MODIFICACIONES

FARMACOLÓGICAS EN EL

PACIENTE CRÍTICO

Recuerdos más frecuentes

Sueños desagradables: 21,1%

Presencia del tubo endotraqueal y SNG:17%

Pesadillas, alucinaciones: 15,8%

Dolor: > 60%

Disconfort:* Aspiraciones * Punciones arteriales* Cambios posturales:prono

InsomnioInsomnio *

* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO

* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO

Despertar diario

¿Por qué mantener CP estables?

1º.- Reducir el dolor2º.-Facilitar la realización de

pro- cedimientos 3º.- Disminuir las secuelas

psiquiá- tricas * Síndrome de estrés postraumático (38%)

* “Agujero negro”

¿Por qué mantener CP estables?

4º.- Disminuir el Vo2

* Insuficiencia respiratoria severa Mejorar el intercambio gaseoso Evitar volo/barotrauma* TCE:Prevención de las lesiones

secundarias Control de la HTA

Mantenimiento de la PPC

* Insuficiencia circulatoria Disminución de la demanda

metabólica Redistribución mejor del gasto

¿Por qué mantener CP

estables? 5º.-Permitir la administración de

BNM *

* Sedación profunda * Monitorización del TOF: 2-3 respuestas * NO SUSPENSIÓN DIARIA (Sedación)

¡¡ EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM ¡¡

* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto.

* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto.

Practica de la sedación-analgesia

¡ No constituye un problema ....¡ Diferencias entre los países:

75% en Inglaterra , 30% en Italia, 18% Austria

Los BNM …..eran buenos sedantes

Fármacos diferentes: Midazolam/fentanilo vs midazolam/sufentanilo ¡ Incluso dentro de la propia UCC ¡ Especialidad

Fármaco ideal Rápido inicio y cese de sus efectos

clínicos: predecible *

Metabolismo órgano-independiente

No metabolitos tóxicos

Fácil admón Bajo coste económico

No acumulableNo acumulable

*.-Modificaciones FC/FD en el PC*.-Modificaciones FC/FD en el PC

Hipnóticos Neurolépticos

Opioides α2-agonistas

Ketamina Inhalatorios

Estrecho margen

terapéutico

Concentración

Efecto

Tiempo

Sheiner, 1979

Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resis- tencia.

Modelo tricompartimental

Lento V3 Central V1 Rápido V2

Efecto1º.- Hipotensión VS séptico ¡¡¡¡

2º.- La mayor parte de los trabajos en pacientes sanos o con fallo de un único órgano

Parámetros Variables

Constante no cambia con la dosis...pero si con la enfermedad Vd Aumentado Cl “ /

Disminuido t ½ Eficacia

Resistencias BNM vs Antifungicos

Potencia

Inconstante, y que se modifica con la dosis

Se trata de “observa- ciones” Cp en función del

tiempo

Variación del efecto según el tiempo/resistencias /re-

ceptores

Factores que modifican la FC/FD

Edad Inmadurez de

los sistemas biológicos

Alts. en receptores: Número Sensibilidad

Variaciones en G.C.

Peso: IMC real vs ideal

Interacciones Opioides-

propofol

Sexo Talla Variaciones

interindivi- duales: genética

Variabilidad inexplicada Interpersonal Intrapersonal

Enfermedades Inducción/Inhibición

enzi- mática

Limitación en la absorción por SNG

Absorción Alteraciones en la perfusión

Redistribución del flujo sanguíneo Enteral, sublingual, subcutánea

Atrofia intestinal/disfunción motilidad Disminución en las vellosidades Hipoperfusión-Opiáceos

Importancia del “medio” Incompatibilidades

Cipro.-Fluco. Fenitoina-Tetras.

Distribución

PLASMA TEJIDOS

Actúan como reservorios Posibilidad de efectos adversos

Factores que influyen: Gradiente de concentración, gasto[flujos

regionales] Liposolubilidad Perfusión tisular, PM, Fracción libre [fijación a

PP]

Fijación a PP

Sólo la FL es responsable de efectos.

Gran variación 25% cloxacilina vs

98% BZD.

Albúmina- AGA Desplazamientos Modificaciones en [ ] “ en estructura

Eritrocitos.Lipoproteínas¡ Importante para los

que se fijan mucho ¡

Flujos regionales

Séptico: presión oncótica Permeabilidad Reposición

líquidaTERCER ESPACIO

fijación de hidrosolubles aminoglucósidos

Hipovolémico: SNC

autorregulación

Corazón

DESAPARECEN

Eliminación

Distribución entre los compartimentos

Aclaramiento central o plasmático: Hofmann: benzolisoquinolénicos/ Enzimas:

remifentanil Hepático:perfusión_dependientes/

capacidad_depen-dientes

Excreción Renal-biliar

Biotransformación hepática

Liposolubles hidrosolubles (activos) Inducción (lento)-Inhibición (rápido)

eritromicina-midazolamDirecta del enzima/entorno

cilastatina-imipenem

SRIS : mediadores Hipoxia: 70% del FSH es portodependiente

Citocromo P450: central Fase II: periféricos

Farmacogenética. Sexo Variaciones en tª. Estado nutricional

Disminución del

metabolismo

Excreción Renal : filtración/reabsorción

Ionización Fijación a PP Flujo glomerular Importancia para los

metabolitos activos Técnicas de depuración : Frecuencia. Tipo.

