traumatismos del parto (1)

Traumatismos del parto

INTRODUCCION

La mayoría de las mujeres desde el momento en que se enteran que están embarazadas, idealizan como será su hijo(a), piensan en el nombre que tendrá, muchas de ellas planifican el momento del nacimiento, etc. Pero también surgen las preocupaciones o temores al parto. Muchas son las interrogantes que surgen y estas interrogantes se entrelazan en las mentes de las mujeres gestantes y las preocupan más aun. Por ejemplo, que su hijo no sufra en el parto o que no se produzca ninguna lesión en el momento del parto, etc.

Dentro del parto, existe la posibilidad de que ocurra algún episodio inesperado tanto a la madre como al recién nacido, pero hoy en día esos episodios inesperados ocurren en una mínima ocasión. Esa disminución se debe a gran medida a los avances en la medicina, tecnología y a los profesionales del presente, los cuales están mayor (mejor capacitados y entrenados) capacitados para enfrentar eso episodios y entrenados para solucionar los problemas que se puedan presentar.

Dentro de los episodios inesperados del parto están los traumatismos que puede sufrir el feto durante el procedo del expulsivo. Y es precisamente el tema principal del informe. El traumatismo del parto, el cual se entiende como diversas alteraciones y lesiones producto del parto o asociado a maniobras medicas efectuadas durante este proceso.

El presente informe nos da cuenta de cuáles son los traumas que podrían ocurrir en el parto como por ejemplo traumatismo de cabeza y cuello, lesiones en el sistema nervioso periférico y medula espinal, fracturas de huesos largos, y traumatismos abdominales. Explicara por qué se producen estas lesiones y cuál es su tratamiento.

Los que pretendemos con este informe es entregan las herramientas necesarias para que nosotros como futuros profesionales del área de la salud matrones y matronas podamos enfrentarnos a esas situaciones indeseables y explicar a la madre y familia por que se produjo ese suceso y cómo será el tratamiento a seguir.

[1]Universidad de Valparaíso - Campus San Felipe - Obstetricia y Puericultura III


TRAUMATISMOS DEL PARTO

DefiniciónSe entiende por traumatismo del parto u obstétrico a lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Dichas lesiones del feto o recién nacido son provocados por fuerzas mecánicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos y pueden ocurrir a pesar de un óptimo manejo obstétrico. Todo parto, por muy normal que sea, entraña un trauma para el feto. En el parto eutócico el trauma es bien tolerado no dejando ninguna huella. En otros tipos de parto el trauma deja lesiones que pueden requerir desde simple observación hasta un tratamiento urgente. Las injurias fetales relacionadas con amniocentesis y transfusiones intrauterinas, y o patologías maternas no son consideradas traumatismo obstétrico.

IncidenciaLa incidencia varía dependiendo del centro en que se produzca el parto entre 2 y 7% de los recién nacidos vivos. Ha disminuido con el tiempo, debido al mejoramiento en las técnicas obstétricas, elección de cesárea en lugar de parto vaginal en los partos difíciles y eliminación o disminución de fórceps difíciles y versiones. A pesar de la menor frecuencia que tienen actualmente los traumatismos del parto aún representan un importante problema para el clínico. La mayor parte de las lesiones son leves y auto limitadas requiriendo sólo observación, pero algunas están latentes, inicialmente sub-clínicas y producen repentinamente manifestaciones de rápida progresión.

Mortalidad.Aproximadamente el 2% de la mortalidad neonatal se produce en recién nacidos con traumatismo obstétrico severo.

Factores de riesgoFetales: macrosomia, prematuridad, embarazos múltiples, presentaciones anormales.Los recién nacidos macrosomicos se encuentran en mayor riesgo de distocia de hombro, fractura de clavícula, lesión de plexo braquial y asfixia perinatal. Junto con lo anterior, se observo que un peso de nacimiento mayor a 4500 g sumado a una talla materna menor a 155 cm, se asociaría a un incremento significativo en la tasa de lesión de plexo braquial. (ALBORNOZ V. 2005)Maternos: primiparidad precoz o tardía, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinámica uterina.Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordón, placenta previa marginal.Iatrogénicas: maniobras obstétricas inadecuadas, inoportunas o mal realizadas.



