tratamiento de la peritonitis en el paciente crítico

7/28/2019 tratamiento de la peritonitis en el paciente crtico

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Los trminos peritonitis, infeccin intraabdominal y sepsis abdominal no son sinnimos,pero a veces se usan indistintamente para definir estados clnicos similares. La peritoni-tis se define como un proceso inflamatorio del peritoneo causado por sustancias irritan-tes o microorganismos, como bacterias, hongos, virus, talco, frmacos, granulomas ocuerpos extraos. La infeccin intraabdominal se define como las manifestaciones loca-les que se producen como consecuencia de la peritonitis. La sepsis intraabdominal con-lleva manifestaciones sistmicas de una inflamacin peritoneal grave.

El espectro clnico de la peritonitis puede clasificarse, de acuerdo con la patogenia,en peritonitis primaria, secundaria o terciaria. Como alternativa, un fenmeno ms

localizado en la peritonitis es la formacin de abscesos, caracterizada por el aislamien-to y la encapsulacin del proceso infeccioso para separarlo del resto de la cavidad abdo-minal [1-3].

A principios del siglo XX la mortalidad de la infeccin intraperitoneal se aproximabaal 90%. El trastorno se trataba sin intervencin hasta que Kishner introdujo los princi-pios bsicos de la ciruga para las infecciones intraabdominales: 1) eliminacin de losfocos infectados; 2) eliminacin del tejido necrtico, y 3) drenaje del material purulen-to. En la dcada de 1930 la mortalidad haba disminuido al 50%. Con la introduccin delos antibiticos, la mortalidad sigui bajando lentamente. El uso de las cefalosporinas al

comienzo de la dcada de 1970 se asoci con una reduccin de la mortalidad por deba-jo del 30 al 40%. Los avances subsiguientes en el conocimiento de la fisiologa, la moni-

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Financiado en parte por la beca n.o 1 D43 TW007560-01 de Fogarty International Center NIH.*Autor para la correspondencia.

Direccin electrnica: [email protected] (J.C. Puyana).

Tratamiento de la peritonitisen el paciente crtico

Carlos A. Ordoez, MDa,y Juan Carlos Puyana, MDb,*

aUniversidad del Valle, Fundacin Clnica Valle del Lili, Autopista Simn Bolvar,

Carrera 98 No. 18-49, Cali, ColombiabDivision of Trauma and General Surgery, University of Pittsburgh Medical Center

Presbyterian, Suite F-1265, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA

SAUNDERS

CLNICAS

QUIRRGICAS

DE NORTEAMRICA

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torizacin y el soporte del sistema cardiorrespiratorio, el uso racional de nuevos frma-cos y la asistencia en unidades de cuidados intensivos (UCI) contribuyeron a estabilizarla mortalidad en alrededor del 30% [1,4].

No existe controversia sobre el tratamiento estndar, que incluye el control de la

fuente de infeccin y el lavado intraabdominal; sin embargo, en los casos de peritonitisavanzada, la fuente de infeccin no puede ser erradicada por completo con una solaintervencin. As, aparece la controversia, de modo especfico sobre temas como crono-loga y frecuencia de las laparotomas repetidas y tratamiento de la herida abierta. Ade-ms, la reanimacin intensiva requerida en estos pacientes causa edema del intestino yla pared abdominal, que se puede asociar con el aumento de la presin intraabdominaly el empeoramiento por el cierre prematuro de la pared del abdomen. En la actualidad,parece claro que la reduccin de la mortalidad por debajo del 20% ha sido el resultadode un mejor conocimiento del papel del control del dao, la prevencin del sndromecompartimental intraabdominal y las alternativas antibiticas mejoradas, con medica-mentos ms nuevos de amplio espectro [5-15].

Anatoma y fisiologa del peritoneo

El peritoneo est formado por una sola capa de clulas mesoteliales dispuestas sobreuna membrana basal y un lecho de tejido conjuntivo constituido por clulas adiposas,macrfagos, fibroblastos, linfocitos y algunas fibras elsticas de colgeno. La cavidad

abdominal se encuentra recubierta por el peritoneo parietal, que se transforma en peri-toneo visceral para cubrir las vsceras del abdomen. La superficie total del peritoneoes de aproximadamente 1,7 m2. En condiciones normales, el peritoneo es estril y con-tiene 50 ml de lquido amarillento con algunos macrfagos, generalmente clulasmesoteliales y linfocitos. La mayor parte de la membrana peritoneal se comportacomo una barrera pasiva, semipermeable para la difusin bidireccional del agua y dela mayora de los solutos. La cavidad peritoneal tiene una superficie total de inter-cambio de, aproximadamente, 1 m2. A diferencia de los lquidos y de la mayora de lossolutos, las partculas ms grandes son eliminadas a travs de orificios existentes entre

las clulas mesoteliales especializadas, que cubren los conductos linfticos en lasuperficie diafragmtica de la cavidad peritoneal. Esos orificios intercelulares corres-ponden a fenestraciones de la membrana basal, y en conjunto sirven como conductosdesde la cavidad peritoneal hasta el sistema de drenaje linftico subyacente al dia-fragma, conocido como lagos o lagunas. La reabsorcin de partculas o bacteriasslo es posible en la superficie peritoneal subdiafragmtica a travs de numerososestomas o lagos intracelulares, hacia los que fluye un red de vasos linfticos en formade lagunas diafragmticas. Las lagunas tienen un dimetro de 8 a 12 micrones, varia-ble en funcin de los movimientos diafragmticos y de los cambios de presin en eltrax y el abdomen. La partculas menores, como las bacterias que, en general, midenalrededor de 2 micrones de dimetro, son absorbidas con facilidad a travs de laslagunas diafragmticas hacia el conducto torcico. El lquido y los exudados intrape-ritoneales circulan constantemente por la cavidad hacia las zonas pendientes bajo elinflujo de la gravedad, y hacia los espacios subfrnicos mediante la succin causadapor la contraccin del diafragma. El funcionamiento es similar al de una bomba de

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succin. Acelera el flujo durante la inspiracin y lo disminuye o limita durante la espi-racin, lo que probablemente representa el mecanismo ms importante para la limpie-za defensiva del peritoneo [1,4].

Tras la inoculacin peritoneal de bacterias en perros, los microorganismos pueden

identificarse al cabo de 6 minutos en el conducto torcico, y a los 12 minutos en eltorrente sanguneo. ste es el primer mecanismo de defensa peritoneal, y tras la instau-racin de una infeccin del peritoneo se puede producir una bacteriemia. Si el huspedest sano y la bacteriemia no es masiva, ser controlada sin ms repercusin sistmica.Por el contrario, si el husped est comprometido y la bacteriemia es muy grande, sepuede producir una respuesta inflamatoria sistmica, con afectacin del estado generaldel paciente (sepsis) [16,17].

Junto con el primer contacto fsico de la bacteria con el peritoneo, existe unalesin asociada de las clulas mesoteliales, con activacin subsiguiente de mediado-res inflamatorios, que pueden activar respuestas inmunolgicas tanto celulares comohumorales.

La respuesta inicial del peritoneo contra la contaminacin bacteriana se caracteri-za por hiperemia y exudacin aumentada de lquido, con presencia de fagocitos en lacavidad peritoneal. En esta fase inicial predominan los macrfagos. Los neutrfilosllegan al cabo de 2 a 4 horas, y se convierten en las clulas predominantes dentro de lacavidad peritoneal despus de 48 a 72 horas. Estas clulas liberan gran cantidad decitocinas, como interleucina (IL)-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF), leuco-

trienos, factor activador de las plaquetas, C3A y C5A, que favorecen la progresin dela inflamacin local. El efecto combinado de esos mediadores contribuye a la res-puesta inflamatoria observada durante la peritonitis. Puesto que existe destruccin debacterias, los lipopolisacridos de las enterobactericeas gramnegativas proporcionanun estmulo potente para aumentar todava ms la generacin de citocinas inflamato-rias [18,19].

