1. Trastornos de la conducta alimentaria. Definiciones

La APA (1994), plantea en el DSM-IV que estos trastornos son graves alteraciones que presenta el individuo en su conducta alimentaria.

Los trastornos de la conducta alimentaria son alteraciones en la que la conducta alimentaria es disfuncional como consecuencia de los intentos de los pacientes por controlar su peso y silueta corporal o por su descontrol al comer.

Para Raich (1994), el termino trastornos alimentarios se refiere en general a trastornos psicológicos que comportan graves anormalidades en el comportamiento de ingesta; es decir, la base y fundamento psicológico se halla en la alteración psicológica.

Son trastornos graves que afectan a las mujeres mucho más que a los hombres, preferentemente se presentan en mujeres jóvenes, son mucho más frecuentes en sociedades desarrolladas donde hay abundancia de comida, en la que culturalmente enfatiza la delgadez, y aun parece que en la medida que aumenta el nivel de vida, crece del número de personas que padecen estos trastornos. Suelen asociarse con psicopatología grave e interfieren en el funcionamiento normal de la vida social, de trabajo y de estudio. (Rosen, 1990, citado por Raich, 1994).

Goleman en 1996, plantea que las personas que presentan algún trastorno de la conducta alimentaria, poseen escasa conciencia interior y débiles habilidades sociales, cada vez que se sienten trastornadas, o que tienen un problema, hacen que fracasen en el intento tanto para mejorar sus relaciones como su propio malestar. Este planteamiento juega un rol importante ya que este malestar pone en acción los mecanismos que conducen a los trastornos de alimentación.

En suma, se puede definir a los trastornos de la conducta alimentaria, como alteraciones que presenta el individuo en relación a su patrón alimentario, manifestada por medio de la preocupación en torno al tema de la alimentación y/o ingesta, cuya etiología es de tipo psicológica.

2. Trastornos de la conducta alimentaria

Anorexia Nerviosa

Antes de presentar los criterios diagnósticos reseñados en DSM IV, se someterán algunos aspectos introductorios:

Para Raich (1994), la anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria en la que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sería de esperar por su edad, sexo y altura. El peso se pierde por ayunos o reducción extremada de la comida, pero casi el 50 por 100 de las personas que la padecen usan también el vomito auto inducido, el abuso de laxantes y/o diuréticos y el ejercicio extenuante para perder peso. No existe ninguna enfermedad médica que explique la pérdida de peso.

La prevalencia de la anorexia nerviosa está situada en una persona cada 100 o 250. La mortalidad que provoca es una de las mayores causadas por trastornos psicopatológicos. En mucho más frecuente entre las mujeres que en hombres la proporción es de 15 a 1.

Este trastorno era ya conocido en épocas antiguas. La primera descripción clínica data desde 1873 a cargo de Lasegue quien Raich la llama “consunción nerviosa”. Gull 1874 la califica por primera vez de anorexia nerviosa y publica unos casos clínicos muy bien descritos en los que se destaca el “carácter moral” lo que en muestra época equivale a psicológico.

2.1. A continuación se presentan los criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa en el DSM IV APA (1994):

a) Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un peso mínimo para su edad y talla, por ejemplo pérdida de peso o mantenimiento de este por debajo del 85% del esperable. En casos de crecimiento, fracasos en alcanzar el que correspondería a en un 85% del peso esperado.

b) Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, aun estando por debajo del peso normal

c) Alteración en la manera como se experimenta el peso corporal y la silueta. Influencia exagerada de la silueta o el peso en la autoevaluación, o negación de la seriedad de su bajo peso corporal actual.

d) En mujeres postpuberales, ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea). Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus periodos únicamente ocurren tras la administración de hormonas (por ejemplo, estrógenos).

Subtipo restrictivo: Durante el periodo de anorexia, la persona no presenta episodios recurrente de atracones o purgas (provocación del vomito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Subtipo compulsivo/purgativo: Durante el periodo de anorexia, la persona recurre a atracones o purgas.

2.2. Síntomas y trastornos asociados

Síntomas del tipo estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo.

Características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupadas en pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentas obsesiones y compulsiones no relacionadas a comida, la silueta corporal o el peso, se realizara el diagnostico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo.

Características que pueden asociarse a la anorexia nerviosa como lo son la preocupación de comer en público, el sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social, perfeccionismo, y restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.

2.3. Prevalencia

En las mujeres de aproximadamente un 0.5%. En los hombres es aproximadamente una decima parte de la de las mujeres, en estos últimos años la incidencia a aumentado.

2.4. Curso

Inicia típicamente hacia la mitad o finales de la adolescencia (14-18 años). Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años.

2.5. Diagnóstico diferencial

Enfermedades médicas: en este puede producirse una pérdida importante de peso, pero se diferencia de la anorexia nerviosa ya que estas personas no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo por adelgazar aun más.

Trastorno depresivo mayor: Puede existir una pérdida de peso importante pero se diferencia de la anorexia nerviosa ya que el sujeto no tiene deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.

Esquizofrenia: En estos pacientes se observan patrones de alimentación raros, adelgazan en ocasiones en forma significativa, pero a diferencia de la anorexia nerviosa rara vez temen ganar peso ni presentar alteración en la silueta.

Fobia social: Los enfermos con anorexia nerviosa se sienten humillados y molestos a comer en público, cuando el individuo tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria no debe ser diagnosticado fobia social pero, cuando existes fobias sociales no relacionadas a la conducta alimentaria como miedo excesivo de hablar en público es necesario realizar el diagnostico adicional de fobia social.

Trastorno Obsesivo-compulsivo: El paciente puede presentar obsesiones y compulsiones en relación con los alimentos, como guardas recetas o conservar alimentos, pero de igual forma

debe realizarse un diagnostico adicional si la persona presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con los alimentos como miedo excesivo a contaminarse.

Bulimia nerviosa: los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta corporal pueden mantenerse en su peso normal, sin embargo a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa son capaces de mantener el peso igual o por encima de un nivel normal mínimo.

3. Bulimia Nerviosa

La bulimia nerviosa es un trastorno severo de la conducta alimentaria en la cual muchos individuos, casi siempre mujeres, presentan frecuentes episodios de voracidad, vomitan habitualmente o, más raramente, toman laxantes, diuréticos para prevenir el aumento de peso. El vomito es autoinducido y generalmente se produce cada día. Esta enfermedad mental va acompañada de un miedo intenso a engordar. La prevalencia de la bulimia esta situada en un 0.9 por 100.

La mayoría de las mujeres que presentan bulimia nerviosa tienen un peso normal, aunque también las hay obesas. La media de edad de aparición esta situada alrededor de los 17 años. Por ser un comportamiento secreto no presentan una perdida de peso tan marcada, suele pasar desapercibida durante mucho tiempo. La bulimia causa grandes alteraciones y déficits.

3.1. A continuación se presentan los criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa en el DSM-IV A.P.A (1994): A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón de caracteriza por:1. Comer ingesta en discreto por un periodo de tiempo (en dos horas), de una cantidad de

comida que es superior a la que la mayoría de las personas podrían comer en un periodo de tiempo similar y circunstancias parecidas.

