manejo de peritonitis en el paciente crítico

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Manejo de peritonitis en el paciente crítico El términos peritonitis, infección intra-abdominal y sepsis abdominal no son sinónimos, sin embargo, a veces se utilizan indistintamente para definir estados clínicos similares. La peritonitis es definido como un proceso inflamatorio del peritoneo causada por cualquier irritante / agente como bacterias, hongos, virus, talco, drogas, granulomas, y cuerpos extraños. Infección intraabdominal se define como las manifestaciones locales que se producen como consecuencia de peritonitis. Intra-abdominal sepsis implica una manifestación sistémica de una inflamación peritoneal grave. El espectro clínico de la peritonitis también puede ser clasificada de acuerdo a la patogénesis como peritonitis primaria, secundaria o terciaria. Alternativamente, un fenómeno más localizada en peritonitis es la formación de abscesos, una condición caracterizada por el aislamiento y la amurallar del proceso infeccioso del resto de la cavidad abdominal [1- 3]. La mortalidad de una infección intraperitoneal en el año 1900 era de cerca del 90%. Esta condición fue gestionado conservadora hasta Kishner introdujo los principios básicos de la cirugía en las infecciones intraabdominales: (1) la eliminación de los focos sépticos, (2) la eliminación de tejido necrótico, y (3) el drenaje de material purulento. Por la década de 1930, la mortalidad había sido reducido a 50%. Con la introducción de los antibióticos, la mortalidad continuó disminuyendo despacio. El uso de cefalosporinas A principios de 1970 se asoció con una reducción de la mortalidad a menos del 30% al 40%. Avances posteriores en la comprensión de la fisiología, el seguimiento y apoyo de los sistemas cardiopulmonar, el uso racional de nuevos fármacos, y la atención de la UCI ayudó en la estabilización de la mortalidad en torno al 30% [1,4]. No hay controversia sobre el tratamiento estándar que incluye el control de la fuente y el lavado intraabdominal (lavado ) ; sin embargo, en los pacientes que han peritonitis avanzados , la fuente de la infección no puede ser completamente erradicada con una sola operación. Por lo tanto surge controversia , específicamente con respecto a cuestiones tales como el tiempo y la frecuencia de repetición laparotomías y gestión de la abierta herida / abdomen. Además, la agresiva

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Manejo de peritonitis en el paciente crítico

El términos peritonitis, infección intra-abdominal y sepsis abdominal no son sinónimos,sin embargo, a veces se utilizan indistintamente para definir estados clínicos similares. La peritonitis esdefinido como un proceso inflamatorio del peritoneo causada por cualquier irritante / agente comobacterias, hongos, virus, talco, drogas, granulomas, y cuerpos extraños. Infección intraabdominalse define como las manifestaciones locales que se producen como consecuencia de peritonitis. Intra-abdominalsepsis implica una manifestación sistémica de una inflamación peritoneal grave.El espectro clínico de la peritonitis también puede ser clasificada de acuerdo a la patogénesis comoperitonitis primaria, secundaria o terciaria. Alternativamente, un fenómeno más localizada enperitonitis es la formación de abscesos, una condición caracterizada por el aislamiento y laamurallar del proceso infeccioso del resto de la cavidad abdominal [1-3].La mortalidad de una infección intraperitoneal en el año 1900 era de cerca del 90%. Estacondición fue gestionado conservadora hasta Kishner introdujo los principios básicos dela cirugía en las infecciones intraabdominales: (1) la eliminación de los focos sépticos, (2) la eliminación detejido necrótico, y (3) el drenaje de material purulento. Por la década de 1930, la mortalidad había sidoreducido a 50%. Con la introducción de los antibióticos, la mortalidad continuó disminuyendodespacio. El uso de cefalosporinas A principios de 1970 se asoció con una reducción dela mortalidad a menos del 30% al 40%. Avances posteriores en la comprensión de la fisiología,el seguimiento y apoyo de los sistemas cardiopulmonar, el uso racional de nuevos fármacos,y la atención de la UCI ayudó en la estabilización de la mortalidad en torno al 30% [1,4].No hay controversia sobre el tratamiento estándar que incluye el control de la fuentey el lavado intraabdominal (lavado ) ; sin embargo, en los pacientes que han peritonitis avanzados ,la fuente de la infección no puede ser completamente erradicada con una sola operación. Por lo tantosurge controversia , específicamente con respecto a cuestiones tales como el tiempo y la frecuencia de repeticiónlaparotomías y gestión de la abierta herida / abdomen. Además, la agresivareanimación requerido en estos pacientes provoca intestino y edema de la pared abdominal que puede serasociado con un aumento de la presión intra -abdominal , agravada por el cierre prematuro de lapared abdominal. Hasta la fecha , está claro que la reducción de la mortalidad por debajo de 20 % ha sido elresultado de una mejor comprensión de la función de control de daños, prevención de la intra- abdominalsíndrome compartimental , y mejores alternativas a los antibióticos de amplio espectro con nuevosmedicamentos [ 5-15 ] .

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Anatomía y fisiología del peritoneo

El peritoneo es una sola capa de células mesoteliales que descansan sobre una membrana basal , y una camade tejido conjuntivo formado por las células adiposas , macrófagos, fibroblastos , linfocitos yalgunas fibras elásticas de colágeno. La cavidad abdominal está cubierta por el peritoneo parietaly se convierte en el peritoneo visceral para cubrir las vísceras abdominales. La superficie total deel peritoneo es de aproximadamente 1.7 m2. En condiciones normales es estéril, y contiene 50ml de líquido amarillo, que contiene algunos macrófagos; células mesoteliales y generalmentelinfocitos. La mayor parte de la membrana peritoneal se comporta como una barrera pasiva,semipermeable a la difusión bidireccional de agua y la mayoría de los solutos. La superficie total deintercambio de la cavidad peritoneal es de aproximadamente 1 m2. A diferencia de la mayoría de los líquidos y solutos,las partículas más grandes se eliminan a través de los orificios más grandes que existen entre la especializadacélulas mesoteliales que cubren los conductos linfáticos en la superficie diafragmática delcavidad peritoneal. Estos orificios intracelulares corresponden a fenestraciones de la basalmembrana, y juntos servir como conductos de la cavidad peritoneal a la subyacentesistema linfático de drenaje de la membrana, llamada "lagos" o "lagunas". La reabsorciónde partículas o bacterias sólo es posible en la superficie peritoneal subdiafragmático travésnumerosos estomas o lagunas intracelulares, a los que una red de vasos linfáticos fluyeen las lagunas diafragmáticas. Estas lagunas tienen un diámetro de 8 a 12 micras, con sujeción avariaciones en función de los movimientos diafragmáticos y los cambios de toracoabdominalpresión. Las partículas más pequeñas, como las bacterias que por el general son aproximadamente 2micras de diámetro, se absorben fácilmente a través de infartos lacunares diafragmáticas en el tóraxconducto. Circulan constantemente fluido intra-peritoneal y exudados en la cavidad hacia eldecantación zonas a través de la gravedad, y hacia los espacios subfrénicos por la succión causada porla contracción diafragmática. Esto funciona como una bomba de succión. Se acelera el flujo duranteinspiración, y disminuye o se restringe durante la espiración, y es probablemente el másmecanismo importante responsable de la limpieza "defensiva" del peritoneo [1,4].