Dentro de maniobras obstétricas encontramos el uso de fórceps, y estudios nos indican que los partos asistidos con fórceps o vacuum aumentan la incidencia de lesiones craneoencefálicas fetales, siendo la tendencia actual a realizar cesáreas en partos que se prevén difíciles. La forma correcta de aplicar los forceps resulta esencial para prevenir lesiones craneales fetales, especialmente en partos

difíciles. (VILLAREJO, F.,2009).

En Chile, el parto vaginal instrumentalizado está reducido al uso de fórceps y espátulas de Thierry. La tendencia mundial está dirigida al uso de vacuum extractor de copa blanda. El vacuum extractor presenta múltiples ventajas en comparación con el fórceps, tal como requerimientos analgésicos menores, técnica de fácil aprendizaje y menor incidencia de traumatismo neonatal. (MUNOZ

M. 2004)

TRAUMATISMOS MÁS FRECUENTES SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

CABEZA

Máscara equimótica: Producto de la estasis venoso por compresión de los vasos del cuello habitualmente por circulares del cordón. Se manifiesta por un color violáceo de la cara acompañado frecuentemente de petequias. El pronóstico es muy bueno y no requiere tratamiento.

Bolsa serosanguíneas: Aumento de volumen blando, indoloro, de bordes poco netos que sobrepasa la línea de sutura de los huesos craneanos, localizada en el lugar de presentación y en cuya superficie se pueden apreciar algunas petequias. Se debe diferenciar del céfalo hematoma. Se resuelve en un periodo de 24 a 48 horas en forma espontánea. No necesita tratamiento.

Céfalo hematoma subperióstico:Aumento de volumen a tensión, de bordes netos, que no sobrepasa la línea de sutura de los huesos craneanos. Se ubica de preferencia en los huesos parietales. La incidencia es de 1 a 2% en los recién nacidos y se acompaña, en un 5 a un 15%, de fractura lineal de la tabla externa del hueso correspondiente (VILLAREJO, F.,2009). Su reabsorción puede acentuar una ictericia neonatal y su resolución puede ocurrir entre los 15 a 20 días post-parto. Cuando el hematoma se calcifica su reabsorción puede demorar 1 - 2 meses. Diagnóstico diferencial: con bolsas serosanguíneas, meningocele, cefalohematoma subaponeurótico.Tratamiento: ninguno.



Céfalo hematoma subaponeurótico: Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la bóveda craneana. Se caracteriza por un aumento de volumen variable, blando, de bordes irregulares, que cubre uno o más huesos del cráneo, sobrepasando las suturas y en cuya superficie hay erosiones, petequias y/o equimosis. Suele haber fluctuación central y crepitación nívea. Al organizarse, su borde externo puede dar la impresión de un hundimiento craneano.Diagnóstico diferencial: con bolsas serosanguíneas, meningocele, hundimiento craneano.Tratamiento: tratar sus complicaciones (anemia, ictericia, lesiones cutáneas).

Fracturas de cráneo: Son infrecuentes ya que los huesos del cráneo son poco mineralizados, más compresibles, su separación es por una sutura membranosa, permitiendo su deformación en su paso por el canal del parto. La mayoría se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias a partos prolongados o difíciles o al uso de fórceps.a) Fracturas lineales: se localizan en la convexidad de los huesos parietales u occipitales, se acompaña frecuentemente de edema del cuero cabelludo y/o cefalohematoma. Su diagnóstico es por radiografía de cráneo.b) Hundimiento craneano: se aprecia como una depresión en la convexidad de los huesos de la bóveda craneana, de bordes irregulares, suaves. El RN suele estar asintomático a menos que el hundimiento esté asociado a daño cerebral. Generalmente se asocia a una aplicación laboriosa de fórceps.Tratamiento: las fracturas lineales no requieren tratamiento. En caso de hundimiento craneano debe enviarse al Neurocirujano para su corrección.

Hemorragia Subdural: Prácticamente inexistente en la actualidad. La tomografía axial es de gran ayuda diagnóstica. El pronóstico es sombrío para las moderadas o graves, aún después de ser evacuadas.

