guia trastornos de la conducta alimentaria

Trastornosde la conductaalimentaria:cómo actuardesdela familiaClaves para prevenir y tratar trastornos alimentarioscomo la anorexia y la bulimia desde la familia

AutoresRosa Calvo Sagardoy (Dra. Psicología Clínica)

Rodrigo Puente (Psiquiatra)Pilar Vilariño (Psicóloga Clínica)

Equipo de la Unidad de Tratamientode los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Hospital Universitario Santa Cristina.

Mi Querido Watson.

CoordinaciónDirección General de Familia, Comunidad de Madrid.

Dirección CreativaMi Querido Watson. / equipocreativo.

FotografíasLaura Algibez.

EditaDirección General de la Familia, Comunidad de Madrid.

ImprimeB.O.C.M.

Deposito Legal: M-00.000-2008

Introducción

Definición y tipos

Anorexia nerviosa.Bulimia nerviosa.Factores comunes a ambos trastornos.Otros trastornos alimentarios asociados.

La familia y los trastornos de la conducta alimentaria

Factores determinantes de los TCA

Factores socioculturales.Factores personales.Factores genético-biológicos.Factores familiares.Factores desencadenantes.

Inicio del problema y detección precoz

Anorexia nerviosa.Bulimia nerviosa.

Tratamiento-intervención

Evaluación y diagnóstico.Intervención.Formas de intervención más adecuadas.Duración del tratamiento.Prevención.

Anexo 1

Clasificaciones diagnósticas.

Anexo 2

Complicaciones médicas en los TCA.

Bibliografía

Índice

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3739434446

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Introducción.

Introducción.

Un grupo cada vez más numerosocontinúa en el empeño de controlar

su comida hasta alterar losmecanismos de autorregulación

alimentaria.

Autores: Rosa Calvo Sagardoy (Dra. Psicología Clínica),Rodrigo Puente (Psiquiatra), Pilar Vilariño (Psicóloga Clínica)Equipo de la Unidad de Tratamiento de los Trastornos de laConducta Alimentaria. Hospital Universitario Santa Cristina.

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Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.

Cada año, varios cientos de per-sonas en nuestro país, no sólochicas jóvenes, sino también mu-jeres y varones de distintas edades-desde la prepubertad (9-11 años)hasta la edad madura (50 añoso más)-, deciden hacer dietas,y restringen su alimentación deforma deliberada para perder pe-so. Buscan salud, belleza, “clase”,éxito social y/o laboral, autoestima,etc. Afortunadamente, no todasellas desarrollan un trastorno ali-mentario, bien porque desisten dehacer dieta, bien porque aprendena comer adecuadamente (sin res-tricciones o carencias nutricio-nales). Un grupo cada vez másnumeroso continúa en el empeñode controlar su comida hasta alte-rar los mecanismos de autorregu-lación alimentaria, y terminan pordesarrollar alguno de los siguien-tes trastornos: anorexia o bulimianerviosa, atracones, sobrepeso,obsesión por la comida sana, etc.

Es quizás por esta razón quela opinión predominante en lasociedad actual respecto a losTrastornos de la Conducta Alimen-taria (TCA) se apoya en la creenciade que las personas que los pade-cen tienen un problema con la co-mida debido a su deseo de estardelgadas. Esta opinión, aunquecierta, es muy incompleta y, enocasiones, ha contribuido a tri-vializar la gravedad de la patología,ya que no tiene en cuenta queel excesivo control o el descontrolde la comida está más asociadocon la búsqueda de métodos paracalmar la ansiedad, llenar un vacíoo sentirse seguro que con el ham-bre biológica. Un punto de partidatan limitado respecto a los TCAgenera tratamientos sesgados enlos que, habitualmente, se realizael control (más o menos voluntario)

de la alimentación de las personasque padecen los trastornos, des-cuidando los aspectos personalesy familiares implicados. Sin embar-go, tales aspectos son ineludiblesen el contexto terapéutico paralograr una recuperación estable delas/los pacientes.

Los trastornos de la conductaalimentaria no son sólo signo deproblemas con la comida, sino queson, primordialmente, los síntomasde la forma en que algunas per-sonas (cada vez más numerosas)afrontan la vida. La comida se uti-liza para sentir cierto control antela sensación de descontrol haciasituaciones y emociones que nodomina. Así, la persona que desa-rrolla una anorexia nerviosa, en-cuentra su libertad y autoestimaen el dominio/restricción de sucomida y su peso. Su libertad,porque debido a su deseo decomplacer a los demás, nuncaantes expresó ni cubrió sus nece-sidades y deseos. Su autoestima,porque el control de la comidacompensa su sensación de fra-caso perpetuo generado por labúsqueda de una perfección irreale inalcanzable. Además, al contro-lar su dieta suaviza su tensión, suira y su ansiedad.

“Una de mis mayores dificul-tades es la falta de confianza enmí misma y en mi capacidadpara sacar las cosas adelante yarreglar mis problemas. Creoque me aislé y me metí en losdesarreglos de la alimentaciónpara evitar enfrentarme a algu-nos de mis problemas. Reco-nozco que, cada vez que se mepresenta algún inconveniente enmi trabajo, me siento inferior alresto, se me mete en la cabezala idea de que no sirvo para lo

que estoy trabajando. No meentra en la cabeza pensar que,como toda persona, soy limi-tada y no tengo por qué tenertodos los conocimientos nece-sarios, sino que me debo per-mitir el hecho de preguntar a losdemás sin que esto sea unaderrota para mí.”

“He aprendido últimamente ano ser tan dura conmigo mis-ma, porque yo nunca me hefelicitado por mis propios logrospor grandes que fueran y, sinembargo, en cuanto cometíaun fallo, aunque fuera muy pe-queño, me he estado torturan-do y llamándome de todo porhaberlo hecho”.

Por su parte, la persona quedesarrolla una bulimia nerviosase siente muy insegura acercade su valía personal y la buscaúnicamente en su apariencia. Pre-cisa una aprobación y admiraciónpermanentes de los demás. Paracalmar su malestar interior buscala comida que, temporalmente, lealivia y reconforta. Las conductaspurgativas que realiza, no sólotienen como objetivo prevenir unaganancia de peso debida a losatracones, sino obtener un ciertocontrol de su impulsividad suavi-zando así su ansiedad y estrés.

Ambos grupos -anoréxicas/os ybulímicas/os- enfocan su atenciónen las calorías y/o el ejercicio físico

para poder bloquear sus pensa-mientos, emociones y sentimientosque perciben como amenazantespara su estabilidad psíquica.

Una vez instaurado el control oel descontrol alimentario, las per-sonas que padecen un TCA em-piezan a realizar cambios en suforma de pensar, sentir y compor-tarse. Estas trasformaciones com-portamentales, emocionales y re-lacionales que sufren, junto conla salud precaria generada porsus conductas patológicas (dietasextremas, atracones, purgaciones,ejercicio excesivo) producen ungran dolor en el entorno familiar.

“Aunque no sé si lo recuerdoo me lo han dicho, yo era unaniña vitalista, muy activa, conmucha ilusión por conocer, sa-ber, vivir ¿será que poco a pocosegún fui creciendo comenzó adarme miedo la vida? Me sien-to perdida, presionada, aban-donaba, agobiada, angustiada,obsesiva. Cuántas veces he que-

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Introducción.

Muchas personas consobrepeso encuentran en

la comida el ansiolítico quenecesitan, sin ser conscientes

de la relación establecidaentre ansiedad y comida.

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rido gritar a pleno pulmón y nolo he hecho, la impotencia esuna de mis emociones y missentimientos más constantes.Pasé de ser formal, alegre, in-quieta, diligente, sana, sensible,buena, a ser mala, fuerte, des-confiada, y enferma.”

Los familiares no comprendencomo su hija/o, anteriormente tanbien adaptada/o y tan sana/o, esahora una persona difícil, testaru-da a la que no le importa arriesgarsu vida. La mayoría de las familiasse verán desbordadas, se sentiránimpotentes, frustradas, desgracia-das, y no tendrán mas remedioque aprender nuevas formas derelacionarse con sus hijas/os oesposas/os esperando que ellofacilite una recuperación que, fre-cuentemente, será ardua y lenta.

La aparente modernidad de losTCA, sustentada en el notable in-cremento de su incidencia y preva-lencia en el último cuarto del sigloXX, harán pensar a muchas fami-lias que se trata de patologías “ac-tuales”, de las que todavía se sabemuy poco como para que seaposible la mejoría. Sin embargo,las referencias históricas nos indi-can que, en otras épocas, hubopersonas que buscaron la del-gadez y presentaron trastornossimilares a los actuales TCA. Porejemplo, el ayuno que se im-pusieron algunas santas como unaforma de ascetismo para alcanzarla santidad es una de las primerasreferencias de comportamientoanoréxico. Ellas dedicaron parte desu vida a alimentar a los demás,restringiendo su dieta de formamuy severa. Padecieron ameno-rrea, estreñimiento, dificultadespara conciliar el sueño y tuvieronuna vida hiperactiva; eran muy

perfeccionistas y nunca se sentíanseguras de poder alcanzar el idealpropuesto.

Durante el siglo XIX se produceun creciente interés científico porla anorexia que culmina a finalesde siglo con la convicción de quelas personas que se abstienen decomer son enfermas y necesitantratamiento. Es la época victoria-na, y la moda por la delgadez seimpone entre las jóvenes. Marcé(1828-1864) es el primer autor quepublica un artículo describiendoel trastorno y destacando que elrechazo a comer se presenta fun-damentalmente en chicas que ini-cian la pubertad, atribuyendo sucausa a factores mentales y nofísicos. Unos años más tarde,Laségue y Gull, considerados losautores pioneros en la descripcióndel trastorno y de sus recomenda-ciones terapéuticas, publican, caside forma paralela, sendos artícu-los sobre la Anorexia. Gull (1868)recalcó la importancia de realizarun diagnóstico diferencial y debuscar explicaciones causales al-ternativas a los síntomas. Laségue(1873) que describe el trastornotal y como lo conocemos actual-mente, destaca que las medicinas

Hoy se sabe que esascaracterísticas conductuales,

típicas de las personasanoréxicas, pueden no sercausa, sino consecuencia

del ayuno prolongado y quese dan en todas aquellas

personas que, por diversasrazones, han realizado unayuno voluntario aunque

no estén obsesionadas porsu apariencia externa.

y los estimulantes del apetito sonineficaces para ayudar a su recu-peración, y señala la situación deindefensión en que se encuentranlas familias debido a las manipula-ciones de las pacientes. Este autorentendió que para poder recuper-arlas era fundamental introducircambios en las relaciones que es-tablecían con sus familiares y alle-gados. Sus descripciones y suge-rencias de tratamiento permitieronactuaciones que aún en la actuali-dad siguen vigentes.

Respecto a la Bulimia Nerviosa,las descripciones fueron muy es-casas hasta los años 70 y todasse sitúan en el siglo XX. Es espe-cialmente conocida la descrip-ción del trastorno realizado por elDr. Russell en 1979, momento enque acuña el nombre de bulimianerviosa para referirse a una pau-ta de comportamiento alimentariocaracterizada por el consumo degrandes cantidades de comidaseguidas de una purgación. Nopodemos, sin embargo, obviar lapresencia de trastornos bulímicosen otras épocas. La similitud delas conductas bulímicas con lascomilonas y purgaciones propiasde las culturas en decadencia co-mo la romana, pone en evidenciala existencia de esta patología des-de tiempos muy remotos. Actual-mente, es el trastorno mas fre-cuente y se manifiesta, en muchoscasos, con una impulsividad aso-ciada a otros comportamientosde riesgo -alcohol, compras, caos-característicos de un trastorno depersonalidad.

Los años 80 destacan por el incre-mento exponencial de pacientescon patología alimentaria, espe-cialmente anorexia nerviosa, enpaíses “desarrollados”. Dado que

la proporción de pacientes entre12-13 años fue la más frecuentesurgió el mito de que la anorexiaera característica de chicas blan-cas, muy inteligentes, pertenecien-tes a clase social alta o media altay que estaban iniciando su ado-lescencia. Desgraciadamente, estemito infundió al trastorno un gla-mour que derivó en el consiguientedeseo de “ser anoréxica” espe-cialmente para las chicas mas vul-nerables a la presión del entornosocial.

Aunque el desarrollo de la ano-rexia es mas frecuente en el iniciode la pubertad y el comienzo dela bulimia es mas frecuente en lajuventud, los trastornos puedenocurrir en la infancia y en la edadadulta. Igualmente, no son sólolas mujeres quienes presentan al-teraciones de la conducta alimen-taria, ya que actualmente el nú-mero de hombres ha crecido deforma paulatina debido a las exi-gencias sociales para lograr uncuerpo musculoso y sin grasa.Aparecen, así mismo, en todoslos estratos sociales y en cual-quier raza o condición. La supues-ta inteligencia superior basadaen resultados académicos brillan-tes está más relacionada con ho-ras de estudios que con la dota-ción de un Cociente Intelectualextraordinario.

A partir de los años 60-70 apare-cen diversas formas de tratamiento-enfoque dinámico, cognitivo-con-

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Introducción.

En la actualidad se consideraque los trastornos de la

conducta alimentaria no sonexclusivos de ninguna edad,sexo, nivel intelectual, raza

o grupo social.

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ductual, sistémico- que se com-plementan mutuamente. Unos au-tores destacan la necesidad decambiar la excesiva protección delos padres hacia la hija/o; otros, lanecesidad de buscar refuerzos al-ternativos a la comida; el fomentode la expresión emocional y/o unainteracción asertiva.

Aunque ningún enfoque terapéu-tico sobre los TCA considera alos padres y/o allegados culpablesde la patología, la mayoría se sien-ten responsables y se preguntan“¿qué hemos hecho mal?, ¿cómoes posible que no nos hayamosdado cuenta antes de que empe-zaba a tener problemas con la co-mida?, ¿cómo es posible que nohayamos sido capaces de evitarque desarrolle el trastorno?,¿por qué me empeñeen que adelgazara...?”Se preocupan recor-dando lo sucedido, yse inculpan por su for-ma de educar, por losvalores que han infun-dido a sus hijas/os opor sus propios problemascon la comida. La sensaciónde culpa puede incrementarse siconocen que investigadores y clíni-cos han encontrado patrones rela-cionales similares (sin que ello sig-nifique que estaban en el origen dela enfermedad) en algunas familiasde pacientes con anorexia y buli-mia nerviosa.

De los estudios y reflexiones efec-tuados en los últimos treinta añosacerca de la contribución de lasfamilias de las/los pacientes a laevolución de los trastornos de laconducta alimentaria, se ha llega-do a ciertas conclusiones innega-bles. Parece que las familias depacientes con anorexia nerviosapresentan un funcionamiento muyorganizado con tendencia a uncontrol rígido, en tanto que lasfamilias de pacientes con bulimianerviosa presentan un funciona-miento más caótico y crítico. A suvez, se ha observado un mayorriesgo en familias que muestranuna excesiva preocupación porel peso y el aspecto corporal contendencia a realizar dietas alimen-tarias, en familias en las que loshijos expresan un gran malestaren el momento de discutir o solven-tar sus problemas con los padres,y en familias de inmigrantes conun deseo imperioso de adapta-ción a los valores de la sociedadoccidental.

En las familias en que ambos pro-genitores animan a sus hijos acontrolar su peso, magnificando lapresión cultural hacia el atractivofísico -delgadez- la probabilidadde patología se dispara. Esta pe-tición transmitida de padres a hijos

Todos los modelos terapéuticoscoinciden en dar una gran

importancia al papel que cumplela familia en su recuperación,especialmente si cambia la

forma en la que sus miembrosse relacionan.

parece considerar el peso y, porextensión, el atractivo corporal,como sujetos al control voluntario,lo que aumenta la probabilidadde que los jóvenes inicien regí-menes alimentarios restrictivos,principal situación de riesgo parapadecer un trastorno de la con-ducta alimentaria.

La presente guía está especial-mente dirigida a las personas quepadecen un trastorno alimentarioy a sus familias puesto que, enel camino de la liberación de supatología, necesitarán una cola-boración mutua y estrecha, tantoen el cumplimiento de las estrate-gias sugeridas por sus psicotera-peutas y médicos, como en elentendimiento del significado pro-fundo de lo acaecido.

Su objetivo prioritario es ofrecer lainformación de que disponemospara que puedan corregirse algu-nas ideas inexactas acerca dela naturaleza de los trastornos, suevolución y tratamiento. Conocerlas características de los trastornosy los modelos de dinámica familiarpredominantes permite plantearsemaneras alternativas y más salu-dables de relación en las familiasde forma que se favorezca la recu-peración de sus familiares. Sin em-bargo, es fundamental aclarar queaunque estas observaciones sehan hecho sobre multitud de fami-lias no tienen por qué ajustarse ala de quienes lean esta guía.

Puesto que los inicios de los tras-tornos son difíciles de percibir, lainformación aportada en estaguía pretende contribuir a la de-tección precoz de los primerossíntomas del trastorno, diferen-ciándolos de aquellas conductasalimentarias problemáticas, pero

transitorias, que presentan mu-chas/os jóvenes, y cada vez másadultos, a consecuencia de la mo-da actual de las dietas. Además,desea contribuir con consejos efi-caces acerca de cuál es la mejormanera para los padres de abor-dar el problema con su hija/o, parafavorecer que reconozca sus di-ficultades y pueda pedir ayudacuanto antes. Debido al incremen-to de personas mayores con TCAse ha tenido en cuenta que al-gunos familiares del/la pacienteson su cónyuge e hijos y necesitaninformación y apoyo adaptados asu situación específica.

Debido a las dificultades inheren-tes al manejo de las/los pacientesque desarrollan una anorexia ouna bulimia se pretende, asimismo,proporcionar una información con-cisa y práctica acerca de:

Características esenciales de losTCA.

Identificación de los primerossíntomas.

Afrontamiento del problema ensus inicios.

Tratamientos posibles.

Pautas relacionales más con-venientes en el entorno familiar ysocial.

Proceso de recuperación.

A lo largo de los capítulos se su-gieren ciertas transformaciones enlas relaciones personales y fami-liares de las/los pacientes y susfamilias, a la vez que se quieresubrayar que, en ningún caso, es-tas recomendaciones sustituyen eltrabajo profesional y presencial del

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Introducción.

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tratamiento. Únicamente preten-den completar el trabajo clínicorealizado en la consulta y contribuir

a una recuperación efectiva y es-table de cada una/o de los afecta-dos por los trastornos.

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Definición y tipos.


Quienes padecen anorexia nerviosapresentan un miedo intenso a ser

obesos y un deseo pertinaz de perderpeso, por lo que se enrolan

en comportamientos dirigidos aconseguir dicho fin.

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Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa ha sido quizála enfermedad paradigmática entrelos trastornos de la conducta ali-mentaria y la de mayor dificultadde comprensión. Es una patologíasevera, potencialmente mortal, conun inicio próximo a la adolescen-cia, fundamentalmente en tornoa la pubertad, y caracterizada porel ayuno, un temor irrefrenable ala ganancia de peso y una exce-siva pérdida de éste, con las con-secuencias somáticas y psíquicasque ello acarrea. Se manifiestade manera más frecuente en mu-jeres que en varones, siendo laproporción aproximada entre am-bos sexos de unas diez mujerespor cada varón.

Quienes padecen anorexia nervio-sa presentan un miedo intensoa ser obesos y un deseo pertinazde perder peso, por lo que se en-rolan en comportamientos dirigidosa conseguir dicho fin. Estos son,entre otros, la privación o la se-lección restrictiva de determinadosalimentos hasta la malnutrición, lapráctica de un ejercicio extenuantecomo medio para quemar calorías,la inducción del vómito o el usode otras medidas purgativas para“librarse” de la comida ingerida,el consumo de fármacos “adel-gazantes” u otras conductas quesupuestamente conducen a la noasimilación, eliminación o compen-sación de las calorías aportadas.

Para poder considerar que unapersona tiene anorexia, tiene queexistir la auto-imposición de man-tener su peso por debajo del nor-mal. El criterio mínimo utilizado hasido un peso por debajo del 85%del peso esperado para su edady su altura, o tener un índice de

masa corporal igual o inferior a17.5. Para poder hacer el diagnos-tico de anorexia es preciso des-cartar que esta pérdida de pesodependa de enfermedades físicas(cáncer u otras patologías) o psí-quicas (depresión, delirio de enve-nenamiento, etc.)

En las mujeres ya desarrolladasse pierde el periodo o se tienentrastornos menstruales. Si es unaniña no desarrolla la menstrua-ción en su momento o sólo apa-rece de forma esporádica. En loshombres los niveles de hormonasexual descienden.

La/el paciente anoréxica/o puedeconseguir sus objetivos a travésde diferentes métodos, que sirvenpara clasificar la anorexia en sub-grupos distintos:

Anorexia restrictiva: la pérdidade peso se realiza a través deuna restricción de su dieta. No seutilizan métodos purgativos y notienen, al menos durante muchotiempo, episodios de descontrol.Esta restricción se complementa,en la mayoría, por la realizaciónde ejercicio excesivo y por unahiperactividad en las tareas queefectúan.

Cuando el método predominantepara perder peso es el ejercicio

Aunque el termino anorexiasignifica perdida de apetito,

esta característica no espropia del trastorno ya quela persona anoréxica tienemucho hambre debido a

su restricción alimentaria.Y sólo en estadios tardíosllega a perder la sensación

de apetito.

excesivo y obsesivo, mucho másallá de lo que es necesario paramantenerse “sano”, se considerauna variante del subgrupo anteriory recibe el nombre de anorexiaatlética. El ejercicio va consumien-do tiempo y espacio a cualquierotra actividad de la personatrabajo, estudios, familia, ocio. Lavaloración personal se realiza através de la resistencia y la su-peración continua de los logrosen la actividad deportiva. Parale-lamente con el ejercicio sueledarse un fanatismo por la comida“sana”.

Anorexia purgativa: además dehacer dietas y/o ejercicio exce-sivo, utilizan métodos purga-tivos para eliminar la comidaingerida. La purgación puededarse después de una can-tidad mínima de comida, decualquier ingesta, o después deun atracón. Aproximadamente lamitad de las/los anoréxicas/ospresentan atracones en algúnmomento de la evolución deltrastorno.

Los vómitos de la/el pacienteanoréxica/o se inician por dos ra-zones principales: el miedo a lagordura y la culpa por haber cedi-do a su hambre. La purgación lesapacigua la ansiedad producidapor comer esa mínima cantidad decomida, cuyos posibles efectosen el cuerpo, su pensamiento dis-torsiona; y a la vez purgan la culpade ceder a la tentación y habercomido más de lo que se habíanprogramado.

La mayoría de las/los pacientesutilizan laxantes porque el trastor-no anoréxico cursa con un estre-ñimiento pertinaz. La intensidadde este estreñimiento permanente

requiere que el médico aconsejetomar algún tipo de laxantes yfavorecer la ingesta de una dietarica en fibra. Aún así es posibleque tengan muchas dificultadespara solventarlo y se produzca unaadicción. El estreñimiento no sóloes físico ni se refiere únicamentea la imposibilidad de evacuaciónde la comida. Durante el trastornola/el paciente tiene igualmenteun “estreñimiento mental” manifes-tado en un descenso de fluidezde ideas, dificultades para des-prenderse de cualquier objeto,siendo especialmente “agarradas”con su dinero que procuran nogastar.

Los dos subgrupos rechazan nu-merosas comidas por insanas y“grasosas” ya que consideran lagrasa como algo desagradable yrepugnante que debe eliminar-se a toda costa; incluso aunque sueliminación de la dieta afectegravemente su salud. Clasifican elpeso corporal en términos mo-rales: la gordura se juzga comoalgo moralmente reprobable yla delgadez como algo que lesotorga superioridad moral. El in-cremento de peso o la pérdidade control sobre la comida gene-ran una autocrítica extremada

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que se asocia a sentimientos de-presivos y de auto-desprecio. Lapérdida de peso y el control de laingesta les llevan a una sensaciónde triunfo y euforia. Estos cambiosemocionales se dan únicamenteasociados a la comida y el peso,mientras que otros acontecimien-tos vitales problemáticos parecendejarles indiferentes.

Es muy posible que en el iniciodel trastorno la/el paciente definasu estado de ánimo como eufóri-co demostrándose a sí mismo quesus dificultades se solucionan me-diante las estrategias asumidas enel control de la alimentación. Conla euforia aparece una sensaciónde control, puede que por prime-ra vez en su vida. Siente que escapaz de controlar algo, aunquesea tan básico como lo que come.Cuanto más peso pierde máspoderoso se siente, más fuerte.Para ser igual que los demás, con-tradictoriamente, se obliga a sermejor que los demás; ante el sen-timiento de no ser lo suficiente-mente buena/o aspira a ser la/elmejor. Se crea así un ideal rígidoy desproporcionado, inalcanzable.Aparece entonces el miedo a per-der lo conseguido, endureciendolas reglas que se impone comomedio de asegurar lo conquistado.

Ocasionalmente, la/el paciente querestringe su alimentación se veráimpelida/o a consumir grandescantidades de comida -de formaobjetiva o subjetiva para el dis-torsionado entendimiento del/lapaciente- como respuesta de suorganismo a la desnutrición. Cuan-do esto ocurre, la pretensión escompensar lo sucedido medianteel vómito, el uso de laxantes, unejercicio extenuante o por otrosmedios.

La malnutrición repercute de ma-nera significativa en la mente,causando alteraciones bioquímicasque afectan el modo de pensar,de sentir y de comportarse del/lapaciente desnutrido/a. A medidaque el estado nutricional empeorala persona se muestra más irrita-ble y apática, testaruda y negativa.Finalmente, la depresión hace suaparición, reemplazando la previasensación de euforia. El temor aperder el control que con tantoesfuerzo ha conseguido es apa-bullante, ya que supone que supérdida irá acompañada de todotipo de exceso y caos, la vidaperderá su sentido. Fuera de esarigidez sólo habrá desamparo yvacío.