Después de la inoculación peritoneal de bacterias en los perros, los microorganismos pueden ser identificadosdentro de 6 minutos en el conducto torácico y dentro de 12 minutos en el torrente sanguíneo . Este es elprimer mecanismo de defensa peritoneal, y después de la insaturación de una infección peritoneal,se puede producir bacteremia. Si el host es saludable o bacteriemia no es masiva, será controlado

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sin ninguna otra repercusión sistémica . Si , por el contrario , el anfitrión se pone en peligro obacteriemia es muy grande , una respuesta inflamatoria sistémica con compromiso del paciente(sepsis ) se puede producir [16,17] .Simultáneamente a la primera contacto físico entre las bacterias y el peritoneo , hayuna lesión asociada a las células mesoteliales , con la posterior activación de inflamatoriamediadores , que se activarán tanto las respuestas inmunológicas celulares y humorales .

La respuesta inicial del peritoneo en contra de la contaminación bacteriana se caracterizapor hiperemia y el aumento de los exudados de fluido con los fagocitos en la cavidad peritoneal. Enesta etapa inicial de estos son predominantemente macrófagos. Los neutrófilos llegan dentro de 2 a 4horas, y se convierten en las células predominantes de la cavidad peritoneal por las primeras 48 a 72 horas.Estas células liberan gran cantidad de citocinas como la interleucina (IL) -1, IL-6, y el tumorfactor de necrosis (TNF), leucotrienos, factor activador de plaquetas, C3a y C5a, que promueveinflamación aún más local. El efecto combinado de estos mediadores contribuye arespuesta inflamatoria observada durante la peritonitis. Como no es la destrucción de las bacterias,las lipo-polysacharids de enterobacterias gram-negativos constituyen un poderoso estímulo paramás generación de citoquinas inflamatorias [18,19].Como consecuencia de esta inflamación no hay producción de fibrinógeno en la focos sépticos,con la formación rápida de la fibrina, la creación de una malla de fibrina que reduce temporalmente y bloquesla reabsorción de líquido de la cavidad peritoneal y "trampas" bacterias. Este fenómeno puedegenerar la formación de un absceso. Además, el epiplón migra hacia el inflamadaárea y ayudas en la entrega de mediadores y células para facilitar la formación de abscesos. El másubicación común es las áreas subfrénicos.

Esta respuesta puede ser controlada y los peritonitis puede ser resuelto, o puede continuarproducir una peritonitis residual o persistente o puede formar un absceso. Por lo tanto, hay tresmecanismos de defensa en el peritoneo contra las bacterias que han contaminado, peroestos tres mecanismos también tienen efectos paradójicos en el organismo. El primero, elpronta eliminación mecánica de las bacterias a través de las lagunas diafragmáticas, puede de hechoproducir bacteremia, que si masiva, generará shock séptico y eventualmente la muerte. lossegundo, la liberación de grandes exudados, rica en células fagocíticas y opsoninas, también puedeproducir un desplazamiento importante de líquidos y proteínas hacia este "tercer espacio", que haría

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causar un estado de hipovolemia y el shock con pérdida de albúmina hacia la cavidad peritoneal.La respuesta sistémica de una peritonitis bacteriana grave incluirá entonces la liberación decatecolaminas, y un aumento de la secreción de hormonas adrenocorticoides, así comola secreción de aldosterona y la hormona antidiurética. Las alteraciones hemodinámicas que sonobservado en pacientes con peritonitis tienen varias causas. El disminuir la hipovolemiavolumen extracelular por el cambio masivo de líquidos hacia la cavidad peritoneal, produciendo unadisminución en el índice cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica y oxígenoaumento del consumo en la periferia. IL-2 y el reclutamiento de células favor-8 IL; este estímulo deel secuestro de células es tan profunda que pancitopenia se puede observar unos 4 a 6 horas despuésel estímulo inicial. Ha sido difícil, sin embargo, que muestra la correlación directa entre lamagnitud de la respuesta séptica y la concentración de citoquinas circulantes [20-23].

Clasificación de la infección intraabdominal

PERITONITIS PRIMARIA

Peritonitis primaria es una inflamación del peritoneo por una fuente extraperitoneal ,con frecuencia se producen a partir de hematogens difusión . Se presenta en niños y adultos , ypuede poner en peligro la vida , sobre todo en pacientes que tienen cirrosis o en niños que tienennefrosis . Peritonitis primaria o espontánea se relaciona con el deterioro de la inmunológicolas defensas del huésped. Se produce generalmente por un solo microorganismo, y la principalpatógenos en los adultos son los coliformes . De hecho , el 70 % de estas infecciones son causadas porEscherichia coli, 10 % a 20 % en cocos gram-positivos , y 10 % en anaerobios . losgestión incluye antibióticos y la reanimación con líquidos . En ocasiones, el paciente puede tenersometerse a una cirugía , por lo general como una laparotomía diagnóstica se caracteriza por la búsqueda de purulentael material con las culturas grampositivos sin perforación obvia o abscesos en sólidosórganos [ 1,24 ] .

PERITONITIS SECUNDARIA

Esta es una infección que resulta de una ruptura inflamación o mecánica de la integridad delas vías o sólidos órganos intestinales o urogenitales , exponiendo así la cavidad peritoneal a laflora residente del tracto gastrointestinal ( GI).

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La peritonitis secundaria se clasifica como peritonitis aguda por perforación , postoperatoriaperitonitis, o peritonitis post- traumático.

PERITONITIS AGUDA POR PERFORACIÓN

Este es el tipo más común de intra- abdominal agudo . Casi el 80 % de los casos el resultado denecrosis del conducto digestivo [1-4] . La perforación del intestino delgado causado por lainflamación y necrosis del intestino, tales como en la fiebre tifoidea y la isquemia mesentéricasecundaria a la obstrucción intestinal, se produce inicialmente como un íleo paralítico , con la subsiguienteprogresión a necrosis y perforación. Peritonitis por apendicitis en la mayoría de los casospresenta como una peritonitis localizada que si se deja el tiempo suficiente, puede convertirse en una generalizadaperitonitis. Cerca de 22 % de la peritonitis es secundaria a la inflamación del colon ( diverticulitis y colitis) ; menos causas comunes son perforaciones de colon por el cáncer,encarcelados hernia, o intususcepción . Pancreatitis necrosante puede estar asociada conperitonitis posteriores si hay contaminación o infección del páncreas necrótico y oexudados.