Como consecuencia de esta inflamacin, existe produccin de fibringeno en losfocos spticos, con formacin rpida de fibrina y creacin de una malla de fibrina quereduce y bloquea temporalmente la reabsorcin de lquidos desde la cavidad peritoneal

y atrapa a las bacterias. Este fenmeno puede conducir a la formacin de un absceso.Adems, el epipln emigra hacia el rea inflamada y contribuye al suministro de media-dores y clulas para facilitar la formacin del absceso. La localizacin ms habitualcorresponde a las reas subfrnicas.

Esta respuesta puede ser controlada, y la peritonitis se puede resolver, o bien puedeprogresar para producir una peritonitis residual o persistente o conducir a la formacinde un absceso. Por tanto, existen tres mecanismos de defensa en el peritoneo destina-dos a controlar las bacterias que lo han contaminado, pero esos tres mecanismos ejer-cen tambin efectos paradjicos sobre el husped. El primero, la eliminacin mecni-ca temprana de las bacterias a travs de hendiduras diafragmticas, puede producir dehecho bacteriemia, que si es invasiva generar shock sptico y quizs la muerte. Elsegundo, la liberacin de un exudado abundante, rico en clulas fagocticas y opsoni-nas, puede producir tambin un desplazamiento intenso de lquidos y protenas haciaeste tercer espacio, con riesgo de hipovolemia y shock por prdida de albminahacia la cavidad peritoneal.

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As pues, la respuesta sistmica a una peritonitis bacteriana grave incluye la libe-racin de catecolaminas y el aumento de la secrecin de hormonas corticosuprarre-nales, as como secrecin de aldosterona y hormona antidiurtica. Las alteracioneshemodinmicas observadas en los pacientes con peritonitis tienen varias causas.

La hipovolemia disminuye el volumen extracelular por desviacin masiva de lquidoshacia la cavidad peritoneal, con disminucin del ndice cardaco, aumento de laresistencia vascular perifrica y subida del consumo de oxgeno en la periferia.La IL-2 y la IL-8 favorecen el reclutamiento celular; este estmulo de la atraccin declulas es tan intenso que se puede observar pancitopenia entre 4 y 6 horasdespus del estmulo inicial. Sin embargo, ha sido difcil demostrar una relacindirecta entre la magnitud de la respuesta sptica y la concentracin de citocinascirculantes [20-23].

Clasificacin de la infeccin intraabdominal

Peritonitis primaria

La peritonitis primaria es una inflamacin del peritoneo por una causa de origenextraperitoneal, muchas veces con diseminacin hematgena. Se produce tanto en losnios como en los adultos, y puede poner en peligro la vida del paciente, sobre todo

en sujetos con cirrosis o en nios con nefrosis. La peritonitis primaria o espontneaguarda relacin con el deterioro de las defensas inmunitarias del husped. En gene-ral, es producida por un solo microorganismo, y los patgenos principales en losadultos son los coliformes. De hecho, el 70% de estas infecciones estn causadasporEscherichia coli, entre el 10 y el 20% se deben a cocos grampositivos, y el 10%estn producidas por anaerobios. El tratamiento incluye antibiticos y reanimacincon lquidos. En ocasiones, se utiliza la ciruga, habitualmente en forma de laparoto-ma diagnstica, que muestra un material purulento con positividad de los cultivospara grmenes grampositivos sin perforacin obvia ni abscesos en los rganos

slidos [1,24].

Peritonitis secundaria

La infeccin se debe a inflamacin o rotura mecnica de la integridad del intestino, eltracto urogenital o los rganos slidos, con exposicin de la cavidad peritoneal a la floraresidente en esas estructuras.

La peritonitis secundaria se clasifica, a su vez, en peritonitis aguda por perforacin,peritonitis postoperatoria o peritonitis postraumtica.

Peritonitis aguda por perforacin

ste es el tipo ms frecuente de infeccin intraabdominal aguda. Casi el 80% de loscasos se deben a necrosis del conducto digestivo [1-4]. La perforacin del intestino del-



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gado causada por inflamacin y necrosis, por ejemplo en casos de fiebre tifoidea o deisquemia mesentrica secundaria a oclusin intestinal, se manifiesta inicialmente comoleo paraltico, que despus progresa a necrosis y perforacin. La peritonitis causada porapendicitis se presenta en la mayora de los casos como peritonitis localizada, que en

ausencia de tratamiento pronto se puede convertir en peritonitis generalizada. Cerca del22% de las peritonitis son secundarias a la inflamacin del colon (diverticulitis y coli-tis); representan causas menos habituales las perforaciones del colon por cncer, la her-nia incarcerada y la invaginacin. La pancreatitis necrotizante se puede asociar con peri-tonitis subsiguiente, si existe contaminacin por infeccin del pncreas necrtico y/o delos exudados.

Peritonitis postoperatoria

Se produce peritonitis postoperatoria entre el 1 y el 20% de los pacientes sometidos alaparotoma, y su aparicin guarda relacin con la causa primaria para la laparotomay con otros factores de riesgo que se describen a continuacin. La causa ms habitualde peritonitis postoperatoria es el fracaso o la fuga de la anastomosis. El diagnsticose retrasa en la mayora de los casos. Como regla general, los sntomas se ponen demanifiesto entre 5 y 7 das despus de la intervencin, lo que contribuye a una morta-lidad muy alta. El contenido infectado del intestino y las enzimas proteolticas sefugan hacia la cavidad peritoneal, la inflaman y producen la respuesta local y sistmi-

ca antes descrita, que ya existe cuando se diagnostica el proceso. La morbilidad y lamortalidad tambin dependen de la localizacin anatmica y de la magnitud dela fuga. Por ejemplo, es ms difcil reparar el duodeno que se encuentra fijo y fuga haciael retroperitoneo, que una fuga en el intestino delgado distal o en el colon, que se pue-den exteriorizar con facilidad. En algunos casos de peritonitis postoperatoria la anas-tomosis se conserva intacta; sin embargo, el paciente permanece en mal estado gene-ral debido a la peritonitis residual por diversas causas posibles. Entre ellas se incluyeel drenaje insuficiente del foco sptico inicial, que no fue drenado completamentepor el cirujano, o con frecuencia la falta de capacidad defensiva suficiente del peritoneo

para controlar el problema [1,2,25].

Peritonitis postraumtica

La peritonitis de los pacientes con traumatismos puede ser debida a lesiones pasadas poralto en la exploracin, como el desgarro mesentrico con prdida de irrigacin e isque-mia subsiguiente y la perforacin intestinal. Este tipo de infeccin intraabdominal sueleser grave debido al retraso del diagnstico, sobre todo en pacientes con mltiples lesio-nes y traumatismo enceflico asociado. Los pacientes que sufren un traumatismo pene-trante por arma blanca o por arma de fuego, con abdomen agudo, son intervenidos inme-diatamente y la lesin es controlada. En general, la infeccin intraabdominal secundariaa contaminacin en caso de traumatismo penetrante depende del tiempo transcurridoentre la lesin y la intervencin quirrgica. Slo la tercera parte de los pacientes contraumatismo penetrante del colon sufren contaminacin de la cavidad peritoneal, quenecesita tratamiento con antibiticos [26-28].