La negación o minimización de lassensaciones corporales es otrade las consecuencias que acom-pañan a la malnutrición. Las sen-saciones de hambre, de frío, dedebilidad y cansancio se eliminande la mente mediante pensamien-tos auto-inducidos apropiados: “nosiento hambre, no necesito comer,así es como estoy bien… no sientofrío, no siento nada” o con unaactividad extenuante que le impi-da pensar.

Las personas que padecen unaanorexia están necesitadas de aten-ción y la buscan de forma deses-perada a través del sometimientoy los síntomas. Debido a la nulavaloración de sí mismas comopersonas y a su sentimiento deinferioridad e indefensión, subor-

Instaurado el trastornose producen una serie de

cambios que pueden dificultarla relación con la personaque padece la anorexia.

dinan sus necesidades a las delotro pensando que así no les aban-donan. Su falta de autoestima leimpide quejarse, expresar sus opi-niones y discrepancias. Al creersesin derechos, acepta los abusosverbales, físicos y/o sexuales casicomo algo merecido.

“Es cierto que la persona queinicia una anorexia busca -prác-ticamente de continuo- la valo-ración, el reconocimiento y laaceptación de los demás queviven a su alrededor. Vienen aser las vitaminas necesariaspara su mente y su espíritu.No sé si esto forma parte dela personalidad de uno o essólo una consecuencia de laenfermedad; lo que si es biencierto es que te dejas la pielen esa especie de reclamoemocional. En muchas ocasio-nes me he sentido como al-guien adaptable y moldeablea los intereses de los demás.”

Bulimia nerviosa

Habitualmente, la bulimia nerviosase inicia de una manera parecidaa la anorexia nerviosa, reduciendola cantidad de comida ingerida oeliminando determinados alimen-tos de la dieta habitual, pero enlugar de continuar con un ayunomantenido, las/los pacientes co-mienzan a darse atracones ypresentan conductas purgativaso compensatorias. Algunos estu-dios han señalado que cinco decada cien mujeres padecerían bu-limia nerviosa en los países occi-dentales, y ya hay numerosos va-rones que presentan atracones aconsecuencia de la manipulaciónde su alimentación para obtener,supuestamente, estar en forma.

El reconocimiento de las personascon bulimia nerviosa no se puedefundamentar en el peso como su-cede con las que padecen ano-rexia ya que su peso puede estarincrementado, reducido o ser eladecuado respecto del idóneopara su edad, talla y sexo. Lo quesí es frecuente es la aparición defluctuaciones rápidas en el pesocomo resultado de los hábitosalimentarios caóticos que, al co-mienzo, pasan desapercibidos.

Como norma general puede de-cirse que la comida realizada porel/la paciente delante de otrossuele ser normal e incluso abun-dante, aunque algunos días ayuneo realice una dieta muy restrictiva.En las reuniones y celebraciones,los amigos y allegados le/la vencomer normal o en exceso y atodos sorprende el buen tipo quetiene en comparación con loque come. Tras esta aparienciade normalidad alimentaria se ha-llan escondidos sus atracones ysu comida excesiva, que realiza deforma secreta.

Cuando esto ocurre no hay comi-da que se resista. El/la pacienteconsumirá de forma descomunalleche, cereales, bollos, galletas,chocolate. A continuación engullirátodo lo que encuentre en la casa:el queso y los fiambres, la cena detoda la familia; la comida del díasiguiente; los alimentos y chucesque él/ella mismo/a se haya com-

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A consecuencia de la privaciónde determinados alimentos y

de periodos de ayuno ocultos,el deseo de comer se haceimparable y la impulsividad

sin freno domina a la personaque restringe su comida.

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prado; finalmente, en el extremomás grave del trastorno bulími-co, la comida de los atraconesserá cualquier cosa comestible, lle-gando a comer los restos de labasura, la comida congelada ola comida de los animales decompañía.

Sin embargo, algunos familiaresse sienten confusos cuando suallegado/a enfermo/a les dice quese ha dado un atracón, ya que lacantidad ingerida no es excesiva.Ello se debe a la diferencia exis-tente entre el atracón objetivo ysubjetivo.

El atracón tanto objetivo comosubjetivo es seguido de una ne-

cesidad imperiosa de purgarse(usualmente a escondidas), ya seapor la culpa que genera, el temora ganar peso, las sensacionesde malestar abdominal, etc. Lasconductas de purga y compen-sación de la ingesta son diversas:vómitos, uso de laxantes o diu-réticos, empleo inadecuado defármacos, ejercicio extenuante onuevos períodos de ayuno. Lo quediferencia a la bulimia nerviosa dela anorexia nerviosa, atendiendo ala conducta alimentaria, no es lapresencia de conductas purgati-vas, sino la existencia de un patróncíclico de atracón-purga-atracón.

Una vez que el impulso de comeraparece, no existe posibilidad decontrol (sin un largo tratamiento),sea la hora que sea, se esté enel lugar que se esté o se realicecualquier actividad por muy de-seada que sea. La evitación deldesayuno o la comida prepara unatracón que puede aparecer enminutos u horas. Reducir la inges-ta del día a la cena predisponepara el surgimiento del atracónnocturno que le perturbará elsueño ya que tendrá que levan-tarse de forma imperiosa paracomer. Por la mañana se sentiráagotado/a y le costará levantarse,iniciando un absentismo escolar olaboral progresivo. El caos horariose puede extender a toda su vida

hasta que el día se trasformaen una sucesión de atra-

cones y de vómitos.

Algunas de las con-ductas desarrolladaspor las/los pacien-

tes bulímicas/os adop-tan rasgos más propios de lasadicciones, dado que conducen aestados de placer y sentimientosagradables y reconfortantes que

Un atracón es objetivo cuandola cantidad de alimento ingeridaes mucho mayor de la habitual

y se come en un período detiempo breve para esa cuantía

de comida. Acompañandoal atracón tiene que aparecerun sentimiento de pérdida de

control sobre el comportamientoalimentario.

Un atracón es subjetivo cuandola sensación de falta de controlestá asociada a una cantidadde comida poco cuantiosa o,

en ocasiones, extremadamentepequeña.

actúan como elementos reforzan-tes de nuevos episodios. Por ello,la bulimia ha sido comparada conlas adicciones a otras sustancias oconductas (juego, compras com-pulsivas). Unos autores han sugeri-do que la adicción es a la comida,otros, a las conductas purgativas;la mayoría piensa que la adición esa ambas. La comida excesiva seutiliza para calmar una sensaciónde hambre irrefrenable y la pur-gación para evitar la ganancia depeso. En uno y otro caso, la con-ducta realizada está unida al aliviode sentimientos no deseados y/o ladescarga de tensión. Puesto que elalivio del malestar corporal y la an-siedad es uno de los refuerzos maspotentes para la persona y la comi-da o la purgación tiene efectos in-mediatos, el organismo aprende autilizarlos (como en cualquier otraadicción) sin tener en cuenta quetales beneficios son transitorios ycada vez se necesita mayor canti-dad para obtener el mismo alivio.

Cuando el ciclo atracón-purga seestablece y estas conductas apa-recen con frecuencia, la/el pacientecon bulimia nerviosa tiene la sen-sación de que su vida gira en tornoa la comida, y alrededor de ellaparece organizar la actividad diaria.

La comida es vivida como ene-migo y a amigo la vez: la perso-na con bulimia nerviosa necesitasaber que dispone de comida, queestá ahí a su alcance (ansía co-mer), aunque se prohíbe tocarla(teme descontrolarse), en una con-tinua contención de su deseo decomer. En este caso el temor es elde no poder parar de comer unavez que se ha iniciado el proceso.

Al contrario que en la anorexia,estas/os pacientes parecen dis-

frutar de una especie de éxtasiscuando abandonan el deseo decontrol y se “rinden” ante el atra-cón. Este se vive con una sen-sación agradable y desagradableal mismo tiempo. Agradable mien-tras empiezan a comer y comen.Desagradable cuando terminan decomer y se dan cuenta tanto de lomucho que han comido como dela manera incorrecta en que hancomido.

A pesar de la imagen que pre-tenden transmitir (y que de hechotransmiten en sus relaciones me-nos estrechas) es muy probableque se sientan solos/as y atemo-rizados/as ante la posibilidad deque “su secreto” sea revelado. Fi-nalmente, conducirse de formaimpulsiva ante la comidas, acom-pañada de sentimientos de pér-dida de control, se asocia a unsentimiento de desamparo, de in-suficiencia para gobernar la propiavida, que conducen, en la mayoríade estas personas, a la depresión.

En la/el paciente con bulimia ner-viosa no es tan frecuente la obser-vación de la irritabilidad, la nega-ción y la testarudez propias del/lapaciente anoréxica/o. Aún así, esposible encontrar episodios deirritabilidad, inquietud, ansiedad,angustia e incluso agitación pordiversos motivos. Son también fre-cuentes las fluctuaciones bruscasen el ánimo, muchas de ellas en-tendidas como compensaciones alos sentimientos de tristeza.

Al contrario que las pacientescon anorexia nerviosa, gratificadasante su rechazo de adquirir uncuerpo femenino adulto median-te la supresión de las menstrua-ciones y el mantenimiento de uncuerpo de características infan-

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tiles, las mujeres con bulimia ner-viosa parecen confusas respectode su ideal de feminidad. Convi-ven en ellas el deseo de indepen-dencia y autonomía, por un lado,y la necesidad de establecer rela-ciones cercanas y ser aceptadaspor los demás. Esta confusión acer-ca de lo que significa para ellas sufeminidad les coloca en ocasionesen circunstancias difíciles, inclusoviéndose arrastradas hacia com-portamientos promiscuos.

Es frecuente también que las/lospacientes bulímicas/os abusen desustancias tóxicas como alcohol,ansiolíticos, anfetaminas y cocaína,algunos de ellos (estos dos últi-mos) empleados en ocasionescomo métodos purgativos. En cual-quier caso, estos hábitos com-plican el tratamiento y puedenactuar como perpetuadores deltrastorno alimentario, al margen delas complicaciones que generanpor sí mismos.

“A pesar de restringir la comida,como enseguida empezarona darme el “coñazo”, a vigilar-me, a controlarme, desde elprincipio empecé a vomitar.¡Que increíble!, ningún control,y cuando había que comer conla familia vomitaba y se acabó.Apareció un chico en mi vidacon la consiguiente oposiciónde mis padres y yo cada vezmás agobiada por el controlpropio y ajeno. El alcohol en-tró en mi vida al mismo tiempoque la comida, de hecho nuncahabía bebido ni una sola cer-veza. Para mí la comida y labebida son lo mismo, un mediode evasión, un respiro, un dejarde pensar.”

Factores comunesa ambos trastornosLa anorexia y la bulimia nervio-sa están clasificadas en los manua-les científicos como dos entidadesdiagnosticas diferentes y durantela manifestación de su patologíamuestran varias conductas dis-tintas. Sin embargo, el trabajo clíni-co pone de manifiesto que los bor-des de ambos trastornos no estánnunca claros. Presentan algunosaspectos cognitivos, emocionalesy conductuales comunes y ade-más muchas/os pacientes ano-réxicas/os desembocan en untrastorno bulímico y muchas/ospacientes bulímicas/os tienen pe-riodos de ayuno continuado; eincluso, durante algunos periodos,presentan todas las particulari-dades de una anorexia.

Las características que ambos tras-tornos (anorexia y bulimia nerviosa)comparten según las descripcio-nes actuales son el miedo al so-

brepeso, los problemas referidos ala imagen corporal, la búsquedadel adelgazamiento como formade obtener su autoestima y la exis-tencia de numerosos sesgos cog-nitivos y creencias irracionales.

De los aspectos comunes a ambostrastornos, los más importantes son:

Imagen corporal y la confusiónde sensaciones corporalesEl termino “imagen corporal” serefiere a las percepciones,sentimientos y actitudes quemuestra la persona ante supropio cuerpo, o cómo esapersona experimenta psi-cológicamente su pro-pio cuerpo. Su for-mación depende delinterés, cuidado, respetoe importancia que los padres yotras personas importantes del en-torno hayan concedido a su cuer-po en su crianza.

A partir de los estudios realizadospor los expertos se ha llegado a laconclusión de que los problemasen la imagen corporal incluyen trescomponentes principales:

a. Percepción. Se refiere a laimagen que uno ve cuando semira al espejo. La percepción desu imagen corporal puede estar, ono, distorsionada, pero en cual-quier caso su cuerpo puede noser de su agrado si ha adoptadometas no realistas o si se exige serperfecta.

b. Actitud. Es el significado quese otorga a su percepción, refle-jo de la auto-valía depositada enla apariencia. Esta actitud haciala imagen percibida determina lamanera en que uno se siente yactúa.

c.Comportamiento. Conductascomo el ayuno, los vómitos auto-inducidos, el ejercicio extenuantey los atracones están basados, almenos parcialmente, en los doscomponentes anteriores, percep-ción y actitud.

Los mensajes de los medios ayu-dan a crear un contexto en elque las personas aprenden a va-lorar de forma exagerada el ta-maño y la silueta de su cuerpoaunque no causan directamentelos trastornos.

Debido al deseo de todos detener una forma de ser atractiva,y en la medida en que anunciosy programas incluyen “modelos” y“famosos” que definen su valía (ysu forma de ganarse la vida) porsu apariencia corporal, la imitaciónde tales valores será extrema-

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Los comportamientosalimentarios patológicos

observados en las personasque padecen anorexia o bulimianerviosas, se producen a causade las tentativas que hacen para

cambiar su imagen corporal.

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damente fuerte y perniciosa. Nopodemos olvidar que los mediosson la mayor fuente de informaciónsobre salud y alimentación delos adolescentes “sanos”. Estudiosrecientes estiman que las chicasadolescentes leen, al menos, unarevista de moda de forma habitual,y que estas revistas tienen un por-centaje más alto de anuncios yartículos que promueven dietasy formas para perder peso.

Los padres con actitudes más ne-gativas hacia la figura corporal desus hijos contribuyen a que estospresenten conductas restrictivasmás severas, mayor incidencia decomportamientos bulímicos y unapobre imagen de sí mismos. Si, co-mo se ha demostrado en este yotros temas, la preocupación an-siosa hacia un aspecto de la vidadistorsiona su percepción (las per-sonas con claustrofobia distorsio-nan el aparato de resonancia y loperciben cerrado por uno de susextremos, aunque está abierto porambos), se comprenderá cómomuchas personas que se obsesio-nan con su imagen corporal la dis-torsionan percibiendo defectos ygordura que otros no ven. Ellas venen el espejo una proyección de losmiedos que sienten por dentro. Al-gunas personas en mayor riesgode devenir enfermas no distorsio-nan su imagen pero están muchomás insatisfechas con ella que elresto y la rechazan por no cumplirlos requisitos de perfección queellas exigen.

Dado que las conductas patológi-cas con la comida son secundariasal deseo de modificar el cuerpo, siconseguimos cambios en la per-cepción y la actitud hacia la imagencorporal, podemos conseguir cam-bios en el comportamiento alimen-

tario. Esta situación no se produciráde forma inversa: si únicamenteforzamos a comer o a suspender elejercicio, no conseguiremos resul-tados estables a largo plazo y lasconductas vuelven a aparecer cuan-do la persona se enfrenta a situacio-nes en las que se siente vulnerable.

Estilo cognitivoy creencias irracionalesLa persona que padece un tras-torno alimentario tiende a presen-tar ciertas actitudes, reflejo de unestilo cognitivo extremadamentepolarizado. Su pensamiento se ex-presa de forma dicotómica, en tér-minos de todo-nada, sin un puntomedio, lo que les hace adoptarreglas muy rígidas e inflexibles.Este estilo cognitivo se observatanto con respecto a la comida y elejercicio físico como al resto de losámbitos de su vida.

La polarización y el pensamien-to todo-nada lleva al pacientea necesitar, en todo momento ysituación, dar la “talla”, exigiéndosemetas extremas. La intolerancia alos fallos, las metas inasequiblesque ella misma se exige y que lehan creado una sensación perma-nente de incompetencia se reflejaen su obligación de dar el do depecho.

A su vez, mantienen una serie decreencias irracionales reflejadas encomportamientos o en sus ideasque interfieren en su recuperación.Tienen un pensamiento supersti-cioso o mágico que supone unarelación causa-efecto entre dosacontecimientos o resultados queno están relacionados, pero queellos/as creen sin ninguna duda.

Dentro de este pensamiento su-persticioso se incluye la ya men-

cionada relación entre culpa y con-secuencias de las acciones yviceversa. Las/los pacientes creenque no les va a pasar nada porlo que están haciendo si puedendemostrar que ellas/los no sonresponsables, sino que lo que ha-cen depende de circunstanciasajenas a su voluntad. Los familiarespueden escuchar, por ejemplo,que dicen: “no he podido comerporque tenía clase, yo no tengola culpa”, “no tengo hambre, nonecesito comer; estoy llena de to-do lo que hago; yo quiero comerpero no puedo”, “me sentía muyllena y he tenido que vomitar”. Ob-viamente, el cuerpo se desgasta yno sobrevive si no se le alimenta, osi se le purga en exceso, sea cualsea la razón por la que no se comeo se vomita.

La consecuencia directa de estaconexión mágica es la elusión dela responsabilidad en su cuidado.Las/los pacientes no consideranque las complicaciones físicasproducidas por la desnutrición olas conductas purgativas sean desu incumbencia; ni se cuidan, niconsideran que deben hacer algopara solucionar lo que les pasa. Siles preocupa algo de lo que lesocurre, lo proyectan en los demáspara que sean ellos los que selo solucionen.

“Se me cae la dentadura”, dijoen el grupo de terapia J.... pa-ciente anoréxico restrictivo de32 años. Este hecho no le llevóa considerar que tenía que in-crementar su comida, ni acu-dir al dentista. Con esa quejaen voz alta trataba de que elterapeuta asumiera la respon-sabilidad de solucionárselo; laqueja era también una formaindirecta de quejarse de que

en el tratamiento no le cuidabanlo suficiente.

Exceso de obligaciones“Debo de, tengo que”: son expre-siones características de aquellaspersonas que guían su existenciamotivándose con obligaciones eimponiéndose lo que hacen sinconsiderar ninguna otra necesidado posibilidad. Puede observar-se este estilo cognitivo por larigidez de sus horarios, la ausenciade descanso y solaz y la culpa queles ocasiona no haber cumplidotodos los objetivos propuestos. Enmuchas ocasiones esta creenciaestá asociada a otro error cog-nitivo muy dañino: descansar essinónimo de vagancia.

Constricción emocionalLas/los pacientes no suelen de-mostrar sus emociones y senti-mientos negativos tales como laagresividad o la tristeza. Ocultancualquier tipo de decepción ocu-rrido en sus relaciones interper-sonales y se niegan a sí mismas/ossu resentimiento o rebeldía. Leses especialmente difícil reconocery exponer sus necesidades y de-seos. Demuestran con dificultadlas emociones y sentimientos po-sitivos de forma que los demás nose aperciben de que necesitan desu afecto y atención. Este controlférreo de las emociones procededel desconocimiento y el miedo.Creen que si sienten, la sensaciónva a ser tan intensa que les inun-dará. Imaginan que los sentimien-tos negativos no se van nunca, ninadie puede hacer algo al respec-to. El miedo al dolor y al sufrimien-to les impide dar los pasos nece-sarios para buscar solucionesalternativas y aliviar su malestar.Para manejar las emociones uti-lizan dos formas predominan-

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tes, dependiendo si están en unaposición anoréxica o bulímica. Enel primer caso, acallan sus emo-ciones con el frío y el dolor que lesinflinge su dieta despiadada. En elsegundo, utilizan la comida paradejar de pensar y sentir.

Estas dificultades emocionalespropias, contrastan con la capaci-dad que tienen para percibir lossentimientos de los demás, hechoque puede confundir a los que lesconocen. Extremadamente sensi-tivos a las influencias externas, venlo de fuera y se pierden lo de den-tro. Una vez que logren saber loque está sintiendo su madre o hapercibido con claridad lo que sen-tía la vecina, la halagará para con-seguir su aprobación, sin jamássaber o a veces sabiendo y callan-do, lo que sienten ellas/los.

Paralelamente a ello, se detectantrastornos afectivos expresadosen su desanimo, bajos niveles deenergía, tristeza y abatimiento.Además, es posible que tengan

problemas para conciliar el sueño,falta de interés en la vida y pre-sencia de pensamientos auto-de-spreciativos. En ocasiones todosestos sentimientos se expresan sinpalabras, a través de un compor-tamiento agresivo, sin razónaparente para el que le ve desdefuera.

“Últimamente no hago más quellorar, bueno eso me parece.Durante más de ocho años nohe sido capaz de derramar unasola lágrima. Quiero superartodo esto, lo que sea. No se siserá demasiado doloroso cono-cer cuál es el principio de todosmis males pero quiero superar-lo ya. Quiero dejar de sentirmeperdida y atormentada. Tratode sumergirme en mi memoriay mis recuerdos, pero no loconsigo, sólo encuentro confu-sión. Últimamente me despier-to sobresaltada y con unasensación de desasosiego yamargura exagerada”.

Otros trastornosalimentariosasociados

Trastorno de la ConductaAlimentaria No EspecificadoPara determinar clínicamente unaanorexia o bulimia nerviosas, de-ben concurrir en el/a pacientetodos los signos y síntomas exigi-dos por los estándares interna-cionales (Ver Anexo). Sin embargo,en la práctica diaria, este conjun-to de características no aparecesiempre al completo, lo cual nosignifica que no exista una pa-tología alimentaria que necesitetratamiento. Cuando se dan variascaracterísticas patológicas, pero

no están todas, se dice que la per-sona tiene un síndrome parcial,identificado como trastorno de laconducta alimentaria no especi-ficado (TCANE). Las situacionesmás frecuentes son:

Pacientes que cumplen todoslos criterios de anorexia nervio-sa pero no han perdido la mens-truación.

Pacientes que cumplen todoslos criterios de anorexia nervio-sa pero su pérdida de peso estádentro del rango normal.

Pacientes que tienen atraconeso se purgan menos de dos vecespor semana, no cumpliendo losrequisitos de frecuencia impuestospara diagnosticar bulimia nerviosa.

Pacientes que se purgan des-pués de ingerir pequeñas canti-dades de comida y su pérdidade peso no llega al 15% nece-sario para ser calificados comoanoréxicos.

Pacientes que escupen o tiranla comida sin tragarla, para evitarla ingesta de calorías.

En ocasiones, estos cuadros in-completos no son tales, sino unaetapa inicial del trastorno en la queaún no ha terminado de expresarsetoda la patología. Este puede ser elcaso de los pacientes muy jóvenes,resultando conveniente estar alertaa la evolución de los síntomas y nominusvalorar la importancia de con-ductas alteradas primerizas. Otrasveces, el cuadro parece incompletoporque el paciente ha mejorado enalgunos aspectos pero, como en elcaso anterior, no se debe desesti-mar la gravedad de lo que quedapor recuperar.

Si el trastorno de la conducta ali-mentaria no especificado no de-semboca en un trastorno comple-to, los pacientes suelen ser demenor gravedad y la patologíaevoluciona favorablemente conun tratamiento de duración limita-da en régimen ambulatorio.

Trastorno por AtracónEl trastorno por atracón se definepor la existencia de una comidaexcesiva en un período discretode tiempo -no más de dos horas-sobre la que la persona sienteque no puede ejercer ningúncontrol para pararla, a la que nole siguen conductas purgativascompensatorias. La ausencia deconductas compensatorias haceque las personas que lo pade-cen presenten un exceso de pesoque les hace sentirse muy des-graciados. La comida se ingierede forma compulsiva a cualquierhora del día y produce una granvergüenza y sentimientos de culpa.Como en el caso de los pacientesbulímicos, el atracón ayuda a lapersona a sobrellevar los esta-dos de estrés, calma el males-tar emocional y permite eludir losproblemas cotidianos.

Eso les hace fantasear con la ideade que cuando adelgacen resol-verán todos sus problemas y seránunas personas felices. En conse-cuencia, presentan una gran insa-tisfacción por su imagen corporal,

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Las personas que presentanun trastorno por atracón

tienden a atribuir cualquierfracaso laboral o sentimental

a su peso, sin pensar quepuedan tener otras

deficiencias psicológicasque deberían corregir.

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pero nunca llegan a distorsionarla percepción del peso o volumende su cuerpo.

Es un trastorno muy frecuente enniños con obesidad, en pacientesque por algún tipo de enfermedadfísica han tenido que hacer dietasespeciales (como, por ejemplo, pa-cientes adolescentes con dia-betes) o en algunos padresvarones de pacientes ano-réxicas o bulímicas, aunquesu conducta nunca se ha-ya percibido como “problemá-tica”. Los intentos que hacen losfamiliares para restringir su ingestasuelen ser vanos y nocivos, espe-cialmente si se trata de niños/aso adolescentes. Lo máximo queconsiguen es que mientan. Es re-lativamente frecuente que dedi-quen su dinero a comprar comidacuando están fuera de casa eincluso pueden robar comida delcolegio, las tiendas o de la casade otros.

Sus relaciones sociales pueden es-tar muy limitadas, tienen pocosamigos y en su interior sienten quees muy difícil vivir en esta sociedaddonde se rechaza tanto cualquiermínimo sobrepeso. Al sufrimien-to por la comida descontrolada seune el producido por las vejacionesinfligidas socialmente al conside-rarlos glotones/as, vagos/as, sinfuerza de voluntad y sin capacidadde autocontrol. Esto les hace re-traerse y aislarse pero, en su ais-lamiento, la única alternativa queles queda es comer más. Las pau-tas destructivas de comportamien-to se perpetúan porque la personaque tiene un trastorno por atracónno ha aprendido alternativas paraafrontar su deseo compulsivo decomer, ni a confiar en que sus sen-timientos se pasen. Ante cualquier

malestar psíquico, especialmentela ansiedad, acabará tranquilizán-dose con comida.