PERITONITIS POSTOPERATORIA

La incidencia de peritonitis postoperatoria ocurre en 1% a 20% de los pacientes sometidoslaparotomía, y su aparición está relacionada con la razón principal de la laparotomía y otros riesgosfactores que se discuten a continuación. La causa más frecuente de peritonitis postoperatoria esanastomótica insuficiencia / fuga. En la mayoría de los casos hay un retraso en el diagnóstico. Como unregla general, los síntomas son evidentes entre el quinto y el séptimo día del postoperatorio,contribuyendo a una mortalidad muy alta. El contenido intestinal infectado y proteolíticaenzimas vertida en la cavidad peritoneal, inflamar y producir el local y sistémicala respuesta se ha descrito anteriormente tal como se realiza el diagnóstico. La morbilidad y la mortalidad tambiéndependerá de la localización anatómica y la magnitud de la fuga. Así, por ejemplo, esmás difíciles de reparar un duodeno que se fija y las fugas hacia el peritoneo de retro-una fuga en el intestino delgado o el colon distal que puede ser exteriorizada fácilmente. En algunos casos deperitonitis postoperatoria, la anastomosis puede ser intacta; sin embargo, el paciente puede permanecerenfermo a causa de una peritonitis residual de diversas causas. Entre ellos se encuentra la inadecuadadrenaje del foco séptico inicial, en la que el cirujano no para drenar por completo, o más

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Comúnmente, el peritoneo no tiene la capacidad de defensa suficiente para controlar elproblema [1,2,25].

PERITONITIS POSTRAUMÁTICA

La peritonitis en pacientes con trauma puede ocurrir a causa de perdida de lesiones , como la lágrima mesentéricacon la pérdida del suministro de sangre y posterior isquemia y perforación intestinal . Este tipo deinfección intraabdominal suele ser grave debido a la demora en el diagnóstico , sobre todo enpacientes con múltiples lesiones y daño cerebral traumático asociado . Los pacientes quesufrir un traumatismo penetrante por arma blanca o por arma de fuego, con un abdomen agudo , sonoperado de inmediato y la lesión se controla . En general, la intra-abdominalinfección secundaria a la contaminación visto en traumatismo penetrante es una función del tiempotranscurrido entre la lesión y la cirugía. Sólo un tercio de los pacientes que han penetrantetrauma del colon tiene la contaminación de la cavidad peritoneal que requiere tratamiento conantibióticos [ 26-28 ] .

PERITONITIS TERCIARIA

Peritonitis terciaria se define como una infección intra-abdominal persistente o recurrente, después de unatratamiento aparentemente adecuada de un peritonitis primaria o secundaria. El tratamiento estándarde la peritonitis secundaria consiste de drenar el foco séptico para eliminar el material necróticoy para impedir la reacumulación de pus con un manejo adecuado de los antibióticos de 5a 7 días. Si, después de haber completado el tratamiento quirúrgico y antibiótico adecuado, la infecciónpersiste o se repite después de 48 horas, a continuación, se puede considerar como una peritonitis terciaria.Además, el término terciaria o peritonitis recurrente también se pueden usar cuando hayinfección persistente después de una tercera reintervención para la peritonitis secundaria que ha sidogestionado con relaparotomías escenificados o previstas. La microbiología de esta infección escaracterizado por gérmenes de virulencia baja o peritonitis estériles. Los cambios en la flora con el tiempo, ylos mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal se sienten abrumados. Órgano Vigentesdisfunción debe indicar drenaje inadecuado o el enfoque no identificado. Esta presentación esclásicamente visto en pacientes inmuno-comprometidos. El paciente está séptico, que muestra unahiperdinámica cardiovascular estado, fiebre, y la falta de prosperar. Los hallazgos operatorios soncaracterizado por la falta de formación de abscesos y más bien difusa exudados sin fibrinpurulent

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membranas, y la apariencia es de un líquido más o menos claro. Culturas de este fluido revelan Staphylococcus , Enterococcus , Pseudomonas , levadura, y Enterobacter entre otros. Los focos sépticos rara vez son susceptibles de drenaje percutáneo , y se encuentran en lugares de difícil acceso dentro del abdomen. Un cirujano inexperto puede describir un líquido sero sanguíneo, y puede llegar a la conclusión de que la cavidad abdominal es limpio y incluso creo que que la laparotomía innecesaria ; Sin embargo , estos pacientes suelen experimentar una respuesta sistémica grave inmediatamente después del procedimiento , con taquicardia, hipotensión y bacteremia. Por tanto, es necesario gestionar agresivamente la inmediata reanimación postoperatoria en la UCI con fluidos combinados con inotrópicos y vasopresores apoyo. Disfunción orgánica múltiple progresiva con la muerte puede seguir si este ciclo no es controlado [ 29-33 ] .

La gestión de peritonitis terciaria se debe hacer en la UCI, y se debe realizarpor un equipo multidisciplinario . El paciente requerirá metabólica y el apoyo nutricional , comoasí como hemodinámica y cuidados respiratorios ; terapia física temprana es ideal. Una oportuna ydecisión oportuna para ajustar los antibióticos , según el informe más reciente de la cultura de la sangre yde la cavidad abdominal debe hacerse en conjunto con el cirujano y el intensivista .Desde el punto de vista quirúrgico , la decisión de relaparotomía bajo demanda debe hacerse enadelantado, y las decisiones de reintervención no deberían retrasarse . Si se ha tomado la decisiónpara el manejo con abdomen abierto con laparotomía planeado usar una malla , entoncesdebe decidirse cuando a suspender los lavados repetidos de la cavidad abdominal, porqueestos pueden causar más daño que beneficio después del procedimiento quinto o sexto . AntimicrobianosLa terapia no debe exceder de 14 días , excepto en los pacientes que tienen infecciones por hongos [ 34-38 ] .

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de peritonitis es un diagnóstico clínico, basado principalmente en la historia y la físicaexamen. El síntoma principal en todos los casos es el dolor abdominal. El dolor puede ser agudo oinsidiosa; a menudo el dolor es constante e intenso y se agrava con el movimiento. losmayoría de los pacientes se encuentran todavía, con sus rodillas dobladas y la cabeza levantados; estas maniobrasdisminuir la tensión de la pared abdominal y aliviar el dolor. La anorexia, náuseas yvómitos son síntomas frecuentes. Sin embargo, dependiendo de la etiología de la peritonitisy de su tiempo de la evolución, los síntomas pueden variar. La mayoría de los pacientes se ven enmalas condiciones generales, que muestran una enfermedad aguda y severa. La temperatura es generalmentepor encima de 38 ° centígrados, pero los pacientes que tienen el shock séptico pueden tener hipotermia.La taquicardia y la disminución de la amplitud del pulso son indicativos de hipovolemia,y que son comunes en la mayoría de los pacientes. Los pacientes presentan un alto gasto cardíacoy disminución de la resistencia vascular sistémica. Pueden tener la presión de pulso aumento. Dolor de

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palpación es el signo más característico de la peritonitis, tanto tacto profundo y superficial.Inicialmente hay defensa voluntaria; posteriormente la pared muscular se somete a unainvoluntaria y espasmo severo. Los ruidos intestinales pueden o no estar presente, y puedenparecerse a un íleo temprano. Peritonitis localizada genera dolor localizado hacia la incitaciónórgano. Percusión del abdomen puede ayudar a localizar con precisión el lugar de máximairritación peritoneal. El tacto rectal, aunque indispensable en la físicaexamen, rara vez se orienta hacia el origen de la peritonitis. En las primeras horas deirritación peritoneal el dolor puede ser intenso, pero en la medida que transcurre el tiempo, el dolorse hace más insidiosa y más difícil de evaluar. Un alto índice de sospecha puede ser eldiferencia en la toma de una de las primeras en lugar de un diagnóstico tardío con consecuencias nefastas. lospaciente puede tener una célula blanca elevado recuento mayor de 11.000 células por ml con izquierdacambio. Leucopenia sugiere sepsis generalizada y se asocia con un mal pronóstico. Sangrela química puede ser normal, pero en casos graves puede indicar deshidratación severa, comoaumento del nitrógeno ureal sangre (BUN) y la hipernatremia. La acidosis metabólica ayuda en lala confirmación del diagnóstico. Un análisis de orina es indispensable para descartar las vías urinariasinfección, pielonefritis y nefrolitiasis.