Hemorragia Subaracnoidea: Da poca o ninguna sintomatología. Solo en los casos graves existe riesgo de hidrocefalia. Se deben usar anticonvulsivantes si éstas se presentan; pero él pronóstico es favorable en la mayoría de los casos.

Hemorragia cerebelosa: Es muy infrecuente. Aparece en prematuros sometidos a parto traumático. El curso clínico se caracteriza por apnea progresiva, caída del hematocrito y muerte.



Hemorragia epidural: Es la más infrecuente. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la presión intracraneana y síntomas neurológicos focales. El diagnóstico se hace por ECO o TAC y el tratamiento es quirúrgico.

Parálisis facial periférica: Parálisis flácida de los músculos de la cara por traumatismo del nervio facial en su trayecto periférico. Es causada por compresión de la rama periférica del nervio facial. Se caracteriza por ser total, comprometiendo los músculos de la hemicara correspondiente: lagoftalmo, ausencia de los pliegues frontales, infraorbitario y naso labial, la comisura bucal se desvía hacia el lado sano y hacia abajo, exagerándose con el llanto.Complicaciones: úlcera corneal y/o conjuntivitis.Diagnóstico diferencial: con parálisis facial central.Evolución: favorable, regresando en forma espontánea, ocasionalmente puede demorar algunos meses en recuperarse.

Parálisis facial central: No hay evidencia de lesión traumática de la cara. Hay parálisis espástica de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, pliegue naso labial ausente y comisura labial caída. Al llanto, la boca se desvía hacia el lado sano. No hay compromiso de frente ni de párpados. Se debe descartar otras alteraciones de origen central (síndrome de Moebius, etc.)

Traumatismos oculares: Habitualmente son benignos, siendo la hemorragia subconjuntival la más frecuente y no necesita tratamiento; cuando compromete párpado, órbita, músculos o globo ocular, debe enviarse con urgencia al Oftalmólogo.

CUELLO

Hematoma del esternocleidomastoideo: Se trata de una hemorragia del músculo contenido en la vaina. Su causa más frecuente es el desgarro del músculo o de su aponeurosis por hiperextensión del cuello en maniobras de extracción de hombros o de la cabeza del RN. Se aprecia un aumento de volumen en la parte media del músculo, fusiforme, indoloro, que forma cuerpo con el músculo y se acompaña con desviación de la cabeza hacia el lado comprometido. Suele regresar en forma espontánea entre 4 a 6 semanas; puede complicarse con tortícolis. Diferenciar de un quiste branquial o bocio.



Traumatismo de médula: Suele tratarse de una hemorragia o sección de médula con o sin fractura de la columna vertebral. Se produce por la tracción y latero flexión forzada en retención de cabeza última, en parto nalgas o retención de hombros en presentación cefálica. Las regiones más comprometidas son: cervical y torácica superior. Su evolución en caso de sección medular es la agravación y muerte, y en caso de contusión o hemorragia medular: recuperación pero con secuelas.Lesión cervical alta o de tronco encefálico: mortinatos o fallecen rápidamente sin llegar a presentar signos neurológicos.Lesión cervical media: al nacer apariencia normal pero rápidamente caen en depresión respiratoria, shock e hipotermia. Después de varios días aparecen fla-cidez e inmovilidad de extremidades inferiores. Lesiones de C8, T1 o más bajas: sobreviven por periodos largos y hay secuelas neurológicas permanentes. Presentan frecuentemente infecciones urinarias y neumonías recurrentes, así como úlceras de decúbito, atrofia muscular y deformi-dades óseas.

TORAX

Fractura de clavícula: Es la más frecuente de las fracturas óseas durante el parto, en su mayoría son en tallo verde y ocasionalmente completas. Su causa es la retención de hombros, en la presentación cefálica y la extensión de los brazos en el parto en nalgas. Diagnóstico: Aumento de volumen, doloroso a la palpación de la clavícula con o sin crepitación ósea, con o sin compromiso motor del brazo del lado afectado, Moro asimétrico y dolor a la movilización pasiva del brazo del lado afectado. Su diagnóstico diferencial debe ser con la fractura del húmero y la parálisis braquial.Tratamiento: está dirigido a disminuir el dolor del RN y consiste en la inmovilización del brazo del lado afectado en ángulo recto con apoyo sobre el abdomen durante 7 a 10 días que es el período en que se forma el callo óseo.Su pronóstico es bueno, evolucionando sin secuelas.