Al tormento psicológico que acom-paña a este trastorno se le vasumando la aparición progresivade complicaciones físicas, comoel desarrollo de una diabetes o unahipertensión arterial, consecuenciade una alimentación desequilibra-da y un peso excesivo. Por eso,muchos pacientes buscan ayudapara su obesidad más que para eltrastorno alimentario en sí mismo.Las dietas que se les prescri-ben ayudan temporalmente pero,si no se tratan los aspectos emo-cionales, terminan fracasando.

El trastorno por atracón suele pre-sentar asociado a trastornos delestado del ánimo, experimentandoa lo largo de su vida numerososepisodios depresivos. La depresiónles hace comer más y moversemenos, por lo que la obesidad sedispara aumentando la sensaciónde ser personas “non gratas” ala vista de los demás.

Dado que el trastorno por atracóntiene enormes similitudes con eltrastorno bulímico, excepto porqueno se realizan conductas purga-tivas compensatorias, muchos delos aspectos del tratamiento de

la bulimia nerviosa pueden benefi-ciar a las personas que sufren untrastorno por atracón. Especial-mente eficaz es la combinación deterapia cognitivo-conductual paralos problemas alimentarios, terapiainterpersonal para los problemasde aislamiento y medicación anti-depresiva para mejorar los estadosde ánimo.

Síndrome de comida nocturnaAunque este síndrome no serecoge como tal en los manualesdiagnósticos, es un trastorno queaparece con frecuencia en la prác-tica clínica. Las personas que lopadecen presentan una forma dealimentación que se caracterizapor no comer nada durante lamañana (desayuno, almuerzo, in-cluso comida) y empezar a hacerloal atardecer, pudiéndose prolongarla ingesta hasta la madrugada.

Los personas que lo padecentienen problemas para conciliar elsueño, que puede verse perturba-do por episodios de apnea (dificul-tades respiratorias y pausas res-piratorias prolongadas mientrasse duerme) debidos, en parte, a laacumulación de comida sin digeriren el estómago. En consecuencia,pueden presentar episodios desomnolencia durante el día. Algu-nos pacientes llegan a comer deforma descontrolada en fases desonambulismo. Este atracón noc-támbulo se recuerda de formamuy confusa e incluso se producesobre patrones totalmente incons-cientes, pudiendo llegar a quemar-se por intentar cocinar o calentarcomida. Si los familiares enfrentanal paciente con la realidad de loocurrido, a éste le cuesta creerlo,y si se despierta mientras estácomiendo, suele sentir una granansiedad cuando se da cuenta del

nivel de descontrol alcanzado. Laspersonas con este síndrome, prin-cipalmente pacientes bulímicas/os,con trastornos por atracón y obe-sos, experimentan vergüenza, cul-pa y ansiedad por comer así, pueslo interpretan como una formade “vicio” y glotonería. Por ello tien-den a ocultarlo a los demás y difí-cilmente piden ayuda.

El tratamiento requiere fijar unaspautas de organización alimentariay posiblemente, una comprensiónprofunda de por qué se produceesta necesidad de comer por lanoche. No es infrecuente que eldeseo de atracón esté ligado aldespertarse por la noche o de lasiesta, por lo que encuentran unaasociación sugestiva con el mun-do de los sueños.

OrtorexiaLas personas que padecen estetrastorno obsesivo se preocupande manera excesiva por nutrirsede forma sana e ingerir exclusiva-mente alimentos “naturales”. Si enel trastorno anoréxico y bulímico laobsesión ha sido la cantidad dela comida que se ingiere, en eltrastorno ortoréxico, la obsesiónes la calidad de la comida y labúsqueda de lo “sano”. La preo-cupación por la salud, la fijación

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por comer una dieta sana llega atal extremo que prefieren pasarhambre antes que comer algúnalimento del que no están segurostenga la calidad debida.

El deseo por comer de formasaludable y las recomendacionesmédicas acerca de los alimentos ydietas sanas siempre han existido,pero actualmente esta preocu-pación tiene visos de desbordarse,especialmente en determinadoscírculos que creen haber encon-trado la panacea para evitar algoinherente a nuestra condición hu-mana: nuestra fragilidad física yla existencia de enfermedades. Eltrastorno ha florecido a partir dela moda alimentaria impuesta poraquellos cuyo objetivo primordialen la vida es cuidar su cuerpo,por lo que la ortorexia suele darseasociada a las personas que pre-

sentan un interés, igualmente des-medido por el ejercicio físico querealizan con el supuesto objetivode “estar en forma”. Es una modamuy común entre los actores deHollywood.

Muy cercano a los trastornos hipo-condríacos, la sociedad difícilmen-te conceptúa la ortorexia comopatológica, bien al contrario, quie-nes detentan el trastorno llegana creerse superiores en inteligenciay conocimiento que el resto de losmortales. Sin embargo, el excesode inquietud por la comida sanapuede llegar a dañar la saludde aquel que queda atrapado enla consecución de la perfecciónalimentaria. En ocasiones, el tras-torno es un preámbulo de laanorexia nerviosa o un factor de-sencadenante de atracones decomida “no sana”, pero sabrosa.

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La familia y los trastornos de la conducta alimentaria.

La familiay los trastornos de laconducta alimentaria.

Un hecho incuestionable es quedurante el transcurso de la anorexia,

las relaciones creadas en lasfamilias presentan algunos

patrones comunes.

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¿En qué medida influye la familiaen lo que le pasa al hijo/a/miembroque padece un trastorno alimenta-rio? Esta es siempre la cuestiónque subyace cuando se afrontala existencia de ciertas constela-ciones familiares asociadas a lostrastornos y que se repiten a lolargo de todos los grupos, inde-pendientemente del país, clase so-cial o condición en los que surgen.Todos los autores afirman que no,pero inmediatamente claman porla necesidad de cambiar algunaspautas relacionales en la familia,pues de esta manera se incremen-ta la probabilidad de mejoría. Eldilema queda sin resolver, puesnadie puede afirmar que las rela-ciones familiares observadas du-rante los trastornos sean las mis-mas que las existentes antes dela patología. Y aunque de cara altratamiento no importa si fueronantes o después -pues lo primor-dial es cambiarlas-, sí convendríallegar a conocer, en orden a con-seguir una mejor prevención, cuá-les son las relaciones familiarestempranas que debemos corregirpara no incrementar la vulnerabili-dad a los trastornos.

Relaciones familiaresdel/la paciente anoréxico/aBien sea porque las relacionesfamiliares fueron siempre similaresa las que vamos a describir, oporque el trastorno anoréxico ge-nera tanta tensión en el seno fami-liar que las relaciones cambian, elhecho incuestionable es que du-rante el transcurso de la anorexia,las relaciones creadas en las fami-lias presentan algunos patronescomunes contraproducentes:

Amalgama: Describe una ma-nera extremadamente estrecha eintensa de relación familiar en la

que los límites se pierden. Losroles se difuminan, confunden eintercambian siendo muy difícilestablecer con claridad quién ejer-ce determinados papeles en lafamilia. En muchas ocasiones loshijos hacen el rol de los padres ylos padres asumen actitudes máspropias de sus hijos. Además, lospadres intentan que sus hijos dis-fruten de la infancia que ellos notuvieron o del futuro que desearonpara ellos mismos, lo que acarreauna excesiva implicación en eldesarrollo de su descendencia.

La individualidad y la autonomía delos integrantes de estas familiasson inhibidas; desaparece la pri-vacidad y todos los espacios, ilu-siones, objetivos y emociones secomparten. Todos los miembrosde la familia se sienten con el dere-cho (y el deber) de participar en lasemociones, decisiones, etc. de losdemás; y ninguno se siente legiti-mado para defender su privacidad.

Es posible que establezcan re-laciones más cercanas entre al-guno de los hijos y uno de lospadres, presentando un frentecomún hacia el otro progenitor. Yque la comunicación entre dospersonas tenga lugar a través deuna tercera, en vez de producirsede forma directa. Estos patronesde comportamiento pueden per-petuarse sin que nadie en la fami-lia esté al tanto de que se estánconduciendo en esta manera.

Sobreprotección: Es caracte-rístico de algunas familias de pa-cientes con anorexia un desvelomutuo y continuo entre sus miem-bros, no sólo hacia el hijo enfermo,que responde a un cariño genuino,presente tiempo antes de que laanorexia se iniciase. Sin embargo,

la sobreprotección cuando los hi-jos/as crecen refuerza la idea deque el mundo es un lugar inseguroy la vida una situación plagadade posibles catástrofes. Cualquiervivencia fuera de la red familiarse tiende a interpretar como unriesgo gratuito e innecesario, inclu-so como un acto de traición a launidad y bienestar familiares.

Cada cual tiene la sensación deque el cuidado de los restan-tes miembros de la familia es res-ponsabilidad suya, dejando a losdemás a cargo de su propio cui-dado personal. Los hijos son asíignorantes de su propia realidad ynegligentes de su propio cuidado.

J.: “Recuerdo una situación an-tigua entre mi hija I… y su her-mana... Hubo un momento tandifícil en la relación de ambasque I... le decía a su hermanaqué alimentos debía o no inge-rir. Incluso la hermana fue almédico para pedirle un certi-ficado de los alimentos que po-día consumir; el médico le indi-co que lo que tenía que hacerera enfrentarse a la hermana.Pero yo en aquella situación re-cuerdo haber sentido un sufri-miento terrible, y que la situa-ción crecía como una bola denieve, y yo no sabía qué ha-cer.....no supe defenderla.”

Rigidez: En algunas de estasfamilias cualquier cambio es vividocomo amenazante e indeseable,dado que pone en riesgo el sen-timiento de seguridad que ofreceuna búsqueda continua de control.La supuesta seguridad que aportalimita tremendamente la libertady autonomía de sus miembrosy, aunque pretende proteger delos cambios que puedan venir

desde el exterior (de la familia), loque realmente consigue es limitarlas posibilidades de adaptación aestos.

Evitación del conflicto: Cual-quier realidad conflictiva es sentidade forma amenazante hacia la ar-monía familiar y, por tanto, se de-saprueba. Impera entonces la leydel silencio. Los problemas se nie-gan o minimizan. Es habitual queante sentimientos de malestar larespuesta de los padres sea deltipo “no hay por qué preocuparse,ya verás como todo se soluciona,siempre lo has hecho”. El mensajeimplícito es que los padres espe-ran que su hijo sea capaz de re-solver sus dificultades (aparece en-tonces el temor a fracasar, a fallara los padres) sin el ofrecimiento deun apoyo al respecto.

Implicación de los hijos enel conflicto paterno: En ocasio-nes, las/los pacientes con anorexiason confidentes de alguno de suspadres, forzando una alianza conuno de los padres frente al otroo se convierten en mediadoresdel problema de los padres. Cuan-do la anorexia nerviosa aparece,los padres parecen olvidar o igno-rar sus crisis maritales, absortoscomo están en la protección ycuidado del hijo/a enfermo/a.Tienen así un motivo válido paraunirse y olvidar sus cuitas perso-nales. Así, los síntomas se con-vierten en un elemento determi-nante de estabilidad o inestabilidadfamiliar.

Estas constelaciones relacionalesseñaladas pueden impedir, no só-lo el proceso de maduración per-sonal del hijo/a más “dócil” y portanto convertirse en un factor devulnerabilidad para el trastorno,

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sino también mantener la patologíae impedir su recuperación (comoveremos en capítulos posteriores).

Relaciones familiaresdel/la paciente bulímico/aLos estudios recientes sobre elmedio familiar de los/as pacientesbulímicos/as han revelado aspec-tos consistentes en la interacciónentre sus miembros, de forma si-milar a lo descrito en el caso de laanorexia nerviosa. Identificar unapauta especifica de relación fami-liar como factor de riesgo de pa-tología bulímica es extremada-mente útil porque permite detectarla situación de vulnerabilidad delsistema familiar para el desarrollodel trastorno y corregirla con pron-titud. Y aunque la investigación noha dibujado un cuadro completode todas las características fami-liares, sí se han detectado algunosrasgos típicos de la relación familiarsin que ello signifique que los fa-miliares sean los causantes deltrastorno.

Muchas familias en las que emergeun trastorno bulímico compartenun funcionamiento que trasluceuna orientación excesiva de susintereses hacia los logros académi-cos y laborales, mientras que sele da poca importancia a los as-pectos culturales, el ocio, el desa-

rrollo de objetivos intelectuales olos aspectos religioso-morales. Asímismo, se han observado dificul-tades de cohesión, muy baja tole-rancia a la frustración y una faltade límites entre sus miembros. Es-tas familias se perciben a si mis-mas como disgregadas, caóticas,con poca conexión emocional y,simultáneamente, con una relaciónamalgamada e intrusa.

Conceder una importancia exce-siva a los logros académicos, laapariencia perfecta y no dar nin-guna importancia a la autonomíapersonal ni a la expresión asertiva,genera que la relación se establez-ca desde la corrección continuadel más mínimo error. Cada miem-bro opina del otro y de lo que hacede forma negativa predominandoel desacuerdo y la tensión en elseno familiar. Es posible que lasconductas y formas que se corri-jan estén equivocadas y se tengarazón en lo que se recrimina, perola ausencia de márgenes para el

error en la vida nos coloca enuna situación de fracaso per-

petuo, devastador para elafianzamiento de la auto-

estima.

La dificultad deseparación impi-

de el establecimiento deunos límites que diferencien, sin

perder la relación afectuosa quenecesitan. La falta de límites sepone de manifiesto en numerosassituaciones, especialmente en lasprovisiones alimentarias, ya que losatracones suelen incluir la comidade toda la familia. La relación entrehermanos se resiente por la uti-lización mutua de sus espacios ypertenencias sin permiso (ropa,objetos de aseo y maquillaje, ma-terial de escritorio, ordenador, etc.)

sin permiso. Puesto que la privaci-dad no suele valorarse en la fami-lia, esta situación puede persistirincluso cuando desde el tratamien-to se sugiere la necesidad de es-tablecer límites y diferenciar lascaracterísticas individuales de ca-da miembro familiar.

A… relata las múltiples vecesque su hermana entra en lahabitación quitándole las za-patillas de deporte, los jerséis,los lápices, los folios, el telé-fono móvil que utiliza cuandole parece o dinero. Cuando sequeja a sus padres de estoshechos, ellos le dicen que esuna rara, que las hermanasdeben compartir todo y que ellatambién usa cosas de G...

El manejo de las situaciones an-gustiosas es muy deficitario ya quelas emociones que emergen antela angustia son la irritabilidad, la ira,la hostilidad. Ello hace que la co-municación derive hacia los gritosy la culpa. La angustia ante la ad-versidad, vivida como insoluble, estambién la causa del aparentedesinterés que muestran algunospadres hacia los síntomas de laenfermedad del/la paciente.

Son además frecuentes los com-portamientos impulsivos y las con-ductas adictivas (insistimos, no pre-sentes en todas las familias, sinocon una frecuencia mayor a la ob-

servada en familias sin individuoscon bulimia nerviosa). En nume-rosas ocasiones alguno o ambospadres presentan obesidad, pro-blemas con alcohol e impulsividadasociada a conductas explosivas.

La gravedad de la bulimia se haasociado a la inconsistencia delafecto materno ya que las fluctua-ciones de su expresión amorosasuelen ser excesivas; unos días damuestras de mucho cariño y otrosdías manifiesta un rechazo total.Se ha visto, a su vez, muy negati-va la tendencia de algunas madresde culpar a sus hijas por los pro-blemas familiares, negando su pro-pio papel en el malestar familiar.Por lo que respecta al padre varón,la relación más destacada y nega-tiva es la negligencia. Debido a unnivel de ansiedad muy elevado, lospadres se distancian y no apoyanal/la hijo/a con problemas, negan-do su existencia o su gravedad. Ensu papel de maridos suelen serinconscientes de los problemasmatrimoniales que ocurren y delsufrimiento de su pareja.

De hecho, muchas de los aspec-tos emocionales descritos se en-cuentran en familias depresivascon un estrés excesivo que dejan

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Estas emociones negativas noson producto de falta de cariñoentre hijos y progenitores, sino laexpresión de un desbordamiento

emocional inmanejable quesuele cubrir síntomas de

depresión o rasgos depresivossubyacentes.

Esta caracterización no tienepor qué ser permanente o

inherente a la propia familia,sino que puede ser la reacción

adaptada del grupo familiara circunstancias externas o

internas. No podemos olvidarque la presencia de un miembro

con un trastorno bulímicosupone un importante impactoen la salud y bienestar de las

familias, además de incrementarsu gasto monetario.

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a los hijos vulnerables a cualquierpatología mental. Si a ello seune una excesiva impor-tancia a la apariencia, alque dirán; y se buscala identidad familiar enel logro profesional y eléxito, se ha creado el climaideal para el desarrollo deltrastorno bulímico.

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Factores determinantes de los TCA.

Factores determinantesde los TCA.

Al identificar delgadez con éxitoprofesional o sentimental, belleza,juventud, buena salud y fuerza devoluntad, nuestra cultura ha ido

gestando un cambio profundo delconcepto de ideal físico al que se

debe aspirar.

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Los trastornos de la conductaalimentaria -Anorexia Nerviosa yBulimia Nerviosa- son trastornosmultidimensionales y complejosque emergen debido a la confluen-cia de varios factores: sociocultu-rales, biológicos, psicológicos einterpersonales.

Factoressocioculturales

Uno de los factores más importan-tes en la creación de vulnerabilidades la presión social que induce aconsiderar el atractivo físico comoel valor personal predominante.Los mensajes de nuestra culturaque equiparan belleza y atraccióncon delgadez han creado el con-texto necesario para que muchasmujeres y muchos hombres sesientan insatisfechos con su cuer-po. Buscan su autoestima en lamodificación de su apariencia cor-poral tratando de asemejarse a loscánones de belleza impuestos.

Contexto social tóxicoEl deseo de adelgazar no siempreha estado presente en la sociedad.

La delgadez como ideal de bellezaha sufrido diversos vaivenes a lolargo de la historia hasta mediadosdel siglo XX en que este ideal seestabilizó de manera permanentehasta nuestros días. Desde el sigloXIII al XIX, la gordura era conside-rada atractiva, indicativa de mayorstatus social. A partir de la segun-da década del siglo XX, debidoa una mayor disponibilidad dealimentos, este ideal comienza acambiar hasta la consideración ac-tual de la delgadez como un signode superioridad social. Al mismotiempo, empieza a popularizarse larealización de ejercicio físico y laropa que se utiliza para estos fineses cada vez más ajustada, permi-tiendo mostrar más el cuerpo.

Al identificar delgadez con éxitoprofesional y sentimental, belleza,juventud, buena salud y fuerza devoluntad, nuestra cultura ha idogestando, a través de los men-sajes trasmitidos por los mediosde comunicación de masas, uncambio profundo del concepto deideal físico al que se debe aspirar.Este cambio en los patrones debelleza y la reducción de la valo-ración personal con forma corpo-ral ha supuesto, en un comienzo,un enorme perjuicio para las mu-jeres ya que se les trasmite que,para ser queridas, valoradas, exi-tosas, necesitan tener un cuerpoirrealmente perfecto. Actualmente,la preocupación se ha extendido alos varones, que han visto comoen los últimos años del siglo XX yprimeros del actual, se les exige unincremento progresivo de la masamuscular para ser consideradossanos, fuertes y exitosos. Patronescorporales como éstos están pro-vocando una baja autoestima en-tre la mayoría de los chicos, que,por comparación, se sienten en-

Pretender conseguir unaimagen corporal perfecta

produce tal inseguridad ennuestra sociedad que muchaspersonas deciden alcanzar esteobjetivo imposible a cualquierprecio. La forma más habitual

es reducir su comida y/o utilizarmétodos purgativos o ejercicio

físico excesivo. Aquellaspersonas que realizan estoscomportamientos de formamás asidua tienen mayor

probabilidad de desembocaren un trastorno alimentario.

clenques e insignificantes. Su inse-guridad está siendo capitalizadapara promocionar el ejercicio físicoabusivo, el empleo de dietas de-sequilibradas y el consumo de es-teroides anabolizantes.

El impacto de los mediosUn buen reflejo de esta trans-formación se encuentra en elcambio espectacular de lospatrones de belleza femeni-na y masculina de los anun-cios y las revistas de moda.Hombres y mujeres se vendesbordados por mensajespublicitarios que generanuna inseguridad desmedidaante la posibilidad de que elcuerpo adquiera una forma y/oun peso por encima de loscánones impuestos. Niñas/os yadolescentes han dejado de veruna variedad de formas corporalesnormales con las que sí podríanidentificarse, y se encuentran conun ideal inalcanzable incluso paralas propias modelos que lo encar-nan. La industria del cine tambiénha contribuido a potenciar el idealde delgadez al elegir estrellas cadavez más delgadas para compensarel hecho de que las cámaras tien-den a “engordar”. Por su parte, losdiseñadores eligen, para lucir susprendas, a modelos extremada-mente delgadas por considerarlasmás elegantes. Incluso las muñe-cas exhiben cuerpos de delgadezextrema.

El contagio de los anuncios tele-visivos y los comentarios queflotan en el ambiente llegan a talesniveles que instan a obsesionar-se por la gordura en unas edadesy con una intensidad completa-mente impensable hasta ahora.Existen niñas y niños de seisaños que dicen estar gordos y

se niegan a comer, buscando yaen la apariencia delgada la solu-ción a sus problemas escolares yafectivos.

Control, control, controlSi a ello se une que nuestra so-ciedad da un gran valor a ser unapersona con control, la incitaciónpara que muchos jóvenes inse-guros intenten conseguirlo median-te la eliminación de cualquier con-ducta espontánea y la supresióndel deseo, está servida. El adoles-cente, que necesita para su desa-rrollo -como forma de aprendizaje

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El trabajo realizadoactualmente para que los

medios presenten imágenesreales y diversas de personasque están sanas y muestran

una buena autoestima basadaen sus cualidades, ayuda aincrementar el numero de

personas que se sienten biencomo son y reduce

potencialmente el desarrollode TCA.

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básico- experimentar y cometererrores, se constriñe evitando eldesenvolvimiento de su sentido deresponsabilidad. El sometimiento alos patrones propuestos por losadultos genera una doble vulnera-bilidad a los TCA:

El/la joven anoréxica logra “in-dependizarse” del control externode su espontaneidad mediante elcontrol férreo, pero decidido porél/ella, de la comida.

El aburrimiento de una vidamonótona, de la que no se esperala mínima sorpresa, se compensacon el sabor de la comida en eldescontrol temporal y secreto dela dieta.

Discriminación por el pesoLa predisposición hacia el desa-rrollo de un trastorno alimentarioaumenta si el chico o la chica hanrecibido un trato vejatorio por suaspecto corporal. La sociedad“sana” proyecta una gran crueldadhacia los individuos con sobre-peso o cualquier otra diferenciacorporal o étnica, dejándolos sincapacidad para alimentar su auto-estima. Cuando una chica o unchico han sido insultados, se hanreído de ellos o han recibido motespor el peso o volumen que teníanen su infancia y/o pubertad, seocasiona una impronta tan intensaen su mente, que estas burlas leacompañarán posteriormente entodas las situaciones de la vida.

La inseguridad por su aspectoaparecerá en entrevistas de traba-jo, citas con el otro sexo, excur-siones a la playa, etc. Interiormen-te se odiará, odiará su cuerpo ysu vida. Y se aislará o buscará enla consecución de la delgadez laautoestima deseada.

La comida como evasiónPor otro lado, la sociedad oc-cidental que se caracteriza porla superabundancia de alimentosconcede una excesiva importanciaa la comida como respuesta, nosólo al hambre física, sino tambiénal hambre espiritual y relacional,resultado de planteamientos exis-tenciales constreñidos y super-ficiales.

Esta circunstancia ha hecho quemuchas personas que tienen undesarrollo deficitario de las habi-lidades asertivas y de resoluciónde problemas (emocionales/rela-cionales), sin ser conscientes deello, utilicen la comida para ma-nejar los estados anímicos nega-tivos y el estrés relacional. La acul-turación alimentaria, producto dela copia de formas de vida supues-tamente más prestigiosas, generanuevos hábitos alimentarios incor-rectos, especialmente si se deseaseguir una dieta rígida y drástica-mente restrictiva para controlar elpeso y asemejarse corporalmentea los modelos impuestos.

FactorespersonalesAhora bien, dado que no todaslas personas expuestas a estecontexto social tóxico desarrollanuna patología alimentaria, es nece-saria la confluencia e interaccióncon otros factores personales psi-cológico-familiares. Las personascon mayor sensación de ineficaciay malestar en las relaciones inter-personales; aquellas que depen-den en exceso de las opinionesexternas y que eliminan toda suer-te de emociones e imperfecciones,son las más vulnerables. Otros fac-tores como la obesidad familiar, la

impulsividad y las alteraciones delestado de ánimo, favorecen igual-mente esta interacción.

Adolescenciay desarrollo personalLos adolescentes, que por suedad tienen una imagen corporalaún poco definida e inestable, sonla población más sensible a lamanipulación social al tratar deestablecer su identidad personal.Son proclives a definirse compa-rando su apariencia física con la delos otros, y no poseen los recursospsíquicos necesarios para defen-derse de tamañas ficciones publi-citarias. La mera exposición a lalectura de una revista de moda o elhecho de escuchar comentariossobre lo guapas que son las mo-delos, o el tipazo del chico delanuncio de bebidas, dispara elproceso de comparación, en elque, todavía débiles, siempre salenmal parados. Esto influye negati-vamente en su auto-imagen, en suestado de ánimo e, incluso, provo-ca distorsiones en la percepciónde su volumen corporal. La som-bra del trastorno aparece en elhorizonte mental de la chica cuan-do una idea salta casi instantá-nea como una forma de contra-rrestar esos sentimientos: “Tengoque adelgazar”. En el chico, lasombra del trastorno se deja veren este mismo deseo de estardelgado o por contrario, cuandose propone llegar a tener unosmúsculos inalcanzables.

