06. shock en cirugía

7/23/2019 06. Shock en Ciruga

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Clase N 6: Shock en Ciruga Ciruga, 201

SHOCK EN CIRUGA

Shock, en trminos de medicina, significa hipoperfusin

tisular. Esta hipoperfusin tisular con dficit en el

aporte de oxgeno pasa por tres fases:

- Fase I: Shock Compensado

-

Fase II: Shock Descompensado- Fase III: Shock Irreversible

Existe una insuficiencia en la perfusin tisular que

muestra manifestaciones clnicas. Este shock,

abandonado su etiologa, puede causar una evolucin

irreversible y una falla multiorgnica. Todos los tipos de

shock se presentan por las manifestaciones clnicas de

hipoperfusin tisular que son las sealadas.

Otros signos de hipoperfusin tisular, como la falta de

oxgeno, aumenta la respuesta ventilatoria en cuanto a

la frecuencia cardiaca, disminuye el flujo urinario, etc. E

rin es uno de los rganos vitales, pero que no est

dentro de los rganos blanco cuando hay que rescatar o

hacer una reperfusin sangunea, es considerado

marginal desde ese punto de vista y, por lo tanto, antecualquier signo de hipoperfusin o de disminucin de

volumen circulante, el rin deja de funcionar y

tenemos una disminucin de la produccin de orina.

En el caso de la alteracin de la conciencia, se refiere a

los efectos que tiene la hipoperfusin sistmica en e

tejido neuronal que es muy sensible, pero

lamentablemente, al igual que el componente vascular

el componente neurolgico es absolutamente

inespecfico.

Para determinar si estamos en presencia de un shock

grave o que requiera una respuesta inminente, el ATLS

defini o usa una clasificacin de shock del punto de

vista hemodinmico, que evala los siguientes criterios

- Pulso

- Presin sistlica o la de pulso

- Frecuencia respiratoria

- Diuresis por ml/hr

-

Estado general del SNC

- Llene capilar

Para poder dimensionar la movilidad de estos

parmetros, debemos tener valores (los de la tabla, que

HAY QUE SABERLOS) para poder definir si el paciente

est en un shock hipovolmico clase I, II, III o IV.


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El de Clase I es totalmente asintomtico.

Lo que evala esta tabla es la distribucin perifrica, la

distribucin en el SNC, la distribucin en rganos no

vitales y la respuesta vascular.

Recordar que la circulacin de oxgeno va desde el

componente intravascular al intracelular, mediado por

diferentes factores:

- Volumen circulante

- Respuesta de dilatacin o contraccin de los vasos

- Difusin desde el intersticio al intracelular

Cualquier alteracin en estos factores va a producir

shock. El shock que se produce en trauma es el queafecta al Volumen Circulante Efectivo. Al haber menos

sangre, disminuye el nmero de glbulos rojos, por lo

que hay que tener una adecuada disponibilidad de

oxgeno y los glbulos rojos deben circular ms rpido.

Tipos de Shock:- Hipovolmico

- Cardiognico

- Sptico

- Anafilctico

- Neurognico

Todos de manifiestan de la misma manera, con

hipoperfusin tisular, pero son por una falla de

volumen, por una falla en la bomba, por una falla en las

arteriolas perifricas que se dilatan, en el caso de

fenmeno sptico o anafilctico, o un dao en el SNC

especialmente en la mdula. Todos estos l timos tienen

vasodilatacin, el nico que tiene vasoconstriccin es e

cardiognico y el hemorrgico.

En ROJO estn destacados los principales cambios en

cada uno:

- El hemorrgico es por una disminucin de la

volemia

- El cardiognico es por una disminucin de

volumen minuto

- Los dems son por una disminucin de la RVP

Por lo tanto, desde un punto de vista fisiopatolgico, es

una serie de factores lo que va a determinar si vamos a

poder reconocerlo o no. Los dos shocks ms

importantes que se enfrentan en trauma son

hipovolmico y neurognico.

El consumo de oxgeno vs el transporte de oxgeno no

es una curva ilimitada, sino que tiene una meseta. E

transporte tiene un tope, hay una liberacin de

transporte de oxgeno, pero a mayor consumo de

oxgeno hay una capacidad limitada de transporte de

oxgeno. Esto establece el punto de quiebre entre e

metabolismo anaerbico con el aerbico.


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Siempre hay que evaluar tres cosas de forma rpida en

la fase inicial de reanimacin:

- Estado de Conciencia

- Color de la piel

-

Pulso

El estado de conciencia se altera de manera rpida con

las prdidas hemticas, sin embargo se afecta por

mltiples factores, incluido el estrs del trauma.