La radiografía simple de abdomen no se ordena de forma rutinaria. Cuando se obtienen, sin embargo, podría revelar íleo paralítico con distensión intestinal oniveles de fluido de aire. Una radiografía de tórax en posición vertical es útil si se sospecha vísceras perforadas. Gratisde aire en el abdomen puede ocurrir en 80% de los casos de perforación úlcera duodenal, pero esobservado con menos frecuencia cuando hay colon, intestino delgado, o del recto intra-peritonealperforación [1,39-42].Cuando el diagnóstico es clínico, una TC abdominal sólo retrasa la cirugíaintervención. Sin embargo, un CT abdominal puede ser útil en por sospecha recurrente oinfección sin escurrir en el postoperatorio. Velmahos y colegas [43] recomiendanla obtención de una TC abdominal en pacientes post-trauma críticamente enfermos con sepsis de origen desconocidoorigen. El CT por lo general ayuda a guiar la terapia en dos de cada tres casos. Abdominalultrasonido (US) también puede ayudar en el trabajo hasta los pacientes que tienen séptico postoperatoriocomplicaciones. En función del operador, acumulación de líquido puede ser identificado; sin embargo, estaencontrar por sí mismo puede ser inespecíficos. La mayor ventaja de los Estados Unidos es que se puede hacer enla cabecera del paciente. Asas intestinales pueden ser identificados por su peristaltismo, y percutánea de nochedrenaje puede hacerse en algunos casos, facilitando así la obtención de muestras paraculturas. Ir y compañeros de trabajo [44] realizaron un estudio comparativo para validar el uso de EE.UU.

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frente a la TC en pacientes con sepsis postoperatoria intraabdominal. Ellos demostraron que CT esel procedimiento de elección en estos pacientes, y que Estados Unidos puede utilizarse en casos seleccionados.

Lavado peritoneal diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) es un método confiable y seguro para el diagnóstico deperitonitis generalizadas, especialmente en pacientes que no tienen signos concluyentes sobre físicaexamen, que tienen mal historial médico, o que tienen lesiones sedación o posterior del cerebro,edad avanzada, o lesión de la médula espinal. Los pacientes tratados con esteroides o pacientes inmunes comprometidospuede o no dar resultados concluyentes en la DPL. A DPL positivo (mayor que 500leucocitos / mL) sugiere peritonitis.La laparoscopia se ha utilizado, y ha habido informes recientes sobre su eficacia. Es útilen casos seleccionados que tienen características similares a las descritas para DPL. La limitantepaso es la capacidad de crear una cavidad óptica adecuada en pacientes que tienen abdominaldistensión, anasarca, o cirugía previos / cicatrices. Finalmente, el estándar de oro de diagnósticola intervención sigue siendo laparotomía exploratoria. Los riesgos de una cirugía añadido frentelos beneficios de obtener un diagnóstico son fundamentales para ayudar en la toma de una decisión individual. Enresumen, la evaluación clínica tiene prioridad sobre las pruebas de diagnóstico que pueden retrasar unintervención que salva vidas. Hay que evitar retrasos innecesarios que en última instancia poner en peligrofisiología y del paciente tendrá un impacto en la capacidad de resucitar al paciente con éxitodespués de cirugía.

TratamientoEl manejo de la peritonitis severa es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario.Los cirujanos y los intensivistas deben trabajar en conjunto con los profesionales de soporte nutricional ,terapia personal respiratorias , las enfermedades infecciosas , y radiología . El uso de protocolos estándarpara la reanimación hemodinámica y / soporte ventilatorio para facilitar la gestión generaldebería tener un impacto positivo en el resultado. Los autores han desarrollado una estricta quirúrgicaprotocolo de gestión con enfoque intervencionista agresiva para erradicar focos sépticos en elabdomen ( AAST ) .Cuando la decisión de volver a la exploración se hace debido al deterioro del paciente o la falta deprosperar asociada con disfunción orgánica temprano, una reanimación preoperatoria agresivo esimplementado , incluyendo la gestión de la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos(6-8 ml / kg) , la colocación de un catéter en la arteria pulmonar ( PAC) , y juicioso reanimación con líquidos

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Los pacientes ancianos requieren monitorización cardíaca más agresivo , y puede ser necesarioapoyo perioperatorio para mantener un gasto cardíaco adecuado . Estos pacientes también puedenrequerir un control de la presión intra -abdominal para prevenir e identificar abdominalsíndrome compartimental. Una vez que el paciente es resucitado de manera adecuada , es llevado a lacuarto de operaciones.

Objetivos de la reanimaciónComo norma general, los autores utilizan los siguientes parámetros para guiar la reanimación: (1)la presión venosa central (CVP) y la presión de oclusión pulmonar (POP) entre 8 y 12mmHg, (2) la presión arterial media (MAP) superior a 65 mmHg, (3) la producción de orina mayorde 0,5 ml / kg / h, y (4) una saturación venosa mixta O2 mayor que 70%.Los autores intentan corregir hemodinámica y respiratoria comprometida del pacienteestado, y en la mayoría de los casos a alcanzar estos parámetros dentro de las 6 horas de atención de la UCI. Efectivaa menudo se necesitan volumen circulatorio además de soporte / vasopresor inotrópico. Utilizamos dobutamina,y nuestro objetivo de hemoglobina por encima de 7 gr / dl. Reciben transfusiones de glóbulos rojos empaquetadoscuando hay hemorragia activa o si la saturación de oxígeno mezclada es menos que 70%, y ella hemoglobina es menor que 7. Utilizamos cristaloides, y un paciente puede requerir fácilmente cinco y cincuenta y sietelitros en las primeras horas, dependiendo del estado del paciente y de la enfermedad. La glucosa en sangre estambién seguido de cerca, con el objetivo de mantener los valores de alrededor de 220 mg / dL. Todos los pacientes recibenmedicamentos profilácticos, incluyendo ranitidina o omeprazol para la prevención de úlcera por estrés yheparina subcutánea para la prevención de la enfermedad tromboembólica si no hay evidencia decoagulopatía. La nutrición enteral se prefiere intravenosa tan pronto como sea posible. El uso deesteroides a dosis bajas durante 7 días se indica si el estado de shock persiste a pesar de una adecuadareanimación, o si hay una mala respuesta a los vasopresores o insuficiencia suprarrenal [45-57].

La terapia con antibióticos se debe iniciar lo más pronto posible . Se administra la terapia inicialsobre una base empírica . La selección de los agentes antimicrobianos debe basarse en la sospechade los microorganismos responsables y la capacidad de los antibióticos para alcanzar adecuadalos niveles en la cavidad peritoneal . Generalmente perforaciones tracto gastrointestinal superior se asocian conbacterias gram-positivas , que son sensibles a las cefalosporinas y las penicilinas. perforaciones deel intestino delgado y el colon generalmente presente con polimicrobiana aeróbico y anaeróbico distalbacterias.