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Peritonitis terciaria

La peritonitis terciaria se define como una infeccin intraabdominal persistente orecurrente despus del tratamiento, en apariencia adecuado, de una peritonitis pri-

maria o secundaria. El tratamiento estndar para la peritonitis secundaria consiste endrenaje del foco sptico para eliminar el material necrtico y prevenir la acumulacinrepetida de pus, con control adecuado de los antibiticos durante 5 a 7 das. Si des-pus de completar el tratamiento quirrgico y antibitico correcto, la infeccin per-siste o recidiva a las 48 horas, puede ser considerada una peritonitis terciaria. Ade-ms, el trmino peritonitis terciaria o recurrente se aplica tambin cuando existeinfeccin persistente despus de una tercera intervencin por peritonitis secundariatratada con laparotomas repetidas por fases o planeadas. La microbiologa de estainfeccin se caracteriza por grmenes de virulencia baja o peritonitis estril. La floracambia con el paso del tiempo, y los mecanismos locales de defensa de la cavidadabdominal son superados. La persistencia de la disfuncin de rganos debe sugerir undrenaje inadecuado o un foco no identificado. Este cuadro se observa clsicamente enpacientes inmunocomprometidos. El sujeto tiene aspecto sptico, con estado cardio-vascular hiperdinmico, fiebre y desnutricin. Los hallazgos quirrgicos se caracte-rizan por la falta de formacin de abscesos y presencia de exudado difuso sin mem-branas fibrinopurulentas, y la aparicin de un lquido ms o menos claro. Los cultivosde ese lquido revelan estafilococos coagulasa negativos, enterococos, pseudomonas,

levaduras yEnterobacter, entre otros grmenes. Los focos spticos rara vez son ase-quibles al drenaje percutneo, y muchas veces ocupan localizaciones difciles dentrodel abdomen. El cirujano inexperto puede describir un lquido serosanguinolento yconcluir que la cavidad abdominal est limpia, e incluso pensar que la laparotomaera innecesaria; sin embargo, esos pacientes suelen experimentar una respuesta sis-tmica grave inmediatamente despus de la intervencin, con taquicardia, hipoten-sin y bacteriemia. Por tanto, es necesario proceder a la reanimacin postoperatoriainmediata en la UCI, con lquidos y soporte inotrpico y vasopresor. Si no se contro-

la, este ciclo puede conducir a la disfuncin progresiva de mltiples rganos, con lamuerte del paciente [29-33].El tratamiento de la peritonitis terciaria se debe realizar en la UCI, a cargo de un

equipo multidisciplinario. El paciente necesitar soporte metablico y nutricional, ascomo asistencia hemodinmica y respiratoria; la fisioterapia temprana es ideal. La deci-sin oportuna y a tiempo de cambiar los antibiticos de acuerdo con los resultados msrecientes de los cultivos de sangre y de las muestras tomadas de la cavidad abdominal,debe ser tomada en conjuncin por el cirujano y el intensivista. Desde el punto de vistaquirrgico, la decisin de repetir la laparotoma si es necesaria se debe tomar por ade-

lantado, y la intervencin no se debe retrasar. Si se ha tomado la decisin de continuar eltratamiento con el abdomen abierto y laparotoma programada utilizando una malla, sedebe decidir el momento en que se suspendern los lavados repetidos de la cavidadabdominal, puesto que tales lavados pueden causar ms dao que beneficio despus derepetirlos 5 o 6 veces. El tratamiento antimicrobiano no debe superar los 14 das, excep-to en pacientes con infecciones micticas [34-38].



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Diagnstico

El diagnstico de peritonitis se establece por la clnica, sobre todo por la historia y laexploracin fsica. El sntoma principal en todos los casos es el dolor abdominal. El

dolor puede ser agudo o insidioso; muchas veces es constante e intenso, y se agravacon el movimiento. La mayora de los pacientes permanecen inmviles, con las rodi-llas flexionadas y la cabeza elevada; esa postura disminuye la tensin de la paredabdominal y alivia el dolor. La anorexia, las nuseas y los vmitos son sntomas fre-cuentes. A pesar de todo, dependiendo de la etiologa de la peritonitis y de su evolu-cin, los sntomas pueden variar. La mayora de los pacientes se encuentran en malestado general, con un cuadro de enfermedad aguda y grave. La temperatura suele sersuperior a 38 C, aunque los pacientes con shock sptico puede mostrar hipotermia.La taquicardia y la disminucin de la amplitud del pulso indican hipovolemia, y son

habituales en la mayora de los pacientes. Existe un aumento del gasto cardaco y unadisminucin de la resistencia vascular sistmica. La presin del pulso puede estaraumentada. El dolor a la palpacin es el signo ms caracterstico de peritonitis, tantoa la palpacin profunda como al contacto superficial. Inicialmente, existe defensavoluntaria; ms adelante, la pared muscular experimenta contraccin involuntariaintensa. Los sonidos intestinales pueden existir o faltar, y pueden recordar al leo tem-prano. La peritonitis localizada genera dolor en la zona del rgano responsable. Lapercusin del abdomen puede contribuir a la localizacin exacta del lugar con irrita-

cin peritoneal mxima. El tacto rectal, aunque obligatorio en la exploracin fsica,rara vez orienta sobre el origen de la peritonitis. Durante las primeras horas de irrita-cin peritoneal el dolor puede ser intenso, pero conforme transcurre el tiempo se hacems insidioso y ms difcil de evaluar. Un alto ndice de sospecha puede establecer ladiferencia entre un diagnstico precoz y otro demasiado tardo, con consecuenciasominosas. Puede existir leucocitosis con recuento de leucocitos superior a 11.000/mly desviacin izquierda. La leucopenia sugiere sepsis generalizada, y se asocia con undiagnstico desfavorable. La analtica sangunea puede ser normal, pero en los casosgraves puede indicar deshidratacin intensa, con aumento del nitrgeno ureico sangu-

neo (BUN) e hipernatremia. La acidosis metablica ayuda a confirmar el diagnstico. Elanlisis de orina es indispensable para descartar infeccin del tracto urinario, pielone-fritis o litiasis renal. La radiografa simple de abdomen no se usa sistemticamente.Cuando se hace, sin embargo, puede revelar leo paraltico con distensin intestinal oniveles hidroareos. La radiografa de trax con el paciente en bipedestacin es til sise sospecha perforacin visceral. Se puede observar aire libre dentro del abdomen enel 80% de los casos de perforacin de lcera duodenal, pero tambin se encuentra,aunque con menor frecuencia, en las perforaciones de colon, de intestino delgado o delrecto intraperitoneal [1,39-42].

Cuando el diagnstico se establece por la clnica, la TC slo sirve para retrasar laintervencin quirrgica. A pesar de todo, una TC abdominal puede ser til cuando sesospecha infeccin recurrente o no drenada en el perodo postoperatorio. Velmahos etal [43] recomiendan la TC abdominal para los pacientes traumatizados en situacincrtica que presentan sepsis de origen desconocido. La TC contribuye a guiar el trata-miento en 2 de cada 3 casos. La ecografa abdominal tambin puede contribuir al



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estudio de los pacientes con complicaciones spticas postoperatorias. Dependiendodel radilogo, es posible identificar la coleccin de lquido; sin embargo, ese hallazgopuede ser inespecfico en s mismo. La mayor ventaja de la ecografa es que se puedehacer a la cabecera de la cama. Las asas intestinales pueden ser identificadas por su

peristaltismo, y en algunos casos es posible proceder al drenaje percutneo sin sacaral paciente de la cama, lo que facilita la obtencin de muestras para cultivo. Go et al[44] realizaron un estudio comparativo para validar el uso de la ecografa frente a laTC en pacientes con sepsis intraabdominal postoperatoria. Demostraron que la TC esel procedimiento de eleccin en esos pacientes, y que la ecografa se puede usar encasos seleccionados.

