soncalambres, adormecimiento y dolores musculares transitorios en los miembrosinferiores.
Los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotaminason los cardiovasculares. Estos fármacos inducen vasoconstricción no selectiva,más intensa y duradera que con los triptanes. Se han descrito elevaciones de latensión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores,incluso tras una sola dosis de estos fármacos.
El empleo crónico de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos.Entre estos destaca sin duda la capacidad de la ergotamina para inducir cefaleade rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso deergóticos. Además, la utilización prolongad de ergotamina puede dar lugar aclaudicación intermitente y acrocianosis
Crisis moderadas-graves:
Los triptanes son fármacos con eficacia demostrada en eltratamiento sintomático de las crisis de migraña , siendo hoy en díael tratamiento de elección para las crisis de migraña moderada-grave.
Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de lostriptanes, un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión deque los ergóticos no están indicados en pacientes con migraña dereciente aparición, en los que son siempre preferibles los triptanes.Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que loslleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, nopresenten contraindicaciones para su uso y tengan una bajafrecuencia de las crisis (no más de una a la semana).
Tratamiento sintomático en situaciones especiales
Los niños y adolescentes pueden beneficiarse de los analgésicos simples, como elparacetamol o los AINE; aunque se ha demostrado que los triptanes son seguros aesta edad,
En embarazadas podemos utilizar también, de forma episódica, naproxeno sódicoo ibuprofeno, evitando siempre su administración en el tercer trimestre delembarazo . Según ha demostrado el registro de embarazos con sumatriptán, esteno presenta mayor incidencia que la esperada de abortos o malformacionesfetales. Por tanto, puede utilizarse durante el embarazo con riesgos en principiolimitados, que han de ser aceptados por la paciente
Los pacientes que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un meshan de ser tratados obligatoriamente con medicación preventiva para evitar laaparición de cefalea por abuso de analgésicos
AINES de Utilización más frecuentes.
Compuesto Dosis recomendadas y vía de administración
Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg oral
Naproxeno sódico 550-1.100 mg oral
Ibuprofeno 600-1.200 mg oral
Diclofenaco sódico 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75 mg, parenteral
Tratamiento preventivo
El tratamiento de la migraña sería del todo insuficiente para muchospacientes si quedara restringido al terreno sintomático. Se calcula queaproximadamente un 25% de los pacientes que consultan por migrañanecesita tratamiento preventivo.
Este tiene como objetivo fundamental reducir la frecuencia de las crisis yhacer que estas sean más leves y, por tanto, más fáciles de manejar.
Está indicado en los pacientes que sufran tres o más crisis de migraña almes.
Los pacientes con menos de una crisis a la semana que sean de varios díasde duración, intensas (por ejemplo, crisis de migraña menstrual) y conpobre respuesta o intolerancia a la medicación sintomática son tambiéncandidatos al tratamiento preventivo
Tratamiento preventivo
Se recomienda mantener el tratamiento preventivo de la migrañadurante seis meses, con un mínimo de tres meses.
El periodo máximo de tratamiento es individual y depende de lagravedad de la migraña en cada paciente, del grado de eficaciaalcanzado y de su tolerabilidad.
En general, tras 6-12 meses de tratamiento debemos intentar laretirada del fármaco, preferiblemente de forma lenta en eltranscurso de un mes.
Como normal general, el tratamiento preventivo debe constar deun solo fármaco.
Fármacos de uso frecuente y dosis recomendada.
Compuestos Dosis
Mínima eficaz Recomendada Máxima
Betabloqueantes
Propranolol 40 mg/día 60 mg/día 160 mg/día
Atenolol 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día
Antiepilépticos/Neuromoduladores
Topiramato 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día
Ácido valproico 300 mg/día 600 mg/día 1.500 mg/día
Antihipertensivos
Lisinopril 5 mg/día 10 mg/día 20 mg/día
Candesartán 8 mg/día 16 mg/día 32 mg/día
Fármacos de uso frecuente y dosis recomendada.