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La peritonitis secundaria se caracteriza por cultivos positivos con combinaciones de latras la flora : E Coli , Streptococcus , Enterobacter spp , Klebsiella spp , enterococos ,Pseudomona aeruginosa , Proteus spp , Staphylococcus aureus , y la epidermis . El sonBacteroides fragilis, Clostridium spp y peptoestreptococos . La terapia antifúngica debe serutiliza si su presencia está documentada en la cavidad peritoneal [ de 58-60 ] .

En los casos de peritonitis moderada o adquirida en la comunidad , la monoterapia puede ser suficiente. enestos casos, los autores sugieren el uso de ampicilina / sulbactam o ertapenem . combinadoLa terapia es mejor guiarse por el antibiograma UCI / hospital local . La primera línea de terapia puededifieren de una institución a otra, y puede incluir medicamentos anti - anaerobias comometronidazol o clindamicina , combinado con aminoglycsides en casos seleccionados ( gentamicinao amikacina ) , ciprofloxacyn y de tercera o cuarta generación de cefalosporinas ( ceftriaxona ocefotaxima ) .En los casos graves y los pacientes que tienen alto riesgo de infecciones nosocomiales , los autores utilizanmonoterapia inicial con piperacilina - tazobactam o tipo carbapenem ( imipenem omeropenem ) . La alternativa es el uso de cefalosporina de cuarta generación ymetronidazol.

Se debe prestar atención cuidadosa a la dosificación y las medidas correctivas implementadas diariade acuerdo a los niveles de fármacos , debido a que muchos de estos pacientes tienen volumen inestable dedistribución causada por marcados cambios de líquidos [ 61-65 ] . La duración del tratamiento debe serestablecido y guiado por los hallazgos quirúrgicos . La ausencia de fiebre, recuento de glóbulos blancos elevado,o desplazamiento a la izquierda puede ayudar en la interrupción del tratamiento con antibióticos debido a que la incidencia de recurrenciaes baja cuando se cumplan estos parámetros. Si los leucocitos y la temperatura rectal sonnormal, durante 48 horas , pueden ser suspendidos por día postoperatorio 4 , dependiendo de lapatología que produce la peritonitis [ 66,67 ] . La incidencia de recurrencia intraabdominalsepsis ha sido reportado tan alto como 33 % a 50 % en pacientes que permanecen febril y tienenleucocitosis persistente. El 1996 consenso europeo recomienda corto posiblela duración del uso de antibióticos , dependiendo de la condición que provocó la peritonitis, sinsuperiores a 5 días [ 68 ] .

Manejo quirúrgico

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la eliminación de la causa de la contaminación, la reducción de la

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inóculo bacteriano, y la prevención de sepsis persistente o recurrente. El abordaje quirúrgico esmejor hecho a través de una incisión en la línea media para asegurar la exploración adecuada y completa de lacavidad abdominal. Hemostasia diligente y minuciosa exploración son de importancia primordial.La aspiración de todas las cavidades de fluido se hace y se cuantifica. Se toman muestras para la tinción de Gramestudios y cultura de hongos. En términos generales, el control se consigue mediante la exclusión o resecciónlas vísceras perforada. Si se encuentra una perforación de colon, el segmento proximal se exteriorizacon una col y una fístula mucosa se hace en el segmento distal. En los casos que tienen intestino delgadoperforación, la resección es seguida de anastomosis primaria siempre que sea posible. Nocon poca frecuencia, el intestino delgado puede requerir la entrada tanto de los extremos proximal y distal del segmento,especialmente si la contaminación peritoneal es grave y la viabilidad del intestino es dudosa.El otro objetivo fundamental en el tratamiento quirúrgico de la peritonitis consiste en reducirel tamaño de la carga bacteriana para prevenir la sepsis y la reacumulación recurrente de purulentamaterial. Un lavado a fondo de la cavidad abdominal y la eliminación de todos los detritus partículasdebería estar hecho. Especial atención se debe dar a las áreas donde absceso puede formarse comola pelvis, las canaletas y los espacios subfrénicos. Estas áreas deben ser expuestos cuidadosamentey desbridamiento, evitando el sangrado descascarando excesiva de la fibrina [1-4]. Solución salina calientesolución se utiliza hasta que se obtenga un claro retorno. Los autores no recomiendan el uso de yodou otros agentes químicos para el lavado de la cavidad peritoneal, ya que pueden comprometer larespuesta inflamatoria local. El exceso de líquido debe ser aspirado también.

En el cierre de la cavidad abdominal , lo ideal es la fascia debe reaproxima conel material no absorbible . La piel debe dejarse abierta y cubierta con gasas húmedasdurante un período de 48 a 72 horas. La incidencia de infección de la herida está cerca de un 42% en estoscasos ; sin embargo, si la herida está limpia después de 3 a 4 días , un cierre secundario de la pieltal intento , dependiendo de la causa subyacente de peritonitis [ 8,23,69-71 ] .

Algunos pacientes pueden no mejora a pesar del tratamiento quirúrgico inicial adecuada. Estaslos pacientes pueden requerir varias laparotomías para alcanzar los objetivos mencionados anteriormente. Por tanto, elcirujano debe decidir durante el primero o "índice" laparotomía si o no el paciente puedebeneficiarse de una reoperación, lo que podría hacerse ya sea según sea necesario o a través de un planeado /reintervención programada [72-76]. Peritonitis postoperatoria tiene una mortalidad muy alta,que van desde 30% a 50%. Alta mortalidad puede ser causada en parte por la demora en el diagnóstico y

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retardada reintervención de complicaciones con disfunción orgánica asociada. La mortalidady la morbilidad asociada con la estrategia de re-operación agresiva en pacientes complicados quetener peritonitis ha sido reportado en la literatura. Debido a que la decisión de reintervenir puedeno siempre se hará muy pronto, varios autores sugieren el uso de abdomen abierto o estrictare-exploración diaria para evitar retrasos en la gestión. Durante la década de 1980 este era un procedimiento recomiendan a menudo. Más comentarios recientes indican que una laparotomía en la demanda puede ser tanbeneficiosa y puede tener una menor morbilidad; Sin embargo, no hay evidencia definitivaindicando qué estrategia es mejor [77-85].