Lavado peritoneal diagnstico

El lavado peritoneal diagnstico (LPD) es un mtodo valioso y seguro para la identifi-cacin de la peritonitis generalizada, especficamente en pacientes sin signos conclu-yentes en la exploracin fsica, con una historia mdica poco fiable, sometidos a seda-cin, que han sufrido una lesin enceflica, de edad avanzada o con lesin de la mdulaespinal. Los pacientes bajo tratamiento con esteroides y los inmunocomprometidos pue-den mostrar o no resultados concluyentes en el LPD. Un LPD positivo (ms de 500 leu-cocitos/ml) sugiere peritonitis.

Se ha empleado la laparoscopia, y recientemente se han publicado informes sobre

su eficacia. Es til en casos seleccionados, con caractersticas similares a las descritaspara el LPD. El paso limitante es la capacidad para crear una cavidad pticamente ade-cuada en los pacientes con distensin abdominal, anasarca o intervenciones quirrgi-cas y cicatrices previas. Por ltimo, la laparotoma exploratoria sigue siendo elpatrn oro de las intervenciones diagnsticas. Los riesgos aadidos de la cirugafrente a los beneficios de obtener un diagnstico, tienen importancia para tomar ladecisin en el paciente de forma individualizada. En resumen, la evaluacin clnicatoma relevancia sobre las pruebas diagnsticas que pueden retrasar una intervencin.Deben evitarse los retrasos innecesarios que, en ltimo caso, comprometen la fisiolo-

ga del paciente y tienen un impacto sobre la capacidad de reanimar al paciente des-pus de la ciruga.

Tratamiento

El tratamiento de la peritonitis grave es complejo y requiere una metodologa multidis-ciplinaria. Los cirujanos y los intensivistas deben trabajar juntos con los expertos ensoporte nutricional, el personal de terapia respiratoria, el especialista en enfermedadesinfecciosas y el radilogo. El uso de protocolos estndar para la reanimacin y el sopor-te hemodinmico/ventilatorio para facilitar el cuidado global deben tener un impactopositivo sobre la evolucin. Los autores han desarrollado un protocolo de tratamientoquirrgico estricto con una estrategia intervencionista enrgica para la erradicacin delos focos spticos en el abdomen (AAST).

Cuado se toma la decisin de repetir la exploracin por deterioro del pacienteo desnutricin asociada con la disfuncin de rganos temprana, se aplica una reani-



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macin preoperatoria enrgica, que incluye control con ventilacin mecnica y vol-menes circulantes bajos (6-8 ml/kg), colocacin de un catter arterial pulmonar(CAP) y reanimacin juiciosa con lquidos. Los pacientes ancianos requieren moni-torizacin cardaca ms enrgica, y pueden necesitar soporte perioperatorio para

mantener un gasto cardaco adecuado. Esos pacientes tambin pueden necesitarmonitorizacin de la presin intraabdominal para prevenir e identificar el sndromecompartimental abdominal. Una vez adecuadamente reanimado, el paciente pasaal quirfano.

Objetivos de la reanimacin

Como regla general, los autores usan los siguientes parmetros para guiar la reanima-cin: 1) presin venosa central (PVC) y presin de oclusin pulmonar (POP) entre 8 y12 mmHg; 2) presin arterial media (PAM) superior a 65 mmHg; 3) diuresis mayor de0,5 ml/kg/h, y 4) saturacin de O2 en sangre venosa mixta superior al 70%.

Los autores intentan corregir el estado hemodinmico y respiratorio comprometi-do del paciente, y en la mayora de los casos consiguen esos parmetros dentro de lasprimeras 6 horas de estancia en la UCI. Con frecuencia, es necesario el soporte inotr-pico/vasopresor para mantener el volumen circulatorio efectivo. Nosotros usamos ladobutamina e intentamos mantener una hemoglobina por encima de 7 g/dl. Se admi-nistran transfusiones de concentrados de hemates cuando existe hemorragia activa o

si la saturacin de oxgeno mixta es inferior al 70% y la hemoglobina est por debajode 7 g/dl. Nosotros usamos cristaloides, y no es raro que un paciente requiera de 3 a6 litros en las primeras horas, dependiendo de la situacin clnica y de la enfermedad.La glucemia tambin se vigila de cerca, y se procura mantener valores alrededor de220 mg/dl. Todos los pacientes reciben medicacin profilctica, incluyendo ranitidinau omeprazol para la prevencin de la lcera de estrs, y heparina subcutnea para pre-venir la enfermedad tromboemblica, si no existen signos de coagulopata. En cuantoes posible usarla, se prefiere la nutricin enteral a la intravenosa. El uso de bajas dosisde esteroides durante 7 das est indicado si el estado de shock persiste a pesar de la

reanimacin adecuada, o si existe una mala respuesta a los vasopresores o a la insufi-ciencia suprarrenal [45-57].

La terapia antibitica debe iniciarse lo antes posible. Inicialmente, se administrasobre una base emprica. La seleccin de los frmacos antimicrobianos debe basarse enla sospecha de los microorganismos responsables y en la capacidad de los microorga-nismos para alcanzar niveles adecuados en la cavidad peritoneal. En general, las perfo-raciones del tracto GI superior se asocian con bacterias grampositivas, que son sensiblesa las cefalosporinas y a las penicilinas. Las perforaciones del intestino delgado distal ydel colon se presentan en general con infeccin polimicrobiana por bacterias aerobiasy anaerobias.

La peritonitis secundaria se caracteriza por cultivos positivos con combinaciones delos grmenes siguientes:E. coli, Streptococcus,Enterobacterspp, Staphylococcusaureus y Staphylococcus epidermidis. Se encuentranBacteroides fragilis, Clostridiumspp y Peptostreptococcus. Se debe usar tratamiento antimictico si se documenta la pre-sencia de hongos en la cavidad peritoneal [58-60].



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En casos de peritonitis moderada o adquirida en la comunidad, puede ser suficien-te la monoterapia. En esos casos, los autores aconsejan la ampicilina/sulbactam o elertapenem. El tratamiento combinado se debe guiar por la flora predominante en laUCI o en el hospital. El tratamiento de primera lnea puede diferir en las distintas ins-

tituciones, y puede incluir frmacos contra los anaerobios, como el metronidazol o laclindamicina, combinados con aminoglucsidos en casos seleccionados (gentamicinao amikacina), ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera o de cuarta generaciones(ceftriaxona o cefotaxima).

En los casos graves y en los pacientes con alto riesgo de infeccin nosocomial, losautores usan la monoterapia inicial con piperacilina-tazobactam o algn carbapenem(imipenem o meropenem). La alternativa es una cefalosporina de cuarta generacin conmetronidazol.

Se debe prestar atencin cuidadosa a la dosificacin, y se aplicarn diariamentemedidas correctoras de acuerdo con los niveles de frmacos, puesto que muchos deestos pacientes tienen volumen de distribucin inestable a causa de las desviacionesmarcadas de los lquidos [61-65]. La duracin de la terapia debe ser establecida yguiada por los hallazgos quirrgicos. La ausencia de fiebre, el recuento elevado deleucocitos o la desviacin izquierda pueden apoyar la interrupcin de la terapia anti-bitica, pues las recidivas son poco frecuentes cuando se han normalizado esos pa-rmetros. Si los leucocitos y la temperatura rectal permanecen normales durante48 horas, los antibiticos pueden suspenderse al cuarto da del postoperatorio, segn

la patologa causante de la peritonitis [66,67]. La incidencia de recidiva de la sepsisintraabdominal puede llegar al 33-50% de los pacientes que permanecen febriles y tie-nen leucocitosis persistente. El Consenso Europeo de 1996 recomend acortar todo loposible el uso de antibiticos, dependiendo de las condiciones que causaron la perito-nitis, sin superar los 5 das [68].