Fracturas de columna:Son afortunadamente excepcionales, ya que cuando ocurren son muy graves. Pueden producirse en la distocia de hombros, en el parto en nalgas y más frecuentemente en la rotación con fórceps, en las posiciones occipito-transversas. Cuando ocurren, se asocian a lesión de la médula espinal con edema, hemorragia, desgarro e incluso sección de ésta, siendo no pocas veces la causa de muerte neonatal. Las lesiones medulares se pueden producir con fractura o luxación vertebral, ya que la columna del recién nacido es muy elástica. En presentación cefálica la lesión predominante se produce a nivel cervical superior, en la



presentación podálica el punto más vulnerable es a la altura de C6 y C7 y las primeras dorsales. La lesión cervical alta lleva generalmente a la muerte mientras que en la lesión cervical baja se produce cuadriplejia, hiporreflexia, dificultad respiratoria, respiración abdominal, retención urinaria y anestesia. El pronóstico es severo. La mayor parte fallecen después del nacimiento.

Parálisis braquial: Parálisis que compromete a los músculos de las extremidades superiores causado por el trauma mecánico de las raíces nerviosas desde la 5ª cervical a la 1ª torácica. Se diferencian tres tipos:a) Parálisis braquial superior o de Duchenne-Erb, se produce por compromiso de la 5º y 6º raíz cervicales y es el tipo más frecuente.b) Parálisis braquial inferior o de Klumpke, por la lesión de las raíces 7ª y 8ª cervicales y 1ª torácica, es la más rara.c) Parálisis braquial total: que es la suma del compromiso de la raíces nerviosas desde la 5ª cervical a la 1ª torácica y es la segunda en frecuencia.Causas: maniobras obstétricas que producen elongación, atrición o arrancamiento de las fibras nerviosas del plexo braquial en la extracción de cabeza última, en parto en nalgas o desprendimiento de hombros en parto en vértice.

Cuadro clínico:a) Parálisis braquial superior: (C5 - C6), se ve un hombro caído, el brazo cuelga fláccido en extensión, aducción y rotación interna, hay leve flexión de la muñeca con conservación de la sensibilidad y motilidad de la mano; Moro asimétrico.b) Parálisis braquial inferior: (C7-C8-TI), existe una mano paralítica en garra, sin movimiento espontáneo de la muñeca y con movimientos del resto del brazo. Suele asociarse compromiso del simpático cervical (Síndrome de Claude Bernard Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftalmo).c) Parálisis braquial total: extremidad superior fláccida, inmóvil, con ausencia de reflejos y alteración de la sensibilidad.

Evolución: mejoría espontánea en la parálisis braquial superior entre 3 a 6 meses; en cambio, la parálisis braquial inferior total puede evolucionar con secuelas como atrofias musculares o posiciones viciosas de la extremidad.

Manejo: evaluación y tratamiento kinesiológico que debe iniciarse desde la hospitalización en puerperio y continuar ambulatoriamente; no inmovilizar. Una de las terapias que ofrece buenos resultados, es la terapia Vojta. Citar a control al paciente a los 15 días de vida. Evaluar función motora de la extremidad comprometida y según ésta, derivar a neurología para completar estudio que incluye: Resonancia nuclear magnética y electro conducción. La evaluación de los



rangos de movimiento, a los 4 meses de vida, es el examen más importante para definir la necesidad de tratamiento quirúrgico, el cual debe efectuarse antes de los 6 meses de vida para lograr una funcionalidad adecuada.En parálisis total, se debe realizar estudios de conducción nerviosa precozmente: si se comprueba disrupción de las fibras nerviosas, considerar la microcirugía reparadora.Otras indicaciones de Cirugía:O Parálisis total + Síndrome de Horner al mes.O Parálisis C5-C6 post-parto podálica, sin recuperación alguna a los 3 meses.O Cuando el uso del bíceps está totalmente ausente a los 3 meses en parálisisC5-C6.