2. Sentimientos de falta control sobre la ingesta durante el episodio (ejemplo, una sensación de que uno puede parar de comer o controlar que y cuanto se está comiendo).

B. Conductas compensatorias inadecuadas para compensar y prevenir el aumento de peso, como vomito auto-inducido, abuso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inadecuadas ocurren como media, dos veces a la semana durante tres meses.

D. La autoevaluación está excesivamente influida por la figura y el peso.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipos

Tipo purgativo: La persona usualmente se auto-induce el vomito o abusa de laxantes o diuréticos para prevenir el aumento de peso.

Tipo no purgativo: La persona usa otras conductas compensatorias no purgativas como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no se provoca el vomito ni abusa de laxantes y/o diuréticos.

3.2. Síntomas y trastornos asociados

Se encuentran normalmente dentro del margen considerable normal de peso, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en individuos con obesidad moderada y “mórbida”.

Síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (baja autoestima), al igual que los trastorno del estado de ánimo (Distímico y depresión mayor).

En muchos individuos la alteración del estado se inicia al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante su curso. Asimismo existe una incidencia elevada de síntomas de ansiedad (miedo a las situaciones sociales) o de trastorno de ansiedad.

Dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes). Un número importante de individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de personalidad que cumplen los criterios diagnósticos para uno o más trastorno de la personalidad (la mayoría de las veces trastorno límite de la personalidad).

3.3. Prevalencia

La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las mujeres es aproximadamente del 1-3%. En los hombres la prevalencia es diez veces menor.

3.4. Curso

Inicial generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta

3.5. Diagnóstico diferencial

Trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos: el comer en exceso es frecuente en este trastorno pero se debe diferencia de la bulimia nerviosa ya que estos sujetos no recurren a las medidas compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta corporal.

Enfermedades médicas (Síndrome de Kleine-Levin) en esta enfermedad se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero su diferencia se debe a que no existe una preocupación excesiva por el peso y la silueta corporal.

Anorexia nerviosa: los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta corporal, sin embargo a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa son capaces de mantener el peso igual o por encima de un nivel normal mínimo y en la bulimia nerviosa no se presenta una alteración significativa en el ciclo menstrual.

4. Trastorno por atracón

Actualmente, se están desarrollando nuevos conceptos que encajan dentro de los trastornos alimentarios. En las nuevas categorías propuestas por el DSM-IV aparecen otras entidades como lo es el trastorno por atracón.

El trastorno por Atracón posee características clínicas similares a la Bulimia Nerviosa pero se diferencia de éste en que no incluye conductas compensatorias inadecuadas y es mayormente vistos en poblaciones obesas.

El trastorno por atracón puede ser definido como una alteración que experimenta el individuo en su comportamiento alimentario, la cual consiste en comer en cortos periodos de tiempo grandes cantidades de comidas definitivamente mayores a lo que la mayoría de las personas podrían comer en circunstancias similares.

Algunos autores, pertenecientes a la Asociación Dietética Americana, plantean que las recurrentes conductas de atracón, no son como tal un fenómeno nuevo, en el pasado han sido referido como ingesta compulsiva, y no fue hasta 1994 que las personas quienes presentan características de este trastorno fueron consideradas que tenían un desorden mental.

Los indicadores de pérdida de control incluyen comer rápidamente, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, comer grandes cantidades de comida aun cuando no se sienta hambre, comer “solo” a causa de lo mucho que se está comiendo, sentimientos de disgusto, culpabilidad y depresión después de la sobrealimentación. El marcado distress requerido para el diagnostico incluye sensaciones displacenteras durante y después del episodio de sobrealimentación, así como preocupación por los efectos a largo término del episodio de sobrealimentación recurrente, específicamente lo relacionado con la figura y el peso corporal.

En promedio, el episodio de atracón puede ocurrir, por lo menos dos días a la semana en un periodo mínimo de seis meses. La duración del episodio puede variar grandemente, inclusive es recomendable registrar el número de días en los cuales el episodio se hace presente, en vez del numero de episodios por días, como se está haciendo con el diagnostico de la Bulimia Nerviosa. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante la Anorexia Nerviosa o Bulimia.

El uso de conductas compensatorias inapropiadas, como por ejemplo, laxantes, ayunos, ejercicios excesivos, puede ocurrir ocasionalmente, sin embargo estas no son utilizadas para contrarrestrar los efectos del atracón.

Se ha encontrado que la compulsión de comer es disparada por humor disfórico tales como la ansiedad y la depresión. Algunos individuos han sido capaces de identificar los precipitantes, pero lo reportan como un sentimiento de tensión no específico que está relacionado con la ingesta compulsiva. Parece existir en algunos casos una cualidad disociativa durante el atracón como sentimientos de estar entumecido o fuera del espacio. De igual forma es importante mencionar que muchos individuos como desde el principio del día sin planear los momentos de la comida.

En comparación con individuos de igual peso sin este patrón de alimentación, quienes lo padecen reportan mas altos índices de autorrepugnancia, disgusto acerca del tamaño de su cuerpo, depresión ansiedad, preocupación somática y sensibilidad personal e inclusive pueden poseer una

elevada prevalencia a lo largo de la vida de Desorden Depresivo Mayor, Desordenes relacionados con sustancias y Desordenes de Personalidad. Los individuos con este patrón de alimentación vistos en escenarios clínicos poseen varios grados de obesidad, la mayoría tiene una larga historia de repetidos esfuerzos en torno a la dieta y un sentimiento de desesperación acerca de sus dificultades en controlar la ingesta de comida.

Kuehnel y Wadden en 1994, examinaron diferencias entre algunas funciones cognitivas, depresión, disturbios relacionados con el peso y la alimentación y el ciclo de peso en obesos con Trastornos por Atracón, reportando preocupación significativa en relación a la delgadez y el sentimiento de ineficacia, así como también tendencia a la alimentación en respuestas a situaciones negativas.

4.1. Criterios Diagnósticos

A continuación se presentan los Criterios Diagnósticos en Investigación para el trastorno por trastorno por Atracón propuestos en el Apéndice B del DSM-IV:

A) Episodios recurrentes de atracones (voracidad). Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes: (1) Ingesta en un corto periodo de tiempo (en dos horas) de una cantidad de

comida definitivamente superior a lo que la mayoría de las personas podrían consumir en el mismo tiempo y en circunstancias similares.

(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, una sensación de que uno no puede parar de comer o controlar que y cuanto se esta comiendo).

B) Los episodios de atracón se asocian a tres o mas de los siguientes síntomas: (1) Ingesta mucho mas rápida de lo normal(2) Comer hasta sentirse desagradablemente lleno(3) Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre(4) Comer a solas para esconder su voracidad(5) Sentirse a disgustos con uno mismo, depresión o gran culpabilidad después

del atracón. C) Profundo malestar al recordar los atraconesD) Los atracones tienen lugar como media, al menos dos días a la semana durante

6 meses.

Nota: El método para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnostico de la Bulimia Nerviosa; futuros trabajos de investigación aclarará si el mejor método para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días en que hay atracones o en el cuantificación de su número.

E) El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo, purgantes, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece durante el transcurso de una Anorexia o una Bulimia Nerviosa.