La vasoconstriccin perifrica tambin se ve afectada

por otras cosas, como por ejemplo, la hipotermia.

En cuanto al pulso, en cualquier situacin estresante,

por ejemplo, aumenta el pulso en una fraccin

importante.

El ATLS seala que la hemorragia debe ser identificada y

controlada durante la evaluacin primaria. Para eso

sugiere:

- Presin directa

-

Frulas neumticas

- Pinzas hemostticas (peligroso por falta de

adiestramiento previo)

- Torniquetes (No recomendados por la ATLS

porque con lo anterior debera solucionarse e

problema, adems generan una isquemia de la

extremidad y porque una vez liberado e

torniquete se genera reperfusin)

Las lesiones mortales en esta etapa C es no darse

cuenta que hay una hemorragia que cause shock. Las

lesiones son:

- Lesiones en grandes cavidades

- Fracturas de pelvis y fmur (deben ser

consideradas como shock hasta que se demuestre

lo contrario)

- Lesiones penetrantes

- Hemorragias externas de cualquier origen.


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Recordar que el fenmeno de distribucin confunde las

cosas porque por la vasoconstriccin perifrica los

rganos que son considerados vitales son beneficiados

(cerebro, pulmn, corazn).

El fenmeno de autorregulacin vascular es otra

situacin que confunde las cosas. Varia por cosas como

la edad y ateroesclerosis, y por esto, debemos medir los

signos vitales subjetivamente en cada individuo con

respecto a su contexto.

Qu se hace generalmente para tratar un shock?

Independiente de la causa, en general, los tres grandes

tipos (hipovolmico, falla de bomba y sepsis) tienen un

objetivo fisiolgico y fisiopatolgico distinto. En

medicina estos tres shocks se mezclan, pero en trauma

ms de un 90% de los shocks es hipovolmico, por lo

que la ATLS se basa en este tipo de shock.

Lo primero es diagnosticar, nuestro rol es sospecharlo

en etapas iniciales y, para eso, se considera la

frecuencia cardiaca.

No hay que olvidar que si un paciente est con frio y

taquicrdico, si bien pudiese ser otra la causa, lo vamos

a considerar como un paciente en Shock hipovolmico

por trauma hasta que se demuestre lo contrario.

Tambin recordar que cuando hay cambios en la

presin de pulso es un estado ms avanzado. Nuestro

objetivo en este caso es aumentar la precarga, no

vamos a administrar frmacos, sino que volmenes.

Finalmente el hematocrito no tiene ningn valor en este

caso para decidir el tratamiento, ya que es unaproporcin, si el paciente pierde 2 litros de sangre y se

le toma el hematocrito en la sangre restante, va a salir

un valor normal, slo habr un cambio cuando se

administre ms volumen y exista un cambio en la

proporcin entre ese volumen y los elementos

figurados. Entonces nos sirve solo de referencia, para

decir como parti, y en 48hrs ms cuando s se debe

medir, poder decir cunto cambi.


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De la diapositiva 19 a la 24 hay que revisarlaspersonalmente, son apreciaciones

SHOCK NO HEMORRGICO

Tratamiento del shock hemorrgico:

Administrar volumen. Diferenciar cuanto es lo que

necesita el paciente es prcticamente imposible, porque

la clasificacin es rgida y los pacientes no, por lo

general son una mezcla entre clase I y II, III y IV, etc.


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La ATLS propone:

1.- La va perifrica: De preferencia antebrazo o venas

cubitales, segunda preferencia es la venodiseccin y

canulacin de las venas safenas o alguna en los brazos,

y se utiliza mucho en nios menores de 6 aos (en

EE.UU.) la puncin en la tibia, en la epfisis proximal,donde est el cartlago de crecimiento, que tiene una

absorcin tan buena como la mejor de las vas venosas.

2.- Catter venoso N 14-16 French: Las vas venosas

perifricas se prefieren porque tienen buen dimetro y

llegan directamente a los troncos venosos supra

auriculares y con eso llegamos a llenar directamente la

bomba. Las venas safenas se prefieren ocupar en caso

de fractura, quemaduras o heridas en las extremidades

superiores, por lo que se puede hacer un acceso directo

hacia este vaso, aunque no es lo habitual.