Re laparatomía “a demanda”

Los autores se refieren a relaparotomía a pedido (ROD) cuando la decisión para másintervención no está previsto de una manera fija o programada, pero se basa más bien en la clínicaprogreso de la paciente durante el curso postoperatorio inmediato. Estos pacientes manifiestanevidencia clínica de una complicación intraabdominal caracterizado por peritonitis generalizadao absceso. Estas complicaciones pueden manifestarse en cualquier momento, tan pronto como durante la primera semanapostoperatorio. El escenario más común es un paciente que tiene una imagen séptica en curso,causada por una peritonitis persistente con reacumulación de pus. Algunos sugieren que estasLos pacientes pueden tener inmunosupresión en curso y son más susceptibles a la endotoxemia overdadero "translocación". Por lo general estos pacientes desarrollan nuevos patógenos y un manifiestovariedad de síntomas sugestivos de infección en curso. El cirujano debe ser muy atento ytener un alto índice de sospecha. La presentación clínica puede incluir dolor persistente,íleo prolongado, distensión abdominal, o intolerancia a la nutrición enteral. Los pacientes pueden tenerfiebre persistente y leucocitosis, como se mencionó anteriormente. El cirujano debe hacer eldiagnóstico dentro de las primeras 48 horas después de cualquiera de estos hallazgos no específicos producirse y evitaresperar hasta el quinto o séptimo día postoperatorio, a pesar de que algunos autores sugieren queel fracaso de la anastomosis o filtraciones pueden tomar tanto tiempo para manifestarse. Koperna y Schulz[86] mostró que los pacientes después de 48 horas reintervinieron tenían mortalidad significativamente mayor quelos operados antes (76,5% frente a 28%; p = 0,001); sin embargo, la temporización de larelaparotomía no tuvo ninguna repercusión en la supervivencia en aquellos pacientes con una agudala fisiología y la salud crónica (APACHE) II puntuación superior a 26. Este hallazgo sugiereque bajo estas circunstancias de la fisiología gravemente deteriorado la operación temprana tenía poco

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efecto.

Desafortunadamente, los síntomas descritos anteriormente pueden ser una manifestación de sistémicorespuesta inflamatoria (SIRS). Además, los pacientes pueden manifestar de dificultad respiratoriasíndrome y disfunción renal también. El dilema más difícil para el cirujano esdecidir si estos hallazgos son el resultado de una fuente abdominal no tratada.Por lo tanto la decisión de reintervenir es extremadamente difícil. Los criterios clínicos son subjetivos.Los autores con frecuencia obtienen retroalimentación de todos los involucrados en el cuidado diario de lapaciente, incluyendo el intensivista, consultor de la enfermedad infecciosa, y los radiólogos. Tempranocambios postoperatorios en la TC pueden ser difíciles de interpretar. Después de una laparotomía hayla distorsión de los planos, y puede haber acumulaciones de líquido que puede ser sangre, suero, solución salinasolución, líquido intestinal o pus que puede complicar aún más el diagnóstico. Sin embargo, elradiólogo es clave para guiar al cirujano para llevar a cabo una exploración limitada, o para evitar lacirugía si un enfoque transcutánea es seguro y eficaz. En ocasiones, el cirujano esobligado a llevar a cabo una exploración completa [6]. La ventaja de tomar la decisión de hacer unalaparotomía en la demanda en el momento de la laparotomía índice es que el paciente no estásometido a una cirugía o anestesia innecesaria. La desventaja más grave es cuando unareintervención necesaria se hace tarde, cuando se ve comprometida fisiología subyacente del pacientey ha progresado hasta el deterioro y la disfunción orgánica múltiple. Lamme y sus colegas[87] compararon estas dos estrategias en un estudio retrospectivo de 278 pacientes. El ROD tenía unala mortalidad del 21,8% (n = 197) en comparación con 36% en el grupo (PR) relaparotomía planeado(P = 0,016). Los números promedio de cirugías en el grupo ROD fue 0,9 / paciente compararoncon 1,3 en el grupo PR. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes asignados a ROD no necesitaba unrelaparotomía.

Un meta -análisis de todos los informes sobre ROD y PR para la peritonitis secundaria mostró que existeno una diferencia significativa en la mortalidad cuando se comparan estas dos modalidades [ 88 ] .Hutchins y compañeros de trabajo [ 89 ] encontró que el valor predictivo positivo de la combinadala evaluación clínica realizada en conjunto con la entrada del laboratorio y los datos radiológicosasí como la evaluación realizada por el intensivista y los cirujanos está cerca de 83 % . En estoel estudio de la mortalidad hospitalaria fue del 43 % y el promedio de tiempo para la ejecución del relaparotomíafue de 5 días . No es sorprendente que el resultado fue muy asociada a la edad y la disfunción de órganos[ 89 ] .

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Re- laparotomía planificadas

La decisión de volver a explorar el abdomen se realiza durante la cirugía inicial . El paciente esprogramado para someterse a una laparotomía repetida cada 24 horas hasta que el foco séptico es totalmentecontrolada. Daily desbridamiento y el lavado se lleva a cabo la eliminación de todo el tejido necrótico a través de una" Laparostomía " o abdomen abierto . Para tener acceso fácil al abdomen , una protectoramalla no adhesivo es utilizar para cubrir el intestino. Las indicaciones de PR en los autores "instituciones son para cubrir el intestino. Las indicaciones de PR en la Universidad del Valle ,Fundación Clínica Valle del Lili y la Universidad de Pittsburgh son

El fracaso en la obtención de un adecuado control de la fuente en el índice de la laparotomía

Drenaje inadecuado o pobre Difusa peritonitis fecal La inestabilidad hemodinámica Reevaluación de la anastomosis ( tenue ) Hipertensión intraabdominal

Los autores utilizan una malla para la reparación abdominal en escena [7]. Logramos un control adecuado despuésde dos a tres reintervenciones planifican cada 24 horas. Las ventajas de la PR en nuestra opiniónson la capacidad para limpiar y tratar toda la cavidad abdominal como un absceso gigante. Mediante la colocación de unade malla con Velcro (velcro, Manchester, Nueva Hampshire) no añadimos innecesariacolar en la piel o la fascia que de otro modo sería necesario en algunos casos de ROD.El mismo enfoque de las relaciones públicas debe evitar la aparición del síndrome compartimental abdominaly la hipertensión intra-abdominal. La técnica en sí requiere que el cirujano seamuy suave; idealmente el mismo cirujano que realizó la laparotomía índice debe hacerlos procedimientos posteriores. Él o ella decide si para romper todas las adherencias Interloopy las posibles colecciones, y deben saber cómo acceder algunas de las áreas en elperitoneo puede ser. La mejora de la respuesta inflamatoria, la presencia de limpiatejido de granulación, y la reducción de la respuesta sistémica deben toda la ayuda en la decisióncuándo interrumpir el PR y el momento de proceder a la eliminación de la malla y el cierre de laabdomen. En la experiencia de los autores, que logramos esta etapa con dos o treslaparotomías. En este punto, quitamos el velcro o cremallera que utilizamos de vez en cuando, y enmayoría de los pacientes la herida se cubre con una bolsa de Bogotá, lo que permite la formación detejido de granulación por debajo. En la mayoría de nuestros casos, los autores realizan en el posteriorlaparostomías en la UCI bajo anestesia general utilizando agentes intravenosos [6,8].