La exaltación de la delgadez comoel principal valor relacional anulalos aspectos más sustanciales dela persona fomentando, no solola importancia de la apariencia ex-terna en el desarrollo personal,sino también la competitividad. Lasrelaciones de amistad entre chicas

quedan impregnadas de toda estaideología. La chica que adelgazase siente mejor, entre otras cosas,porque logra de todas las que lerodean (compañeras, amigas yallegadas) su admiración y su aten-ción, pero también su envidia. Elrefuerzo social que obtiene enlos primeros momentos es tan in-menso (a la apreciación estética dela delgadez conseguida se añadenlos valores positivos que se supo-nen propios de esa condición), quepor sí sólo propicia el desarrollo delos trastornos alimentarios.

Durante un tiempo, a esta jovenque adelgaza y logra mantener ladelgadez se le recubre con lascualidades más deseables en estanuestra cultura del éxito y la com-petición. Se le supone poseedorade un nivel de inteligencia elevado,de una gran autodisciplina y dela capacidad de acceder a losatributos de la clase social alta. Es-to ha generado una actitud trá-gicamente favorable al trastornoanoréxico e impide crear un es-pacio social que favorezca tan-to la acción preventiva como lacurativa.

Identidad personalParte de la predisposición a lostrastornos alimentarios se generay adquiere en la infancia cuandolas necesidades físicas y emo-cionales no han sido satisfechasde forma apropiada. La crianza yel proceso de socialización reci-bidos determinan una fragilidadpsíquica en el niño/a que harámás fácil el desarrollo futuro decualquier tipo de patología.

Se sabe, por ejemplo, que lospadres excesivamente protectoresdificultan el desarrollo de la con-ciencia interoceptiva (percepción

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de las señales corporales) de sushijos, siendo ésta necesaria paradiscriminar sus sensaciones, pen-samientos y emociones, e integraradecuadamente su imagen corpo-ral, componentes básicos de suidentidad futura. En la pubertad,esta chica que se encuentra consensaciones, deseos y retos exter-nos desconocidos que la hacensentirse indefensa, frena, mediantela restricción alimentaria, su desa-rrollo corporal, y encuentra en laenfermedad anoréxica la sensaciónde control y seguridad que nece-sita frente a un futuro incierto queno sabe cómo abordar. Por eso,el trastorno ha sido denominado,por algunos autores, “Síndrome dePeter Pan”.

La posición opuesta predispo-ne, igualmente, a la patología. Porejemplo, algunos padres estable-cen una relación emocionalmentedistante con sus hijos, pensandoque así favorecen su fortalezapsíquica, y no atienden suficiente-mente sus necesidades emocio-

nales y físicas, o esperan demasia-do para atenderlas. Sin saberlo,exhortan a la niña a no escucharni tomar en consideración lasseñales que le llegan de su interiory la inducen a considerarse alguieninsignificante y sin valor. La fragi-lidad psíquica adquirida limitarásus posibilidades de maduración,dificultando un tránsito adecuadoa la adolescencia y la edad adulta.

En este entorno deficitario, por ex-ceso o por defecto, a algunas chi-cas el control de la dieta les sirvepara paliar las deficiencias de au-torregulación interna y les propor-ciona la estructura que necesitandesarrollando un trastorno anoré-xico. A otras, la comida les propor-ciona la sensación afecto y cariñode la que han carecido y desarro-llaran un trastorno bulímico.

Cambios corporalesdurante la pubertadAlgunas niñas inician el trastornoal no poder asumir los cambioscorporales de la pubertad, espe-cialmente si aparecen de formaprematura. Y algunos varonesinician el trastorno si los cambioscorporales -crecimiento, aumen-to de la musculatura- tardan enaparecer.

PersonalidadAlgunos rasgos de personalidadhacen vulnerable al desarrollo de laanorexia porque el trastorno facilitala evitación de situaciones vitalesy sociales angustiosas. A las per-sonas con anorexia se las hadefinido como introvertidas, tími-das, emocionalmente inmaduras,irritables, hostiles, manipuladoras,socialmente ansiosas, excesiva-mente dependientes de la fami-lia, con una enorme necesidad deaprobación externa, competitivas,

autocríticas. Algunas de estas ca-racterísticas estaban antes deltrastorno: necesidad de aproba-ción, tendencia a la conformidad,obsesiones, falta de responsabili-dad hacia las necesidades inter-nas, control y disciplina escolary posiblemente, aunque atenua-das, persistan después de su re-cuperación.

Aspectos cognitivosLas peculiaridades en la forma depensar ya sean leves o severas,pueden ser un factor de riesgopara el desarrollo de alguno de lostrastornos de la conducta alimen-taria, por su intervención en lamaduración emocional y física, lacreación y mantenimiento de rela-ciones interpersonales, el senti-miento de autonomía y una apro-piada autoestima.

Algunas de las características delestilo cognitivo personal son dis-torsionadas y afectan la manera desentir y actuar. En las personasque padecen un TCA se han ob-servado algunas creencias irra-cionales consistentes que instan arealizar las conductas patológicase interfieren el proceso de cambio.Algunas han sido mencionadas enel capítulo anterior, otras son lasque indicamos a continuación:

Pensar con los propios sen-timientos: se puede pensar quealgo es cierto porque el sentimien-to es muy intenso, ignorando laspruebas que orientan hacia unarealidad contraria. Las emocionesson convertidas en pruebas derealidad: “me siento gorda, así quedebo serlo”.

Uso de etiquetas: Una personapuede atribuirse un calificativo eidentificarse con él. Estos califica-

tivos suelen ser globales y habi-tualmente de carácter negativo:“soy una perdedora”.

Filtrado de lo negativo: todoaquello que pueda ser considera-do positivo es relegado a un planode menor importancia, minimizadoo negado, destacando lo negativo:“no importa que yo sea simpáticae inteligente, lo único que importaes el tamaño de mis caderas”.

Personalización: se consideraque las reacciones de los demás,sus estados de ánimo, lo quedicen, están determinados por elque personaliza: “cómo no vana dejarme si soy una gorda”, “mipadre estaba ayer muy triste, yo séque era por mí, porque hace díasdiscutí con él”.

Generalización: se establecenconclusiones globales a partir deobservaciones o acontecimientosúnicos: “el otro día lo pase mal conmi amiga, ya nunca volveré a lle-varme bien con ella”, “si hoy no hepodido controlar mi hambre, siem-pre será de la misma manera”.

Catastrofismo: Se exageran losaspectos negativos de un acon-tecimiento o circunstancia, sin con-templar otras alternativas. “He au-mentado 300 gramos de peso, lavida ya no merece la pena”.

Comparaciones injustas o par-ciales: mediante la comparacióncon el más alto estándar de locomparado, la persona se sientesiempre inferior. “Nunca podré sercomo las modelos de las revistas”,“quisiera tener el pecho de fula-nita, las caderas de menganita, eldinero de tal y la cultura de cual,nunca podré tenerlo todo, no val-go nada”.

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Desde el punto de vista del proce-samiento de la información, vuelvea una forma de pensar infantil, conuna capacidad de abstracción muymermada.

Factoresgenéticos-biológicos

Los modelos de vulnerabilidad alos TCA actuales integran losfactores genéticos y lasexperiencias tempranasde la vida con los as-pectos sociales y perso-nales. Se supone queestos factores generanuna determinada suscep-tibilidad para mostrar unarespuesta inadaptada alestrés crónico. Esta res-puesta está mediada, entreotros fenómenos, por unincorrecto funcionamiento del ejehipotálamo-hipófisis-adrenal. Enpresencia de determinados fac-tores de estrés, la respuesta deafrontamiento realizada por esteeje es errática lo que determinauna pérdida del equilibrio nutri-cional.

Predisposición genéticaLos estudios familiares y gemela-res parecen indicar que existe unriesgo incrementado de padeceranorexia o bulimia si tienen fami-liares que padecen estas enferme-dades.

No existe ningún gen único quesea responsable del surgimientode una anorexia o una bulimia, másbien, serían múltiples los genesque contribuirían a la transmisióngenética de determinadas carac-terísticas que participarían en sus-citar una mayor vulnerabilidad alpadecimiento de los trastornos de

la conducta alimentaria, entre otrosaquellos que participan en la codi-ficación de mediadores de la regu-lación del equilibrio nutricional oen la presentación de determina-dos rasgos temperamentales. Losdatos al respecto son todavía in-ciertos para exponerlos con se-guridad.

Las dietasHacer dieta predispone a padecerun TCA, tanto más cuanto mayorsea su duración e intensidad, de-bido al impacto que tiene en losprocesos de regulación biológicade nuestro organismo:

Se elimina la percepción dehambre y saciedad. Seguir unadieta supone aprender a no hacercaso a las señales internas delorganismo, generando confusióny miedo a excederse en la inges-ta, lo que lleva a reforzar el controlsobre lo que se come.

Altera la sincronía de las es-tructuras cerebrales encargadasdel control de la ingesta y del man-tenimiento del peso corporal entorno a un valor de referenciallamado “punto de ajuste”. Este

mantiene el peso corporal establepero con una variabilidad total-mente normal.

Si la restricción en el consumoequilibrado de alimentos se man-tiene en exceso, puede producir unadesorganización general del indivi-duo generando alteraciones físicas,cognitivas y emocionales: trastor-nos gastrointestinales, incrementodel sueño, sensación de estar ma-reada, dolor de cabeza, aumentode la sensibilidad al ruido y a la luz,descenso del control motor, pérdi-da de fuerza, pérdida de pelo, into-lerancia al frío, manos y pies hela-dos, edemas. Cambios en la grasacorporal y en la musculatura; preo-cupación obsesiva por la comida,pérdida de interés por otras activi-dades, dificultades de concen-tración y descenso de la compren-sión y el juicio; tristeza, apatía,aislamiento social, labilidad afectivacon irritabilidad y episodios de agre-sividad.

La restricción alimentaria esel factor de riesgo inmediato másevidente en la anorexia nerviosa.Aunque ignorado de forma siste-mática por los/las pacientes, éstapuede conducir también a un tras-torno bulímico o, al menos, a laaparición de síntomas bulímicos.

Factores familiaresAdemás de las relaciones fami-liares relatadas en el capítulo an-terior, existen otros factores enel ambiente familiar que propi-cian la aparición de los trastornosalimentarios.

Importancia de laapariencia en la familiaEn muchas familias la apariencia

ocupa un lugar privilegiado y elbuen aspecto externo se ha con-vertido en sinónimo de superio-ridad. Los recursos psíquicos yeconómicos de estas familias sededican a conseguir que losdemás les vean siempre bien y lesadmiren, sin pararse a pensar sirealmente se sienten bien o mal.Por ello, y probablemente sin darsedemasiada cuenta, realizan comen-tarios muy negativos ante cual-quier mínimo “defecto” corporalde las personas. Un clima familiarsemejante genera que los hijoscrezcan con un miedo a engordarmuy intenso. Al llegar a la pu-bertad, este miedo entorpece laaceptación del aumento de pesoconsustancial a esta etapa, que esun ingrediente básico para el cre-cimiento posterior.

Tomar conciencia de sus actitudeshacia el cuerpo será el primer pa-so para promover la prevenciónde los trastornos o la recuperación.

Aculturación alimentariaAspectos tradicionales, como sen-tarse a la mesa para comer o ce-nar en familia y el uso de la dietamediterránea están desaparecien-do de las casas españolas. El cam-bio en los hábitos familiares hafavorecido la utilización inapropia-da de la comida y el desarrollo detrastornos bulímicos. La ausencia

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Los padres que hangenerado esta vulnerabilidad

en el seno familiar debenentender estos procesospero no por ello sentirseculpables, sino víctimasde los valores sociales

dominantes.

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de una persona que se respon-sabilice de los horarios de comida(un papel tradicionalmente atribui-do a la madre y ahora muy desdi-bujado y sin claras alternativas),dificulta que en muchos casos seadquieran unos hábitos de alimen-tación adecuados.

Conciliación de vidalaboral y familiarEn íntima relación con el punto an-terior se encuentra la vulnerabilidadproducida por jornadas laboraleslargas y extenuantes. Debido a suhorario laboral, los padres vansiempre con prisa, salen tempranoy llegan muy tarde, sin tiempo paraestar en casa. Las consecuenciasmás negativas de esta situaciónson que se prescinde de prepararel desayuno de los niños y deacompañarles mientras lo toman,y que no pueden recibirlos cuandovuelven por la tarde del colegioo del instituto. Muchos suelen ira clase habiendo tomado un de-sayuno irrisorio y solitario o bienvan al colegio sin desayunar, con elencargo de comprarse algo por ahípara comerlo luego.

Después, la prolongación de lashoras de trabajo hace que esténausentes cuando el/la hija vuelvedel colegio y que ésta carezcade la posibilidad de una comida

socializada que le llene el cuerpoy el espíritu. La merienda se re-duce a una mera ingesta física ensoledad, con la única compañíade la nevera.

En estos casos, la vulnerabilidada la anorexia o la bulimia vienentanto de la ausencia de una ali-mentación estructurada, como dela ausencia de un afecto relacionalexpresado. El niño/a, el adoles-cente, no aprende la importanciaque tiene comer para rendir bienen el colegio o aprende a sustituirla ausencia de sus padres por lacomida, y ambas circunstanciaspropician el riesgo de desarrollarun trastorno alimentario. Además,con esta forma de vida, los padrespierden la posibilidad de observary detectar qué están haciendo sushijos con la alimentación y paracuando se quieren dar cuenta, eltrastorno está instaurado.

Problemas alimentariosde allegados y amigosQue las personas muy cercanasa el/la niña o adolescente estén arégimen o hagan dietas especiales,es uno de los mayores factoresde riesgo para el desarrollo de untrastorno alimentario, debido a

su efecto de contagio.Esto no significa quesi un familiar tiene

sobrepeso deba se-guir con él, pero

tiene que con-siderar muy cui-

dadosamentecual será lamejor mane-ra de afron-

tarlo sin perjudicar a los de sualrededor. No debe olvidar que suhija/sobrina/nieta ve lo que hacensus familiares, toman buena notade ello y les imitan.

Algunas madres/padres siempretienen a dieta a la familia, bajo laexcusa de que hay que comersano -ortorexia-; exige o atormen-ta a los hijos para que coman loque ella/él dice. La comida sabro-sa, bien cocinada, los caprichosalimentarios, las chucherías, sonextras que raramente se permiten.Negar de forma rígida los compo-nentes no nutricionales de los ali-mentos, produce unas carenciasgustativas y olfativas que necesi-tarán satisfacerse en el futuro, ge-neralmente en forma de comidacompulsiva y excesiva.

Eliminación/fingimientode emociones negativasEn aquellas familias en las que seteme el surgimiento y la expresiónde emociones negativas, ya quesuelen ser percibidas como unaamenaza para la integridad mental,los hijos crecen carentes de recur-sos expresivos y pueden buscaren cualquier sustancia -alcohol,drogas, comida- una forma deanular/dominar lo que sienten. Lahija que desarrolla una anorexiaes la que ha cumplido esta inhibi-ción emocional a rajatabla. Creeque para que se la quiera tieneque sentir y actuar de acuerdo a loque se espera de ella, aunque estoimplique anular o fingir sus emo-ciones y hacer lo que no le ape-tece. La niña o joven que se vedesbordada por sus emociones,busca en la comida una forma dederivar el descontrol a otro terrenomás inicuo y así, templar la tur-

bulencia de su conflicto interiordesarrollando una bulimia.

FactoresdesencadenantesLos cambiosLos trastornos de la conductaalimentaria suelen iniciarse en elcontexto de un cambio vital: cam-bio de colegio, instituto; inicio dela universidad o de la vida laboral;cambios en el domicilio; de ami-gos; separación de pareja… estoes, situaciones que suponen unamayor responsabilidad o un nivelde madurez que la persona notiene. El cambio más común es lapubertad, que implica hacer frentea una serie de cambios corporalesy se producen los primeros acer-camientos sexuales.

Además, existen otros cambiosque sitúan a algunas personasen situación de riesgo: el estrésproducido por el cambio de viday las nuevas responsabilidades de

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En ocasiones, la obsesiónde la madre por adelgazar

es tan intensa que instaa la hija a realizar

una dieta a dúo con ella.

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la joven que contrae matrimoniopuede desencadenar un TCA situvieron ciertas dificultades con lacomida durante su adolescencia;pero no fueron lo suficientementegraves como para desembocar enun cuadro clínico.

La soledad del ama de casa cuan-do los hijos se hacen mayorespuede desencadenar trastornosalimentarios si tiende a usar lacomida como entretenimiento yevasión. En la mayoría de loscasos, la situación se ha ido ges-tando durante años de vida se-dentaria que le han producidoun exceso de peso. Algunas deestas amas de casa pueden en-contrarse con que llevar pautasde vida más saludables que in-cluyan adelgazar, iniciar activi-dades fuera y aumentar el ejerci-cio físico les llena la vida, lo quetermina en obsesión.

Personas de mediana edad, entrelos 35-60 años, inician dietas paraperder peso pensando que asíadquieren un aspecto más joven.En este objetivo encuentran algocon que llenar ilusoriamente elvacío de una existencia que se lesha escapado y creen que así po-drán recuperar.

Comentariosde personas relevantesSon factores muy perjudicialese inducen a muchas chicas a ini-ciar el trastorno, los comentariosde los entrenadores físicos -gim-nasia, patinaje, natación, ballet,etc.- acerca de la necesidad detener un cuerpo delgado paradestacar, triunfar o vencer en laspruebas de competición o exhibi-ciones artísticas. O los comenta-rios opuestos acerca de la falta dehabilidades de alguna alumna co-

mo consecuencia de un cuerpocon el más ligero sobrepeso.

La operación “Bikini”: los comen-tarios sobre el cuerpo y la ropacuando se acerca la temporadaprimavera-verano y las conversa-ciones sobre cómo van a eliminarla celulitis; la exaltación de las in-tervenciones quirúrgicas; inducena muchas personas a iniciar dietas“milagrosas”.

La influencia de los compañeros:contagio escolar-seguridadrelacionalLa presión para hacer dieta, de lascompañeras del colegio o de algúnequipo de deporte, es una situa-ción de alto riesgo en una etapa-inicio de la adolescencia- en laque la influencia de los igualesadquiere un gran peso en la tomade decisiones. En esta etapa sue-len existir en los colegios algunaschicas perversas que inducen aotras chicas -las más vulnerables-a hacer dietas que ellas nuncaharán. Se apuestan conductas res-trictivas: “no comer la merienda”,“no desayunar”, y se desprecia alas que parecen no lograrlo. La in-ductora miente y no restringe, lavulnerable, que desea ser acepta-da por la prestigiosa, lo consigue ydesarrolla el trastorno.

Las informaciones supuestamen-te preventivas de ciertas charlasescolares sobre alimentación sana,pueden inducir a eliminar la grasade la comida familiar. Esta informa-ción, adquirida sin filtro, puedeser interpretada de forma excesi-vamente radical y al comparar loaconsejado con lo que comenhabitualmente en su casa, llegar ala conclusión de que no es unacomida sana, decidiendo cumplir arajatabla lo aprendido.

Situaciones de evaluaciónLos exámenes. El estrés que pro-duce la evaluación y la perpe-tua sensación de ineficacia delas personas vulnerables, hace quebastantes casos de anorexia ybulimia nerviosa surjan en épocade exámenes. Además, muchasjóvenes inician sus atracones pre-parando exámenes al utilizar lacomida como gratificación com-pensatoria.

Haber sido víctima de abusosHaber tenido experiencias sexualesno placenteras. Algunas personastras una experiencia sexual nodeseada inician un trastorno pur-gativo que puede desembocar enuna anorexia o en una bulimia.Otras sienten tanto asco haciasu cuerpo y sus sensaciones, quetratan de eliminarlo, castigarlo,como forma de olvidar la situaciónde abuso vivida.

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Inicio del problema y detección precoz.

Inicio del problemay detección precoz.

No todas las preocupaciones referidasal peso y las dietas son suficientes

para diagnosticar la presencia de unaanorexia nerviosa.

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Para que un trastorno de la con-ducta alimentaria no se asiente deforma permanente es primordialdetectarlo con prontitud. Sin em-bargo, la posición persecutoria,fruto de una ansiedad extrema,puede ser aún más perjudicialque la tardanza en percibirlo puesgenera en el potencial paciente unafán de lucha que le hace muyrefractario al tratamiento. Por ello,los familiares y allegados debe-rán adquirir el conocimiento de losprimeros síntomas para detectar lapatología rápidamente pero tam-bién tendrán que aprender la mejorforma de abordar estos proble-mas, evitando una confrontaciónen la que ellos, si no lo hacen bien,siempre acabarán vencidos.

Anorexia nerviosaLa anorexia nerviosa no se presen-ta con la misma gravedad en to-das/os las/los pacientes. Ni todaslas preocupaciones referidas alpeso y las dietas son suficientespara diagnosticar la presencia deuna anorexia nerviosa. La identi-ficación temprana no siempre esfácil ya que algunas preocupacio-nes características de la anorexiason muy frecuentes en nuestra so-ciedad y no todas las particula-ridades de la patología se manifi-estan en el inicio del trastorno.

¿Cómo pueden, los familiares sa-ber si deberían pedir ayuda profe-sional? Proporcionar a la familiaciertas claves para facilitar la de-tección precoz y una intervenciónterapéutica temprana requiere laconjunción de conocimientos yactitudes.

Perfección extremaLos primeros signos de un tras-

torno anoréxico aparecen en elámbito de lo personal. La entregay perfección que siempre ha tenidola/el hija/o más obediente y dócilaumentan llegando a convertirseen el miembro ideal de la familia:todo lo hace bien, es disciplina-da/o, correcta/o, obediente, sensi-ble. De forma simultánea el ren-dimiento académico se torna másbrillante, si es que eso es posibley los resultados académicos, yade por si muy buenos, se hacenextraordinarios. Estos logros legeneran las alabanzas de todo suentorno familiar y escolar, adqui-riendo fama de persona muy tra-bajadora y “formal”. Para no perdereste refuerzo, ocupa gran parte desu tiempo estudiando y disminuyesu tiempo de ocio y descanso.

DietasParalelamente, aunque aún puedepasar inadvertida, la persona quedesarrolla una anorexia toma ladeterminación de perder peso einicia una dieta. La restricción pue-de parecer similar a la que realizanmuchas otras personas normalespreocupadas por el peso, pero unavisión en profundidad resalta al-gunas particulares que ayudan adiferenciarlas.

Diferencias entre las dietas deuna persona normal y de una per-sona con riesgo de desarrollar unaanorexia nerviosa:

A. Es poco probable que unapersona desarrolle una anorexianerviosa, a pesar de que quieraperder unos kilos para entrar enel bañador o esté algunos díascomiendo menos pan o se nieguea comer dulces, si:

a. Trata de hacer dietas y lasabandona a los pocos días.

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Colecciona y almacena todaclase de alimentos.

Dedica períodos largos detiempo a leer libros de cocina y

la sección dedicada a dietasde las revistas.

Consigue (recortar, coleccionaretc.) dietas en libros y revistas

y las atesora.

Presta atención/vigilancia a loque se va a comer en la casa.

Supervisa la necesidad dealimentos de la casa: despensa

o nevera.

Programa, decide y realizala compra de la familia.

Prepara la comida familiar.

Cocina comidas “especiales”:tartas, bizcochos…, que

nunca prueba.

Cuida la alimentación deotros miembros de la familia:padre, hermanos, animales

de compañía.

Elige alimentos bajos en caloríasexcluyendo cualquier otro.

b. Es capaz de descansary “pierde el tiempo” con lasamigas.

c. Sabe exponer sus ideasdiscrepantes o protestar antelo que le parece injusto, sinque esto le ocasione una culpaexcesiva.

B. Es muy probable que ya hayasido atrapada por el trastorno si:

a. Hace una dieta de maneraimplacable que no rompe anteningún evento o situación: cum-pleaños, Navidad, Fiesta de finde curso, etc.

b. La dieta se hace más estrictaa pesar de que ya ha perdidolos kilos que se había propuestoal comenzar a restringir.

c. Al perder peso la admiran porsu delgadez y ella adquiere unaspecto triunfante.

d. Deja de exhibir su delgadezporque alguien le ha comenta-do que está excesivamente del-gada y ella se enfada y lo niega.

e. A partir de ese momento co-mienza a enmascarar su cuerpovistiendo ropas anchas y super-puestas.

Cambios en la forma de comerSegún va teniendo éxito en sudieta, limita los alimentos que in-giere -pan, dulces, fritos-, y laforma de comer cambia. Comelentamente, trocea la comida enpequeños pedacitos y la espar-ce por el plato; la aplasta sobre elplato, mueve las comidas de unsitio otro en el plato, deja comidaen los bordes, etc.

Es especialmente significativo quese ausente de la comida familiarcon diversas razones, todas ellasaparentemente coherentes: “cenefuera”, “me tomé un pincho enclase”…; y, niegue su delgadez:“estas perdiendo peso… pues yocomo”.

Los cambios más habituales res-pecto a la comida se describen enla tabla siguiente:

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Con el objetivo de conseguir lapérdida de peso deseada y man-tenerlo bajo su control la personaque ha desarrollado una anorexiarealiza otras conductas típicas:

Entra con la familia enpastelerías aparentando desearcomer. El acompañante come yella sale sin haber comido nada.

Se levanta de la mesa durantela comida. Va muchas veces ala cocina. Sustituye a la madrepara ir a por los otros platos.