4.2. Síntomas y trastornos asociados

Se ha encontrado que la compulsión por comer esta disparada por humor disfórico tales como la ansiedad y la depresión.

Algunos individuos han sido capaces de identificar los precipitantes, pero lo reportan como un sentimiento de tensión no específico que está relacionado con la ingesta compulsiva. Parece existir en algunos casos una cualidad disociativa durante el atracón (sentimiento de estar entumecido o fuera del espacio). De igual manera es importante mencionar que muchos individuos comen desde el principio del día sin planear los momentos de la comida. En comparación con individuos de igual peso sin este patrón de alimentación, quienes lo padecen reportan más altos niveles de autorrepugnancia, disgusto acerca del tamaño de sus cuerpos, depresión, ansiedad, preocupación somática y sensibilidad personal e inclusive pueden poseer una elevada prevalencia a lo largo de la vida.

4.3. Diagnostico diferencial

A diferencia de la bulimia nerviosa, en la que se emplean estrategias compensatorias inadecuadas para contrarrestar los efectos nocivos de los atracones, en el trastorno que aquí se describe no es frecuente el uso de tales estrategias. En el trastorno depresivo mayor son frecuentes los episodios de sobreingesta, que generalmente no suelen llegar a atracones. Los atracones como trastorno aislado solo deben diagnosticarse cuando el individuo manifiesta que, durante los episodios de sobreingesta, experimenta una sensación subjetiva de pérdida del control acompañada de 3 o más de los síntomas recogidos en el criterio B. Muchos individuos sienten malestar a causa de episodios de sobreingesta que no son propiamente atracón.

5. Causas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Raich (1994), afirma que los clínicos y los investigadores han trabajado arduamente para encontrar a que la causa fundamental de los trastornos. Se han originado gran cantidad de teorías muchas de ellas opuestas. Actualmente nadie cree que exista una sola causa que explique la aparición de los trastornos alimentarios. La opinión más generalizada es el origen multicasual, es decir que se han de dar una conjunción de factores para que pueda presentarse el trastorno, hay una serie de investigadores que describen estos problemas como una línea en el que en un extremo están las personas que tienen preocupaciones por su figura y hacen dieta pero no presentan trastornos, y en el otro extremo se hallarían las personas que presentan claramente tanto anorexia nerviosa, bulimia nerviosa como otras alteraciones.

La formulación de la meta, viene determinada por la presión social a la delgadez. La presión social por unas ideas de belleza delgada se ha ido intensificando. Todas las sociedades han desarrollado unas ideales de belleza que marcan unos objetivos a seguir. En diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintos países occidentales queda reflejado el deseo de ser mas delgada de las mujeres de clase media-alta. El común de las personas quieren pesar menos, la consecuencia lógica, de esta preocupación es el establecimiento de las dietas, cando se le pregunta a una muestra de población si hacen dieta la respuesta suele ser afirmativa y eso se debe generalmente a la importancia de la delgadez como presión de nuestra sociedad.

6. Factores Predisponentesa) Causas emocionales y afectivas: las personas que llegan a tener estos trastornos tienen

una respuesta emocional más débil que otros o si se quiere son más vulnerables.b) Características de personalidad: están personas son más inestables emocionalmente,

más condicionables al castigo, supresión de reforzadores y presentación de estímulos nuevos, es decir más sensibles al castigo. Estas personas reciben más a menudo el diagnostico de trastorno de la personalidad, por ejemplo las bulímicas tienden a ser diagnosticadas de personalidad borderline en un 38% e histriónico en un 13,1% mientras que las anoréxicas son diagnosticas frecuentemente como que presentan el trastorno evitador en un 33% y dependiente en un 10%.

c) Características Familiares: se han descrito algunos aspectos familiares que pueden tener alguna influencia en estos casos, por ejemplo familiares de primer grado que presentan trastornos alimentarios, trastornos afectivos, abuso del alcohol o de otras sustancias, obesidad materna y también estatus socioeconómico alto en casos (anorexia), edad de los padres más elevada.

7. Factores precipitantes a) Acontecimientos vitales potencialmente estresantes: entre los mas conocidos podemos

hablar de muerte de un familiar próximo, casarse, divorciarse, perder o empezar un trabajo, tener un hijo etc. La aparición de estas circunstancias demandan en el sujeto una gran capacidad de respuestas que no dispone, los cuales generan un nivel de tensión en el caso de los trastornos alimentarios puede desarrollar el trastorno. Se cree que el estrés cotidiano también puede ser tan alterador, por frecuente, como los anteriores (Raich, 1994).

b) Dieta: La dieta restrictiva parece ser la causa de desencadenamiento originan episodios de sobreingesta debido a que en las dietas rígidas hay una gran cantidad de prohibiciones y no es extraño por consiguiente que se de esta reacción.

8. Factores Mantenedoresa) Factores Cognitivos: una vez que se toma la decisión de hacer un régimen dietético para

adelgazar y se hace, esta conducta queda reforzada por un reforzador negativo, es decir, de evitación a la aversión. Beck (1976); plantea que la conducta de evitación puede ser perpetua por conjuntos cognitivos que pueden operar de manera autónoma. Un sistema de creencias se desarrolla y actúa como un molde que se adapta a la información que llega. Los datos que son inconsistentes con el sistema son desechables o distorsionados a imagen y semejanza de la creencia dominante. La dieta no solo esta mantenida por la evitación de la situación fóbica (estar gordo), sino por el refuerzo que recibe al sentirse capaz de controlarse. Le permite autoevaluarse en un momento de crecimiento y sentirse “orgulloso y triunfante”.

b) Afecto negativo: los episodios de sobreingesta se van manteniendo porque, por un lado la persona cuando los inicia distrae otras preocupaciones a la que no es capaz de atender y por otra parte el hecho de que, la satisfacción que le produce la comida le resulta agradable. Ya se conoce la relación de presión y dieta.

c) Conductas Purgativas: El conocimiento de que posteriormente a la sobreingesta podrían deshacerse de sus efectos engordantes, les proporciona la seguridad necesaria de llevarlos a cabo.

d) Actitudes de familiares y amigos: En torno a familiares se generan una situación tensa cuando hay algún miembro por problemas de tipo alimentario. En relación a los amigos en un primer momento son reforzadores del adelgazamiento, pero posteriormente pueden alejarse en el intento de hacer razonar al paciente, quedando este relegado a su soledad y pensamiento distorsionado.