Lesión del nervio frénico: Ocasiona parálisis diafragmática y dificultad respiratoria. Rara vez es una lesión aislada y en un 75% de los casos se asocia a parálisis braquial proximal. Su tratamiento incluye:-Colocar al recién nacido sobre el lado afectado.-Oxigenoterapia según necesidad.-Ventilación mecánica en caso de lesión bilateral.Pronóstico: la mayoría mejora espontáneamente en algunas semanas.

ABDOMEN:

El traumatismo de los órganos intra abdominales debe sospecharse en partos con maniobras de extracción dificultosa (parto en nalgas, versión interna, cesárea, Kristeller), en RN macrosomico, en prematuros, así como también en maniobras inadecuadas de resucitación; como causas coadyudantes pueden agregarse: las discrasias sanguíneas, hepatomegalia, hijo madre diabética, eritroblastosis fetal y asfixia severa.La sintomatología es inespecífica y está relacionada con la pérdida sanguínea: palidez, taquicardia, taquipnea, mala succión e ictericia.

Rotura de Hígado: Es la víscera intra abdominal más frecuentemente afectada, pudiendo producirse rotura con o sin compromiso capsular. Su incidencia varía entre 0.9 a 9.6%, en necropsias. Ocurre en RN grandes, en partos difíciles, especialmente en podálica o en RN asfixiados en los que la reanimación cardíaca ha sido muy vigorosa y coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulación.



Hematoma sub-capsular hepático: El RN con hematoma sub-capsular suele estar normal los 2 ó 3 primeros días, mientras la sangre se acumula bajo la cápsula hepática. Puede posteriormente aparecer palidez, taquipnea, taquicardia y hepatomegalia con disminución del hematocrito en forma progresiva. En algunos casos la hemorragia se detiene por la presión alcanzada en el espacio capsular; mientras que en otras, la cápsula deGlisson se rompe produciéndose hemoperitoneo, distensión abdominal, color azulado a nivel inguinal y de escroto y shock hipovolémico. Tanto la radiología como la ecografía de abdomen ayudan al diagnóstico. El tratamiento consiste en transfusiones para corregir el shock, cirugía de urgencia para la reparación de la víscera y vaciamiento del hematoma.

Rotura del bazo: Es menos frecuente que la de hígado. Aparece en partos traumáticos en niños con esplenomegalia. Los síntomas son similares a los de la rotura hepática, pero se diferencia en que desde el principio la sangre cae al peritoneo, produciéndose hipovolemia grave y shock. Si se confirma el diagnóstico con ecografía debe procederse al tratamiento del shock mediante transfusiones de sangre y reparación quirúrgica de la víscera. Si existe peligro vital es recomendable extirpar el bazo.

Hematoma renal: Tumor de flanco, unilateral, de aumento insidioso (2-3 días), hematuria, anemia.Evolución: la mayoría a curación total; raro a nefroesclerosis.Diagnóstico diferencial con tumor renal, hemorragia suprarrenal, hidronefrosis, trombosis vena renal.

Hematoma suprarrenal: Puede ser uni o bilateral, asociado o no a hemorragia renal.Diagnóstico: tumor de flanco uni o bilateral, de aumento progresivo y lento puede acompañarse de polipnea, shock y cianosis; con o sin alteraciones hidroelectrolíticas o ácido básicas. En todos estos traumatismos deberá efectuarse una palpación suave abdominal para no agravar el cuadro y lo menos frecuente posible. Efectuar radiografía de abdomen simple y ecotomografía abdominal.Tratamiento: vigilancia activa, corrección de complicaciones (anemia, ictericia, corrección de trastornos hidroelectrolíticas y ácido básico).

TRAUMATISMOS DE LA PIEL

Estas pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del parto vaginal o cesárea, su tratamiento será según el tipo de lesión.