3.- Puncin sea: Est recomendada por la ATLS donde

se usan trcares en donde se puncionan los cartlagos

de crecimiento, especialmente el de la tibia proximal,

por aqu se administra suero y la absorcin de la mdula

sea es excelente. Se utiliza principalmente en nios

hasta los 5 aos en la tibia proximal, y eventualmente

en adultos en la tibia distal. Hay que tener en cuenta la

tcnica asptica en el procedimiento ya que podra

arrastrarse grmenes que nos podran complicar la

situacin del paciente, por lo que se prefiere hacer este

tipo de intervenciones no en el lugar del accidente, sino

que en el lugar de referencia.

Las vas centrales no se prefieren porque se necesita

personal experimentado, el instrumental, los insumo

correspondientes y adems no est exento de

complicaciones, y aunque sera de gran utilidad en e

manejo de shock para medir la presin venosa central

eso no es lo que importa en este momento, sino que e

tratamiento propiamente tal.

En cuanto a los volmenes a ocupar, hay gran discusin

entre el uso de coloides y cristaloides. El cristaloide

permanece menos en el intravascular que el coloide

uno puede tener ms implicada en generar un Distrs

respiratorio por la fuga hacia el extravascular, etc.


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En este caso la ATLS sugiere usar solucin Ringer

Lactato que aporta el volumen adecuado y es til para

tratar el shock inicial.

Se basa en que no hay evidencia cientfica que e

coloide sea superior al cristaloide y que en todo luga

del mundo va a haber cristaloide por menor precio y

mayor accesibilidad.

El volumen son 2000cc en bolo. En bolo significa que

cuando se conecta la va venosa los 2000cc idealmentese convirtieran de inmediato en volumen circulante.

Uno de los objetivos en el tratamiento de shock con

disminucin de los glbulos rojos es acelerar su paso, y

al administrar volumen vamos a mejorar la fluidez de

los pocos glbulos rojos que quedan. Se ocupan dos vas

venosas.

HEMORRAGIA

La hemorragia se clasifica de la misma manera que e

shock, con los mismos parmetros. (Clase I, II, III y IV) .

El grado I es asintomtico y se trata casi sin nada

reposo y el paciente en 24 hrs debera estar repuesto.


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El grado II que ya tiene manifestaciones se debe tratar

reponiendo lquidos. Se podra poner sangre pero no de

manera urgente.

El grado III es donde ya hay una prdida importante,

con grandes manifestaciones, requieren entonces

transfusiones, y estas son con pruebas de

compatibilidad abreviadas, que nos entregan un

porcentaje de seguridad pero no el 100%, toman entre

2 y 4 hrs.

Y finalmente est el grado IV, donde el paciente est en

Shock franco, donde es inminente que se va a morir e

inminente una ciruga, va a requerir transfusiones

rpidas, con pruebas muy abreviadas e incluso sin

pruebas.

Sin embargo independiente de la hemorragia e

tratamiento inicial es volumen, 2000cc por dos vas

perifricas de Ringer Lactato, luego de detener la

hemorragia.

Para la monitorizacin vamos a ocupar nuevamente la

clasificacin con sus parmetros. Si el paciente cae de la

clase III a la II, se est haciendo bien. Por lo contrario, s

cae del III al IV entonces el paciente est perdiendo

sangre por donde no lo vemos, un hemotrax, un

hemoperitoneo, etc.


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Y finalmente est la reposicin de sangre. Todo lo que

se ha hecho hasta ahora es optimizar los glbulos rojos

para que circulen. Lo ideal es ponerle ms glbulos

rojos, pero no se sabe cunto, porque el hematocrito no

nos sirve, y una reposicin inmediata (sin pruebas) no

est exenta de reacciones anafilcticas. Por lo tanto lareposicin se establece bajo ciertas condiciones:

- El uso de sangre total ya est descontinuado.

- El uso de hemoderivados, es decir las fracciones

glbulos rojos, etc . son las que se utilizan, pero

solo cuando es necesario.

- En casos extremos se administra administran

glbulos rojos o sangre total sin pruebas, de

preferencia de grupos compatibles. Si no se tiene

acceso a pruebas ni nada, se llega a utilizar a

ciegas grupo 0 Rh-- En un caso de guerra, donde no haya Rh-

ponemos Rh+

La hipotermia y el alcohol pueden generar un fenmeno

de redistribucin.


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La ATLS recomienda reevaluar al paciente una y otra vez

hasta que sea trasladado.

No olvidar otras alteraciones que puede generar shock,

como lesiones parenquimatosas u otras que puedan ser

la causa de las manifestaciones.

RESUMIENDO: en el ABC de la hemorragia va primero la

va area, luego control de que est circulando, y luegocontrolar la hemorragia, en ese orden. Si se preocupan

primero de la hemorragia van a tener un excelente

cadver sin hemorragia.

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