9. Modelos explicativos de los trastornos de la conducta alimentaria

a) Modelo evolutivo de Striegel- More

Desarrolla una teoría evolutiva de los trastornos alimentarios, se hicieron dos preguntas, la primera ¿Por qué mujeres? Y ¿Por qué adolescentes? Cree que muy tempranamente las niñas se identifican con su género y este evidentemente está ligado a las expectativas de su rol sexual. Hay dos características muy claras de la feminidad: 1) las mujeres están más orientadas interpersonalmente que los hombres y 2) la belleza es un aspecto central de la feminidad. En su modelo toma también el conjunto de los factores socio ambientales, la interiorización del rol central, unido a la presión estresante de la adolescencia y la creencia y adopción del mito de la “supermujer” podrían explicar el aumento de dichos trastornos.

b) Modelo de Levine y Smolack

Proponen un modelo de interacción de factores en la aparición de trastornos alimentarios, en el que establecen una continuidad parcial entre lo denominado dieta no patológica, trastornos sub clínico, y trastorno alimentario. El modelo establece que en la dieta no patológica existe un interés entre iguales y familias en peso, figura y dieta, esto desencadena una relación causal entre el aumento de peso o cambios en las relaciones heterosexuales, en el conocimiento de la importancia del atractivo, lo que conlleva a insatisfacción corporal y por lo consiguiente hacer dieta, pero no de tipo patológica. El trastorno sub clínico se da un aumento de peso más cambios en las relaciones heterosexuales, iguales más familia, conllevan la importancia del cuerpo delgado en la autodefinición lo que produce la alteración alimentaria. Y el trastorno alimentario en si se da cuando parte de los procesos anteriores también existe un alto interés en el éxito personal mas el complejo de los autores han llamado complejos de superwoman produciéndose entonces el trastorno alimentario.

c) El modelo de Raich

La presión sociocultural de la esbeltez junto a la estigmatización de la obesidad, juegan un papel fundamental en el desarrollo de estos trastornos, funcionan como un filtro y dependen de la vulnerabilidad de las personas, el contexto educativo y familiar que particulariza el modelo estético corporal, la baja autoestima, estilos de afrontamiento deficientes y el mito a la superwoman (es perfeccionismo y necesidad de aprobación). Si se toma este factor y a su vez se presenta un acontecimiento que resulta estresante, entonces sobreviene el trastorno alimentario, el cual se observa el siguiente esquema: insatisfacción corporal- dieta- trastorno alimentario- alimentación

restricitva- episodios de hiperfagia (bulimia)- culpabilidad- conductas purgativas- conlleva a la depresión y a ansiedad y esto a su vez actúan como mantenedores de el trastorno alimentario.

10. Evaluación de los trastornos de conducta alimentaria

Para saber si una persona padece de algún trastorno de la conducta alimentaria, debe realizarse una adecuada y rigurosa exploración psicológica y fisiológica. Cuando se habla de evaluación, se está incluyendo el diagnóstico, la diferenciación de otros trastornos y posteriormente la descripción personalizada de la conducta perturbadora y de sus consecuencias (Raich, 1994) a continuación se explican los pasos a seguir:

Aspectos a Evaluar

Diagnóstico: El diagnóstico debe hacerse con sumo cuidado y tomando en cuenta todos los indicadores o criterios diagnósticos, así como también considerar el diagnóstico diferencial.

Peso Corporal: Existen diversos métodos para estimar el peso corporal, sin embargo el mas recomendado es el de Índice de Masa Corporal (IMC), ya que es un buen indicador del estado nutricional del individuo. A continuación se ilustra en la siguiente tabla.

Conducta alimentaria: se debe evaluar en este apartado los siguientes aspectos: Dieta Ayuno Descontrol alimentario (atracones) Conductas Purgativas Comidas Prohibidas Ansiedad tras ingesta

Imagen Corporal: En este apartado de la evaluación deben considerarse: Errores perceptivos Insatisfacción corporal Conducta de evitación

Aspectos emocionales: Medir o evaluar los aspectos emocionales relacionados con: Ingesta Imagen Corporal

Patologías asociadas Depresión Ansiedad Trastornos obsesivo-compulsivo Otros

Aspectos BiomédicosAnorexia Nerviosa

Sequedad de la piel (puede llegar a agrietarse) Pigmentación de la piel. Coloración Amarillenta. Manos y pies fríos Uñas quebradizas y caída del cabello Alteraciones dentarias (sobre todo cuando se autoinduce el vómito) Trastornos de la menstruación

Bulimia Nerviosa

Sudor de pies y manos Dilatación abdominal Cansancio Dolor de cabeza Nauseas Deshidratación

11. Instrumentos de evaluación

Entrevistas: Usualmente, el primer contacto con el paciente se hace a través de una entrevista directa en la cual también pueden involucrarse a los familiares. Entre las entrevistas pueden encontrarse dos tipos: la entrevista diagnostica y la entrevista para evaluar la psicopatología asociada.

Auto informes: estos permiten controlar la aparición de síntomas, dar un índice de gravedad y profundizar en aspectos relacionados con el trastorno, a través del reporte directo de las personas quien lo padece. Existen dos tipos:Lo que permite hacer aproximaciones diagnosticas, las cuales son auto informes de actitud y síntomas de trastornos alimentarios, y los auto informes sobre imagen corporal.

Observación: La observación externa de las conductas motoras puede proporcionar buena información sobre el comportamiento alimentario relacionado con la imagen corporal. La observación puede sistematizarse diseñando una hoja de registro con diferentes categorías como por ejemplo: día, observador, hora de comida, lugar, cantidad y tipo de alimento, tiempo empleado, comportamiento en la comida, solo o acompañado, respuesta del padre, respuesta de la madre y respuesta de los hermanos.

Dentro de la Observación, debe destacarse otra modalidad que es la auto-observación y auto registro, este procedimiento consiste en el control personal de diferentes comportamientos, previamente establecidos, es un método extraordinariamente terapéutico, porque hace a la persona consciente de lo que piensa, siente y hace y es el primer paso en el control de cualquier comportamiento.

12. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria

Intervención psicológica especializada para los trastornos de la conducta alimentaria.

De acuerdo con Raich (1994) existen tres fases para realizar un adecuado tratamiento psicológico.

Fase I: Cambio Alimentario

Se encuentra dirigida a motivar al paciente a realizar cambios en su comportamiento alimentario alterado. En el caso de la anorexia nerviosa primero debe lograrse el un equilibrio biológico, es decir, primero debe intervenirse los problemas somáticos y posteriormente realizar la intervención psicoterapéutica.

1. Toma de conciencia de la enfermedad y establecimiento de una relación terapéuticaPara iniciar cualquier tratamiento se debe pasar por la adquisición de cierta conciencia de la enfermedad y aumento de la motivación por parte del paciente. Es imprescindible al comenzar esta etapa, conseguir alcanzar una conciencia de enfermedad tanto e el paciente como en su entorno mas próximo, promoviendo una correcta información sobre la sintomatología primaria asociada a este tipo de trastorno. A través de ello estaremos logrando, por un lado reducir los altos niveles de ansiedad y estrés con los que los pacientes con los que los pacientes afrontar sus primera visitas y por otro lado maximizar las posibilidades de la colaboración de los familiares, erradicando conductas y actitudes contrarias a la buena evolución terapéutica.

En general a través de las primeras sesiones, el terapeuta deberá exponer al paciente, lo más claramente posible, cuales son las distintas etapas del tratamiento, así como aquellas medidas destinadas a facilitar su aplicación y realización entre las cuales se destaca:

- El inicio de una retroalimentación segura y escalonada que sea compatible con sus aun existentes temores, así como la progresiva nutrición.

- Realización de un intenso control mediante el IMC que garantice no alcanzar bajo ningún concepto un estado de sobre peso (tan temido por los pacientes).