Lava la comida en el grifo; secala grasa con servilletas o papel

de cocina.

Oculta la comida debajo de lamesa, del plato, en los bolsillos.

Si tiene que comer en la mesacon todos, la comida se le cae,

estropea, estruja.

Tira comida por el “servicio”o por la ventana o aparece en

la basura.

Come de pie.

Utiliza muchas especias ytoda clase de condimentos.

Guarda comida en lugaresinapropiados: armarios, debajo

de la cama, cajones.

Reacciona con irritacióncuando se cambia la hora de

las comidas, aunque sean unospocos minutos más temprano

o más tarde de lo habitual.

Reacciona con malestar ydiscusiones por pequeñísimas

cantidades de comida.

Consume chicles de formaexcesiva y continuada.

La duración de los tiemposde comida son muy largos y

come muy lentamente.

Realiza una ingesta excesivao una restricción total de

líquidos. (bebe mucho aguao no bebe agua).

Bebe muchas bebidasbajas en calorías.

Prefiere comer sola. Evitacomer con otros diciendo

que lo hará luego.

Es incapaz de toleraracontecimientos no planificados

que impliquen comida.

Se pesa varias veces al día, odespués de cualquier comida.

Hace ejercicio excesivo,especialmente después decomer: pasear, correr, subir

escaleras, nadar, bicicleta, etc.

Realiza movimientos continuos:flexiones de piernas, bicicleta,

mientras está sentada.

Hace cosas que impliquenejercicio: tareas de casa, deporte;

o está de pie en situacionesinhabitúales para ello: tareas del

colegio, ver TV, leer, comer.

Desarrolla rutinas diarias muyrígidas: horarios, planes, sin

posibilidad de introducir ningúncambio, para sentirse segura.

Se viste con ropa muy ampliapara ocultar la delgadez.

A estas conductas hay que añadirlas trasformaciones psicológicasya que son esenciales para eldiagnostico del trastorno, espe-cialmente la llamada “actitud ano-réxica”, que implica la necesidadde control y coherencia con susconductas patológicas. Para man-tener su control adopta una acti-tud perfeccionista, debiendo ha-cer todo al pie de la letra. Valoralas virtudes asociadas al “asce-tismo”, fuerza de voluntad, estaren forma. Desarrolla rituales y ob-sesiones en otras áreas tales co-mo la limpieza. Para conseguiresta coherencia se niega a si mis-ma y a los demás el hambre quepasa, la fatiga que siente o lascomplicaciones físicas secunda-rias al trastorno. Su delgadez ex-trema le hace sentir una alegría ysensación de fuerza ficticia queno logra mejorar la opinión real quetiene de sí misma, aislándose de lagente. Pronto este aislamiento seextiende a todos los ámbitos de suvida: evita salidas, celebraciones,fiestas y pierde sus amistades.

Debido a la culpa que le ocasio-na lo que hace, intenta ayudar aotros: ayuda a otras personas en-fermas, voluntariado; incrementa elinterés hacia temas del hambre deltercer mundo y se relaciona me-diante el sometimiento y una doci-

lidad aparentes, sin expresar susverdaderas opiniones.

Bulimia nerviosaLos primeros momentos del tras-torno bulímico son difíciles de apre-ciar ya que tanto la comida querealiza delante de los demás comola apariencia corporal del/la pa-ciente son “normales”. Debido asus conductas purgativas presentadurante un largo periodo de tiem-po un aspecto corporal delgado einmejorable, a pesar de que comeen abundancia. No obstante, co-mienzan a surgir algunos signos enla casa que permiten detectar quealgo no marcha bien. En especial,en relación al consumo de alimen-tos y al uso del servicio. La des-pensa y la nevera se vacíanrápidamente. Se “esfuman” lascomidas preparadas para algúnmiembro de la familia o para todos.Desaparecen los paquetes de ga-lletas, los cereales y la leche. Otroscomportamientos relacionados sedetallan en la tabla siguiente.

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Utiliza muchas ropas, unasencima de otras parapreservarse del frío.

Incrementa las actividadesextraescolares: estudio de varios

idiomas, danza, gimnasia…

Tiene dificultades para conciliarel sueño y/o se despierta muy

temprano.

La comida con otros es normale incluso algo excesiva.

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Con objeto de eliminar la comidaexcesiva, el/la paciente bulímico/arealiza comportamientos purgati-vos que afectan de forma directaa su salud y la ponen en riesgo.Estos comportamientos se reflejanen conductas, acontecimientos enla casa y fluctuaciones de su apa-riencia corporal.

Come enormes cantidades demanzanas y queso fresco,

desnatado o semi-desnatado.

Come muchas “chucherías”,caramelos y chicles.

Aparecen envases de laxantesy envoltorios de “chuches”

o comidas preparadas en labasura o en su habitación.

Sale de forma extemporáneasin razón aparente para los

demás, para comprar comida.

Se levanta por la noche a comery los familiares la encuentran enla cocina a horas intempestivas.

Se queja de tener pesadillasy sueños de comida.

Enmascaramiento y soledad:desaparece sin que la familia

sepa a donde ha ido o secierra en su cuarto durante

largo tiempo.

Va al baño nada más comer.

Se producen atascos en lascañerías. (Vómitos en lavabo,

bañera, ducha)

Abre innecesariamente grifosde la ducha, baño, lavabo, o tirafrecuentemente de la cadena.

La factura del agua aumentade forma exagerada.

Usa laxantes, (diarreasfrecuentes) y/o supresores

del apetito.

Usa diuréticos (consumo aguaexcesiva/diuresis muy frecuente)

Aumenta excesivamente susgastos.

Dispendio del dinero propioy ajeno: se queda enseguidasin dinero y pide prestamos(generalmente al padre), que

no suele devolver.

Realiza robos de comiday/o dinero.

Empiezan a faltar objetos devalor en la casa.

Gasta demasiado en cremasreductoras y masajes.

Apariencia corporal normalo excelente.

Oscilaciones muy bruscas delaspecto corporal, de gorda a

delgada.

Tiene ropa de muchas tallas.

Invierte muchas horas en elgimnasio y le preocupa en

exceso el modelo de ropa que vaa llevar para hacer sus ejercicios.

Compite con las compañeraspara llegar a ser la más perfectaen su imagen y su rendimiento.

Tiene una agenda llena decompromisos, pero tiendea cambiar de pareja con

frecuencia.

La persona que padece una bu-limia sufre igualmente en los ám-bitos cognitivo y emocional. Al sermuy insegura necesita la apro-bación y admiración de los otrospor lo que se comporta de formacomplaciente aunque sus verda-deros sentimientos no sean esos.Atormentada por sus hábitos ali-mentarios, siente tambalear suvalía que se determina por el con-trol y la forma corporal. De estaforma, la báscula se convierte enun elemento fundamental y decidesi el día que se inicia va a ser“bueno” o “malo”. Debido a la crí-tica exacerbada de su silueta, tratade cambiar una o varias partesde su cuerpo -nalgas, muslos-no sólo tratando de controlar sucomida sino también mediantecremas o cirugía.

Aspectos comunesa ambos trastornosen la detección precozLas familias pueden percatarsede estas alteraciones de la ima-gen corporal -especialmente enlas hijas- por algunos de estosindicios:

a. La excesiva frecuencia conla que comenta lo gorda que está;los comentarios negativos quereflejen odio a su cuerpo, el deseode no tener cuerpo, o que tienemiedo a su cuerpo. Puede comen-tar que sus muslos son deformes

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Surge el caos: su conductadesemboca en un descontrolde horarios, de relaciones o

actividades. Empieza cosas yno las termina.

Abandona sus responsabilidades:trabajo, citas, exámenes, clasesPromiscuidad sexual. Riesgo en

el sexo. (embarazo, Sida)

Conductas auto-lesivas:cortes, golpes contra la pared,

quemaduras.

Dependencias: abuso dealcohol, otras drogas.

Utiliza la bulimia como excusapara eludir responsabilidadesy compromisos: “no puedo,

tengo bulimia”.

Quejas sobre aburrimiento.

Empeoramiento del trastornoen los periodos vacacionales

y fines de semana.

Enmascara su sufrimientoocultando sus pensamientos

negativos con el cicloatracón-purgación, ya que éstele impide pensar y además leocupa la mayor parte de su

tiempo.

Cambios del estado de ánimo,incluyendo depresión, tristeza,culpa y odio hacia sí misma.

“Sociabilidad” excesiva: cambiosmuy frecuentes de amigos.

Inestabilidad sentimental.(Cambia de novios con

mucha frecuencia).

Peleas y problemas porconductas de riesgo: accidentes

Ansiedad inespecífica.

Competitividad en todo loque hace.

Actitud de superación continua.

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o desproporcionados, que quierecortarse las cartucheras o lasnalgas por verlas muy grandes,que tiene las carnes fofas, caídas;que le es imprescindible eliminarsu celulitis.

b. La atención que prestan alos anuncios de televisión deproductos adelgazantes. Si laobservan que expresa deseos deadelgazar después de ver u oír unanuncio dedicado a productosadelgazantes. Si ve una película ycomenta lo gruesas o delgadasque están las actrices. Comenta-rios que reflejan la envidia quesiente al ver a las modelos en des-files o anuncios. Percibir que leresultan más atractivas y simpáti-cas las personas delgadas o co-menta que las delgadas son másaceptadas y tienen más oportu-nidades laborales.

c. Los comportamientos dechequeo hacia su cuerpo: los pa-dres pueden encontrarla mirán-dose la tripa y los muslos en elespejo o en los cristales de ven-tanas y escaparates, principal-mente después de haber comido.Esta tendencia a chequear sucuerpo en el espejo también sedesencadena después de habermirado una revista con modelosdelgadas; debido a la forma enque alguien le está mirando;porque se esté hablando deotra persona y se refieran a ellacomo gordita o rellenita; porquele dicen que está mejor o tienebuen aspecto; después de haberobedecido y callado cuando de-seaba expresar su opinión; des-pués de haberse comportado demanera excesivamente compla-ciente o haberse sometido, ya quetodos estos comportamientos leshacen sentirse “psíquicamente

gorda”. Al mirarse en el espejobusca directamente ciertas zonasde su cuerpo para evaluar susupuesta gordura.

d. Se la ve llorar, ponerse muynerviosa o muy agresiva despuésde mirarse al espejo. Se la ve pe-llizcarse zonas del cuerpo paracomprobar si tiene grasa. Se sien-ta apretando el estómago y no so-porta que se le hagan arrugas enla ropa que pueda sugerir la posi-bilidad de tener barriga, estómagoo “michelines”. Es posible que pon-ga las manos encima de su vientrey estómago o se estire el jersey,con el fin de tapar esa zona delcuerpo.

e. La forma y el tiempo dedi-cado a vestir. La persona puedededicar varias horas en decidir loque se pone, quitándose y ponién-dose diferentes prendas. Algunosdías se ve tan mal que decideno vestirse y se queda en casa.Muchas compran ropa compulsi-vamente y otras tienen tanto miedoa verse como están, que se niegana ir de compras, a entrar en lastiendas o a probarse la ropa.Cuando se sienten mal ven sucuerpo deforme y pueden enmas-cararlo con ropas excesivamenteanchas, sin que se marquen lasformas, lo que puede darles unaspecto de desaliño o sobre-peso.

f. Elige y se pone esa ropamuy holgada u oscura, que no legusta y a la que considera “ropade gorda”, pensando que así nose nota el volumen que ella sientetener. Se niega a ponerse pan-talones estrechos, cortos, minifal-das, bañador o prendas ajusta-das para hacer deporte (mallasy “bodys”). En ocasiones, si hanperdido peso y se sienten bien se

acicalan en exceso, poniéndoselas prendas y los complementostotalmente conjuntados, sin faltardetalle.

g. Aislamiento del entorno so-cial: cuando la paciente siente quetiene un físico esplendoroso, esmuy proclive a las salidas excesi-vas. Por el contrario, si ve su cuer-po con el más mínimo fallo, evitacualquier actividad social que exi-ja “vestirse” o en el que exista laposibilidad de compararse congente. En esta situación le resultaimposible pasar por la calle delantede gente joven, entrar en unacafetería o arriesgarse a encon-trarse con alguien conocido. Evitair al gimnasio porque le da ver-güenza utilizar ropa ajustada otener que utilizar las duchas co-munes. Evita ir a la piscina o laplaya para no ponerse en bañador.Si se lo logra poner se queda sen-tada o se pone una toalla si se le-vanta. No se atreve a pasear enbañador delante de gente, sobre-todo si es gente joven.

h. Gastos excesivos en pro-ductos cosméticos y tratamientospara moldear el cuerpo. Las pa-cientes compran toda clase decremas reductoras y reafirmantes.Gastan en masajes y técnicasde “esculpir” el cuerpo casi todo

su dinero. Muchas expresan eldeseo de hacerse intervencionesde cirugía plástica, llegando arealizarse la liposucción, especial-mente de los muslos.

i. Conductas auto-lesivas. Algu-nas pacientes se sienten tan malcuando ven reflejado en el espejosu cuerpo y no les gusta, que lle-gan a maltratarse verbal y física-mente. La familia puede observarque al mirar alguna foto, visionarun video, en los que a ella leparece que está mas gorda delo que le gustaría verse o si percibeel más mínimo “defecto” en sucuerpo, se refleja en su cara el dis-gusto y el rechazo hacia ella contal intensidad que puede lesionarsedándose golpes o haciéndosequemaduras. Estos comporta-mientos se exacerban ante uncambio de talla, situación de ries-go que conviene ayudar a manejar.

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Tratamiento-intervención.


Dependiendo del tipo de trastorno ydel carácter de la persona, la respuesta

puede ser diferente, pero la mayoríatiende a negar lo que ocurre.

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El objetivo global deltratamiento puede resumirse

en la máxima siguiente: esnecesario colocar la comidaen su sitio tanto física como

psíquicamente. Este enunciadoimplica numerosas

intervenciones terapéuticaspero su sencillez puede

ayudar a guiar el procesode recuperación de las

personas con TCA y susfamiliares, sin perderse.

Situar la comida en su sitiofísicamente implica aprender acomer en cantidad, variedad, lugar,tiempo, ritmo y forma. Tanto la/elpaciente como sus familiares ten-drán que establecer un horario, re-lativamente flexible, para realizarsus comidas potenciando que seefectúe alguna comida familiar enla que todos puedan estar relaja-dos y en comunicación positiva.Los adultos responsables de laalimentación (padre, madre o am-bos) tienen que ofrecer una comi-da suficiente, variada y bien co-cinada, para que los alimentosingeridos les proporcionen nosólo los nutrientes necesarios, sinotambién sabores y texturas quecubran el deseo de olor, sabor ypercepción (degustación). El lugardonde se realice la comida tieneque ser, en la medida de lo posi-ble, específico; o al menos que nose coma en el sofá delante de laTV o en situaciones semejantes.Es necesario dejar un intervalo detiempo entre comidas para que losmiembros de la familia lleguen asentir hambre. Conviene marcarun intervalo de tiempo que no fo-mente una comida excesivamenterápida o lenta (se sugiere un tiem-po máximo de 3/4 de hora para

las comidas principales, 1/2 horapara desayunos y 15-20 minutospara los tentempié). En cuanto ala forma, atañe especialmente alcambio en la manera en que lospacientes se enfrentan a su comi-da. Tendrán que comprometerse ano trocear la comida en exceso; nidejarla en los bordes, ni tirarla fueradel plato, ni echar agua, ni quitar lagrasa con servilletas, etc.

Situar la comida en su sitiopsíquicamente implica desco-nectar las asociaciones entre pen-samientos, sensaciones corpora-les, emociones y sentimientos y lacomida; bien sea porque decidanrestringirla ante ideas de gordurasupuestamente presente o futura;bien sea porque deseen comer enexceso y se den un atracón o pi-coteen sin parar. Igualmente, ten-drán que desconectar las asocia-ciones entre emociones negativastales como sometimiento, frustra-ción o ira y la sensación de gordu-ra, y ésta con comportamientoscompensatorios -ejercicio excesi-vo y conductas purgativas-. Paraconseguir estas desconexiones esnecesario saber que cada emociónproduce cambios en la percepciónque tenemos de nuestra imagencorporal. La sensación de gordu-ra tiene poco que ver con estargordo/a y mucho con el manejo delas emociones internas. Los sen-timientos negativos generan ten-sión corporal, malestar en la zonadel abdomen, percepción de gor-dura y sensación de alivio inmedia-to (aunque sea transitorio) con laspurgaciones. Por tanto, las difi-cultades de la familia para aceptarla imagen corporal están relacio-nadas con los conflictos para ex-presar sentimientos. Para solven-tar estos problemas en la familiaserá necesario que los progeni-

tores resuelvan antes los suyospropios. No pueden ayudar sino saben expresar su propia vidaemocional que, en demasiadasocasiones, ha sido suprimida, dis-torsionada o descontrolada. Unavez generado en casa un clima deaceptación del mundo emocionalde cada uno, sin que ello signifiquecrítica, traición o riesgo de aban-dono, los hijos podrán expresar susoledad, dolor, miedo, sin tenerque recurrir a la comida. Además,ya que la excesiva importancia queha podido darse a la delgadez seha debido, en gran parte, a lapresión social directa o indirecta, lafamilia tendrá que trabajar su pro-pia independencia del medio yapostar por valores más huma-nos de aceptación, consideracióny respeto hacia todos los sereshumanos más allá de su formacorporal.

Sin embargo, estos objetivos queparecen claros y sencillos, soncomplicados de obtener porquela mayoría de los pacientes noquieren ser tratados por miedoa perder el control, engordar,aceptar aspectos de su formade actuar que no les agrada ver,o simplemente asumir que seequivocaron en su decisión decontrolar su cuerpo y su comida.Por otra parte, la excesiva sensi-bilidad de las personas que pade-cen un trastorno alimentario leshace muy susceptibles a lo quese les dice y, por tanto, indicarlesque necesitan ayuda suele seruna tarea muy estresante y difícil.Este primer acercamiento a la per-sona enferma es tan relevante quepuede determinar el desarrollo deltrastorno y la posibilidad o no detratamiento. Exponemos a conti-nuación algunas de las respuestasmás comunes de las familias y

ciertas líneas de actuación quepotencian la aceptación de ayudamás fácilmente.

Actitud de las familiasante el descubrimiento deun trastorno alimentarioCuando una familia se da cuentade la existencia de un trastornoalimentario en uno de sus miem-bros, puede adoptar diferentesposiciones: muchos padres niegano minimizan el problema o espe-ran que este se arregle solo, sinhacer nada. Otros prefieren pensarque el problema es solamente físi-co, que sólo necesita ganar peso.Algunos son resistentes a la ideade una psicoterapia y se sientenavergonzados o con sensaciónde que han fracasado en su tareade lograr que su hijo sea sano yfeliz.

En general, ante un TCA en lafamilia, se pasa por diferentesestadios emocionales que sonsimilares a los atravesados enun duelo:

1. Negación: se minimiza o nie-ga que exista un problema.

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2. Enfado: se vive como unadecisión voluntaria cuya razón noaciertan a comprender: ¿por quéhaces esto?

3. Negociación: puesto que eltrastorno se supone voluntario, sele proponen beneficios si aban-dona su determinación: si dejas devomitar, te llevo a “Disney”.

4. Depresión: trascurrido un tiem-po sin que sus esfuerzos hayanservido para algo, surgen emo-ciones de depresión y fracaso:“¿por qué no se pone bien?”

5. Aceptación: se acepta queno pueden solucionar el problemasin ayuda y que la capacidad derecuperación y decisión de tra-bajar en ello es de el/la paciente.

Confrontación con el hijo/aDurante estos estados y debido ala gran angustia que produce eldescubrimiento de lo que sucede,la forma de hablar al hijo/a puedeser totalmente inadecuada. Unasveces la desesperación lleva a losgritos y las peleas, otras al llanto ylas lamentaciones. En ocasionesambos padres, afortunadamente,se ponen de acuerdo antes dehablar para ver qué y cómo le vana decir lo que observan. Pero,muchas otras, padre y madre seenfrentan, piensan cosas distintase inician ellos mismos una pelea.Las sugerencias propuestas acontinuación ayudarán a paliar lasdificultades:

a. Cuando los padres tienensospechas de un trastorno alimen-tario deben mantener una conver-sación con la/el chica/o actuandode forma coordinada y con un cri-terio uniforme que previamentehan consensuado (incluso aunque

estén separados). Ambos debentransmitir su preocupación y se-ñalarle que están abiertos a cual-quier cosa que quiera decirles ymostrar su disposición a ayudarle.

b. No es recomendable iniciarla conversación a la hora de lascomidas. Hay que esperar el mo-mento adecuado en el que el/ellaesté en disposición de escuchar,el clima emocional no esté sobre-cargado y no estén otras personaspresentes, es decir, preservandosu intimidad.

c. El tema debe ser planteadode forma directa y clara explican-do los síntomas o actitudes quehan observado, por ejemplo: “tehemos escuchado vomitar des-pués de las comidas” en lugar de“pasas mucho tiempo en el baño”y sin juzgar sus sentimientos (“de-bes sentirte muy infeliz para haceresto que haces”).

d. Escuchar atentamente supunto de vista sin rebatirlo ni entraren confrontaciones directas o dis-cusiones violentas. Si la conver-sación sube de tono e incluso sepasa a cualquier forma de agresiónverbal o física, es aconsejable fi-nalizar la conversación y pospo-nerla para otro momento cuandose pueda hablar con calma.

e. Evitar dejarse manipular oconvencer por el/la paciente asícomo realizar acusaciones o insul-tos, porque necesita el apoyo desu familia.

f. Evitar poner normas (tienesque comerte lo que mamá tepone) o tratar de conseguir pro-mesas que no van a poder cum-plirse (prométeme que no vas avolver a vomitar).

g. Proponer la necesidad deponerse en tratamiento. Puedehacerse una aproximación inicialde darle alguna información sobreTCA. Si lo rechaza, se le puedeplantear que acuda a la consultapara que todos se queden tranqui-los y que un profesional les ase-gure que está bien. El tratamientoes más efectivo cuando lo decideel/ella. Otra opción es que acudanlos miembros de la familia aunqueno vaya el/la paciente ya que estopuede despertar la necesidad deir a defender su punto de vista.

h. En caso de resistencia, tam-bién puede negociarse un planpara lograr la conducta más acep-table: “vale, hacemos un trato: ac-cedo a que no vayas a consulta site comprometes a incrementar loque comes en las próximas dossemanas, eso sí, si finalizado eseplazo observamos tu incapaci-dad para cumplir el objetivo,acudirás a la consulta ¿deacuerdo?”

i. Si el riesgo eselevado porque estamuy delgada/o o pierdepeso muy rápidamente ohay mucha sintomatologíaactiva, autolesiones, ideación au-tolítica o autolesiva, promiscuidad,es necesario pedir ayuda, inclusotramitando un ingreso judicial.

Anticipando su respuestaDependiendo del tipo de trastornoy del carácter de la persona, la res-puesta puede ser diferente, pero lamayoría tiende a negar lo que leocurre:

Las personas que padecen untrastorno anoréxico de inicio tem-prano niegan tener algún proble-ma, consideran que están gordas

y que deben hacer dieta paraperder peso, es decir, no suelenreconocer la necesidad de ayudaporque además, la malnutriciónafecta a su capacidad de pensary sentir. Otras pueden aceptar debuen grado ir al médico por no dis-gustar a sus padres pero sin queesto signifique necesariamente queacepten el compromiso de ganarpeso.

Las personas que padecenun trastorno bulímico o comidacompulsiva, a pesar de que lossíntomas pueden permanecer añosocultos, tiene menos dificultad paraque reconozcan su problema peroa la vez que reconocen la necesi-dad de ayuda pueden resistirse aabandonar sus ciclos de atracón-purga.

A pesar de esta negación, la fami-lia debe de buscar ayuda, pedirconsulta y forzar para que seacuda a la sesión. A veces esto sefacilita si la primera entrevista serealiza para toda la familia. Es po-sible que la persona con el tras-torno anoréxico se ponga agresivae insulte. Los familiares no debendarse por aludidos ni enfadarse,sino comprender que está asus-tada y trata de defender su lugar

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en la vida. Cree firmemente que nole pasa nada, que está mejor quenunca y no comprende cómo susfamiliares la ven enferma.

El proceso de cambio:estadios y procesosLa posición negadora tiene re-lación con el estadio de cambio enel que se encuentra toda perso-na que quiere o necesita cambiar.Para que una persona pueda darun cambio tiene que prepararsepara ello, pues éste no ocurre porel solo hecho de desearlo. En elproceso de preparación se atra-viesan diferentes estadios quea su vez requieren diferentes in-tervenciones terapéuticas ajus-tadas a cada etapa. El cambio seproduce de forma progresiva, esdecir, se tiene que pasar por losdiferentes estadios preparatorioshasta que se llega a la accióntrasformadora. Si se desestima elmomento de cambio o se utilizantécnicas inadecuadas para el nivelcorrespondiente se corre el riesgode atribuir la falta de mejoría a lacronicidad del trastorno y no a lautilización inoportuna de consejosy técnicas para ese determinadomomento.

1. Pre-contemplación: No re-conoce que tiene un problema.

2. Contemplación: Empieza aaceptar que tiene un problema.

3. Preparación: Considera laposibilidad de cambiar y analiza lospros y contras de vivir con el pro-blema.

4. Acción: Comienza a dar pa-sos para cambiar.

5. Mantenimiento: Trata de man-tener los cambios logrados.

6. Terminación: Incorpora loscambios a su vida y desaparece elproblema.

Todo tratamiento tiene que teneren cuenta los estadios anterioresy evaluar en qué estadio de moti-vación está el/la paciente para se-leccionar aquellas estrategias quesean más efectivas. Por ejemplo,de poco sirve dar estrategias demanejo de vómitos a un/a pacienteque aún no tiene conciencia detener un problema, es decir queestá pre-contemplativo/a, porqueno las iba a utilizar. En este caso,lo oportuno es dar informacióny trabajar la toma de concienciadel trastorno. A veces el uso deestrategias erróneas se generadebido a la precipitación en labúsqueda de resultados. Si la fa-milia y el/la paciente quieren mejo-rar rápidamente pueden presionaral equipo y derivar en accionescompulsivas carentes de resulta-dos positivos estables que garan-ticen la recuperación a largo plazo.