Alternativamente, la estrategia de PR se puede modificar mediante el uso de un sistema de envase al vacío como otrotécnica que puede facilitar la reducción del tamaño de la herida, y en algunos casos facilitar

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cierre de la fascia. Otras ventajas del envase vacío incluyen la gestión de laposible hipertensión intraabdominal y un mejor control del drenaje y la producción de líquidode la herida. Varios informes han sido publicados en relación con el uso del paquete de vacíosistema [90-92]. En las instituciones de los autores preferimos el método descrito por Barker ycompañeros de trabajo [93]. En la etapa inicial durante la laparotomía índice cuando se toma una decisión de PR, se utiliza una hoja grande de polietileno que se muestra lateralmente hasta el final en lacanalones cólico bilateral, evitando así que el intestino se adhiera a la cavidad abdominal.Luego de varios cortes pequeños se hacen en la hoja de plástico y la lámina de plástico se cubre contres o cuatro toallas quirúrgicos abdominales. En la parte superior de las toallas quirúrgicas, dos de Jackson-Prattdrenajes se colocan y éstas se cubren con dos toallas quirúrgicas abdominales más. Enalgunos pacientes los autores cierran la piel en parte con 1-0 vicryl y una gran adhesivaapósito se utiliza para cubrir la pared abdominal. Ponemos una presión negativa cerca de 100 a150 mm Hg.

Las desventajas de PR incluyen requisitos más altos de la anestesia y la cirugía; aumentadola manipulación de las vísceras que pueden dar lugar a la formación de fístulas, evisceración, el aumento de la pérdida dede fluidos, electrolitos, y las proteínas; y el potencial de contaminación con la flora exógenos. Este esun enfoque más mano de obra intensiva y requiere gran dedicación de la multidisciplinarioequipo. Varios estudios sugieren que el uso de APACHE II para evaluar el nivel de fisiológicacomprometer en una base diaria. Ha habido informes que indican que PR reducesignificativamente la mortalidad en los pacientes que tienen APACHE II que oscilan entre los 10 a25. Los pacientes con puntuaciones iniciales APACHE II mayores de 26 tienen una alta mortalidadindependientemente de la estrategia utilizada, y los pacientes que tienen APACHE II de menos de 10 tienenun buen pronóstico, independientemente del enfoque utilizado, PR o ROD [7,94-96].Nuestro equipo multidisciplinario en Cali, Colombia ha estado trabajando con un protocolizadoacercarse a estos pacientes en los últimos 10 años, y tenemos experiencia acumulada de267 pacientes con peritonitis graves gestionan con el enfoque de relaciones públicas. El demográficay las características clínicas de nuestra población se resumen en las Tablas 1, 2 y 3. Elnúmero de laparotomías utilizados en la estrategia de relaciones públicas ha disminuido en nuestras manos, ya quese han dado cuenta con el tiempo que la mayoría de veces que un lavado y desbridamiento adecuado se completa conel tercer procedimiento (ver Tabla 2).

La fuente de la infección en este grupo de pacientes fue de patología de colon en 33% de los casos:22,5% a partir del intestino delgado, 22% a partir de fuentes Hepatobiliar y páncreas, 10,5% a partir de

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estómago y el duodeno, y el 5% se originaron de apendicitis. Los cultivos obtenidos durante ellaparotomía índice arrojó resultados negativos en el 25% de los casos, muy probablemente debido ael uso previo de antibióticos. E coli se encontró en el 23% de los pacientes, los enterococos en el11,6%, Pseudomona en el 7,7%, Klebsiella en el 6%, Staphylococcus en el 5,1%, y otras bacteriasen 21%. Los autores utilizaron la combinación metronidazol-cefotaxima en el 43% de los casos,imipenem en 11,3%, carbapenem solo en 20,6%, y la combinación con carbapenemfluconazol o vancomiyn en 8,6%. La mortalidad global fue del 19,9%, (95% de confianzaintervalo [IC], 15,1-24,7) y la regresión múltiple análisis de edad mayor de 50 años reveló,APACHE II mayor de 25 años, y séptico como predictores independientes de muerte (ver Tabla 3).En manos de los autores, PR es una técnica segura y viable. Hemos experimentado una reducción enla mortalidad del 28,4% registrado durante el período de 1995 a 1999 a una mortalidad del 14,5% (IC del 95%, 9,1-19,1) desde el año 2000 hasta ahora. Hemos sido capaces de disminuir el número derelaparotomías a 3,4 ± 2,3. Es probable, sin embargo, que la razón de esto es menor mortalidadno simplemente el resultado de disminuir el número de laparotomías, sino más bien el combinadoefecto de una gestión protocolizado que incluyó la reanimación agresiva y mejoradometabólica, ventilatoria y soporte hemodinámico [45,53,54,97].

Manejo intraoperatorio y abordaje quirúrgico de anastomosis del intestino: El papel de anastomosis temprana diferida

El control de la fuente de infección y la prevención de la contaminación adicional se puede lograrrápidamente mediante la realización de una ostomía. Este procedimiento está fuertemente indicado, especialmente en la cara de contaminación masiva, la inestabilidad hemodinámica, y la hipoperfusión. El intestino puede serexteriorizado a cualquier nivel, más comúnmente como una colostomía o una ileostomía, y en algunos casoscomo una yeyunostomía distal o incluso proximal. Sin embargo, estas ostomías podrían convirtió en una fuente demorbilidad significativa en aquellos pacientes que sobreviven a la fase aguda de la peritonitis.Las complicaciones van desde electrolito y desequilibrio de líquidos a complicaciones de la piel y la heridatales como hernias y estenosis, así como graves problemas psicológicos. Además, hayes una morbilidad significativa asociada con el abordaje quirúrgico para restablecer el intestinocontinuidad [98,99]. Anastomosis primaria del intestino delgado se realizan rutinariamente en los pacientesque tienen la peritonitis causada por patología del intestino delgado. En los pacientes que tienen una peritonitissecundaria a diverticulitis perforada, la decisión de realizar una anastomosis primaria debebasarse en una base individual, de acuerdo a la estabilidad del paciente y el cirujano desentencia [100-103]. Más recientemente, la anastomosis colónica primaria se ha defendido en el

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contexto de un traumatismo agudo del colon [104-111]. En trauma, el riesgo de intraabdominalla infección es independiente de la intervención quirúrgica, como se muestra por DEMETRIADES y sus colegas [112], que recomiendan anastomosis primaria en la mayoría de los casos. Estos datos, sin embargo, no pueden ser extrapolado a los casos de peritonitis avanzada.

De Graaf y compañeros de trabajo [ 113 ] describen el uso de anastomosis primaria como factibletécnica en el manejo de la peritonitis secundaria grave en pacientes en estado crítico ; su uso,sin embargo, se ha limitado debido al alto riesgo de fracaso y de fugas , que en estos los pacientes pueden provocar el empeoramiento sepsis , síndrome de disfunción multiorgánica ( MODS ) , y muerte. Los determinantes que dictan si un paciente debe someterse a la reparación primaria o someterse a la exteriorización del intestino son

Estabilidad hemodinámica Extensión de la inflamación de la cavidad peritoneal Viabilidad del intestino

El intestino no debe ser anastomosa en la cara de contaminación o difusa grave peritonitis ; en el marco de una anastomosis fallado (peritonitis postoperatoria ) ; en los casos en que tener edema grave del intestino , desnutrición severa , el uso crónico de esteroides , mesentérica isquemia ; y durante las fases iniciales de la cirugía de control de daños .El concepto de la realización de una anastomosis primaria diferida ( DPA ) en pacientes sépticos quetiene peritonitis se deriva de la experiencia de los autores con el concepto de laparotomía por etapasy control de daños en pacientes traumatizados . A pesar del uso de control de daños en pacientes traumatizados , el control de daños mortalidad asociada ha sido reportado por encima de 40 % en algunas series [ 114-120 ] .