Tratamiento quirrgico

Los objetivos del tratamiento quirrgico consisten en eliminar la causa de la conta-

minacin, reducir el inculo bacteriano y prevenir la sepsis recurrente o persistente.El abordaje quirrgico se debe establecer a travs de una incisin en la lnea mediapara asegurar la exploracin adecuada y completa de la cavidad abdominal. Lahemostasia diligente y la exploracin concienzuda tienen gran importancia. Seaspiran todas las cavidades y se cuantifica el lquido obtenido. Se toman muestraspara tincin con Gram, estudios micolgicos y cultivos. En trminos generales, elcontrol se obtiene mediante la exclusin o reseccin de las vsceras perforadas. Si seencuentra una perforacin de colon, el segmento proximal se exterioriza con unacolostoma y se crea una fstula mucosa en el segmento distal. En los casos con per-foracin del intestino delgado, la reseccin es seguida de anastomosis primaria siem-pre que sea posible. En ocasiones, el intestino delgado puede requerir la reseccin delos segmentos proximal y distal, especialmente si la contaminacin peritoneal esintensa y la viabilidad del intestino se considera dudosa. Otro objetivo fundamentaldel tratamiento quirrgico de la peritonitis es reducir el tamao de la carga bacteria-na para prevenir la sepsis y la acumulacin recurrente de material purulento. Se debe



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proceder al lavado concienzudo de la cavidad abdominal para eliminar todos losdetritos y las partculas. Se prestar especial atencin a las reas en las que se suelenformar abscesos, como la pelvis, los paraclicos y los espacios subfrnicos. Esasreas deben ser cuidadosamente expuestas y desbridadas, evitando la hemorragia

por desprendimiento excesivo de la fibrina [1-4]. Se usa solucin salina templadahasta la obtencin de un efluente claro. Los autores no recomiendan emplear yodoni otras sustancias qumicas para el lavado de la cavidad peritoneal, debido a quepueden comprometer la respuesta inflamatoria local. Adems, se debe succionar elexceso de lquido.

Al cerrar la cavidad abdominal, lo ideal es reaproximar la fascia con material noabsorbible. La piel se debe dejar abierta y cubierta con apsitos de gasa hmeda duran-te un perodo de 48 a 72 horas. La incidencia de infeccin de la herida se acerca al 42%en esos casos; sin embargo, si la herida aparece limpia despus de 3 a 4 das, se puedeintentar el cierre secundario de la piel, dependiendo de la causa subyacente de la perito-nitis [8,23,69-71].

Algunos pacientes pueden no mejorar a pesar del tratamiento quirrgico inicial ade-cuado. Pueden requerir varias laparotomas para conseguir los objetivos enumeradosms arriba. Por tanto, el cirujano debe decidir durante la primera laparotoma, o laparo-toma ndice, si el paciente se puede beneficiar o no con la reoperacin, que se puedehacer si es necesario o como reintervencin planeada/programada [72-76]. La peritoni-tis postoperatoria tiene una mortalidad muy alta, variable desde el 30 al 50%. La morta-

lidad elevada se puede deber, en parte, al retraso del diagnstico y de la reintervencinpara las complicaciones, con disfuncin de rganos asociada. En la literatura se ha des-crito la mortalidad y la morbilidad asociadas con la estrategia de reintervencin agresi-va en los pacientes complicados con peritonitis. Puesto que la decisin de reoperar nosiempre se puede tomar suficientemente pronto, varios autores sugieren el uso del abdo-men abierto o de la reexploracin diaria estricta para evitar los retrasos en el tratamien-to. Este procedimiento se recomendaba con frecuencia durante la dcada de 1980. Revi-siones ms recientes indican que la laparotoma a demanda puede ser igualmentebeneficiosa y causar menos morbilidad; sin embargo, no existen datos definitivos sobre

cul es la mejor estrategia [77-85].

Relaparotoma a demanda

Los autores se refieren a relaparotoma a demanda (RLBD) cuando la decisin de msintervencin no se planea de una forma fija o programada, sino que se basa en la evolu-cin clnica del paciente durante el curso postoperatorio inmediato. Esos pacientesmanifiestan signos clnicos de una complicacin intraabdominal caracterizada por peri-tonitis generalizada o formacin de abscesos. Esas complicaciones pueden manifestar-se en cualquier momento, quizs ya durante la primera semana del postoperatorio. Elescenario ms habitual corresponde a un paciente con cuadro sptico continuado, acausa de una peritonitis persistente con reacumulacin de pus. Algunos autores sugierenque esos pacientes pueden experimentar inmunosupresin continuada, y son ms sus-ceptibles a la endotoxemia o translocacin verdadera. La mayora de las veces estospacientes desarrollan patgenos nuevos, y manifiestan una variedad de sntomas suges-



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tivos de infeccin continuada. El cirujano debe permanecer muy atento, con un alto ndi-ce de sospecha. El cuadro clnico puede incluir dolor persistente, leo prolongado, dis-tensin abdominal o intolerancia a la nutricin parenteral. Los pacientes pueden tenerfiebre y leucocitosis persistentes, como se indic anteriormente. El cirujano debe esta-

blecer el diagnstico en las primeras 48 horas despus de aparecer cualquiera de esossignos inespecficos, y no esperar hasta el quinto o sptimo da del postoperatorio, apesar de que, segn algunos autores, el fracaso o la fuga de la anastomosis puede tar-dar ese tiempo en manifestarse. Koperna y Schulz [86] demostraron que los pacientesreoperados despus de 48 horas tenan una mortalidad significativamente ms alta quelos intervenidos antes (76,5 frente al 28%; p = 0,001); sin embargo, la cronologa de larelaparotoma no tuvo repercusin alguna sobre la supervivencia de los pacientes conpuntuacin de fisiologa aguda y salud crnica II (acute physiology and chronic health,APACHE) superior a 26. Ese hallazgo sugiri que, bajo tales circunstancias de fisiolo-ga gravemente alterada, la intervencin temprana haba tenido poco efecto.

Por desgracia, los sntomas descritos ms arriba pueden ser una manifestacin delsndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Adems, los pacientes tambinpueden manifestar sndrome de dificultad respiratoria y disfuncin renal. El dilema msdifcil para el cirujano consiste en decidir si esas manifestaciones se deben o no a unafuente abdominal no tratada. Por tanto, la decisin de reoperar es extremadamente dif-cil. Los criterios clnicos tienen carcter subjetivo. Los autores obtienen con frecuenciaretroalimentacin de quienes participan en la asistencia diaria del paciente, incluyendo

el intensivista, el consultor de enfermedades infecciosas y los radilogos. Los cambiospostoperatorios tempranos en la TC pueden ser difciles de interpretar. Despus de lalaparotoma se produce distorsin de los planos, y pueden existir colecciones de lqui-dos constituidas por sangre, suero, solucin salina, lquido intestinal o pus, lo que aveces complica an ms el diagnstico. Sin embargo el radilogo representa la clavepara guiar al cirujano hacia una exploracin limitada o para evitar la ciruga si el abor-daje transcutneo se considera seguro y efectivo. En ocasiones, el cirujano est obliga-do a realizar una exploracin completa [6]. La ventaja de decidirse a realizar una lapa-rotoma a demanda en el momento de la laparotoma inicial, consiste en que el paciente

no ser sometido a ciruga ni anestesia innecesarias. El inconveniente ms importante esla posibilidad de que una intervencin necesaria se haga tarde, cuando la fisiologa sub-yacente del paciente ya est comprometida y el cuadro ha progresado hasta el deterioroy la disfuncin de mltiples rganos. Lamme et al [87] compararon esas dos estrategiasen un estudio retrospectivo sobre 278 pacientes. La RLBD tuvo una mortalidaddel 21,8% (n = 197), comparada con el 36% para la relaparotoma planeada (RLP)(p = 0,016). La media de intervenciones quirrgicas en el grupo RLBD fue de0,9/paciente, comparado con 1,3 en el grupo RLP. El 54% de los pacientes asignados aRLBD no necesitaron laparotoma repetida.