Existen otras variablesque influyen en la recuperaciónSi el/la paciente habla y expre-sa, tiene capacidad de introspec-ción, es abierto/a a nuevas ideaso conductas, se arriesga a probarnuevos caminos, se ha logrado el40% del tratamiento. Si además escapaz de tener esperanza y con-fianza en el proceso que se inicia,se le añade un 15% más de posi-bilidades de éxito.

La capacidad del terapeuta paralograr empatía, apoyar sin enjui-ciar y poseer conocimiento clínico,suponen un 30% en la posibilidadde recuperación. Las estrategiasempleadas y el momento en quese aplican dan cuenta del 15%restante.

Evaluacióny diagnóstico

La evaluación de un pro-blema alimentario debeabarcar aspectos médi-cos, nutricionales y psi-cológicos.

El primer contacto pue-de ser con el médico decabecera o pediatra paraque haga una primera va-loración del estado físicodel paciente que determi-ne, en base a estos datos ya las actitudes y conductasque la familia ha observado,si realmente se trata de unproblema de alimentación, si esnecesario o no derivarle a SaludMental o si el estado físico es alar-mante puede tomar incluso la de-cisión de ingreso hospitalario.

Una vez determinado que elproblema es un trastorno alimen-tario, el tratamiento tendrá que in-cluir la acción médica, nutricional,psicológica y psiquiátrica. Ademásde los síntomas físicos del tras-torno es necesario examinar lasdiferentes áreas de la vida del pa-ciente (familia, amigos, trabajo, rela-ciones con otro sexo, etc.) conel fin de detectar las deficienciasde funcionamiento que la personacon TCA puede estar intentandoresolver con los síntomas. E igual-mente, debe explorarse el nivel deconciencia del trastorno y su ca-pacidad de colaboración activa enla recuperación.

En base a esta evaluación globalse determinará la forma de in-tervención más oportuna, aunquesiempre considerando al pacientecomo un ser integral en el que hay

que cuidar su cuerpo, su mente ysu espíritu. El tratamiento integraldebe incluir:

1. Una fase de cuidados y pro-tección.

2. Una fase de cooperación enla que el/la paciente se implica demanera activa.

3. Una fase de prevención derecaídas y conclusión.

Los límites entre las tres fases noestán nunca totalmente definidosya que determinadas acciones dela segunda fase pueden iniciarseen la primera y algunos síntomaspueden alargarse durante la fasesegunda e incluso en la tercera. Latercera fase debe considerarse unentrenamiento en prevención derecaídas y utiliza muchas de lasestrategias propias de la fase se-gunda e, incluso, de la primera.

IntervenciónPRIMERA FASE

Recuperar la saludLos primeros esfuerzos del equipo

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se dedican a identificar los proble-mas, establecer objetivos y lograrcierta mejoría en la reducción delos síntomas físicos: peso, purgas,atracones, ejercicio excesivo. Con-seguir recuperar un mínimo desalud requiere que el/la pacientecambie su forma de comer, dis-minuya sus atracones, desciendao elimine sus comportamientospurgativos y sitúe su ejercicio físi-co en un nivel saludable.

La forma en cómo se consigan es-tas metas va a depender de lagravedad de la situación física, dela colaboración voluntaria del/lapaciente y de la capacidad de lafamilia para iniciar algunos cambiosen sus rutinas y su estilo relacional.En ocasiones, es necesaria la apli-cación de un programa de apren-dizaje operante que estructure unmedio terapéutico, tanto en sucasa como en el hospital, si esnecesario un ingreso. Este progra-ma operante tiene como finalidadconseguir los objetivos médicosnecesarios para salvar la vida del pa-ciente, restituir su salud y recupe-rar el mínimo nivel nutricional quele permita vivir sin tanto peligro.

Programa operante: para incen-tivar el cumplimiento de las pre-scripciones médicas se estable-ce un sistema de refuerzos y un“coste de respuesta”. Los refuer-zos son sucesos u objetos que lapersona desea. Se debe controlary facilitar el acceso a ellos asocián-dolos al logro de una conducta-objetivo, necesaria para la sa-lud del/la paciente. El “coste derespuesta” son sucesos u objetosque el paciente perderá si no secumplen esos objetivos.

El grado de afectación de la saluddel/la paciente va a marcar la ne-

cesidad de ingreso o la realizacióndel tratamiento en régimen ambu-latorio. Este, a su vez, puede serintensivo y en ese caso se reali-za en formato de Hospital de Díao puede no necesitar tanta inten-sidad, y en ese caso se hace deforma ambulatoria en los centrosde Salud Mental. Los criterios deingreso se han establecido porlos expertos y nunca pueden de-pender del deseo de los familiares.Por ello, aunque el/la paciente seamenor de edad, es obligatorio evi-tar amenazas del estilo: “como nocomas te vamos a ingresar”; sivomitas te ingreso” etc. pues ha-cen creer a la persona enfermaque la decisión depende del enfa-do familiar y no de su gravedadfísica y/o psíquica.

En algunos/as pacientes menosgraves y en estadios iniciales pue-de ser suficientemente terapéuticodar información sobre los efectosde la dieta, características de TCAy sus consecuencias; y proseguirel tratamiento de forma ambulato-ria. En estos casos sería erróneoutilizar técnicas más firmes o intro-ducirles en grupos donde se con-taminan de comportamientos máspatológicos. Este tratamiento am-bulatorio tiene la ventaja de com-patibilizar el proceso de recupe-ración con la vida familiar y socialy con la actividad escolar o pro-fesional.

Si el/la paciente presenta patologíaasociada como, por ejemplo, de-presión o abuso de sustancias hayque tratar también estos síntomas,incluso antes de abordar el TCA.

En pacientes que padecen unaanorexia el objetivo primordial esrestablecer el nivel nutricional y elíndice de masa corporal hasta los

limites saludables. Este restableci-miento puede requerir el incremen-to de peso hasta un nivel adecua-do, pero nunca debe identificarsecon “engordar”. De hecho, tieneque garantizarse, dentro de la ca-pacidad de predicción humana,que se le va a enseñar a prevenir lacomida excesiva y los atraconesde forma que el peso no siga in-crementándose una vez adquiridosu punto de ajuste biológico.

En personas anoréxicas prea-dolescentes o de inicio temprano,interesa ir directamente a eliminarlos síntomas como primera elec-ción -mejoría en su salud, aspec-tos nutricionales, peso, reduccióndel ejercicio físico excesivo- ya quepara poder trabajar los aspectospsicológicos es necesario tenerunos mínimos de salud físicos.Paralelamente, se trabaja con la fa-milia que debe establecer nume-rosos cambios en la forma de rela-cionarse; especialmente a travésdel trastorno.

En el caso de pacientes de másedad que durante años han tenidoun peso inferior al ideal y la enfer-medad es un estilo de vida, es ne-cesaria la terapia individual consoporte familiar. Para estos pa-cientes el primer objetivo será unare-nutrición progresiva en la que

la ganancia de peso tendrá queser muy paulatina y limitada. Enocasiones, la duración y gravedadhan sido tan grandes que los ob-jetivos serán incrementar su ca-lidad de vida -en aquellas áreasdonde presentan deficiencias biensea en el ámbito relacional, laboralu otras- y mantener un nivel desalud precario que le permita rea-lizar su vida de forma ambulato-ria. En caso de descompensación,tendrá que aceptar el ingreso.

En esta fase, el equipo tiene queresolver el dilema generado por

la divergencia entre el esta-do físico y el psicológico.Físicamente, el/la pacienteno se encuentra bien, peropsicológicamente sí, puesto

que tiene la fantasía de quelos síntomas son la forma de

solventar todos los problemasque se le presentan y se sientencon más sensación de control ypoder. Aceptar ayuda es admitirque su mente le ha engañado; quehizo una elección equivocada; Ypara ellos/as, esta aceptación es elfracaso total de su existencia. Esrenunciar a todo aquello que lesdio sentido y autoestima en suvida. Su resistencia se manifiestaa través de emociones negati-vas muy intensas: enfado, desafíoy paranoia. El momento es muycomplicado y la familia tiene queresistir la presión que ejerce sobreellos para abandonar la terapia. Esmuy frecuente que se atribuya alequipo el supuesto empeoramien-to psicológico y se califique a unoo todos sus componentes de ig-norantes o malos.

En pacientes que padecen unabulimia el ingreso viene determi-nado por la gravedad de su saluda causa de sus conductas purga-

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tivas y/o por la imposibilidad dereestablecer algún control en sucomida. El ingreso puede estar mo-tivado también por cuadros psico-patológicos agudos, por ejemplo,ideación auto-lítica o auto-lesiva,impulsividad descontrolada, etc.

Puesto que en estos/as pacientesbulímicos/as también puede haberuna ambivalencia respecto a li-berarse de los síntomas (quiereny no quieren), conviene insistir enque los síntomas son respuestasa situaciones angustiosas y estre-santes y que pueden aprender nue-vas alternativas de solución que nopasen por comer o purgarse.

Ahora bien, dado que alguno/aspacientes bulímico/as se dan elatracón en un estado de semi-in-consciencia, especialmente los queocurren por la noche, precisan in-crementar su conciencia antes derealizar algún cambio intencional.Algunos, incluso, tienen una am-nesia total de los hechos y no pue-den recordar lo que ha pasado.Otros lo perciben cuando ha pasa-do, pero no mientras les estabasucediendo.

Para conseguir que los hechosadquieran nuevamente relieve ensu conciencia, se debe focalizar laatención sobre uno mismo hastalograr darse cuenta de lo que sehace. La percepción de sus ac-ciones, pensamientos, sentimien-tos y sensaciones corporales, leavisan de lo que necesita hacerpara curarse. Ser consciente delos comportamientos inadecuados,no sólo es observar las cantidadeso clases de comidas que se come,lo que se vomita o las flexionesque realiza, sino las razones porlas que está comportándose deesa forma. Esta discriminación se

realiza mediante un conjunto detécnicas, siendo las más eficacesel aumento de la autoconcienciacorporal y la realización de auto-registros. Esta tarea puede iniciar-se incluso durante el ingreso hos-pitalario.

Aprender a comerTanto los/as pacientes con anore-xia como con bulimia tienen queaceptar la normalización de sudieta. Los primeros porque debencorregir su desnutrición y malnutri-ción de forma que recuperen supeso adecuado y/o corrijan exce-sos o defectos en su dieta (porejemplo, el consumo de demasia-dos lácteos o frutas, y la ausenciao disminución de proteínas o hidra-tos de carbono).

Las personas con bulimia porquetienen que estabilizarse en unadieta equilibrada y ordenada queles permita superar su caos y dis-minuir los atracones.

Nutricionista y dietista se encargande esta tarea en el equipo. Ayudana corregir errores o deshacer ta-búes nutricionales, a tener unarelación más sana con la comida ya mantener un peso saludable sinrecurrir a conductas compensato-rias. Enseñan al paciente que nohay alimentos buenos y malos, to-das las comidas tienen calorías, laganancia de peso depende de in-

El peso adecuado dependede la constitución corporal,

estatura e incluso de la edad.Es decir, no hay un peso idealque sea saludable para todas

las personas que tienen lamisma edad o estatura.

Además es un valor que fluctúa,no es algo estático.

gerir más calorías de las que segasta, provengan de donde pro-vengan. También enseñan a es-tructurar la comida incidiendo en lanecesidad de comer de todo, encantidad adecuada y repartida en5 ingestas pues esto reduce lasposibilidades de atracarse y ayu-da a tener una mayor estabilidadanímica.

En algunos casos, puede ser útilestablecer un plan semanal decomidas que se irá variando deforma progresiva para ir incremen-tando la cantidad y variedad dealimentos. Si el déficit nutricionales importante será necesario im-plementar la dieta con suplemen-tos nutricionales de forma que secubran los mínimos aportes calóri-cos requeridos.

Conseguir normalizar las comidasrequiere un acuerdo acerca de có-mo lograr que el/la paciente comade forma conveniente. Dada su re-sistencia, y en función de la gra-vedad y premura para mejorar susalud, las posiciones adoptadaspor los equipos varían desde unaaproximación coercitiva en un ex-tremo, hasta una posición laxa enque la toma de decisiones des-cansa en el compromiso pactado

entre el facultativo y el/la paciente.Realizar esta tarea es propia de lospsicólogos ya que ellos conocenlos mecanismos de resistencia alcambio, las estrategias para incre-mentar la motivación, las fases delaprendizaje de nuevas conductasy las etapas de descondiciona-miento de las asociaciones con-ductuales y emocionales erróneas.En ocasiones tienen que recurriral establecimiento de un progra-ma de refuerzos que sirvan de in-centivo para obtener la meta pro-puesta.

El acuerdo entre el nutricionista, elpsicólogo y el/la paciente necesitaser ampliado a la familia que debesaber cómo organizar las comi-das del hogar, incluyendo aspectostales como: cuánto debería comercada vez que se sienta; cuánto de-bería durar el tiempo de estar en lamesa; dónde debería ser la comi-da; quién debería estar allí y dóndedebería sentarse; quién deberíaproporcionar apoyo y cómo; dequé hablar y cómo evitar temas ymiradas perjudiciales.

En ocasiones, antes de iniciar lanormalización en el domicilio, lostratamientos ambulatorios se pue-den beneficiar si se complemen-tan, durante un periodo limitado,con un comedor terapéutico. Estetipo de comedor proporciona ael/la paciente una de las comidasdel día de forma estructurada. Lacomida debe contemplar todoslos aspectos necesarios para quesu realización continuada devengaen comida normal. La participaciónde una comida socializada con losotros pacientes facilita el evitar suaislamiento. Se aconseja la comi-da del mediodía en los pacientesanoréxicos y la cena en los pa-cientes bulímicos.

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La familia y el/la paciente tienenque saber que después de haberrestringido la ingesta de comida setarda un tiempo en recuperar lassensaciones de hambre y sa-ciedad o al menos en aprender areconocerlas de nuevo. Conse-guirlo requiere práctica, regularidadde horarios y comer adecuada-mente sin espaciar demasiado lascomidas. También hay que teneren cuenta que las digestiones du-rante un tiempo son más lentas delo normal. Con el tiempo y la prác-tica de los consejos recibidos latendencia del organismo es comernormal. Ello incluye aspectos co-mo: comer cuando se tiene ham-bre y parar cuando se está lleno,comer de todo, darse algún capri-cho y algún exceso de vez encuando, e incluso en algunas oca-siones comer porque se está con-tento o aburrido.

Prevenir atraconesEl primer paso para eliminar losatracones y el picoteo de formaprogresiva es estructurar la comi-da, tanto en horario como en can-tidad y variedad. Hacer 5 comidasal día: desayuno, media mañana,comida, merienda y cena.

En ocasiones el caos es tan inten-so que la estructuración requieremetas intermedias: por ejemplo,estabilizando primero el desayuno,posteriormente las comidas de losdomingos o las cenas de losmartes, etc., hasta llegar a la metafinal. Una vez que se consigue la

estructura hay que disciplinarse yestabilizarla el tiempo suficiente(meses o años) hasta conseguir lacomida normal que ya dependedel hambre y la saciedad.

Estas acciones llevan a la elimina-ción de los atracones dependien-tes de los aspectos biológicosde la comida. Sin embargo, otrosatracones dependen de la aso-ciación entre los aspectos cogni-tivos, emocionales y relacionalescon el hecho de comer, y necesi-tan un tratamiento psicológico es-pecífico. Se necesitan investigar lasasociaciones correspondientes yaprender respuestas alternativassustitutivas. Estas son algunas delas acciones que incrementan lasprobabilidades de éxito:

1. Identificar los “precipitantes”del atracón: pensamientos y emo-ciones que dan lugar a los atra-cones. También puede favorecersu aparición el cocinar, tener co-mida tentadora o estar muchotiempo solo. Si se conoce qué losprecipita, puede intervenirse de an-temano sobre ellos.

2. Convertir la comida en unmomento agradable, relajado. Mi-rar, oler, saborear la comida. Nover la televisión, ni realizar otrasactividades mientras se come.Comer acompañado y charlar dis-tendidamente. Planificar las comi-das de antemano y plantearse unaactividad divertida para despuésde comer y así evitar seguir co-miendo. Disfrutar de una alimen-tación variada, no prohibirse ali-mentos ni establecer categoríasde alimentos buenos/malos. Lle-varse un tentempié si se va a estarfuera para no picar cualquier cosani dejar pasar muchas horas sincomer.

Cuando se saltan comidaso se prohíben alimentos, se

incrementan las posibilidadesde darse atracones y comer

en exceso en forma depicoteo continuo.

3. Evitar estar en casa en lashoras de máximo riesgo de atra-cón: salir a clases; visitar a un ami-go, evitar estar solo. Buscar apoyoen los seres queridos y amigos;evitar el alcohol y las drogas por-que al disminuir la inhibición fa-vorecen el atracón.

4. Cuando se tengan deseos deatracarse:

a. Salir del entorno del atracón:pasear acompañado, buscarcompañía, llamar a alguien quese sepa estará dispuesto aescuchar; iniciar actividadesque no tengan que ver con lacomida.

b. Investigar los atracones ylas circunstancias en las que seproducen para detectar situa-ciones de riesgo y poder buscaralternativas o variar las circuns-tancias. Ante la idea de darseun atracón, preguntarse ¿real-mente me quiero atracar?

c. Planificar algunos atraconespara reducir la ansiedad quegenera la negación y lucha co-rrespondiente entre el sí y el no;entre el deseo de comer y eltemor al descontrol y la gordu-ra. Decidir cuándo, qué alimen-tos se van a comer y en quésituación va a suceder.

d. Aprender estrategias de de-mora y división del atracón:Comer a poca velocidad. Dividirtodo lo que se va a comer enporciones pequeñas y meter unmínimo de tiempo entre porcióny porción. El tiempo se puedealargar realizando alguna acti-vidad. Desde dar dos peque-ños golpecitos a la mesa, antesdel siguiente bocado, hasta de-

morar este bocado 20 minutosen los que se ha llamado aun amigo, se ha hecho la cama,se ha tomado un baño, etc. obien observar qué pensamien-tos y sensaciones le impulsana seguir.

e. Practicar actividades de re-lajación: yoga, masaje, medita-ción, darse un baño relajante,recurrir a autoafirmaciones po-sitivas tales como “no voy a de-jarme arrastrar por el impulso”y/o a actividades manuales co-mo alternativas al atracón. Es-tas acciones dificultan más elatracón que si se realizan ac-ciones pasivas como ver la TV.

5. No dejarse llevar por el im-pulso a seguir por el hecho de ha-berse pasado comiendo.

6. Si uno se da un atracón, nosirve de nada culpabilizarse o cas-tigarse sino entender por qué se loha dado y así prepararse para pre-venir próximos atracones.

Disminuirlas conductas purgativasLos/as pacientes deben recibirinformación acerca de la incapaci-dad de las conductas purgativas(vómitos, laxantes, diuréticos), paraconseguir un cambio real y esta-ble de peso y los riesgos de saludque corren al usarlas. Su manejorequiere de ciertas técnicas tera-péuticas:

Observación de los antecedentesinmediatos: miedo a la gordura porla comida ingerida; experienciasnegativas de sometimiento, agre-sividad, cansancio, aburrimiento.

Observación de las consecuen-cias inmediatas: sensación de lim-

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pieza, pureza, ligereza, atención,castigo a las figuras de autoridad.

Inicio de soluciones alternativaspara obtener las mismas conse-cuencias deseadas a través deconductas positivas.

Afrontamiento directo de los vó-mitos mediante exposición y pre-vención de respuesta. El terapeutale expone a los alimentos “peligro-sos”, los come y tiene que contro-lar el impulso de vomitar.

Cambiar el vómito por un ejerci-cio físico no excesivo pero sí sufi-ciente para que las sensacionesy pensamientos adversos dismi-nuyan. Para facilitar que se ha-ga se les aconseja que comanya con las zapatillas de deportespuestas, pues tener que cambiar-se después de comer, puede im-pedir la salida.

Reducirel ejercicio físico excesivoEl ejercicio excesivo es muy comúndurante el transcurso de los tras-tornos: no debe eliminarse puesla prohibición tiende a incrementarsu realización a escondidas. Esmucho más realista pactar conel/la paciente la reducción progre-siva hasta situarlo en una intensi-dad y frecuencia saludables.

Una de las técnicas empleadaspara animarles a moderar su ejer-cicio es señalar el efecto colateraldel ejercicio físico excesivo: que leconvierte en un método inútil paraobtener una delgadez permanen-te. Existen diversas razones porlas que ninguna persona puedemantener un nivel de ejercicio muyexagerado por mucho tiempo. Laprimera razón, es que toda activi-dad realizada en exceso produceuna saturación que finalmente lle-va al rechazo. Además, las circuns-tancias de la vida, lo imprevisto, laslesiones, rompen los planes y unoya no puede volver a reestructurarsu vida como quisiera. Entoncessurgen las consecuencias del ex-ceso. La persona que abandona elgimnasio, el deporte o cualquierotro tipo de ejercicio que realiza-ba -y no ha cambiado cognitivay emocionalmente- engorda demanera exagerada y su cuerpoadquiere un aspecto “blando” encuanto se detiene. La supuestaelasticidad conseguida se pierdecon prontitud y pronto aparece laflacidez. Sólo cuando la elasticidaddel cuerpo se nutre de una menteflexible, los músculos adquieren esacualidad cimbreante. Y desde lue-go, este logro estará matizado siem-pre por la edad de la persona.

Reducir la ansiedady la sintomatología depresivaTratamiento farmacológico: Los fár-macos antidepresivos, sobre todo

los inhibidores de la recaptac-ción de serotonina, son indi-

cados para ayudar a re-ducir los episodios deatracón/purga y para tra-tar la patología asociada

de tipo depresivo, obsesivoo crisis de pánico. General-

mente, las dosis dirigidas a reducirla sintomatología alimentaria, por

ejemplo, en la fluoxetina, son ma-yores que las utilizadas para tratardepresión o ansiedad. Tambiénpueden utilizarse otros estabili-zadores del ánimo como el topi-ramato y ansiolíticos.

Otros fármacos utilizados son losneurolépticos atípicos con el fin delograr reducir la ansiedad e idea-ción obsesiva. La medicación debecombinarse con terapia y, si bienlos fármacos se ha visto que pue-den ser eficaces en bulimia, la efi-cacia de los fármacos en anorexiaes más limitada.

Proporcionarinformación a la familiaPsico-educación: Durante este pe-ríodo los familiares deben recibirinformación acerca de las caracte-rísticas del trastorno que padece suhijo/a, esposa/o, de ciertas formasde relación entre ellos que ayudena obtener la voluntariedad del tra-tamiento y de las intervencionesesenciales en el tratamiento.

SEGUNDA FASE

CooperaciónEl/la paciente se implica, obser-va, incrementa la autoconciencia,aprende y utiliza estrategias decambio. Empieza a existir concor-dancia entre la mejoría física y lapsicológica. Todas las acciones dela primera fase continúan y amplíanhasta integrar todos los elementosterapéuticos y conseguir el trata-miento global.

Manteniendo los cuidados y eltrabajo con los síntomas, la acciónterapéutica se enfoca hacia losproblemas psicológicos que inhi-ben el crecimiento cognitivo y emo-cional de la persona. Se abordan

los conflictos familiares porque es-tos afectan al/la paciente buscan-do alternativas de solución. Estosconflictos pueden ser entre padrese hijos, entre hermanos, de pareja,etc. También se trabaja la formade comunicarse para que sea di-recta y asertiva; el establecimientode límites y roles claros; asumir lasresponsabilidades propias de cadauno; no hacerse cargo de aquellosconflictos que no tienen que ver deforma directa, por ejemplo, si hayun problema de pareja este com-pete al marido y a la esposa, noa los hijos.

El/la paciente reconoce, progresi-vamente, que los síntomas son unmodo de comunicar aquello queno se dice con palabras, y le sirvenpara afrontar un cúmulo de situa-ciones de malestar. En ocasiones,incluso sirven para manejar a losdemás y tenerlos bajo su control.Por ello, la terapia debe ayudara poner palabras a lo que sienteny piensan; buscar estrategias al-ternativas para afrontar el malestar;encontrar nuevas soluciones a losconflictos emocionales y relacio-nales; disminuir la sensación deineficacia, subsanar las dificulta-des en la resolución de problemas,aumentar la capacidad para mani-festar quejas o poner limites a losdemás; resolver problemas rela-cionados con la sexualidad, etc.

Esto lleva tiempo, y como es uncamino cargado de dudas puede

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En resumen, la terapia vadirigida esencialmente a que

el/la paciente descubra supropia ruta más que

predeterminarle una sinque él/ella participe en las

decisiones.

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producir cierta desconfianza quedeberá ser disipada por el equipo.

Reducción del estrésEl estrés es un componente pre-dominante en la toma de deci-sión de la restricción, los atraco-nes y las conductas purgativas. Laruptura del círculo tensiones-sín-tomas-tensiones es un objetivobásico.

Para reducir el estrés hay que:

Reconocer sus signos físicos;tensión muscular, fatiga, presión dedientes y mandíbulas, sentimientosde ansiedad, enfado e irritabilidad,nerviosismo, presión en estómago,dolor de cabeza, dolor de espalda,debilidad, vértigos.

Poner en relación los signosde estrés con las circunstancias ysituaciones que rodean a la per-sona que lo padece: ¿Qué mepasa? ¿Con qué está relacionado?