Compuestos Dosis
Mínima eficaz Recomendada Máxima
Antagonistas del calcio
Flunarizina 2,5 mg/día 5 mg/día 10 mg/día
Antidepresivos
Amitriptilina 10 mg/día 25 mg/día 75 mg/día
Venlafaxina 37,5 mg/día 50 mg/día 75 mg/día
Toxina botulínica tipo A*
100 U Botox® 150 U Botox® 200 U Botox®
*Infiltraciones pericraneales en 31 puntos establecidos, cada 3-4 meses.
Indicaciones específicas de los fármacos preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Betabloquantes Migraña sin aura puraMigraña e hipertensiónMigraña y embarazo (propranolol)
Migraña sin aura y con aura y sin aura típica
Topiramato Migraña sin y con auraMigraña crónica o transformadaMigraña y epilepsiaMigraña y sobrepeso
Migraña con aura grave
Flunarizina Migraña con y sin aura con intoleranciao contraindicaciones a betabloqueantesy topiramato
Indicaciones específicas de los fármacos preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Lisinopril / Candesartán Migraña con y sin aura conintolerancia o contraindicacionesa betabloqueantes yTopiramato
Amitriptilina Migraña asociada a cefalea tensionalMigraña y depresión
Venlafaxina Migraña y depresión
Ácido Valproico Migraña con y sin aura con intolerancia o contraindicaciones a betabloqueantesy topiramato
Migraña y epilepsia
Ciproheptadina Migraña en niños
Indicaciones específicas de los fármacos preventivos contra la migraña.
Compuestos De elección De segunda elección
Lamotrigina Aura migrañosa frecuente e intensa
Gabapentina Migraña sin respuesta ointolerancia al resto defármacos
AINE Migraña menstrual (tanda corta)
Toxina Botulinica Migraña crónica o transformada
Adyuvante a los anterioresIntolerancia a los anteriores
Migraña crónica
Según los actuales criterios de la IHS, se entiende por migrañacrónica aquella cefalea que se sufre durante más de 15 días al mes,con rasgos claramente migrañosos en al menos 8 de los días enque se sufre dolor.
Se excluyen por completo a los pacientes migrañosos quepresentan abuso de medicación, que se consideran afectados poruna cefalea secundaria.
La comorbilidad con la depresión y la ansiedad en estos casos eselevada.
Tratamiento Preventivo
El tratamiento preventivo “oculta” pero no cura.
Es excesivamente optimista pensar que un periodo de tratamientotan corto como 3 ó 6 meses puede solucionar este problema, quemuchas veces lleva más de una década de evolución.
Los datos actuales demuestran que al menos un 50% de lospacientes necesita periodos de tratamiento largos, de más de unaño de duración, ante el gran riesgo de recidiva si se retira lamedicación.
No es raro, por tanto, que los pacientes con migraña crónicanecesiten tratamientos prolongados, de años de duración
CEFALEA TENSIONAL
La cefalea tensional se considera la cefalea primaria más frecuente.Su carácter inespecífico y basado en las diferencias clínicas con lamigraña hace que los estudios sobre este tipo de cefalea seancomplejos. Hasta ahora, se han publicado pocos ensayos clínicosaleatorizados y los recursos terapéuticos son limitados.
Descripción: Episodios de cefalea poco frecuentes, de localizacióntípicamente bilateral, con dolor tensivo u opresivo de intensidadleve a moderada y con una duración de minutos a días. Este dolorno empeora con la actividad física habitual ni está asociado connáuseas, pero podrían presentarse fotofobia o fonofobia.
Criterios diagnóstico de la Cefalea Tensional
A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan de mediamenos de un día al mes (menos de 12 días al año) y quecumplen los criterios B-D.
B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización bilateral.
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
3. Intensidad leve o moderada.
4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subirescaleras
Criterios diagnóstico de la Cefalea Tensional
D. Ambas características siguientes:
1. Sin náuseas ni vómitos.
2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
Existen tres formas de cefalea tensional:
1. Episódica infrecuente (menos de 1 día de cefalea al mes o menos de 12días al año)
2. Episódica frecuente (hasta 15 días por mes durante al menos 3 meses)
3. Crónica (más de 15 días por mes, en promedio, durante al menos 3meses).
Tratamiento de las crisis de cefalea tensional
Ibuprofeno 600-800 mg
Ketorolako 20 mg PO, 60 mg i.m.