- Mostrar evidencias sobre su distorsión con respecto a la imagen corporal.- Involucrar desde un primer momento a los familiares en el propio proceso terapéutico,

mediante su participación en los grupos de terapias adecuados para ellos.

2. Educación nutricional: durante el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria; los pacientes generan todo un sistema de creencia sobre la conducta alimentaria que, en la mayoría de los casos, vienen a suponer un conjunto de pensamientos erróneos que contribuyen a mantenimiento del resto de la sintomatología presente. Todo eso les lleva, a la búsqueda indiscriminada de información referente a los contenidos calóricos de los alimentos, de dietas de adelgazamiento más o menos justificadas, de estrategias de eliminación de la ingesta que en definitiva no hacen más que reforzar sus ideaciones y temores en relación a la alimentación. Por lo tanto, ofrecer una correcta información nutricional que elimine todas estas creencias irracionales se convierte en un objetivo esencial del tratamiento.

Re- nutrición y Realimentación

El primer objetivo para cualquier paciente para cualquier trastorno de la conducta alimentaria es el establecimiento de un estado nutricional apropiado junto con la normalización de las conductas alimentarias. Esto no solo es de vital importancia para la consecución de un estado físico saludable, sino porque, además, debe considerarse como un aspecto prioritario del tratamiento, puesto que a pérdida de peso, o en su caso el desorden alimenticio, constituyen un poderoso factor de mantenimiento. Así pues, no conviene incluir en el tratamiento inicial otros aspectos del trastorno que se abordan habitualmente desde la psicoterapia, al menos hasta no haber alcanzado un nivel nutricional mínimo con cierto orden alimentario. Por ejemplo; no seria apropiado trabajar la distorsión de la imagen corporal de los pacientes si estos se encuentran con un índice de masa corporal por debajo de lo esperado.

Existen diferencias significativas entre la anorexia y la bulimia nerviosa al momento de realizar un tratamiento, cuando se tratan de pacientes con anorexia nerviosa de tipo restrictiva, con un peso inferior a lo esperado, el objetivo principal del tratamiento será, el restablecimiento de un peso mínimo aceptable de acuerdo a la edad y a la estatura del paciente. Para esto es imprescindible que el terapeuta tranquilice a los pacientes, asegurándoles que bajo ningún concepto se trata de engordar, sino de adquirir un estado nutricional saludable y un peso mínimo, que se adecue a las preferencias estéticas del paciente, haciendo hincapié en las diferencias que hay en estar delgado pero sano y estar demasiado delgado pero enfermo.

En el caso de los pacientes afectado de bulimia nerviosa, esta fase difiere totalmente con la anorexia ya que frecuentemente el peso de estos pacientes suele ser normal, o incluso puede haber un sobre peso leve o moderado. El objetivo en este nivel es eliminar las conductas de ingesta excesiva de alimentos y la practica del vomito o conductas purgatorias mediante la normalización de los hábitos alimentarios. Para esto se recurre al establecimiento de un menú equilibrado cuyo contenido calórico se ajuste a las necesidades de cada persona.

Finalmente, es importante detectar, en cada caso, la presencia de alimentos prohibidos, para que, de una forma progresiva y en colaboración con los pacientes se pueda ir introduciendo en el menú y logrando así una normalización definitiva.

Control estimular

Es la planificación y estructuración del entorno del paciente, de manera que exista un control directo por parte del terapeuta sobre aquellas circunstancias cotidianas que pueden estar infiriendo en el trastorno de la conducta alimentaria. Esta planificación se materializa en el establecimiento de unas normas para la casa que persiguen el cumplimiento de los siguientes objetivos:

- Reducción de los niveles de ansiedad- Eliminación de pensamientos obsesivos- Eliminación de la practica de rituales- Minimizar el riesgo de la aparición de crisis puntuales- Favorecer la desviación de la atención a otras áreas no patológicas del paciente.- Imposibilitar la practica de conductas purgatorias/ restrictivas.- Mejorar las relaciones entre pacientes y familiares.

Es imprescindible la colaboración de la familia y allegados quienes son los encargados de garantizar el cumplimiento y aplicación del tratamiento y para ellos siguen ciertas normas:

- No entrar a la cocina.- No manipular alimentos bajo ninguna circunstancia.- No se podrá cambiar ningún alimento sin autorización del terapeuta.- La duración de la comida será de 15 minutos, nunca se dedicara más tiempo.- No se puede dejar ninguna comida en el plato.

- Todas las comidas se harán acompañadas.- Se guardaran los siguientes reposos: 1 hora después del desayuno y la cena, 1 hora y

media después del almuerzo, y 30 min después de la merienda (durante el reposo no se podrá ir al baño ni hacer ninguna actividad física, deberá permanecer sentado o tumbado)

- No ir a establecimientos donde haya comida.- No llevar dinero encima cuando salga a la calle.- No quedarse nunca a solas en la casa.- No comer fuera de horas.- No comprar ropas con tallas muy pequeñas- Tendrá que ir al baño acompañado o dejar la puerta abierta.

Fase II: Cambio cognitivo y de la imagen corporal.

En esta segunda fase se mantienen los objetivos de la primera, se intenta introducir alimentos “prohibidos” y se aumenta la ingesta total de calorías hasta llegar a 1800 calorías al día. Y se pone mayor énfasis en la reestructuración cognitiva de pensamientos desadaptados en relación con la comida, peso y dieta.

Reestructuración cognitiva

Juega un papel determinante tanto en la etiología del trastorno como en su mantenimiento. Las personas afectadas de un trastorno de la conducta alimentaria presentan una forma muy característica de interpretar la realidad, en la cual el peso y la figura adquieren tales connotaciones que el control del peso se convierte en una práctica a la que se someten el resto de las funciones y valores personales. Estos pacientes presentan estructuras cognitivas organizadas en la que los aspectos tales como el peso y la figura corporal que entremezclan con el auto concepto.

En esta fase del tratamiento el objetivo principal es identificar las creencias erróneas y formas de pensar distorsionadas que iniciaron y mantiene el problema con la idea de sustituirlas por creencias mas funcionales.

En primer lugar es importante concientizar a los pacientes sobre la necesidad de hacer una serie de cambios en sus estructuras de pensamiento, pero antes,

2. Entrenamiento: En general, los padres y adultos usualmente enseñan a las adolescentes cuales destrezas sociales son las apropiadas a través de la instrucción verbal directa.

3. Reforzamiento: Algunas conductas son aprendidas por las consecuencias que su ejecución implica.

4. Práctica: El paciente ensaya la conducta social aprendida, de manera que se sienta cómodo cuando la exhibe.

Estas habilidades se pueden operacionalizar:

Habilidades básicas de la interacción social:

- Expresión facial: Mirada: contacto ocular que establecemos con otras personas. Sonrisa: expresión facial que expresa alegría y satisfacción.

- Postura corporal: Posición del cuerpo y de los miembros de las personas- Habla: Articulación, volumen, velocidad, entonación y claridad.- Escucha activa: Prestar atención a lo que dicen los demás.- Aptitud amistosa y cordial: Responsividad afectiva hacia los demás a través de la

sonrisa, mirada.