Utilizar técnicas que lo dismi-nuyan:

Si no se tiene tiempo probable-mente se están haciendo de-masiadas cosas: reducir algu-nas y usar el tiempo sobrantecon relajación, meditación, mú-sica u otras actividades tranqui-lizadoras y gratificantes; masajes,dar paseos, tomar un baño re-lajante, yoga, llamar a un amigo,contacto con la naturaleza, esti-ramientos. Dedicar unos minu-tos al día para hacer ejerciciosin abusar.

Si el trabajo absorbe demasia-do: intentar delegar tareas.

Cuidar las necesidades básicas:dormir por lo menos 7 horas;alimentarse adecuadamente; li-mitar sustancias estimulantescomo la cafeína.

Establecimiento depensamientos y actitudespositivas y flexiblesLos/as pacientes tienen que cam-biar su forma de pensar por otranueva ya que los procesos cog-nitivos influyen en el comporta-miento de tal manera que lo quela persona piensa influye en lo quesiente y determina su conducta.

El estilo predominante es elpensamiento dicotómico que nocontempla resultados interme-dios. Los pensamientos se expre-san en frases negativas cargadasde expresiones tales como “siem-pre”, “nunca”, ”todo”; que debenreemplazarse por otros más ajus-tados: por ejemplo, la más pe-queña cantidad de comida porencima de lo planificado es un des-control: reemplazar “esta tarde yano ceno” por ”ha sido una pequeñacantidad, no voy a empezar a res-tringir de nuevo.”

Corregir el pensamiento sensi-tivo y emocional. Las distorsionesacerca de su imaginaria gordurason producto de este estilo cogni-tivo que interpreta como realidadlo que se siente, sin esperar a co-rroborar su opinión con los hechos.Tiene que aprender que cuando,al terminar de comer sienta haberengordado, la sensación no signi-fica gordura sino tensión: “no heengordado sino que he comidoapretando los músculos y los sien-to estallar.”

Instaurar el error como el mé-todo básico de aprendizaje. Acep-tar que nadie es perfecto -pormucho que se esfuerce enconseguirlo- y que todostenemos límites insalva-bles, sin que ello lleve aldesánimo y la apatía.

Sustentar la autovalíaen factores humanos queno dependan del aspectoexterno como el peso, figurao delgadez, sino de cualidadescomo inteligencia, generosidad,creatividad o empatía. Sin que ellosignifique que haya que ser “gor-do”, sucio y desaliñado.

Aceptar el derecho a querer yser querido como persona y nocomo trozo de carne.

Expresar los sentimientos y pen-samientos cualesquiera que seansiempre que no ofendan la digni-dad del otro. Pedir ser escuchadocon respeto y empatía; estar librede abusos verbales, físicos o se-xuales y buscar la felicidad mientrasse mantiene el derecho de estartriste a veces.

Realizar actividades lúdicas; ves-tirse como a uno le gusta; alejar

la esclavitud que supone intentarlograr una imagen idealizada deperfección.

Crecer, madurar y tener unfuncionamiento adulto; impedir quesean los demás quienes tomenlas decisiones sobre su vida oacciones.

Cambios de conductaSeguir trabajando en la disminu-ción de las conductas patológicas:dejar de vomitar, atracarse y res-tringir con pequeños cambios ha-cia la meta final.

Algunas sugerencias complemen-tarias a las propuestas en la pri-mera fase pueden ayudar:

a. Realizar auto-registros alimen-tarios. Registrar lo que se comey las circunstancias asociadas: enqué situación, qué se pensaba yqué se sentía.

b. Plantearse como objetivo ol-vidarse de las dietas para siempre.No se puede curar sino se comeadecuadamente y si se mantienenlos métodos de control de peso.Hay que darse permiso para co-mer todo tipo de alimentos, sin cla-sificarlos en bueno/malo, engor-da/no engorda. Cuando el cuerpo

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se asegura de que va a satisfa-cer el hambre de modo habitual,no tiene la necesidad de ingerircomida en exceso. Esto supo-ne “escuchar” las sensaciones dehambre y saciedad que se esta-blecen mediante una comida nomanipulada que tenga un ritmo enel tiempo suficiente para conseguirautomatizarse.

c. Intentar no juzgar ni juzgarsepor la apariencia; valorar el interior.No hacer comentarios despectivossobre el propio cuerpo y aceptar elpeso y figura naturales puesto queforzar al cuerpo para que se ase-meje a otros, suele devenir en de-sastre. Si uno no se plantea usartres tallas menos de zapatos, ¿Porqué se plantea reducir la talla desu ropa? El valor de un perfumeestá en su esencia, no en el frasco.El valor de un ser humano no estáen su apariencia sino en su interior.

d. Hablarse con frases o afirma-ciones positivas sobre uno mismo,aunque al principio no parezcanciertas, terminan por serlo: “soyuna persona capaz, fuerte, valiosay una de mis metas en esta vidaes llegar a realizarlo”; “lo buenosiempre es auténtico, cualquierimitación es mala”, “no necesitoser delgada o tener otro cuerpopara encontrar la felicidad.”

e. Arriesgarse a vivir: tomar de-cisiones, asumir responsabilidades,expresar opiniones, necesidades ydeseos en lugar de esperar quelos demás las adivinen; aprender adecir que no a las propuestas in-convenientes; buscar solucionesen vez de buscar culpables; alcan-zar la moderación en vez de losextremos; disfrutar de las peque-ñas cosas; asumir las emocionespositivas y negativas, etc.

Aceptaciónde la imagen corporalPara aceptar la apariencia perso-nal es esencial el desarrollo de unaautovaloración personal basadaen cualidades internas como inteli-gencia, creatividad, generosidad,empatía; y aminorar la importanciade la apariencia corporal y la com-petitividad académico/profesionalen el concepto que desarrolle desí mismo/a.

Si la alteración de la imagencorporal es producida por la in-satisfacción hacia el cuerpo, lospacientes bulímicos superan con-siderablemente la insatisfacciónencontrada en la población ge-neral, expresando un rechazo del85-95% de su cuerpo, frente al35-50% del grupo de personas sintrastornos. Les ayudará: eliminarlas calificaciones negativas que lededican, hablar acerca del cuerpode forma neutra o positiva, conver-tirlo en un amigo que les permiteexpresar su vida; escuchar sus ne-cesidades, cuidarlo y pedirle discul-pas por el trato que se le ha dado.

Para disminuir la distorsión debenrecibir información objetiva que lespermita ir corrigiendo los defectoso “gordura” irreales. Esto puedehacerse comparando su índice demasa corporal real con el imagina-do; confrontarle con otras/os com-pañeras/os; confrontarle con uninstrumento que mide la siluetacorporal, con el espejo o con unvídeo, cotejando sus apreciacio-nes y las apreciaciones exter-nas. El proceso de cambio de laimagen corporal debe ser lento,porque la mente no acepta cam-bios bruscos. Realizar una rees-tructuración cognitiva explicandopor qué se ven gordos en su mente,aunque no lo estén (la mente ha fi-

jado una imagen: la suya en otromomento o la que teme, que lepermite justificarse lo que estáhaciendo. Estoy gordo/a, tengoque…)

Además, la mayoría necesitaránapoyo para superar el aislamientocausado por las alteracionesde la imagen corporal. Esmuy importante tratar elmiedo a enfrentarse al es-pejo; la fobia a salir a lacalle y que le vean; la an-siedad ante la posibilidad decomprar ropa; hacer deporte,ponerse un bañador, etc.

Mejorarlas relaciones interpersonalesEn algunas/os pacientes la difi-cultad en las relaciones interper-sonales ha sido el factor determi-nante del trastorno alimentario. Latimidez, caracterizada por la pre-ocupación y ansiedad ante la opi-nión y la crítica de los otros, causala evitación de relaciones socialesy el aislamiento del/la anoréxica.En pacientes bulímicas/os las di-ficultades de relación provienen dela desconsideración hacia los de-más con los que sólo establecenrelaciones pragmáticas.

La/el paciente anoréxica/o necesi-ta incluirse a sí mismo en las rela-ciones con los demás, beneficián-dose tanto de la expresión afectivade sus familiares y amigos, comode la expresión de sus ideas y emo-ciones. El/la paciente bulímica/onecesita incluir a los demás en susrelaciones con otros. El reconoci-miento de que el otro no siemprees un competidor ni quiere aniqui-larle psíquicamente, le ayudaráa vincularse afectiva y solidaria-mente. Este alimento “espiritual”,disminuirá su hambre física. Se be-

neficiarán del establecimiento deactividades en las que la competitivi-dad no juegue un papel primordial.

Profundizaren la comprensióndel trastornoEs importante que el/la paciente ysus familiares entienda qué es loque obtiene de su delgadez.

1. Habitualmente, además deuna auto-estima efímera, lo quesí consigue es mayor atención dela que nunca había recibido. Laatención funciona como refuerzo:aquello a lo que se presta aten-ción, crece. Esto no supone queno se deba prestar atención, perono debe hacerse a los compor-tamientos patológicos. Paradóji-camente, para ayudar a superarla enfermedad hay que prestarlemenos atención a ésta, y más a lapersona en sí misma. Será impor-tante asegurarle atención y cariñopor ser quien es, así como mos-trarle nuevas maneras de cómosentirse útil y realizada.

2. Los pacientes rechazarán elabandono de sus síntomas hastaque tengan cierta certeza de queposeen otros medios con los quemanejar las adversidades. El estilode afrontamiento de problemases, por tanto, una cuestión deter-

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minante en el mantenimiento delos trastornos de la conducta ali-mentaria. Los problemas siempreexistirán, y es más provechosoaprender estrategias de manejo al-ternativas eficaces para las dificul-tades, en vez de manejarlas conla comida.

Cambio del clima familiarLa participación de la familia en eltratamiento tiene sentido puestoque el problema surge dentro delcontexto familiar, produce altera-ciones en su funcionamiento y enlas relaciones que se establecenentre ellos; y, además su colabo-ración aumenta la efectividad deltratamiento.

Un trastorno alimentario convier-te a quien lo padece en alguien irri-table, terco/a, manipulador/a queno se deja ayudar. El ambiente encasa se enrarece, se vuelve tensoy todos los miembros de la familiase resienten. Los/as hermanos/asse sientes desplazados, sin aten-ción suficiente lo que favoreceel transito de una posición ini-cial de ayuda y cooperación a unasituación de resentimiento y rabia.Sienten que se les piden respon-sabilidades que escapan a susposibilidades reales como por ejem-plo, controlar al/la paciente o brin-dar apoyo emocional a los padres.Todo ello propicia el surgimiento desíntomas de ansiedad, depresiónen alguno de los familiares, e in-cluso problemas físicos (insomnio,apetito, problemas de estómago,etc.) o mentales. También pue-den tener dificultades en el trabajodebido a la necesidad de ausen-tarse para ir a las consultas y/opor la dificultad de estar centrado.

Cuando la familia contribuye a cam-biar este ambiente, se potencian

las posibilidades de recuperación.El clima familiar se beneficia de lamejora en la comunicación. Lassugerencias siguientes pueden fa-cilitar el cambio:

a. Comunicarse de forma abier-ta, franca y directa con los hijos;expresar las emociones y animar laexpresión de sentimientos dentrode la familia. Demostrar física y ver-balmente el afecto.

b. Evitar inconsistencias o in-congruencias en la comunicación:“si… pero”; “vete de paseo, no meimporta, yo me quedo leyendo es-tas revistas del año pasado (tonolastimoso)”

c. Escuchar con calma, sin juz-gar; no entrar en confrontaciónni discutir acerca de los síntomas(si come o no come, si vomita ono…).

d. No chantajear ni relacionarafecto y mejoría; expresiones talescomo: “si nos quisieras comerí-as…”; “no hagas sufrir a mamá ydeja los vómitos”, son totalmentenegativas y deberían anularse delas conversaciones.

e. No ponerse a la defensivacuando culpe a los demás de susproblemas. Aceptar que es supunto de vista y que es su formade recordar las cosas aunque sevean de otra manera. El/ella, co-mo parte de su proceso terapéu-tico, tendrá que aprender a per-donar a quienes le han hechodaño. Por otra parte, que lospadres se disculpen ante sus hijosde sus errores y fallos les permitea éstos asumir que las equivoca-ciones forman parte de la vida yque no pasa nada si uno no esperfecto.

f. Comprender que el/la pacien-te experimenta dos mensajes o vo-ces internas conflictivas. La prime-ra voz que es la predominantedurante la enfermedad, les dice queestá gordo, feo y debería restringir,la segunda habitualmente una vozmás baja y presente en menos oca-siones, le dice que él/ella está en-fermo, flaco y debería comer. Lospadres deben evitar la confron-tación con la voz anoréxica. Esavoz representa la enfermedad, lafalta de lógica y por lo tanto nopuede razonarse con ella. Es másútil hablar con la parte sana cuan-do ésta se deja ver.

g. Evitar culpar al hijo/a porsu problema alimentario. Si bienes lógico y comprensible que lospadres se sientan preocupados,frustrados e impotentes y que devez en cuando expresen esta frus-tración en voz alta, es convenienteque no sea una constante en suactuación.

h. Los padres pueden comen-tar sus experiencias respecto a suadolescencia o a sus preocupa-ciones de entonces, esto favoreceel acercamiento; pero con cuidadoporque el/la hijo/a también necesi-ta sentir que sus experiencias sonúnicas y genuinas.

i. Atender a lo positivo en vezde a lo negativo; percibir lo quehace bien en vez de lo que hacemal.

j. Aceptar discrepancias y dis-cusiones. Todas las familias tienendiscrepancias y problemas; negar-se a hablar de las cosas que lesangustia para eliminar las discu-siones, no las soluciona. Es nece-sario que los conflictos salgan ala luz. Si a consecuencia de ello

surgen peleas, tendrán que apren-der a no darles demasiada impor-tancia.

Ajustar roles y límitesLa mayoría de las familias en lasque existe un trastorno alimenta-rio presentan algún tipo de conflic-to en los límites y roles entre susmiembros. Es especialmente im-portante el rol que ejerce la madrey los límites que establece, biensea por exceso o por defecto. Nose le pide que haga todo perfecto,sino que dé cercanía, apoyo, amis-tad, confort, protección, modelo,dirección y aceptación. Y, a la vez,que considere que cada pelea, pre-gunta, fallo o victoria es una opor-tunidad de trasformación para lamadre y la/el hija/o. El TCA puedeser una llamada a la madre paraque se plantee la necesidad de uncambio. Tiene que creer que es lamadre adecuada para su hija, peroaprender a relajarse, a escuchar.

El rol materno se ha clasificadosegún 4 posiciones, todas positi-vas o negativas según la edad delhijo/a y del extremismo con el quese ejerce:

1ª posición: “Por encima de”.La madre que se sitúa por encimade su hija/o proporciona confort,enseñanzas, corrección y conse-jos. Ve su rol como sinónimo dedar reglas y normas, proporcionarinstrucción, formar un miembroproductivo de la sociedad. Se apo-ya en su experiencia, conocimientoy autoridad. Es un estilo especial-mente eficaz durante los primerosaños de vida de la hija/o, que sesentiría sin cariño si no existiera es-ta firmeza y tales límites. Las forta-lezas de este estilo materno sonla consistencia, la estructura y ladirección.

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Sin embargo, si esta postura con-tinúa en la adolescencia puede lle-var a una relación de dependenciaque impide a sus hijos/as desa-rrollarse. Su miedo: “si yo no con-trolo, todo irá mal”. Su respuesta alos sentimientos: “No sientes eso”,“para de quejarte”, “ayer estabasbien, ¿Qué te pasa hoy?”. Su res-puesta a las conductas es: regla-mentar, prohibir, dar consejos, cas-tigar. Su frase favorita: “sé lo quees mejor para ti”. Respuesta de lahija/o: luchar para ganar el pulso ytener poder.

Las familias que sólo ponen lími-tes y reglas a través de manda-tos, tienden a amargarse y hacercomentarios sarcásticos muy ne-gativos, y cuando fallan tienden alcastigo. Los adolescentes respon-den a estos métodos con irres-ponsabilidad, resistencia y rebelión.La estructura de reglas y sus con-secuencias pueden llevar a la frus-tración y la inflexibilidad. Cuando eladolescente busca más indepen-dencia y se enfrenta a la inflexibi-lidad, lo resuelve tomando algúnpoder y eso puede ser a través deun TCA. Si la familia continua coneste estilo de imponerse duranteel trastorno, se enterrará en unabatalla de poder que finalmenteperderá.

2ª posición: “Por debajo de”.La madre que se sitúa por deba-jo de el/la hijo/a se siente biencuando sirve a los demás y sepone a ella misma en último térmi-no. Ve su papel como sinónimo dedar todo lo necesario a su hija/opara que tenga lo mejor que ellano tuvo. Se apoya en lo que a ellale ha faltado como fuente de moti-vación para guiarse. Su fuerza re-side en su dedicación; su debili-dad, que vive a través de la hija/o

y no desarrolla su propia vida. Unamadre que elimina todas las difi-cultades y le falta confianza en símisma no puede ayudar a que sushijos/as se fortalezcan y afrontensus propias dificultades. Puestoque su meta es proporcionar a suhija/o una vida mejor que la queella ha vivido, vive con el temor desus fallos pues estos significan supropio fracaso. Los sentimientos lasuperan: “por favor, no digas eso”,“no puedo resistir que tú sufras”.Su frase favorita es: “haz que mesienta orgullosa de ti”. Su hija/ocrecerá con la sensación de quetiene que triunfar a toda costa ycon el miedo de decepcionar a sufamilia. El TCA será el intento deconseguir el triunfo que necesita.

3ª posición: La madre que sedistancia de la hija/o se sientebien cuando observa que su hija/orealiza sus propias actividades. Vesu rol como la forma de propor-cionar las necesidades básicasde su hija/o, pues esta/e tiene queencontrar su camino por sí mis-ma/o. Su fortaleza reside en facili-tar la independencia y auto-con-fianza de sus hijos/as. Ahora bien,esa distancia puede percibirse co-mo abandono, dejando al hijo/a sinsentir el apoyo afectivo que nece-sita. La posición no suele provenirde falta de cariño, sino del miedoa que su implicación activa seaperjudicial. Su frase favorita: “com-pórtate como corresponde a tuedad”. Y la respuesta: “déjame enpaz, hago lo que me parece”.

4ª posición: La madre que ago-bia a su hija/o se siente mejorcuando le ve feliz y contento. Con-sidera que su rol es eliminar todassus desdichas, resolver sus pro-blemas y mantenerle contento. Su-primir todo el dolor y malestar eli-

mina el contexto necesario paraque el hijo/a crezca y encuentresus fuentes internas para enfrentarlas dificultades. También implica ladescalificación de las emocionesnegativas: “siempre animando” y elocultamiento de los problemas. Sumiedo proviene de creerse res-ponsable de todo lo que le pasea su hija/o si le ayuda con susproblemas. Su frase favorita: “porfavor, no te enfades”. La respues-ta de la hija será la eliminación desus responsabilidades.

La forma mejor de plantearse larelación con un/a hijo/a con TCAes combinar equilibradamente lascuatro posiciones.

Necesitan conocerse mutua-mente: saber lo que sienten ysaber los errores que hacen; com-partir confidencias según su gradode madurez y su edad. Compren-der que el/la hijo/a busca su lugaren el mundo. Quiere ser único/a.Necesita expresar sus opiniones yprobar sus ideas. Tiene que hacerdecisiones apropiadas para suedad y expresar sus discrepancias.Percibir que alguien le ve, conoce,apoya, estimula, recuerda, cree enél/ella y le comprende.

¿Cómo empezar?Entrar en ese mundo requiere co-raje, curiosidad, respeto y no asu-mir que como padres ya sabentodo de ellos. Hay que preguntarpor las cosas que le estresan, sus

expectativas, sus amistades. Co-nocer su cultura: libros, música,películas, revistas que le gustan aél/ella y sus amigos, viéndolos concuriosidad y sentido del humor.Merece especial atención el en-foque de los sentimientos nega-tivos y positivos hacia su cuerpo.Hay que entender que, especial-mente la chica, se encuentra derepente más grande, con más pe-so, extraña con su cuerpo y másconsciente de su apariencia. De-sea una nueva forma de peinar-se, vestir, ponerse pendientes, etc.Teme lo que dicen los compañerossobre su cuerpo.

“Mírame mamá. Pregúntameporque quiero enseñarte miscosas y busco tu atención”… ledijo A… a su madre, para co-mentar a continuación: “Mi ma-dre se cree que sabe todas lasrespuestas y ni siquiera sabe laspreguntas”

Al conversar surgirán conflictosque podrán convertirse en una nue-va oportunidad de conectar y ob-servar la capacidad de control,introspección y comunicación quese ha desarrollado. Por ejemplo:en vez de negar o minimizar laspreocupaciones con el cuerpo, hayque escuchar los temas que lepreocupan, ya que la insatisfaccióncorporal es una norma entre losadolescentes.

Sin embargo, antes habrán de re-solver los propios problemas conel cuerpo ya que en los hogares enlos que las madres comentan quese sienten gordas y deciden hacerdietas, el 81% de las hijas se sien-ten también gordas. Nunca serátarde para redimir las actitudesy experiencias destructivas haciael propio cuerpo.

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Para conseguir esteequilibrio se precisa cambiar

al unísono. Porque tratarde que el/la hijo/a cambie

sin que cambien los padresno funciona.

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Otro aspecto fundamental es elestablecimiento de unos límitestanto personales como en el espa-cio físico de la casa. Los consejossiguientes pueden guiar la formade establecer estos límites:

1. La misión de los padres esmarcar unos límites claros peroque se adapten a la edad, la mi-sión del adolescente es tratar detransgredir estas normas comouna forma de luchar por su indi-vidualidad. Los padres debenasumir que hay determinadaselecciones del adolescente quepueden no ser de nuestro agradopero que implican una forma deexpresar esta individualidad ypor lo tanto debemos respetarlos.Por ejemplo, el tipo de música queescuchan, la forma de vestir, cómodecoran su habitación… (siemprey cuando se cumplan unas condi-ciones de higiene y consideraciónpor los demás).

2. Los padres deben actuarde forma coordinada, es decir, notener criterios dispares en las de-cisiones que atañen a los hijos. Silos padres quieren tener éxito ayu-dando su hijo/a a recuperarse, de-ben de trabajar juntos y en coordi-nación con el equipo terapéutico.

3. No permitir que el/lahijo/a determine lo que secome o se compra en casao cómo se deben prepararlos alimentos; ni prepararlecomida “especial”. Esta esuna tendencia muy comúnen chicas con anorexia queacaban por adueñarse del rolde gobernante de la casaya que la madre, por no discu-tir o bajo la idea de que almenos come eso que compra,acaba por ceder el poder a

el/la hijo/a, sometiéndose a susdictados.

4. No implicar a los hijos en con-flictos de pareja ni responsabili-zar a los hermanos del cuidado delpaciente, ni desatender a estos.

5. Las normas las ponen lospadres y deben ser flexibles, noexcesivas y adaptadas a la edadde los hijos/as.

6. La posición de control o rolpolicial resulta desagradable pa-ra los padres y además provocaconflictos y tensiones en la familia.Además, no funciona.

7. Enseñar que la clave defuncionamiento “normal” está en lamoderación en todo lo que unohace, no en el “todo o nada”.

8. Respetar la privacidad: noleer su diario, respetar sus espa-cios… y no hablar de él/ella conotros familiares o amigos sin supermiso.

Los padres deben plantearse tan-to a sí mismos como al resto defamiliares y amigos, la inconve-niencia de realizar comentarios so-bre la comida o apariencia del/lapaciente.

Normalizaciónde la vida familiarUn trastorno alimentario desba-rata la vida familiar. Se rompen ruti-nas, se encrespan los ánimos, sur-gen las obsesiones por la salud delhijo/a afectado/a, se hacen gastosextraordinarios, se desatiende a loshermanos, etc. Estos desequili-brios no ayudan a mejorar la si-tuación, por lo que es convenienteque las familias hagan esfuerzospara normalizar su vida. Se deta-llan a continuación algunos conse-jos que pueden contribuir a lograrla normalización en la casa:

a. No cambiar las rutinas fami-liares respecto a la alimentación:tipo de comida, compras... No con-vertir las horas de las comidas enun clima de gritos y tensiones. In-vitar al paciente a sentarse contodos a la mesa, aunque no coma;de forma que se palie su aisla-miento y les haga compañía; si noquiere, no insistir sólo decir que sele echa de menos.

b. No evitar comprar ciertos ali-mentos por temor a que se atra-que. Aunque tampoco convienedejarlos como cebo o esconderlos.Es cierto que al inicio del trata-miento el paciente puede pedircomo ayuda que no se acumuledemasiada comida tentadora. Es-to puede ser objeto de un com-promiso familiar pero en una fami-lia, no puede sacrificarse al restode los miembros por uno de ellos.

c. No desatender sus necesi-dades propias, de pareja o de losotros hijos, es decir, que el tras-torno no sea el eje sobre el quegira toda la vida familiar. Los pa-dres no pueden vivir de forma vi-caria a través de los/as hijos/as;para estos/as también es impor-

tante saber que sus padres tienesu propia vida.

d. No hay que conceder privi-legios especiales por el hecho deestar enfermo/a, ni eximirle de to-das las responsabilidades tratán-dole como si fuese un bebe.

e. No aislarse socialmente co-mo familia pero respetando la vo-luntad del /la paciente de no acu-dir a eventos que impliquen comer(Por ejemplo, comidas familiares).