Necrosis adiposa subcutánea: Es una lesión circunscrita, indurada de la piel y tejido celular subcutáneo, de tamaño variable, contornos irregulares, no depresible ni adherida a planos profundos. La piel que la cubre puede ser pálida, roja o púrpura, sin signos inflamatorios. Se ubica de preferencia en mejillas, cuello, dorso, hombros y nalgas, se produce por isquemia local en partos prolongados y difíciles.Diagnóstico diferencial con linfogranulomatosis.Tratamiento: ninguno

Eritema y abrasiones: Se producen frecuentemente en partos distócicos secundarios a desproporción céfalo pélvica o en parto por fórceps. Las injurias secundarias a distocias asientan en la zona de la presentación o en el sitio de aplicación del fórceps. Tienen en general un aspecto lineal a ambos lados de la cara siguiendo la dirección del fórceps. Estas lesiones en la gran mayoría de los casos son de resolución espontánea, en pocos días y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infección secundaria.

Petequias: Ocasionalmente pueden aparecer petequias en la cabeza, cara, cuello, parte superior del tórax e inferior de la espalda, especialmente en partos difíciles y en presentación podálica. En el caso de niños nacidos con una circular de cordón pueden aparecer sólo sobre el cuello. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presión intratorácica y venosa durante el paso del tórax a través del canal del parto. El exantema petequial traumático no requiere tratamiento, desaparece espontáneamente en 2 a 3 días.

Equimosis y Hematomas: Pueden aparecer después de partos traumáticos o en presentación podálica y cara. La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de parto rápidos y mal controlados. Cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorción de la sangre .Habitualmente se resuelven espontáneamente en el plazo de una semana.

Laceraciones: no son infrecuentes de observar heridas cortantes por bisturí en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recién nacidos por cesáreas. La ubicación más frecuente es un cuero cabelludo y nalgas. Si la laceración es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones más profundas y sangrantes es necesario suturar con el material más fino disponible.



FRACTURA DE HUESOS LARGOS

Fractura de húmero: Se produce al ejercer una presión exagerada sobre el 1/3 medio del brazo al tratar de descenderlo, en la elevación de los brazos en parto en nalgas o retención de hombros en parto de vértice. Los signos clínicos son los de una fractura de hueso largo: dolor, deformación, impotencia funcional, crepitación.Diagnóstico diferencial con parálisis braquial, fractura de clavícula, desprendimiento de epífisis.Tratamiento: Inmovilización del brazo comprometido por 2 a 4 semanas.

Fractura de fémur: Pueden producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presión exagerada sobre el fémur al tratar de extraerlo.Signos clínicos: el de fractura de hueso largo.Diagnóstico diferencial con parálisis periférica, disyunción epifisiaria, traumatismo medular cuando es bilateral.Tratamiento: tracción continua durante 3 a 4 semanas.

Conclusión



Los traumatismos del parto son las lesiones que sufre el feto durante el

trabajo de parto y el nacimiento, estos traumas a nivel fetal se ven influenciados

principalmente por las características y el contexto bajo el cual se desarrolle el

trabajo de parto y el parto como acción en si.

Se han descrito factores de riesgo que se relacionan con el aumento de la

incidencia de que ocurra algún traumatismo en el parto y/o nacimiento, estos

factores de riesgo se clasifican en riesgos maternos, fetales, ovulares y/o

ovulares. Cabe destacar que hoy en día la incidencia de los traumatismos en el

parto a disminuido drásticamente, esto producto del mejoramiento de las

técnicas, tanto en la atención del parto como en la posterior atención entregada al

recién nacido y por la puesta en escena de nuevas tecnologías, las cuales harán

más rápida y eficaz la labor en los distintos campos clínicos.

Los traumatismos del parto en cierta medida son esperados, ya que el

parto en si es un hecho que demanda experimentar desde el punto de vista físico

un momento traumático, tanto como para la madre como para su hijo.

Estos traumatismos tienen una escaza mortalidad, por lo cual las principales

acciones se pueden realizar en el ámbito preventivo, informativo y en el ámbito

de que la afección que presente el recién nacido, sea lo menos traumática para

él y para su familia



BIBLIOGRAFÍA VILLAREJO, F. et al. Lesiones craneales secundarias a parto asistido con

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