Habilidades de iniciación de la interacción social y habilidades conversacionales:

Iniciar la interacción:

- Iniciar la interacción por iniciativa propia: Comenzar a relacionarnos con otras personas a través del juego, la actividad, la conversación.

- Iniciar la interacción por iniciativa del agente social implicado: Responder al deseo por relacionarse con otras personas.

- Mantener la interacción una vez iniciada: Relacionarse durante un periodo mas o menos corto de tiempo con otras personas de manera que resulta agradable para los interlocutores.

Terminar la interacción:

- Terminar la interacción por iniciativa propia: Finalizar la relación que hemos entablado con otra persona porque nosotros lo deseamos.

- Terminar la interacción por iniciativa del agente social implicado: reaccionar adecuadamente a la interacción del agente social implicado por finalizar la relación que ha entablado con otros.

Habilidades para cooperar y compartir: - Pedir y/o asentar favores: Solicitar a alguien que haga alguna cosa por nosotros.- Hacer favores o ayudar: Hacer algo que otra persona nos ha pedido o que nosotros

consideremos que necesite.- Seguir normas acordadas o normas establecidas: Manifestación de actitudes y

comportamientos de convivencia, respeto de las costumbres sociales del entorno en que se haya la persona, del funcionamiento del juego, actividad etc.

- Mostrar compañerismo: Ser capaz de juzgar, trabajar, compartir, hablar, relacionarse con otras personas de manera cordial y amistosa.

- Ser cortés y amable: es aquel comportamiento amigable y positivo que transmite al interlocutor nuestro reconocimiento, cordialidad, amabilidad.

Habilidades relacionadas con las emociones y sentimientos: Expresar emociones y sentimientos: - Expresar emociones y sentimientos agradables: dar a conocer, comunicar nuestro

estado de ánimo agradable y satisfactorio a través del gesto o de la palabra.- Expresar emociones y sentimientos desagradables: dar a conocer, comunicar, nuestro

estado de ánimo desagradable e insatisfactorio a través del gesto o de la palabra.

Responder a las emociones o sentimientos: - Responder a las emociones y sentimientos agradables de los demás: responder al estado de animo agradable y satisfactorio en que se encuentran otras personas. - Responder a las emociones y sentimientos desagradables de los demás.

Habilidades de autoafirmación: - Defender los propios derechos y opiniones: expresar lo que pensamos- Respetar los derechos y la opinión de los demás: tomar en cuenta los derechos y

opinión de los otros.- Reforzar a los otros: reforzar, felicitar, elogiar, hacer cumplidos, reconocer algo que han

hecho o dicho otras personas. - Autoreforzarse: expresa un cumplido, elogio, hacia uno mismo y aceptar que nos

alaguen, feliciten o refuercen los demás.

C) Entrenamiento en Resolución de Problemas: Consiste en un desarrollo de respuestas alternativas que permitan resolver el problema seleccionando la mejor. Este método es un reto para los jóvenes que les agrada expresar sus ideas. Tiene diferentes fases:

1. Descripción del problema: Se establece operacionalmente el problema, de forma concreta y comprensible y determinar cuando y donde ocurre el problema con más frecuencia.

2. Establecimiento de objetivos: Se debe considerar lo siguiente:

2.1 Definirlos en términos de conductas observables.

2.2 Establecer grados de logros: Las cosas raramente son blancas o negras y también existen matices el hecho de que no se consigan del todo no significa que no se haya logrado nada.

2.3 Establecer objetivos realistas.

3. Búsqueda de soluciones potenciales tanto en los padres como los adolescentes aportan todas las soluciones posibles, ambas partes deben permitir una expresión libre de ideas.

4. Valoración de las soluciones aportadas una vez establecidas las posibles soluciones es necesario que el terapeuta los padres y el adolescente evalúen cada posible solución y establezcan un balance entre las consecuencias positivas esperadas y las negativas.

La valoración puede utilizar la siguiente escala: +3 extremadamente satisfactorio +2 medianamente satisfactorio +1 ligeramente satisfactorio, -1 ligeramente insatisfactorio, -2 medianamente insatisfactorio y -3 extremadamente insatisfactorio.

5. Puesta en practica la solución elegida después de la valoración se ponen en practica las soluciones que obtuvieron mayor puntaje, para ello el terapeuta explica las técnicas que se van a realizar tanto en adolescentes como a sus padres.

6. Valoración de objetivos propuestos una vez se hayan aplicado las técnicas el terapeuta evalua si se han realizado progresos y ambas partes se sienten satisfechos con los logros. Si no se logran avances se debe comenzar de nuevo desde la operacionalizacion del problema.

Entrenamiento en relajación.

La relajación es un esfuerzo activo, consciente, para suprimir la tensión muscular lo cual automáticamente reduce la tensión mental del individuo. Como método de reducción de estrés y ansiedad es una estrategia recomendable para este tipo de trastornos ya que puede emplearse como complemento de otro tipo de intervenciones o bien como una tecnica de intervención por si sola.

Pasos o pautas del entrenamiento en relajación. 1. Evaluar lo que le sucede a la persona específicamente. Identificar el problema y ver si la

relajación seria útil en su caso. Se debe evaluar si realmente la ansiedad representa un problema para la persona, es decir si interfiere en su vida diaria. Informarse si la persona ha practicado algún método de relajación y si este ha sido efectivo. También evaluar si la persona posee algún tipo de limitación o dificultad para la realización de la técnica.

2. Preparar a la persona para la relajación. Se debe explicar que para la sesión de relajación la persona debe llevar ropa cómoda, no se puede utilizar prendas de vestir demasiado ajustadas que puedan interferir en el proceso de entrenamiento o que sean fuerte de una tensión extra. Por otra parte, el lugar donde se realice la relajación debe ser un sitio tranquilo, sin ruidos, lejos de los posibles estímulos exteriores perturbantes, la temperatura debe ser adecuada, agradable es decir moderada, para facilitar la relajación; de igual forma debe pasar con la luz del lugar donde se lleve a cabo esta técnica debe ser preferiblemente una iluminación indirecta. Por ultimo el paciente debe estar acostado o sobre un lugar cómodo, se le permiten diferentes tipos de posiciones: tendido sobre una cama o un diván con los brazos y las piernas ligeramente en ángulo y apartados del cuerpo, un sillón cómodo y con brazos; en este caso es conveniente que utilicemos apoyos para la nuca y los pies. Lo importante es que la persona este realmente cómoda.

3. Terapeuta. Al mismo le corresponde estar debidamente preparado para el procedimiento y debe tomar en cuenta aspectos importantes que influyen directamente en la relajación, lo cual puede interferir o por lo contrario ayudar de forma positiva a que esta se dé con total éxito.

Etapas de relajación según Jacobson.

1. Tensión-Aflojamiento: En esta etapa el individuo debe tensar y aflojar los diferentes tipos de músculos de manera sistemática. Es decir, esta parte del entrenamiento en relajación esta basada en la percepción de estados de contracción muscular seguida de la percepción de estados de relajación muscular. De esta forma, aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones resultantes de la tensión y la relajación, una persona puede eliminar casi completamente las contracciones musculares y experimentar una sensación de relajación profunda. Una vez que la persona haya aprendido completamente esta fase del procedimiento se debe pasar al siguiente.