Biliar

Efectos aumentados

Insuficiencia hepática Ausencia de criterios analíticos/funcionales

lesión VS severidad Modificaciones FC:

Vd: resistencia de los que se distribuyen mucho Aumento en la FL Disminución en el metabolismo

Disminución de FSH: hipovolemia, VM, cirrosis, α-adrenérgicos Elevado Índice de extracción: flujo dependientes

Actividad de los sistemas enzimáticos: hipoxia, inducción/inhibición1, nutrición, hepatitis

Escaso Índice de extracción Obstrucción biliar

Efectos aumentados

1.-fármacos inductores/inhibidores1.-fármacos inductores/inhibidores

Índice de extracción >0,7 0,3-0,7 <0,3

Verapamil Alfentanil Diazepam

Propranolol Etomidato Lorazepam

Morfina Midazolam Pentobarbital

Lidocaína Nifedipina Cloramfenicol

Fentanyl

HIPOTENSION HIPOXIA INDUCCION/INHIBICION

Insuficiencia hepática Modificaciones FD:

Aumento Permeabilidad de la BHE y sensibilidad mayor

a BZD y opiáceos en la IH Disminución

Densidad y afinidad del receptor opioide1

“Dow-regulation” α-adrenérgicos y ß-bloqueantes

1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil

Efectos aumentados/disminuidos

Fracaso renal Aumento

VD FL (hipoalbuminemia, desplazamientos)

Retención de metabolitos Depuración extrarenal

hidrosolubildad Vd

Puede ser necesario modificar las dosis técnica/frecuencia FL

Variabilidad en la respuesta

Dosificación en el FRA Elevado índice terapéutico:

normogramas con Cl de Cr.

Bajo índice terapéutico: niveles [aminoglucó-

sidos/vancomicina]

Insuficiencia respiratoria Hipoxia/hipercapnia

alts. metabolización Modificaciones en el ph I.C.D VM: modificación en los flujos regionales

FSH, GC, Flujo renal Retención líquida

Destrucción alveolar Excreción de ampicilina, amoxicilina tobramicina

Aumento del Vd

Disminución de metabolización /eliminación Efectos aumentados

Insuficiencia cardiaca Gasto bajo: redistribución de flujos

Cerebro/corazón Hígado/riñón Aumento en el Vd [IC]

Excreción

Dow-regulation

Eliminación menor /Efecto mayor

Efecto menor adrenérgicos

Insuficiencia cardiaca

FLUJO RENAL FSH

Hipoxia. Congestión hepática

FILTRADO METABOLSMO

ACLARAMIENTO RENAL y HEPÁTICO

Efectos prolongados

Flujo-dependientes

Otros procesos

Quemados SRIS Extravasación endotelial

Endocrinas Cambios en el receptor

MIDAZOLAM

* Metabolismo hepático [activos]

* de fijación a PP

* en el Vd [obesidad]

PROPOFOL

* Metabolismo hepático/pulmonar

* en la FL por hemofiltro

Efectos aumentados

Aumentar la dosis

¡ MONITORIZACION ¡

OPIOIDES

* Morfina

• Metabolismo hepático [activos]

• Eliminación renal

* Fentanil

• Metabolismo hepático [inactivo]

• Flujo-dependiente

* Remifentanil ¿Ideal en UCI?

Efectos prolongados

¡ MONITORIZACION ¡

HALOPERIDOL

* Metabolismo hepático

* Circulación enterohepática

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

* FL escasa

* Vd escaso [hidrosolubles]

* Benzolisoquinolonas: Hoffman/renal

* Aminoesteroidea: Hepática/renal

¡ MONITORIZACION ¡

ANTIBIOTICOS

*Aminoglucósidos

• Vd: dosis única

• Eliminación renal: modificación en FC

• de CP por la depuración

*Cefalosporinas-ßlactámicos

• fijación elevada para la 3ª

• infusión vs bolus : CMI

*

*

El efecto no puede ser monitorizado directamente

ANTIBIOTICOS

* Carbapenems

• Amplio Vd

• de CP por la depuración

* Glicopeptidos

• Eliminación renal con escasa metabo- lización

• de CP por la depuración

ANTIBIOTICOS

Ciprofloxacino [ABC 0.125mg/ml]

400 mg./12h. VS 0.5 mg./ml ¡¡¡ 1200mg/12 ¡¡¡¡

1. Eficacia frente a la infección

2. Evitar resistencias

Vancomicina [ABC 15-20 mg./ml ] SMR

1mg./12h =0%

1mg. /8h= 23.5%

Bolus de 2mg./kg y perfusión según normograma con C.Cr.

INOTROPICOS

* Digoxina

• prolongación del t1/2: monitorización

* Dopa/dobuta: gran variabilidad interin- dividual

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ALTERACIONES FC/FD

INSUFICIENCIA CARDÍACA OTRAS

MODIFICACIONES EN LA RESPUESTA

Aplicaciones clínicas de la FC/FD

Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos

Comienzo y cese de los efectos: dosis en la ventana terapéutica infusión VS bolus

Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar las pautas de dosificación

TCI [hipnóticos, opioides, antibióticos]