Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Inespecífico

La alimentación

•La alimentación es un acto universal.

•Tiene esferas:▫Social.▫Fisiológica.

•Ambas con papeles igualmente importantes.

La alimentación• Desde la fisiología:

▫Dos centros hipotalámicos: uno facilitador (paramedial) y otro inhibidor de la ingestión del alimento (paraventricular).

• Dos sustancias vinculadas principalmente:

▫ La Grelina: estimulante.

▫ La Leptina: regulador de ingesta (balance energético).

La alimentación

• También hay una red central y una red periférica de la alimentación.

• Así a nivel central:

• La serotonina facilita la saciedad.

• La dopamina a dosis bajas estimula la ingesta, mientras que dosis altas la inhibe.

• El CRF actúa dentro del núcleo paraventricular e inhibe la ingesta.

• La noradrenalina parece inhibir el efecto inhibidor de la ingesta del CRF.

• La elevación de endorfinas en ratas genéticamente obesas en el núcleo paramedial estimula la ingesta.

La alimentación• A nivel periférico:

• La comida ingerida produce la liberación de varios péptidos.

▫ Algunos de ellos inhiben la ingestión activando fibras vagales ascendentes.

▫ Por ejemplo: El péptido liberador de la gastrina y la calcitonina.

▫ Otros lo hacen independientemente de las fibras vagales: La bombesina.

La alimentación

•Como acto social:

•Dentro de la connotación de humanidad adquiere muchos significados como protección, cuidado, salud, seducción, estética, hambre, celebración, estatus, instinto, ritual, etc.

•Es un medio de control.

La imagen corporal• En relación a lo que comemos llegamos a tener una

figura.

• Esta figura la percibimos de distinta manera (imagen corporal):

▫ Uno puede estar o no satisfecho con esta.▫ Y puede o no hacer algo al respecto.▫ Cerca del 37-48% de las mujeres la sufren (estudio UK).

• La imagen corporal es muy influenciada por la cultura y los tiempos.

• La sociedad “exige”, principalmente a la mujer una imagen corporal.

La imagen corporal

•La insatisfacción de la imagen corporal conlleva a conductas para alcanzar una imagen ideal y así podrían desarrollarse los TCA en la gente vulnerable.

Orígenes de los TCA’s• Son los Trastornos relacionados con nuestros hábitos

alimentarios.

▫ Formas desadaptativas de comer.

• Se ha propuesto diferentes formas de llegar a adquirir un Trastorno Alimentario:

▫ Meramente psicosocial.▫ Meramente biológica.▫ Mezcla de ambas (Modelo multidimensional).

• El progreso de los mismos se ha tratado de explicar a través de un continuo (Teoría del Continuum)

Etiología•Dos dimensiones:

▫Una biológica y una psicosocial

•Biológica:▫Difícil dilucidar si el hallazgo es causa de o

producto de.

▫Datos que asocian relación de TCA con historia familiar: Alto riesgo de TCA en familiares de BN y AN.

Etiología• Los hallazgos biológicos son principalmente relacionados con la

AN:

▫ En AN hay niveles altos de Cortisol.

▫ Disminución de niveles de hormona luteinizante, hormona folículo estimulante en AN, se asocia a la disminución de peso.

▫ Hay niveles disminuidos de triptófano y de noradrenalina.

• Se ha encontrado valores de estrógenos y testosterona disminuidos en pacientes de ambos sexos con trastornos de alimentación.

• Se ha visto alteración en respuesta a la leptina en obesos.

• También hay disfunciones frontales en Bulímicas.

Etiología• Psicosocial:

▫La presión social de éxito.▫El ideal de belleza.▫Los comportamientos familiares, de perfección,

la relación con la madre (cercana y ambigua), el padre periférico.

▫Necesidad de ser “siempre niñas” (AN).

• Lo psicosocial se divide en esferas Cognitiva y Familiar.

Etiología• Esfera Cognitiva:

▫ Se basa en el modelamiento cultural en cuanto a las preocupaciones respecto al peso y la forma corporal.

▫ Lleva a conductas de “dieta” (restricción de carbohidratos, luego lípidos y finalmente proteínas o líquidos).

▫ Distorsiones cognitivas : generalización, magnificación, pensamiento dicotómico, la auto referencia y el pensamiento mágico, respecto al peso y sus implicaciones.