2. Aflojamiento directo: aquí la persona relaja toda la musculatura aflojando directamente, es decir sin tener que tensionar primeramente.

3. Relajación diferencial: en esta fase se busca que la persona pueda identificar con facilidad la musculatura que se encuentra tensa y asi de esta forma solo relajar ese musculo específicamente sin tener que relajas los demás.

Técnicas de Intervención en Imagen Corporal

En la actualidad es evidente que la insatisfacción corporal es una característica común tanto en mujeres como en hombres, sin bien es cierto que esto es una significativa característica de las pacientes anoréxicas y bulímicas puesto que las mismas realizan una valoración errónea de su apariencia corporal, exponen un intenso miedo a la gordura y gran preocupación por su apariencia física en general lo cual progresivamente va interfiriendo en su vida cotidiana. Luego de que se describiera por primera vez la existencia de un trastorno de la imagen corporal en las pacientes que cumplen las características ante nombradas se han realizado numerosas investigaciones que definen tres componentes que se deben estudiar en relación con esta área, los cuales son nombrados a continuación: Uno de carácter perceptivo el cual hace referencia a la sobrevaloración sobre su cuerpo, es decir el grado de precisión o imprecisión en estos casos en el cual el paciente estima las dimensiones de su cuerpo. El segundo componente es el cognitivo-afectivo el cual forma parte de al momento de la adquisición y mantenimiento del trastorno, este se refiere a los pensamientos y actitudes negativas con respecto al cuerpo lo cual pone en manifiesto la insatisfacción por el mismo. Por ultimo está el componente conductual que se asocia directamente con la insatisfacción corporal, este representa los comportamientos de las personas, las acciones que ponen en representación el malestar que la valoración errónea del cuerpo les produce, pueden poner en manifiesto conductas de evitación donde la persona evita situaciones de carácter social a causa de su insatisfacción por la apariencia, no expone su cuerpo, evita mirarse al espejo, también, la persona puede realizar conductas de comprobación y rituales obsesivos como chequear su peso varias veces al día, entre otros.

A raíz de lo anteriormente hablado en el abordaje perceptivo conviene un entrenamiento en:

1) La estimación correcta del cuerpo y de las distintas partes del mismo.

2) Modificar errores sobre el concepto de peso ideal, como se estipula y como se ubica el sujeto en relación a su peso y talla en las tablas de peso normalizadas.

3) Un aprendizaje correcto de estimación del peso en familiares, amigos y conocidos. Todo esto a su vez contribuye a las modificaciones de las cogniciones y actitudes negativas relacionadas con la insatisfacción corporal.

El miedo intenso que la persona manifiesta hacia la gordura se debe abordar con la técnica de la sensibilización sistemática la cual busca reducir la ansiedad d ela persona frente a la exposición de distintas partes del cuerpo así como la supresión de conductas evitativas mantenedoras de dicho miedo. Por ultimo se abordan estas conductas evitativas fomentando el cambio en la forma de vestir, la persona debe empezar a usar ropa de su talla verdadera, la exposición ante el espejo, exposición en situaciones sociales las cuales anteriormente evitaba. La prevención de respuestas se emplea para eliminar las conductas comprobatorias y/o rituales obsesivos que la persona realiza.

Las técnicas expuestas a continuación son aquellas que buscan la eliminación de la distorsión de la imagen corporal, este síntoma evidentemente representa una de las características mas fuertes, marcadas y particulares de las personas que padecen TCA, este es uno de los síntomas mas difíciles de modificar en el paciente.

La distorsión de la imagen corporal se caracteriza por una preocupación excesiva e irracional por el aspecto físico, la persona se obsesiona de manera enfermiza por su cuerpo mostrando gran insatisfacción y malestar con todo lo referente a las dimensiones corporales las cuales son sobrevaloradas, es decir, exageradas.

Hay que dedicar un tiempo considerable a asegurarnos de que el paciente comprende lo que le estamos hablando y para ello es necesario explicarle de como el trastorno se caracteriza por una alteración de los procesos cognitivos, con una constante elaboración de pensamientos irracionales que determinan los comportamientos que emite el sujeto y esto en parte esta determinado por la desnutrición.

Para la modificación de creencias la primera tarea es entrenar al paciente en la identificación e pensamientos con el propósito de que compruebe por si mismo la relación existente entre cada una de las distorsiones y los estados de animo asociados.

El siguiente paso es conseguir que los sujetos atribuyan los estados ansioso-depresivos a una forma de interpretar la realidad a través del autoregistro diario para determinar las situaciones específicas a las que debe prestárseles mayor atención. Posteriormente se plantea al paciente la necesidad de aprender a razonar de manera mas objetiva con la idea de conseguir un tipo de pensamiento más realista mediante el cuestionario socrático.

Pasos para la reestructuración cognitiva:

Paso 1: Identificar las cogniciones asociadas con el problema: Se ayuda al joven a que identifique sus pensamientos, a través de la utilización de la mayéutica (preguntas que lo ayuden a pensar acerca de lo que expresa, de manera que llegue a conclusiones a las que no había llegado.

Paso 2: Explicar el modelo cognitivo: Se explica al joven la relación entre el pensamiento, la emoción y la conducta; logrando que entienda y acepte tal relación. También es importante explicar el concepto de distorsión con el fin de que entienda que no todo lo que pensamos en la vida es así con firmeza.

Paso 3: Seleccionar la cognición con la que se va a trabajar : De las cogniciones que el adolescente reportó, se va a elegir una, la que se considere mas relevante y que le cause un malestar significativo.

Paso 4. Chequear la credibilidad de la cognición: Saber que tanto cree la persona en esa cognición, siendo 0% el no creer nada en ello y el 100% pensar en que es absolutamente cierto.

Paso 5. Revisar las evidencias a favor: Aquí se intentan buscar pruebas o argumentos que estén a favor de la cognición que plantea el sujeto.

Paso 6. Buscar evidencias en contra: Se utilizan las preguntas, intentado pruebas o argumentos que estén en contra de la cognición que plantea el sujeto.

Paso 7: Analiza las evidencias y re-chequear la credibilidad: Aquí se sintetiza lo que se ha hablado, preguntándosele al joven que cosas ve ahora que no lograba ver antes. Luego se le pedirá que vuelva a dar un porcentaje referido a cuento cree ahora en esa cognición del o al 100.

Paso 8: Identificar el tipo de distorsión:

Paso 9. Reelaborar el significado: Hay que identificar que el pensamiento no se ajusta en algún grado a la realidad por ello, la interpretación de la cognición

Paso 10: Practicar la sustitución del pensamiento: Para practicar la sustitución del pensamiento, que ahora es mas funcional, se puede utilizar la imaginación y las situaciones en vivo, de manera que esta nueva perspectiva se vaya afianzando en el sujeto.

- Adquisición de recursos y habilidades de afrontamiento: Mejora de la autoestima: Se refiere al diseño y aplicación de programas protocolizados de

trabajo cuya duración debe estar organizada y delimitada. Igualmente se recomienda el uso de instrumentos de medición que permiten obtener una valoración pre y post tratamiento.