Un metaanlisis de todos los informes sobre RLBD y RLP para la peritonitis secun-daria mostr la ausencia de diferencia significativa en la mortalidad entre las dos estra-tegias [88]. Hutchins et al [89] encontraron que el valor predictivo positivo combinadode la evaluacin clnica, en concierto con la informacin recibida del laboratorio y losdatos radiolgicos, as como la evaluacin realizada por el intensivista y los cirujanos,se aproximaba al 83%. En ese estudio, la mortalidad hospitalaria fue del 43%, y el inter-



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valo medio hasta la ejecucin de la laparotoma repetida fue de 5 das. Como caba espe-rar, la evolucin guard una alta relacin con la edad y la disfuncin de rganos [89].

Relaparotoma planeadaLa decisin de reexplorar el abdomen se toma durante la ciruga inicial. El paciente esprogramado para laparotoma repetida cada 24 horas hasta que el foco sptico se hayacontrolado por completo. Se realiza diariamente el desbridamiento y el lavado para eli-minar todo el tejido necrtico, a travs de una laparostoma o con el abdomen abier-to. Para tener acceso fcil al abdomen se usa una malla protectora no adhesiva paracubrir el intestino. Las indicaciones de la RLP en las instituciones de los autoresson cubrir el intestino. Las indicaciones para la RLP en la Universidad del Valle, la Fun-dacin Clnica Valle de Lili y la University of Pittsburgh son:

Falta de control adecuado de la fuente durante la laparotoma ndice.Drenaje inadecuado o deficiente.Peritonitis fecal difusa.Inestabilidad hemodinmica.Revaluacin de la anastomosis (tenue).Hipertensin intraabdominal.

Los autores usan una malla para la reparacin abdominal por fases [7]. Nosotros con-seguimos el control adecuado despus de dos o tres intervenciones planeadas cada24 horas. En nuestra opinin, las ventajas de la RLP son la posibilidad de limpiar y tra-tar toda la cavidad abdominal como un absceso gigante. Al colocar una malla con Velcro(Velcro, Manchester, New Hampshire) no aadimos tensin innecesaria a la piel ni a lafascia, que, de otra forma, sera necesaria en algunos casos de RLBD. La estrategia deRLP debe evitar la ocurrencia de sndrome compartimental abdominal y de hipertensinintraabdominal. La tcnica requiere cuidado extremo por parte del cirujano; lo ideal esque el mismo cirujano realice la laparotoma inicial y los procedimientos subsiguientes.

l decidir si rompe las adherencias entre las asas y las posibles colecciones, y debeconocer la facilidad con que podr acceder a ciertas reas del peritoneo. La mejora dela respuesta inflamatoria, la presencia de tejido de granulacin limpio y la reduccinde la respuesta sistmica ayudarn a decidir el momento en que se interrumpe la RLP y seprocede a la eliminacin de la malla y al cierre del abdomen. En la experiencia de losautores, se llega a esa fase con dos o tres laparotomas. En ese momento, se quita el Vel-cro o la cremallera usada en ocasiones, y la mayora de las veces la herida se cubre des-pus con una bolsa Bogot, que permite la formacin de tejido de granulacin debajo deella. En la mayor parte de los casos, los autores realizan las laparostomas subsiguientesen la UCI, bajo anestesia general, con frmacos intravenosos [6,8]. Como alternativa, laestrategia de RLP puede modificarse mediante el uso de un sistema de vaco con otratcnica, que puede facilitar la reduccin del tamao de la herida y, en algunos casos, con-tribuye al cierre de la fascia. Las ventajas adicionales del tratamiento con vaco incluyenel control de la posible hipertensin intraabdominal y el mejor control del drenaje y laproduccin de lquido en la herida. Se han publicado varios informes sobre el uso del sis-



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tema con vaco [90-92]. En las instituciones de los autores preferimos el mtodo descri-to por Barker et al [93]. En el paso inicial durante la laparotoma ndice, cuando se tomala decisin de usar la RLP, se usa una hoja grande de polietileno que se extiende lateral-mente a todo el recorrido de los canales paraclicos de ambos lados, con lo que se evita

que el intestino se adhiera a la cavidad abdominal. Despus, se realizan varios cortespequeos en la hoja de plstico, y sta se cubre con tres o cuatro paos quirrgicos abdo-minales. Encima de los paos quirrgicos se colocan dos drenajes de Jackson-Pratt, quese cubren despus con otros dos paos quirrgicos abdominales. En algunos pacientes,los autores cierran parcialmente la piel con Vicryl 1-0, y se usa un apsito adhesivo gran-de para cubrir la pared abdominal. Nosotros colocamos un cierre a presin negativa de100 a 150 mmHg.

Las desventajas de la RLP incluyen requerimientos ms altos de anestesia y ciruga;mayor manipulacin de las vsceras, lo que puede conducir a la formacin de fstulas,evisceracin y aumento de la prdida de lquidos, electrlitos y protenas; y contamina-cin potencial con flora exgena. ste es un mtodo ms laborioso y que requiere grandedicacin por parte del equipo multidisciplinario. Varios estudios sugieren la utiliza-cin de la puntuacin APACHE II para evaluar el nivel de compromiso fisiolgico sobreuna base diaria. Algunos trabajos publicados indican que la RLP reduce significativa-mente la mortalidad en los pacientes con puntuaciones APACHE II entre 10 y 25. Lospacientes con puntuaciones APACHE II por encima de 26 experimentan mortalidad altacon independencia de la estrategia utilizada, mientras que los pacientes con puntuacio-

nes APACHE II menores de 10 tienen buen pronstico cualquiera que sea el mtodoempleado, RLP o RLBD [7,94-96].Nuestro equipo multidisciplinario en Cali, Colombia, ha estado trabajando con una

estrategia protocolizada para esos pacientes a lo largo de los ltimos 10 aos, y hemosacumulado la experiencia de 267 pacientes con peritonitis grave tratados con el mto-do de RLP. Las caractersticas demogrficas y clnicas de nuestra poblacin se resu-men en las tablas 1, 2 y 3. El nmero de laparotomas usadas con la estrategia RLP hadisminuido en nuestras manos, debido a que con el paso del tiempo hemos compren-dido que en la mayora de las ocasiones, hacia la tercera intervencin se obtienen lava-

do y desbridamiento adecuados (v. tabla 2).La fuente de infeccin en este grupo de pacientes era alguna lesin del colon en el

33% de los casos, del intestino delgado en el 22,5%, de estructuras hepatobiliares ypancreticas en el 22%, del estmago y el duodeno en el 10,5% y del apndice en el5%. Los cultivos de las muestras obtenidas durante la laparotoma inicial proporcio-naron resultados negativos en el 25% de los casos, probablemente debido a la admi-nistracin previa de antibiticos. Se encontraron los grmenes siguientes:E. coli en el23% de los pacientes, enterococos en el 11,6%, Pseudomonas en el 7,7%, Klebsiellaen el 6%, Staphylococcus en el 5,1% y otras bacterias en el 21%. Los autores usaronla combinacin metronidazol-cefotaxima en el 43% de los casos, imipenem en el11,3%, carbapenem solo en el 29,6% y la combinacin de carbapanem con fluconazolo vancomicina en el 8,6%. La mortalidad global fue del 19,9% (intervalo de confian-za [IC] del 95% 15,1-24,7), y los anlisis de regresin mltiple revelaron que la edadsuperior a 50 aos, la puntuacin APACHE II por encima de 25 y el estado spticohaban sido predictores independientes de la muerte (v. tabla 3).