▫ La comida se vuelve en una estrategia de afrontamiento del estrés, problemas o sentimientos negativos.

Etiología• Esfera Familiar:

▫El rasgo más importante es el “enmarañamiento” de la familia ( límites estructurales difusos).

▫La identidad resulta borrosa y la posibilidad de relacionarse con otros es lejana.

▫Las madres de personas con trastornos de alimentación, tenían la expectativa de que sus hijas debían perder más peso y pensaban que estas eran menos atractivas de lo que los demás creían.

Etiología

• También se ha visto que hay una pobre valoración de la madre respecto a la autonomía de la hija acompañada de una pobre diferenciación entre ellas.

• En la madre hay rasgos de ambivalencia, control y sobreprotección, mientras los padres son distantes afectivamente, débiles, pasivos, agresivos y a veces dominantes.

• Además hay un énfasis en el logro y éxito personales y la preocupación por temas vinculados al peso y la apariencia personal

• Se dan dificultades para la facilitación de la expresión de emociones y conductas autónomas .

Etiología•Además hay mayor tendencia a encontrar

familias sobre involucradas en las Anoréxicas y en las Bulímicas mas bien sub involucradas.

•En las bulímicas se describe ambientes más hostiles y más conflictivos.

•Las familias de pacientes bulímicas son mas deficientes en cuanto a la cualidad de crianza que en las pacientes restrictivas.

Los Tipos de Trastornos de Conducta Alimentaria• Son los Trastornos relacionados con nuestros

hábitos alimentarios.

▫ Formas desadaptativas de comer.

• Estos trastornos son de diverso comportamiento.

• Hay tres tipos básicos:

▫ Anorexia Nerviosa (AN)▫ Bulimia Nerviosa (BN)▫ Sin Especificación (TCANE)

Por Atracón.

Los Trastornos de Conducta Alimentaria

•Epidemiología:

▫Su prevalencia va de: AN: 0,9% - 1% BN: 1- 4,5% TCANE: 5% - 14,6%

▫La prevalencia de TCA en varones es de 5% a 10% del total de los casos (95 vs 5%).

Los Trastornos de Conducta Alimentaria

•Edad de inicio:

▫Anorexia Nerviosa 14 - 18 años▫Bulimia Nerviosa 16 -20 años▫Sin especificación 15 - 19 años

Adolescencia

Los Trastornos de Conducta Alimentaria

• La mortalidad a corto plazo es de 1 a 5% y a largo plazo es de 20% (casi la mitad corresponden al suicidio).

• La comorbilidad con los trastornos de personalidad es de 42%-75%:

▫ TOC en AN.▫ TPBL en BN.▫ HI en ambos y en TCANE.

▫ Historia de Abuso Sexual: En un 20% a 50% de pacientes (más frecuente en BN).

Los Trastornos de Conducta Alimentaria

•Comorbilidad:

▫Con Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Distímico (50-75%).

▫T. Ansiosos (36 -55% ).▫Abuso de sustancias en BN (30%- 37% ).

12-18% (AN purgativo).▫Trastorno Afectivo Bipolar (4%- 6%).

Criterios Diagnósticos (DSM IV TR)

AN

•A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla:

▫( Mantiene el peso inferior al 85 % del esperable).

AN

•B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

•C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

AN

•D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

▫Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.

AN• Tipos:

• Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas.

• Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

BN• A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón

se caracteriza por:

• (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

• (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

BN•B. Conductas compensatorias inapropiadas,

de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

•C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

BN

•D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

•E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

BN• Tipos:

• Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

• Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

TCANE

•1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.

•2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

TCANE• 3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos

para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

• 4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas).

TCANE

•5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

•6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.

T. Por Atracón• A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de

atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:

• (1) ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.

• (2) sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).

T. Por Atracón•B. Los episodios de atracón se asocian a tres

(o más) de los siguientes síntomas:

▫(1) ingesta mucho más rápida de lo normal.▫(2) comer hasta sentirse desagradablemente

lleno.▫(3) ingesta de grandes cantidades de comida a

pesar de no tener hambre.▫(4) comer a solas para esconder su voracidad.▫(5) sentirse a disgusto con uno mismo,

depresión, o gran culpabilidad después del atracón.

T. Por Atracón•C. Profundo malestar al recordar los

atracones.