- Entrenamiento en habilidades sociales: Modelaje: las personas aprenden observando e imitando a sus padres, maestros, familiares

y amigos. Condición importante de este proceso es que el modelo debe reunir ciertas características que llamen la atención del paciente, que sean personas admiradas por otras personas y que posean características similares.

También es observable una actitud altamente negativa hacia el cuerpo en si, al mismo tiempo en el cual la persona enfatiza en determinadas zonas como caderas, glúteos, abdomen. Todo esto es

parte de representar un síntoma del trastorno a su vez se concierte en uno de los elementos desencadenantes y mantenedores del mismo. Debido a esto es de suma importancia el abordaje de las distorsiones corporales ya que permitirá a la persona a la persona evaluar su cuerpo y hacer un análisis realista y acertado del mismo.

Técnica de exposición a la visión del cuerpo en el espejo

El objetivo de esta estrategia de intervención es que los pacientes aprendan a percibir sus dimensiones corporales reales, corrigiendo la estimación distorsionada, a la vez que analizan y debaten los pensamientos y sensaciones que provoca la visión de su propia cuerpo. Esta técnica puede ayudar a reducir los niveles de ansiedad y depresión asi como también aumentar los sentimientos de belleza y reducción del malestar significativo que se produce ante la exposición del cuerpo.

¿Cómo se realiza la técnica?

- Se deben planificar “exposiciones” ante el espejo siguiendo las pautas comúnmente aceptadas para cualquier estimulo fóbico, ya que, se puede considerar que para el paciente, la visión de su imagen corporal se ha convertido en un estimulo de estas características.

- Las exposiciones para la corrección de la distorsión corporal se deben estructurar en sesiones de alto y bajo contenido ansiogeno. Por ejemplo para las primeras sesiones siguientes atuendos holgados y amplios.

- Las sesiones se organizan jerarquizando las partes del cuerpo. De forma tal que en las primeras sesiones el trabajo se centrara en la mitad superior del cuerpo del individuo es decir: cara, manos, brazos y torax. Luego de esto se avanzara a trabajar con las zonas provocadoras de mayores niveles de ansiedad para este tipo de pacientes como lo son: la barriga, caderas, glúteos y piernas. Para las últimas sesiones, finalmente se trabaja el cuerpo entero y se necesita que la persona lleve de atuendo un traje de baño.

- La duración de las sesiones de exposición depende de cómo el sujeto va reaccionando y superando la ansiedad asociada a cada parte del cuerpo. Es importante resaltar que no se debe pasar de nivel p zona hasta que no desaparezca por completo el malestar que provoca la parte del cuerpo que se está trabajando. Es probable que pueda pasar meses practicando las exposiciones.

Técnicas psicomotoras

Cuando hablamos de pacientes con un TCA se explica una inadecuada relación entre el mismo y su cuerpo, puesto que la persona es incapaz de darle un verdadero valor a su imagen corporal, realizando asi estimaciones erróneas sobre las características de la misma, toda esta situación como ya se había mencionado anteriormente hace interferencia en la vida diaria del sujeto ya que el cuerpo para este es considerado como el instrumento principal por medio del cual el paciente valora prácticamente todas las fases de su vida. A través de esta técnica se busca promover un cambio de actitud a la hora de percibir la realidad corporal. Ejercicios de expresión corporal, dramatización, gimnasia, ballet son algunas de las actividades que se realizan durante el

tratamiento. Es recomendado que todas estas actividades se realicen en grupo con el fin de promover un objetivo en común y las actividades conjuntas entre pacientes.

Ejercicios de ajuste de silueta

Los pacientes afectados por un TCA se resisten a reconocer las dimensiones reales de su cuerpo, proporcionando de esta forma su sobrevaloración en cuanto al peso y proporción, aun cuando constantemente pueden recibir mensajes de las personas de su entorno sobre los delgadas que se encuentran o el evidente mal aspecto físico que presentan (demacrado). Los mensajes recibidos pueden ser obviados o son interpretados por estas personas de manera errónea dándole justificación a sus pensamientos, por ejemplo una persona puede plantearse el que la gente le dice mentiras o la engaña para evitar que no se sienta mal por” su gordura”, la persona puede estar realmente convencida de que situaciones así son provocadoras de este tipo de frases o mensajes hechos por las personas de su entorno, las persona está realmente convencida de que los demás piensan que necesita perder peso.

Representa un reto hacer que las personas con este tipo de trastornos cambien su manera de percibir su cuerpo cuando se miran al espejo, es realmente difícil hacer ver que la imagen es una distorsión debido a su problema es decir que no es real. De igual forma para conseguir este objetivo se necesitan emplear estrategias específicas que permitan a la persona darse cuenta y obtener información objetiva sobre su cuerpo, no es suficiente un simple comentario. En el ajuste de silueta se busca reflejar y demostrar la diferencia que existe entre lo que ve y cree el paciente y lo que es la realidad. Par esto se puede pedir a la persona que dibuje una parte de su cuerpo o todo el contorno de su cuerpo en un papel, de igual forma, seguido a esto se expondrán frente al paciente los dibujos realizados, generalmente hay una diferencia significativa entre el dibujo hecho por la persona y el del terapeuta. Es importante hacer ver al paciente que esta sobrevalorando su cuerpo, es decir que está teniendo una visión errónea de su silueta.

Puede ser de gran productividad realizar este ejercicio en grupo, ya que el individuo podría visualizar los errores que cometen los demás miembros del grupo, de esta forma se haría más factible la toma de conciencia de la distorsión.

Fase número III de Raich: prevención de recaídas

A las personas que han padecido un trastorno alimentario, no puede asegurárseles que al finalizar la terapia estarán curados, en el sentido estricto de este termino de acuerdo a lo planteado por Raich en 1944, la técnica utilizada en esta fase esta basada en la prevención de recaídas.Fairburm (1933) recomienda una serie de precauciones a considerar para prevenir recaídas:1.-Reflexionar sobre tu situación actual. Algunas técnicas terapéuticas te van bien otras no tanto, escoge las que sean especialmente útiles2.- Empieza de nuevo el autorregistro.3.- Haz cuatro o cinco comidas al día sin saltarte ninguna

4.- Planifica tu tiempo de manera que no te quede mucho tiempo libre, pero, que tampoco andes ajetreada. Decide qué y dónde vas a comer.5.- Identifica los momentos en que sea más difícil que puedas realizar atracones y búscate actividades incompatibles como estar con amigos, bañarte o relajarte.6.- Si piensas mucho en el peso, vigila que no te peses más de una vez por semana, o ni siquiera una. Recuerda lo que has aprendido sobre el peso, que es un peso normal y las correcciones que puedes hacer sobre estos pensamientos.7.-Si comienzas a pesar mucho en tu peso o en tu figura, si empiezas a sentirte gorda y las cosas van mal, tal vez te sientas deprimida o ansiosa. Trata de utilizar la técnica de resolución de problemas, porque puede ayudarte a identificar tu problema y escoger alternativas positivas.8.- Si es posible, confía en alguien9.- Ponte metas realistas y felicítate por cada progreso obtenido, aunque sea modesto.