Los autores aplican un protocolo de control de daños en pacientes sépticos que tuvieron peritonitisy seguido nuestros pacientes en un estudio observacional y descriptivo prospectivo en elFundación Valle de Lili en Cali, Colombia , a partir de noviembre 2000 a mayo 2004 [ 121 ] . Nuestrosprotocolo fue diseñado con el objetivo de llevar a cabo la gestión definitiva del intestinocuando sea posible. Se definieron criterios específicos y los pacientes fueron sometidos a DPA , por tanto,minimizando el número de ostomías . Los criterios de inclusión fueron• Peritonitis severa con inestabilidad hemodinámica y sepsis• Shock séptico• Mayores de 18 años y mayores

Se excluyeron los pacientes si ellos murieron en las primeras 24 horas , o si la anastomosis intestinal ycierre definitivo del abdomen se llevó a cabo durante la laparotomía de primer índice. Todos los pacientes fueron operados dentro de las 6 horas de su llegada a la sala de emergencias. se sometieron areanimación agresiva , y fueron sometidos a una resección intestinal y la ligadura. El abdomencavidad fue lavaged y el pus drenado. Ellos fueron colocados en los autores ' planeadas

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horario de laparotomía , se explica más arriba , y gestionado en la UCI como se describió anteriormente . Cuando la peritonitis fue controlada , una DPA se realizó utilizando una sutura automática GIA 80dispositivo o una anastomosis cosida a mano con vicryl 3-0 sutura continua en un solo plan (Figs .1-4) [ 122-125 ] .

Los datos demográficos de 26 pacientes sometidos a DPA se representan en la Tabla 4. Quincelos pacientes fueron sometidos a resección del intestino delgado en la cirugía inicial (57,7%), y 11 (42,3%) teníanuna resección de colon. La pared abdominal se cerró con una malla de Velcro como se describió anteriormente.El número medio de relaparotomías hasta que se controló la peritonitis tenía cuatro años. losrelaparotomías se realizaron cada 24 horas. Los autores realizaron 14 anastomosis enel intestino delgado, cinco anastomosis colo-colónica, y cuatro anastomosis ileo-colónicas. Trespacientes no podían someterse a anastomosis del intestino debido a la inflamación prolongada grave.Dieciocho anastomosis se realizaron con grapadora; 5 fueron cosidos a mano. Todos los pacientes fueron sometidos a un más-mirada relaparotomía para determinar la integridad de la anastomosis antes de cerrar la abdomen. Veinte pacientes presentaron shock séptico, y 4 pacientes desarrollaron respiratoria agudasíndrome de dificultad (SDRA). Las más frecuentes microorganismos fueron E coli, seguido deCandida albicans y Pseudomona aeruginosa. Sólo 3 pacientes desarrollaron fístulas. El primeropaciente tuvo dos puntos de fuga del colon que se cerró en los primeros 5 días sin necesidad de cirugía. Dos fístulas del intestino delgado eran difíciles de manejar y requiere el apoyo prolongado con totalesnutrición parenteral (TPN). Un paciente cierra espontáneamente en 3 meses y el tercerofue llevado a la cirugía para la resección de la fístula 4 meses después. Veinte pacientes recibieronTPN mientras que su intestino se ligó, y la nutrición enteral se le dio a 24 pacientes sobre 30horas después de la anastomosis se logró. Cerramos la fascia en 14 pacientes, 11Sólo cierre de la piel se sometió, y uno murió antes de cerrar.

La mortalidad fue del 11,6 % ( 3 pacientes ) . Veintitrés pacientes abandonaron el hospital con vida . loscausas de muerte fueron la sepsis línea en un paciente, un evento cardiaco en el segundo , y el terceropaciente murió de disfunción orgánica múltiple e insuficiencia intestinal con fístulas intratables (Tabla 5 ) .Los resultados de este estudio indican que el control de daños y DPA en la peritonitis severa es unatécnica viable. Los números de ostomías se redujo , y esto se logra con unabaja mortalidad .

El cierre de la pared abdominalLa técnica para cerrar el abdomen se decidió en la última relaparotomía cuando elSe retira de malla de Velcro . Lo ideal sería que por esta vez no es la formación de tejido de granulación , y en la mayoría de los pacientes el intestino se adhiere a la pared abdominal .

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Los autores contemplan las siguientes opciones:• Retire la malla de velcro , llevar la fascia juntos sin tensión, y dejar el piel abierta .• Coloque una bolsa de plástico (bolsa de Bogotá ) en la cavidad abdominal y se sutura a la pared abdominal ( piel o fascia ) ; esperar unos días más para el tejido de granulación a formulario.• Cierre la piel sólo porque la fascia se adhiere y no se puede cerrar. Un reparación de la hernia incisional se hace 6 meses después.• Cuando la granulación se ha completado y no es posible cerrar la fascia o la piel, a continuación, un injerto de piel de espesor parcial se coloca sobre el laparostomía con la posterior corrección de la hernia incisional.• En algunos casos es posible "reducir" el defecto por lo que el velcro más y más cerca hasta el último relaparotomy, momento en el que los focos se puede suturar. Los alcanzados autores de cierre de la fascia en el 50% de los casos de 267 pacientes gestionado con velcro [8126].• El uso de un sistema de envase al vacío en 33 de nuestros pacientes, los autores también pudieron cerrar la fascia en el 50% de ellos y la piel en el otro 50%. Es evidente que el envase al vacío tiene las ventajas añadidas de mantener la esterilidad de la cavidad, facilitando la pronta el acceso al abdomen, la prevención de pérdida de dominio, preservando la calidad de la fascia, facilitando el cuidado de heridas por succión el drenaje alrededor de la herida, y disminuyendo la probabilidad de hipertensión intra-abdominal y el síndrome de compartimental abdominal (paquete vacío Sistema en la peritonitis severa. Carlos A. Ordóñez, MD, comunicación personal, 2006).

Los autores no aconsejan el cierre haciendo una extensa disección de la fascia, ni nos utilizar una malla en este momento para prevenir la colonización. [ 8126 ] . Cuando el paciente es totalmente recuperado, en aproximadamente 6 a 8 meses, se realiza una reparación de la hernia incisional.

Resumen

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Peritonitis secundaria severa es una entidad que sigue llevando a una mortalidad significativa, a pesar de los avances en el apoyo de cuidados intensivos y terapias antibióticas. Tratamiento quirúrgico es fundamental y requiere un enfoque multidisciplinario para guiar el momento y el número de intervenciones que sean necesarias para erradicar los focos sépticos y crear la óptima condiciones para la

curación con el menor número de complicaciones posibles . Se necesita más investigación para determinar la mejor estrategia quirúrgica para casos muy graves . El uso de DPA parece ser una opción segura en pacientes con inestabilidad hemodinámica e hipoperfusión . Estas los pacientes tienen un fracaso de la anastomosis de alto riesgo y la formación de fístulas . Teniendo en cuenta agresiva reanimación y evaluación juiciosa de la progresión de la inflamación local son seguros estrategias para lograr el mayor éxito y minimizar las complicaciones graves y prolongadas en los pacientes que sobreviven al insulto séptico inicial.