•D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la semana durante 6 meses.

•E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

Otros TCA: Vigorexia

•Aún no tipificado.•Relacionado con deseo de verse con

musculatura impresionante.•Con importante distorsión de imagen

corporal.•Uso de anabólicos.•Ejercicio excesivo.•Posibles daños metabólicos y musculares.

Otros TCA: Ortorexia

•Necesidad de lucir saludable y comer saludable.

•Restricciones de grupos alimentarios.•Ejercicio aexcesivo.•Daño metabólico.•Lesiones musculares.

Manejo• Inicialmente se debe tomar la historia clínica

y el examen físico completo.

• Complementar con:▫EKG.▫Hemograma.▫Electrolitos.▫PFR,PFH, PFT.▫Proteínas.▫Glicemia.▫Lípidos.

Manejo• Recordar el descarte de:

▫Patología de origen medico o pediátrico: Hiper o hipotiroidismo. Neoplasias. Otros trastorno metabólicos y hereditarios:

Prader Willy.

▫Diferenciar de patología de origen psiquiátrico: Psicosis (esquizofrenia). Depresión. Trastornos Generalizados del desarrollo.

Manejo

• En general el abordaje familiar es indispensable.

▫ En estos casos el insight es carente con mucha frecuencia.

• Se debe hacer un manejo multidisciplinario:

▫ Internista, Pediatra, Nutrición, Psiquiatra.

• Es necesario:

▫ Psicoterapia cognitivo conductual.▫ Intervención familiar.▫ Psicofármacos.

Manejo

•Hospitalario vs ambulatorio:

▫Descompesación hidroelectrolítica.▫IRA.▫Trastornos de conducción cardiaca.▫Complicaciones médicas asociadas.▫Peso menor a 85%.▫Disminución de PA en 20 mmHg con

cambios de posición (hipotensión ortostática).

Manejo

•Bradicardia menor de 40, pulso mayo 110.•Hipotensión arterial.•Hipoglicemia.•Hipotermia.•Riesgo suicida.

Manejo

•Tres niveles de tratamiento para todos los TCA:

▫Manejo de las conductas inadecuadas de alimentación (intrahospitalario si es necesario).

▫Tratar los factores predisponentes.

▫Tratar los factores mantenedores.

Manejo

Manejo de conductas inadecuadas•Proveer un mejor patrón de alimentación

por control externo (nutrición).

•Terapia Cognitivo Conductual.

•Terapia de Familia.

Manejo de los factores precipitantes•Se manejan los factores de estrés

(académico, de pareja, familiar).

•Se manejan los síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos.

▫Continuación de la Psicoterapia Cognitivo Conductual y la familiar.

Manejo de los factores mantenedores•Aquí el manejo nutricional vuelve a tomar

relevancia.

•Se continúa la TCC:

▫Se busca manejo por medio de terapias expresivas (psicodrama, arteterapia).

▫Reforzar formas adaptativas de expresión y conducta.

Manejo•En general se intenta:

▫Recuperar peso saludable.▫Tratar complicaciones físicas.▫Mejorar la participación en el programa▫Dar educación.▫Tratar los conflictos cognitivos y

emocionales relacionados.▫Tratar las condiciones psiquiátricas

relacionadas.▫Dar terapia y apoyo familiar.▫Evitar las recaídas.

Manejo• Psicofármacos:

▫ BN: fluoxetina (60mg/día) y poca evidencia de Sertralina (disminuye los atracones). También hay estudios que apoyan: Trazodona y 3TC

(arritmias). El bupropión tiene el inconveniente de precipitar

convulsiones.

▫ Para el t. por atracón:

Fluoxetina, Sertralina, citalopram, imipramina, ayudan para controlar atracones pero no le hace bajar peso.

Naltrexona ayuda a disminuir frecuencia de Atracones.

Topiramato y sibutramina hacen bajar de peso.

Manejo•Psicofármacos:

▫Litio y Ácido Valproico ayudarán a aumentar el peso. El riesgo es la toxicidad.

▫Olanzapina para aumentar el peso (pero riesgo de efectos secundarios).

▫El uso de estos y otros fármacos se deben considerar para las comorbilidades.

Test de Bulimia de Edimburgo

Inventario de Trastornos de Alimentación

Escala de Gardner