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En manos de los autores, la RLP es una tcnica segura y viable. Nosotros experi-mentamos una disminucin de la mortalidad, desde el 28,4% observada durante el pe-rodo 1995 a 1999, hasta el 14,5% (IC 95%, 9,1-19,1) desde el ao 2000 hasta ahora.Pudimos reducir el nmero de relaparotomas hasta 3,4 2,3. Sin embargo, es probableque esa mortalidad menor no sea simplemente el resultado de la disminucin del nmerode laparotomas, sino del efecto combinado de una atencin protocolizada que incluy rea-nimacin enrgica y mejora del soporte metablico, ventilatorio y hemodinmico[45,53,54,97].

Tratamiento intraoperatorio y estrategia quirrgica para la anastomosisintestinal: papel de la anastomosis precoz retrasada

El control de la fuente de infeccin y la prevencin de mayor contaminacin puedenconseguirse con rapidez mediante la realizacin de una ostoma. Ese procedimiento


Tabla 1Caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con peritonitis, 1995-2004

Nmero total 267Edad (aos) 52,2 20

Sexo masculino, % 62,5APACHE II, %

0-10 2411-25 70,416-35 5,6

Mediana APACHE II, % 14Fuente de infeccin, %

Colon 33,3Intestino delgado 22,5Tracto biliar heptico 8,6Estmago-duodeno 10,5Pncreas 13,9Otras 11,3

Nmero de laparotomas repetidasMedia DE 4 3Mediana 3

Duracin de la estancia hospitalaria, dasMedia DE 25,7 18Mediana 20

Duracin de la estancia en la UCI, dasMedia DE 15,8 13

Mediana 12Fstula, % 15,3Shock sptico, % 54,3SDRA, % 30Das con ventilador

Media DE 9,5 11Mediana 6

Mortalidad, % (IC 95%) 19,9 (15,1-24,7)

IC: intervalo de confianza; SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda.


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Tabla 2Comparacin entre los pacientes del perodo 1995-1999 y los del perodo 2000-2004

1995-1999 2000-2004 p

Nmero 102 165 Edad 53,9 18 51 20 0,24Sexo masculino, % 61,8 63 0,83APACHE II

0-10 23,5 24,2 0,8911-25 65,7 71,6 0,326-35 7,8 4,2 0,2

Mediana APACHE II, % 14 14 Fuente de infeccin, %

Colon 39,2 33,3 0,93Intestino delgado 16,7 26,1 0,07Tracto hepatobiliar 7,8 9,1 0,68Estmago-duodeno 12,7 9,1 0,85Pncreas 16,7 12,1 0,29Otras 12,8 10,3 0,79

Nmero de laparotomas repetidasMedia DE 4,9 3,8 3,4 2,3 0,00007Mediana

Duracin de la estancia hospitalaria, dasMedia DE 27,2 19 24,8 18 0,3Mediana 22 20

Duracin de la estancia en la UCI, dasMedia DE 18 14 14,4 11,6 0,08Mediana 14 11

Fstula, % 16,5 14,2 0,19Shock sptico, % 52,9 55 0,72SDRA, % 49 18,2 < 0,0001Das con ventilador

Media DE 12 12 8 9 0,04Mediana 9,5 5

Mortalidad, % (IC 95%) 28,4 (19,6-37,1) 14,5 (9,1-19,1) 0,0005

IC: intervalo de confianza.

Tabla 3Anlisis multivariable de los predictores de muerte

Variable OR IC 95% p

Edad > 50 aos 1,02 1,001-1,04 0,037APACHE II > 25 1,06 0,99-1,13 < 0,05Perodo antes del ao 2000 1,98 0,78-3,41 0,3Shock sptico 17,7 6,2-50,7 0,0001

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio (cociente de probabilidades).


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est fuertemente indicado, sobre todo en presencia de contaminacin masiva, inesta-bilidad hemodinmica e hipoperfusin. El intestino se puede exteriorizar a cualquiernivel, ms habitualmente como una colostoma o una ileostoma, y en algunos casoscomo una yeyunostoma distal o incluso proximal. Sin embargo, esas ostomas pueden

convertirse en fuente de morbilidad significativa en los pacientes que sobreviven a lafase aguda de la peritonitis. Las complicaciones oscilan desde el desequilibrio delquidos y electrlitos hasta complicaciones de la piel y de la herida, como hernias yestenosis, as como problemas psicolgicos importantes. Adems, existe una morbili-dad significativa asociada con la estrategia quirrgica para restablecer la continuidadintestinal [98,99]. Las anastomosis primarias del intestino delgado se realizan siste-mticamente en los pacientes con peritonitis causada por patologa de esa parte delintestino. En los pacientes con peritonitis secundaria a diverticulitis perforada, la deci-sin de realizar una anastomosis primaria se debe basar en las circunstancias indivi-duales, de acuerdo con la situacin del paciente y el juicio del cirujano [100-103]. Msrecientemente, se ha propuesto la anastomosis primaria del colon en el contexto deltraumatismo agudo de esa porcin del intestino [104-111]. En caso de traumatismo, elriesgo de infeccin intraabdominal es independiente del procedimiento quirrgico,como demostraron Demetriades et al [112], quienes recomendaron la anastomosis pri-maria en la mayora de los casos. Esos datos, sin embargo, no se pueden extrapolara los pacientes con peritonitis avanzada.

De Graaf et al [113] describieron el uso de la anastomosis primaria como una tcni-

ca aplicable en el tratamiento de la peritonitis secundaria grave de pacientes con situa-cin crtica; su empleo, sin embargo, ha sido limitado debido al alto riesgo de fracaso yfuga que, en esos pacientes, pueden originar empeoramiento de la sepsis, sndrome dedisfuncin de mltiples rganos (SDMO) y muerte. Los factores a tener en cuenta paradecidir si un paciente debe ser sometido a reparacin primaria o exteriorizacin delintestino son:

Estabilidad hemodinmica.Extensin de la inflamacin de la cavidad peritoneal.

Viabilidad del intestino.

El intestino no debe ser anastomosado en caso de contaminacin intensa o peri-tonitis difusa; en caso de fuga anastomtica (peritonitis postoperatoria); en presen-cia de edema intenso del intestino, desnutricin grave, tratamiento crnico conesteroides o isquemia mesentrica; ni durante las fases iniciales de la ciruga paracontrol del dao.

El concepto de anastomosis primaria retrasada (APR) en pacientes spticos con peri-tonitis procede de la experiencia de los autores con la laparotoma por fases y el controldel dao en los pacientes traumatizados. A pesar del empleo del control del dao en lospacientes con traumatismos, la mortalidad asociada con esa metodologa ha llegadoa ms del 40% en algunas series [114-120].

Los autores aplicaron un protocolo de control del dao en los pacientes spticos conperitonitis, sometidos a estudio prospectivo de observacin y descriptivo en la Funda-cin Valle de Lili, en Cali, Colombia, desde noviembre de 2000 hasta mayo de 2004



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[121]. Nuestros protocolos fueron diseados con la finalidad de realizar el tratamientodefinitivo del intestino siempre que fuese posible. Se definieron criterios especficos,y los pacientes fueron remitidos para APR, con lo que se minimiz el nmero de osto-mas. Los criterios de inclusin fueron:

Peritonitis grave con inestabilidad hemodinmica y sepsis. Shock sptico. Edad superior a 18 aos.