Naproxeno 1.000 mg
Ácido acetilsalicílico 1.000 mg
Paracetamol 1.000 mg
Ketoprofeno 75 mg
Indometacina 50 mg
Tratamientos preventivos en la cefalea de tensión
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 10-75 mg/día
Nortriptilina 25-75 mg/día
Clomipramina 25-75 mg/día
Antidepresivos tetracíclicos
Mirtazapina 30-90 mg/día
Maprotilina 25-27 mg/día
Mianserina 30-90 mg/día
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
No indicados
CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICAS
La cefalea en racimos (CR), la hemicránea paroxística (HP) y elSUNCT (Shortlasting, Unilateral, Neuralgiform Headache attacks,with Conjunctival injection, and Tearing) son los tres síndromes queintegran el grupo III (cefaleas trigeminoautonómicas) de laclasificación de las cefaleas (IHS-2) de la International HeadacheSociety.
Se considera que los vínculos nosológicos del grupo sonprecisamente la localización trigeminal (primera rama) del dolor y laactivación de un reflejo trigeminofacial (trigémino-parasimpático)que da lugar a las manifestaciones vegetativas oculofaciales.
Cefalea en racimos
Descripción: Ataques de dolor severo estrictamente unilaterales enregión orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquiercombinación de estos lugares, con una duración de 15-180minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde unataque cada dos días hasta ocho ataques al día.
El dolor está asociado a inyección conjuntival homolateral,lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial,miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o agitación.
Hemicranea Paroxistica
Descripción: Ataques de dolor severo, estrictamente unilateral enregión orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquiercombinación de estos lugares, con una duración de 2-30 minutos,que se presentan entre varias y muchas veces día.
Los ataques se asocian a inyección conjuntival homolateral,lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial,miosis, ptosis y/o edema palpebral. Remiten completamente conindometacina.
Tratamiento
La indometacina es el único tratamiento absolutamente eficaz en laHP, propiedad que sólo comparte con la hemicránea continua. Dehecho, la respuesta a la indometacina se emplea para diferenciar laHP de otras cefaleas de características similares cuando se planteandudas diagnósticas.
La indometacina se administra por vía oral en dosis de 75 mg/díadivididos en tres tomas. Si no se obtiene respuesta sustancial entres días, la dosis debe incrementarse a 150 mg/día divididos enseis tomas durante otros tres días. Si tampoco se produce unarespuesta apreciable con esta dosis, el diagnóstico de HP debecuestionarse
SUNCT SUNCT es el acrónimo inglés de Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection andTearing (cefalea neuralgiforme, de breve duración, con inyecciónconjuntival y lagrimeo). El SUNCT se caracteriza por la presencia deparoxismos dolorosos orbitarios/periorbitarios, unilaterales, muybreves, generalmente precipitados, que se acompañan de signosvegetativos oculofaciales homolaterales.
Los paroxismos del SUNCT empiezan y acaban súbitamente, yduran entre 5 y 250 segundos, con una media de 49 segundos. Losparoxismos pueden aparecer de forma aislada, en salvas, oagregarse consecutivamente, por periodos de tiempo prolongados.Entre los paroxismos, los pacientes suelen estar asintomáticos,aunque algunos pueden percibir un dolor residual leve en la zonaafectada.
Tratamiento
No se ha encontrado un tratamiento totalmente eficaz para elSUNCT.
Los fármacos y procedimientos anestésicos que son eficaces en laCR, la HP, la neuralgia del trigémino y otras cefaleas similares noson en general útiles en el SUNCT.
Se han comunicado series cortas de pacientes con respuestafavorable a neuromoduladores:
lamotrigina (25-600 mg/día), topiramato (50-300 mg/día),gabapentina (800-2.700 mg/día) y carbamazepina (600 a 1.200mg/día), por orden de elección. Debe mencionarse que, además delos casos con respuesta favorable, se ha registrado un númerosustancial de pacientes sin respuesta a esos mismos fármacos.