Fueron excluidos los pacientes fallecidos durante las primeras 24 horas y aquellos enlos que se practic la anastomosis del intestino y el cierre definitivo del abdomen duran-te la laparotoma inicial.

Todos los pacientes fueron intervenidos dentro de las 6 horas siguientes a la llegadaa la sala de urgencias. Se les reanim y fueron remitidos para reseccin intestinal. Selav la cavidad abdominal y se dren el pus. Se aplic la pauta de laparotoma planeadadel autor, explicada anteriormente, y los pacientes fueron atendidos en la UCI segn lodescrito antes. Una vez controlada la peritonitis, se realiz una APR con un dispositivode sutura automtico GIA 80 o con anastomosis manual, mediante sutura continua deVicryl 3-0 en un solo plano (figs. 1-4) [122-125].


Fig. 1. Cierre temporal proximal y distal con cinta umbilical.

Fig. 2.Anastomosis latero-lateral con la grapadora GIA 80 4.8.


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Los datos demogrficos de 26 pacientes remitidos para APR se muestran en la

tabla 4. Quince pacientes fueron sometidos a reseccin intestinal en la intervencininicial (57,7%) y en 11 (42,3%) se hizo una reseccin del colon. La pared abdominalse cerr con una malla de Velcro segn lo descrito anteriormente. El nmero mediode relaparotomas hasta obtener el control de la peritonitis fue de 4. Las relaparo-tomas se realizaron cada 24 horas. Los autores realizaron 14 anastomosis en elintestino delgado, 5 anastomosis colon-colon y 4 anastomosis leon-colon. En3 pacientes no se pudo hacer la anastomosis debido a inflamacin prolongada grave.Dieciocho anastomosis fueron realizadas con grapadora; 5 fueron suturadas a mano.Todos los pacientes fueron sometidos a otra relaparotoma para comprobar la inte-gridad de la anastomosis antes de cerrar el abdomen. Veinte pacientes sufran shocksptico y 4 pacientes desarrollaron sndrome de dificultad respiratoria del adulto(SDRA). El microorganismo ms frecuente fueE. coli, seguido porCandida albi-cans y Pseudomonas aeruginosa. Slo 3 pacientes desarrollaron fstulas. El primerode ellos tena una fuga del colon, que se cerr durante los primeros 5 das sin ciruga.Dos fstulas de intestino delgado fueron difciles de controlar y necesitaron soporte


Fig. 3.Anastomosis con la grapadora GIA 80 4.8 para cerrar los extremos del intestino.

Fig. 4.Anastomosis completa.


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prolongado con nutricin parenteral total (NPT). La fstula de otro de los 3 pacien-tes se cerr de forma espontnea al cabo de 3 meses, y el tercero fue sometido aciruga para reseccin de la fstula 4 meses ms tarde. Veinte pacientes recibie-ron NPT mientras el intestino estaba ligado, y se administr nutricin enteral a24 pacientes durante alrededor de 30 horas despus de realizar la anastomosis.Cerramos la fascia en 14 pacientes, 11 fueron sometidos a cierre de slo la piel y unofalleci antes del cierre.

La mortalidad fue del 11,6% (3 pacientes). Veintitrs pacientes salieron vivos delhospital. Las causas de muerte fueron infeccin de la va en un paciente, un aconteci-miento cardaco en el segundo, y el tercer paciente falleci por disfuncin de mltiplesrganos y fracaso del intestino con fstulas refractarias (tabla 5).


Tabla 5Resultado global en 26 pacientes con anastomosis primaria retrasada

Resultado n %

xito primario 20 77Fstula 3 11,5Estoma 3 11,5Mortalidad a los 28 das 3 11,5

Los resultados de este estudio indican que el control del dao y la APR representanuna tcnica viable en la peritonitis grave. El nmero de ostomas fue reducido, y esareduccin se obtuvo con mortalidad baja.

Cierre de la pared abdominal

La tcnica para cerrar el abdomen se decide durante la ltima relaparotoma, cuando seelimina la malla de Velcro. Idealmente, en este momento existir la formacin de tejido

Tabla 4Caractersticas de los pacientes sometidos a anastomosis primaria retrasada

Nmero 26Edad, media, aos 54,5

Varones, % 61,5Tipo de peritonitis, %Secundaria 30,7Postraumtica 6,7Posquirrgica 61,6Mediana puntuacin APACHE II, % 14,5UCI, LDE, media, das 17,9LDE en el hospital, media, das 27

LDE: longitud de la estancia.


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de granulacin, y en la mayora de los pacientes el intestino estar adherido a la paredabdominal.

Los autores contemplan las siguientes opciones:

Eliminar la malla de Velcro, unir la fascia sin tensin y dejar la piel abierta. Colocar una bolsa de plstico (bolsa Bogot) sobre la cavidad abdominal, y sutu-

rarla a la pared abdominal (piel o fascia); esperar unos pocos das ms para que seforme tejido de granulacin.

Cerrar slo la piel, cuando la fascia est adherida y no se pueda cerrar. Se realizauna reparacin de la hernia ventral 6 meses ms tarde.

Cuando el proceso de granulacin se ha completado y no es posible cerrar la fas-cia o la piel, se coloca un injerto cutneo de grosor parcial sobre la laparostoma,con correccin subsiguiente de la hernia ventral.

En algunos casos es posible encoger el defecto juntando el Velcro y colocndo-lo ms cerca hasta la ltima relaparotoma, momento en el que se pueden suturarlos bordes. Los autores consiguieron cerrar la fascia en el 50% de 267 pacientesen los que se haba empleado el Velcro [8,126].

Con el uso de un sistema de sellado con vaco en 33 pacientes, los autores tambinpudieron cerrar la fascia en el 50% de ellos y la piel en el 50% restante. Claramen-te, el sellado con vaco tiene las ventajas aadidas de mantener la esterilidad de lacavidad, con lo que facilita el acceso temprano al abdomen, previene la prdida de

dominio, conserva la calidad de la fascia y disminuye la probabilidad de hiperten-sin intraabdominal y el sndrome compartimental abdominal. (Sistema de empa-camiento con vaco [vacuum pack] en la peritonitis grave. Carlos A. Ordez, MD,comunicacin personal, 2006.)

Los autores no aconsejan el cierre mediante diseccin extensa de la fascia ni usar unamalla en ese momento para prevenir la colonizacin [8,126]. Una vez que el paciente serecupera por completo, al cabo de aproximadamente 6 a 8 meses, se procede a la repa-racin de la hernia ventral.

Resumen

La peritonitis secundaria grave es una entidad que contina teniendo una mortalidadsignificativa, a pesar de los avances en el soporte de asistencia crtica y los trata-mientos antibiticos. El tratamiento quirrgico es fundamental, y requiere una estra-tegia multidisciplinaria para guiar la cronologa y el nmero de intervenciones quepueden ser necesarias con el fin de erradicar los focos spticos y crear las condicio-nes ptimas para la curacin con las menores complicaciones posibles. Se necesitanms investigaciones para aclarar la mejor estrategia quirrgica en los casos muygraves. El uso de la APR parece ser una opcin segura en los pacientes con inestabi-lidad hemodinmica e hipoperfusin. Esos pacientes experimentan un alto riesgode fracaso de la anastomosis y formacin de fstulas. Las medidas de reanima-cin intensiva y la evaluacin juiciosa de la progresin de la inflamacin local sonestrategias seguras para conseguir la tasa ms alta de xitos y minimizar las com-



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plicaciones importantes y prolongadas en los pacientes que sobreviven a la afecta-cin sptica inicial.

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tratamiento de la peritonitis en el paciente crítico

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