Apoyar su criterioPuesto que uno de los factoresque mas contribuyen a la mejoríaes la madurez y la toma de deci-siones personales, existen otrasacciones que ayudan en el proce-so de recuperación:

a. A medida que el/la chico/ase va haciendo más independien-te y maduro/a, sus padres debenrespetar sus elecciones brindandosu apoyo y cuidado pero no desdeel control, así el/ella se siente máslibre y acepta mejor la ayuda.

b. Saber que ellos no puedencurar a su hijo/a, ni forzar su cam-bio, ni hacerle feliz, su misión esapoyarle y darle el soporte emo-cional suficiente para favorecerque cambie, promover su autono-mía y que encuentre su propio ca-mino para ser feliz. Apoyarle perono resolverle la vida.

c. Que el árbol no impida verel bosque, es decir, no olvidar losaspectos positivos y saludablesque tiene el/la chico/a. Cuanta másatención reciban estos aspectos,más se favorece la recuperación.

d. Tolerar sus emociones ne-gativas que son más frecuentes

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antes de la comida (ansiedad, ten-sión, irritabilidad) y después de lascomidas (culpa, tristeza) inclusoexpresiones tan dolorosas paraunos padres como cuando les diceque no los quiere o que le estánhaciendo la vida imposible. Hayque manifestar que reprobamossu conducta no sus sentimientos,expresarle amor y afecto porquenecesita saber que se le quierey que la lucha no es contra él/ella,sino contra la enfermedad.

e. Negociar conductas acepta-bles. Por ejemplo, que no ocupedurante mucho tiempo el bañocuando el resto de la familia estáesperando para entrar, o que seresponsabilice de sus cosas.

f. Hacerle responsable de suconducta: si se come la comidade todos en un atracón, debe res-ponsabilizarse de su acción y re-poner esa comida con su dinero,igualmente si vomita en el baño decasa, debe limpiarlo. Si hace ejer-cicio de noche debe cuidar no des-pertar a los demás con ruidos. Debehaber un respeto del/la pacientehacia los demás y viceversa.

Otras actitudesque facilitanel tratamiento

a. Los padres deben ser unmodelo para sus hijos en lo querespecta al cuidado de la propiasalud y necesidades. Asimis-mo, es importante revisarel papel que los padresdan a la apariencia cor-poral y las actitudes queestos sostienen res-pecto a la alimentación.No es conveniente abusarde comentarios acerca depesos, tallas o imagen corpo-ral tanto de uno como de otras

personas. Tampoco es convenien-te hacer dietas.

b. Entender que el hecho deque su hijo/a tenga un trastornono significa que ellos son malospadres o que han fracasado.

c. Hacerse cargo de los propiosproblemas, no culpar al hijo/a detodo lo que les pasa ni ponerlecomo tapadera para evitar aque-llas situaciones que no quierenafrontar.

d. Valorar los pequeños cam-bios que se vayan produciendo ytener paciencia, no apurar y pre-tender la inmediatez de la solucióndel trastorno. No es lo mismo nocomer nada que comer algo, dar-se 8 atracones a darse 20, etc.

e. No culparse. El TCA es re-sultado de muchos factores, la cul-pa nos paraliza, hay que poner laenergía en acciones positivas.

f. Cuando los padres se sientandesbordados por la situación con-viene que pidan ayuda a un tera-peuta distinto al que trata a el/lahijo/a.

g. Las familias deben confron-tar de forma positiva pero sinceracuestiones sobre su aceptacióncorporal, su historia, miedos y limi-taciones.

¿Qué no conviene hacer?a. Negociar o usar tácticas para

asustarle: “si comes bien, te llevode viaje” “como vuelvas a vomitar,te vas a enterar”. Estas técnicas decontrol externo, a lo sumo reducentemporalmente los síntomas, peroal no haber cambio interno, estosreaparecen. Además, estas tácti-cas producen un incremento del re-sentimiento y su deseo de control.

b. Avergonzarle por su conduc-ta. Él/ella ya tiene una auto-imagendevaluada y esto no favorece quemejore, al contrario, le hace sen-tirse más culpable y encerrarsemás.

c. Tenerle pena: también pue-de dañar su autoestima, porqueél/ella ya cree que es incapazde tener una vida normal; por esoes bueno darle oportunidades deasumir responsabilidades y ser másindependiente.

d. Usar el dinero para intentarcontrolar su conducta alimentaria.Es otro modo de control externo.

e. Manipularle diciendo que sehace algo por él/ella cuando enrealidad se está haciendo para unomismo.

f. Decirle lo delgado/a que estáo elogiarle cuando coge peso.

g. Intentar ser su terapeuta.Cuando plantee temas relaciona-dos con los síntomas lo mejor esremitirle a su terapeuta y derivarla conversación a otros términos.

Responsabilidades de lospadres durante el tratamiento

a. Proveer una alimentación sa-na, sabrosa, suficiente y ordenadaa toda la familia.

b. Dar apoyo, comprensión, em-patía y capacidad de escucha.

c. Evitar hacer o decir cosasque exacerben el trastorno, así co-mo las mentiras o la inconsis-tencia.

d. Colaborar en el tratamiento.

e. Cuidar la salud y bienestarde la familia, es decir, no olvidar alos otros miembros.

En definitiva, el objetivo a plantear-se con la familia es que se desen-ganche del problema y que dejeque el/la chico/a asuma las rien-das, esto no es sencillo, ya que elinstinto paterno lleva a tomar elcontrol de la situación para inten-tar que se ponga bien; pero cuan-to más se ocupan los padres,menos se ocupa el/ella de hacer-se cargo de su situación. Puestoque una de las razones que lelleva al TCA es sentir que controlaalgo de su vida, cuanto más seintenta dirigir la situación más em-peora el/la paciente. Desengan-charse significa asumir que uno nopuede curar o resolver el proble-ma, la responsabilidad de salir deltrastorno es de el/la paciente y nosaldrá hasta que lo decida. Poreso, no sirven las súplicas, las ame-nazas, los gritos y los intentos paraconvencerle de que coma; hayque dejar de focalizar todo en lacomida y empezar a ayudarle aasumir la responsabilidad de susacciones, ya no es un/a niño/ay debe aprender que sus actostienen consecuencias. Mientras es-to no ocurra es difícil que progrese.

Desengancharse no es que dé iguallo que le pase, ni tampoco olvidar-se de el/ella, simplemente es noentrar en batalla respecto a la con-

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ducta alimentaria. Si se ve que nopuede pensarse en otra cosa o quese buscan de continuo evidenciassobre los síntomas, se tiene quepedir ayuda porque tal vez la foca-lización en el problema de el/lahijo/a es un modo de evitar en-frentar los propios problemas.

Finalmente, recae en la familia laresponsabilidad de proporcionar asus hijos valores alternativos a losque la sociedad parece imponer yfrente a los que son especialmentesensibles los adolescentes.

Personas con TCA casadaso que conviven en parejaSi el/la paciente está casado/a ovive de forma estable con unapareja, el cónyuge debe expresarlo que está sufriendo e influir paraque su marido/mujer se ponga entratamiento, estableciendo para laconvivencia condiciones similaresa las ya especificadas a los padres.Es un momento muy delicado parala estabilidad matrimonial ya quelos comportamientos anoréxicos obulímicos pueden estropear cual-quier relación. El matrimonio puedefracasar y el/la paciente tendrá quedecidir si quiere terminar la rela-ción o trabajar conjuntamente parasalvar el matrimonio.

El tratamiento personal incluye losaspectos relatados para el resto delos/as pacientes. Sin embargo, laintervención familiar se dirige alcónyuge e hijos, destacando la im-portancia de su recuperación co-mo forma de afrontar su libertady su responsabilidad como madre/padre (en caso de que hubiera hijos).

a. Ofrecer psico-educación so-bre el TCA a la pareja y los hijos, sison lo suficientemente mayores.También se trata de ver como es-

tán los niños, es decir, si presentanalguna dificultad, tienen dudas sinresolver o están asumiendo fun-ciones parentales.

b. Ver factores desencadenan-tes de síntomas en el hogar, espe-cialmente la elusión de las respon-sabilidades.

c. Interacción de la pareja: alrealizar la consulta puede ponersede manifiesto la existencia, no sólodel problema alimentario de el/lapaciente, sino también de su so-ledad por un posible exceso detrabajo del marido/mujer. Ambascosas deberán cambiar. Si los dosnecesitan ayuda es más fácil queel/la paciente acepte ponerse entratamiento.

d. Poner de manifiesto los rolesque desempeñan cada uno, porejemplo, ver si el marido hace depadre o terapeuta de la paciente,o viceversa. Detectar si se ha re-fugiado en el trabajo o tiene otrarelación. También observar cómoreacciona el cónyuge ante las pér-didas de control de el/la paciente.Cuando se produce una mejoríadel trastorno, suelen surgir conflic-tos porque a la pareja le cuestaencajar los cambios.

e. Relaciones sexuales, suelehaber dificultades que aparecencuando mejora el TCA o el tras-torno disociativo. En ocasiones,cuando mejora el/la paciente sedestapa un problema sexual dela pareja que había estado oculto.

En personas que no aceptan sutrastorno y no reconocen su nece-sidad de cambiar, puede optarsepor un grupo de enfoque motiva-cional cuyo objetivo es ayudar apercibir qué mejoría se produci-

ría en las diferentes áreas de suvida si solucionara el problemaalimentario.

TERCERA FASE

La prevención de recaídas y con-clusión de la terapia debe hacersede forma muy paulatina y progre-siva espaciando las consultas, esdecir, no establecer un corte brus-co. El alta no depende sólo de quehayan mejorado los síntomas sinoque también se considera que lapersona tiene suficientes estrate-gias de manejo para hacer frentea las dificultades que le vayan sur-giendo, es decir, no concluye encuanto come, recupera peso y novomita.

Las recaídas forman parte del pro-ceso, es decir, nos indican quehay situaciones críticas que aún nose saben enfrentar; son señalesde alarma de que algo no funcionabien y que debemos investigar dequé se trata.

Ante una recaída, es importantepensar que no significa una vuel-ta al inicio y que simplemente esel momento de pedir ayuda pararemontar o solventar la situaciónque la ha precipitado. Las recaídassuelen producirse cuando tienelugar alguna situación de crisis oeventos estresantes como rupturasde pareja, cambios en la familia,trabajo o entorno, conflictos fami-liares, exámenes, etc.

Formas deintervención másadecuadasPara que sea efectiva la mejoría

del paciente no debe depender dever a un terapeuta determinado, esdecir, el paciente debe asumir sumejoría sin condicionarla al hechode que le vea un profesional enconcreto. No obstante, este pro-ceso es largo y conseguir haceruna atribución interna de la mismaen lugar de condicionarla a lo ex-terno exigirá mucho trabajo a lolargo del tratamiento. En el trans-curso de este cambio, es posi-ble que se generen situaciones deenfrentamiento entre los diferen-tes profesionales del equipo. Nadagrave, es algo esperable que todoterapeuta conoce y maneja. Lasreuniones entre ellos ayudan a pa-liar estas estrategias rompedoras.

Además de la unión en la diver-gencia y confluencia de pareceres,en todo proceso de tratamiento elequipo tiene que incluir sesionesindividuales y sesiones de grupo.Sesiones familiares. Grupos depadres.

La relación individual permite es-tablecer una conexión que facilite

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el compromiso de el/la paciente apermanecer en el tratamiento, y acolaborar con honestidad en él.La individualidad facilita analizar,comprender y tratar los factorespsicológicos asociados a las con-ductas anoréxicas y bulímicas. Eltratamiento individual trata por tan-to de conseguir que el/la pacientese implique y coopere en el esfuer-zo para desarrollar nuevas estra-tegias de resolución de problemasmás eficaces.

El tratamiento en grupo se consi-dera un complemento útil yeconómico de la terapia individual,pero nunca su sustituto. General-mente se manejan problemasde relación interpersonal, entre-namiento en habilidades que con-trarresten su sometimiento, acep-tación de la imagen corporal,desarrollo de habilidades paraafrontar el estrés y los miedos queparalizan la mejoría y la utilizacióndel tiempo libre y de ocio de formaconstructiva.

En el grupo se pueden compartirexperiencias que nunca anteshabían contado. A veces, es másfácil aceptar algo si te lo dice unigual. El tratamiento de grupopuede proporcionar un apoyomientras se incrementa la fuerzanecesaria para realizar interven-ciones terapéuticas individualesque impliquen una mayor con-frontación y presión al cambio.Compartir experiencias en grupo,

ayuda a los pacientes a hacersecargo de su enfermedad y dejarde negarla disociándose.

La terapia familiar es útil y nece-saria tanto en pacientes jóvenescomo adultos. Implica, además dedar información sobre el trastorno,intervenir sobre el tipo de relacio-nes entre los miembros de la fami-lia, abordar la distribución de losroles que ocupan cada uno y loslímites que se establecen. Puedeincluir a todos los integrantes dela familia o trabajar sólo con algu-nos de ellos.

El modelo de intervención sueleser integrador bien simultaneandomodelos, bien de forma sucesiva,especialmente en las últimas eta-pas de la recuperación. Se utili-za: Terapia Cognitivo-conductual,Terapia interpersonal, Terapia fa-miliar sistémica, Terapia Ocupa-cional y Terapia Dinámica. Otrasintervenciones ayudan a comple-mentar a las anteriores: relajación,meditación, imaginación guiada,etc.

Consideracionessobre los psicoterapeutas:A la hora de seleccionar un tera-peuta, además de su experienciaprofesional, lo más importante esque resulte alguien confiable y queconecte con el/la paciente. No esconveniente andar cambiando deterapeuta porque esto obstaculizala evolución de la terapia al tenerque volver a contar toda la histo-ria a otra persona. Si no estamosde acuerdo con algún aspecto, esmejor hablarlo directamente conel profesional antes de abandonarel tratamiento. También hay quetener en cuenta que en ocasio-nes el terapeuta tendrá que hacerdeterminados señalamientos que

La realización de un grupoen que se comparte con

todos los que sufren la mismapatología, les alivia de suaislamiento y les permite

superar sus sentimientos devergüenza y secretismo.

pueden resultar molestos para el/lapaciente y, ante tales confronta-ciones, se siente molesto/a y quie-re abandonar.

¿Qué puede esperarsedurante la terapia?En algunos casos, al poco de em-pezar la terapia se produce un em-peoramiento sintomatológico quedebe ser entendido como el temora abandonar algo que le ha acom-pañado durante mucho tiempo,sería algo así como los últimoscoletazos de la patología antes deabandonar los síntomas.

En personas anoréxicas que siem-pre han sido complacientes pue-de ocurrir que al avanzar la terapiaestén más hoscas, contestonas oirritables. Esto no es signo de queestén peor sino que empiezan amanifestar su malestar de otra ma-nera, y también porque se sientenobligadas a incrementar peso y aser conscientes de sentimientosque mantenían ocultos.

En algunas personas bulímicas ocomedoras compulsivas se da unareducción importante de los sín-tomas al iniciarse la terapia peroesto es un falso signo de progre-so porque cuando se empieza aindagar en las fuentes de estrésemocional, los síntomas regresanpara hacer frente a estas emo-ciones, sobre todo si llevan añosocultándolas. En estos casos, esasrecaídas aparentes indican que laterapia está resultando efectiva.

En algunos casos, y debido a susalud, durante el tratamiento esnecesario ingresar al paciente sinque esto implique un fracaso delmismo o un abandono. Este es-pacio puede ser una oportunidadpara que la familia aprenda nue-

vas formas de responder a los sín-tomas y favorecer así el procesode recuperación. En cuanto al pa-ciente, suele sentirse ambivalenteante la idea de ingresar, puede en-fadarse, hacerle sentir culpable oavergonzado, pero por otro ladotambién le hace sentirse protegido.

Una paradoja que podemos en-contrarnos en estos tratamientos,es que el paciente puede estarmejor respecto a los síntomas pe-ro esto no le hace sentirse felizpuesto que aun no dispone de lasestrategias suficientes para hacerfrente a las nuevas emociones queexperimenta y que antes solven-taba a través de los síntomas. Poreso se considera que el procesode tratamiento es complejo y largo.

Cuando se ha concluido la tera-pia y el paciente se enfrenta a unasituación de crisis vital: divorcio,cambio de trabajo, perdidas… pue-de producirse una recaída. En estecaso lo mejor es retomar el con-

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tacto con el equipo terapéuticopara que le ayude a superar lasituación.

Posibles resultadosdel tratamientoDe forma general puede decirseque la mayoría de los equipos detratamiento que tienen una solven-cia profesional en estos trastornos,consiguen que los dos tercios delos pacientes salgan adelante y serecuperan de forma estable. Man-tienen su peso en un nivel normal,recuperan la menstruación, dejande preocuparse por el peso, acep-tan su cuerpo e incrementan suconfianza y autoestima. La mayoríadel tercio restante, se recupera deforma parcial. Pueden recuperar supeso pero mantienen una comidamuy repetitiva, o con prohibiciones.Mantienen su preocupación por supeso y el deseo de controlar no lesabandona. Un grupo muy peque-ño no se recupera nunca. Man-tienen los síntomas como el primerdía y su salud se deteriora progre-sivamente. Eventualmente puedenmorir por emaciación o a causa delas conductas purgativas.

Duración deltratamientoEn general, la resolución de un TCAes una tarea ardua y costosa. Siun/a paciente joven no se ha re-cuperado en los dos primeros añosde tratamiento, cabe esperar quela resolución del trastorno se pro-longue cinco o más años de tra-tamiento, por eso es fundamentaltener paciencia y saber que loscambios no se producen de un díapara otro, sino que han de ser pro-gresivos. Si alguien se plantea elcambio como inmediato, fracasa y

se frustra y es más fácil pensar entirar la toalla.

La duración depende de variosfactores:

Tiempo de evolución del tras-torno. Como norma general puedeafirmarse que un/a paciente conuna evolución corta, necesitará me-nos tiempo que un/a paciente cuyotrastorno lleve instaurado ya variosaños. Es probable que un trata-miento de un adolescente de 13años que lleva 8 meses de evolu-ción, sea más corto que el trata-miento de una persona de 29 añosque lleva 9 años de evolución.

La gravedad del problema. Sinembargo, si el/la paciente jovendebuta con una patología muygrave, el tratamiento puede durartantos años como el de el/la pa-ciente de larga evolución. En loscasos más complicados, la mejoríapuede lograrse tras más de 7 añosde tratamiento. No es del todo in-frecuente encontrar que una per-sona comience su mejoría tras va-rios años y diversos intentos detratamiento, sobretodo si es por de-cisión propia. Entonces, algo queparecía imposible sucede, y la/elpaciente inicia su auténtica recu-peración.

Los factores psicológicos im-plicados, ya que necesitan tiempopara modificarse de forma esta-ble. Algunas personas anoréxicasa las que se les ha dado un altaprematura, han desarrollado a pos-teriori un trastorno bulímico, o unTOC (Trastorno Obsesivo-Compul-sivo) más grave que la patologíaanoréxica. No se las había pre-parado para afrontar las posiblessituaciones de descontrol ante elestrés y las adversidades.

La intensidad de la negación dela patología.

a) La interpretación de las con-ductas patológicas como formade ser impide la colaboración yretrasa el inicio del proceso detratamiento. Este periodo de ne-gación puede durar varios años.En ocasiones no se logra pasarde esta etapa y el/la pacientepermanece sin recuperarse.

b) La vergüenza de los compor-tamientos realizados impide lapetición de ayuda.

La experiencia en las primerasconsultas marcan diferencias. Si laexperiencia terapéutica es negati-va la persona puede cerrarse y en-quistarse el trastorno.

La presencia de otros trastor-nos psíquicos. La existencia deotras adicciones como el alcohol yotras drogas u otros problemaspsicológicos, o una conflictividadfamiliar extrema, pueden añadircomplicaciones y alargar el tiempoque se necesite en llevar a caboel tratamiento.

La implicación excesiva. Si lafamilia se implica demasiado en larecuperación del trastorno, puedeinterferir para que el/la pacienteasuma su responsabilidad en loscambios que únicamente él/ ellapuede hacer. Un signo de estaexcesiva implicación es cuando elestado de ánimo de la casa giraen torno a el/la hijo/a y las cosasque les suceden a los hermanos, alos mismos padres, dejan de tenersentido.

La incapacidad de cambio enlas relaciones familiares. Si se man-tienen los mismos roles, la au-

sencia de límites, el caos, la faltade expresión de emociones, el/lapaciente sigue careciendo de in-dividualidad propia; se conformacon una individualidad referencialo reflejada.

Frecuencia idealde las sesionesLa frecuencia de las sesionesdepende de la gravedad del tras-torno y de la etapa de tratamiento.A mayor gravedad, mayor númerode sesiones en semana, aunquesi son excesivas impiden la asimi-lación por parte del/la paciente. Lasegunda etapa exige una o dossesiones semanales en régimenambulatorio y en la tercera etapade prevención de recaídas, las se-siones se distancia hasta llegaral alta. Los padres deberían versecon una frecuencia que no fuerainferior a una vez al mes. Cada doso tres semanas sería una frecuen-cia óptima. Esta intensidad se re-fiere al primer tramo del tratamien-to, quizás el primer año, luego lasconsultas se distancian, siempreque la evolución de el/la pacientelo permita.

PrevenciónLa mejor manera de ayudar a unhijo/a a evitar un TCA es ayudarlea que no lo empiece. Aun así, si lahija/o pide realizar una dieta por-que tiene un sobrepeso importantehabrá que considerar como hacer-lo pues la realización de dietastiene algunas implicaciones peli-grosas ya comentadas previa-mente en esta guía.

Para valorar la adecuación de estadecisión conviene que los padresexaminen cuál es su posición antela comida y el peso. Algunos pa-

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dres, especialmente si uno de ellostiene sobrepeso, queriendo haceraquello que consideran óptimopara evitar que sus hijos puedanpadecer problemas de salud o su-frir la discriminación social por supeso que ellos han experimentado(o imaginan puede acaecer), pue-den actuar de manera impulsiva.Su deseo protector les impide va-lorar con precisión si la petición depérdida de peso refleja una ver-dadera necesidad de salud o esla forma (ilusoria) en la que sus hi-jos/as tratan de afrontar todas lascuestiones de su vida (identidad,éxito, etc.). No puede olvidarseque la sociedad actual ha llevadoa muchas personas al extremo decreer que lo que uno pesa signifi-ca más que lo que uno es, y queestar delgado, incluso de formaenfermiza, es reflejo de éxito, be-lleza y felicidad. Además, al evaluarlas propias dificultades para afron-tar su cuerpo que seguramente haperdido juventud y formas, tienenla oportunidad de buscar la au-toestima en otros valores perso-nales que ayudan a soportar lapresión social.

Los expertos en salud mental y fí-sica recomiendan conseguir quetodos los miembros de la familiamantengan unos hábitos de vidasaludables, tanto en alimentacióncomo en actividad física, manejode emociones, empleo del tiempolibre y ocio e intereses espirituales.Si a todo esto se le añade unacomunicación abierta y sincera yun afecto independientemente desus logros, errores o apariencias,las probabilidades de desarrollarel trastorno disminuyen, inclusoaunque durante un tiempo tenganque realizar una dieta.

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Anexo 1.

Anexo 1

Clasificacionesdiagnósticas

El diagnóstico de una enfermedadmental cualquiera se fundamentaen el cumplimiento de una serie decriterios descriptivos específicos,que pretenden identificar a todoslo sujetos que padecen ese tras-torno concreto y diferenciarlos, asu vez, de aquellos que presentanotras enfermedades distintas. Es-ta situación ideal no se da prácti-camente con ninguna enfermedadmental, pero en el caso particularde los trastornos de la conductaalimentaria las clasificaciones diag-nósticas actuales distan mucho deaproximarse a este patrón. Uno delos motivos que dan cuenta de es-tas deficiencias es el descono-cimiento riguroso de las causas ylos mecanismos que intervienen enla génesis y desarrollo de las en-fermedades a las que aquí nosreferimos, por lo que sólo pode-mos clasificarlas de modo descrip-tivo por su presentación clínica, esdecir, por los síntomas y signosque provocan. Otro de los motivos,consecuencia del anterior, es quemuchos de estos síntomas y sig-nos son compartidos por variasenfermedades y son la expresiónresultante de problemas distintos,con lo que pueden ser poco dis-criminantes. Una de las solucionesque se han aplicado es la creacióndel diagnóstico de “trastornos dela conducta alimentaria no especi-ficados”, que recoge todas aque-llas enfermedades de la conducta

alimentaria cuya descripción noencaja claramente en las catego-rías diagnósticas de anorexia ner-viosa, bulimia nerviosa o trastornopor atracón.

Criterios DSM-IV TRpara el diagnóstico deAnorexia Nerviosa

A. Rechazo a mantener el pesocorporal igual o por encima del va-lor mínimo normal considerando laedad y la talla (por ejemplo, pérdi-da de peso que da lugar a un pe-so inferior al 85 % del esperable, ofracaso en conseguir el aumentode peso normal durante el períodode crecimiento, dando como resul-tado un peso corporal inferior al85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar pe-so o a convertirse en obeso, inclu-so estando por debajo del pesonormal.

C. Alteración de la percepcióndel peso o la silueta corporales,exageración de su importancia enla auto-evaluación o negación delpeligro que comporta el bajo pesocorporal.

D. En las mujeres pospube-rales, presencia de amenorrea,ausencia de al menos tres ciclosmenstruales consecutivos. (Se con-sidera que una mujer presentaamenorrea cuando sus menstrua-ciones aparecen únicamente contratamientos hormonales, por ejem-plo, con la administración de es-trógenos).

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Tipos de Anorexia:

Tipo restrictivo: durante el epi-sodio de anorexia nerviosa, lapersona no recurre regularmen-te a atracones o a purgas (porejemplo, provocación del vómi-to o uso excesivo de laxantes,diuréticos o enemas).

Tipo compulsivo/purgativo: du-rante el episodio de anorexianerviosa, el individuo recurre re-gularmente a atracones o pur-gas (por ejemplo, provocacióndel vómito o uso excesivo delaxantes, diuréticos o enemas).

Criterios DSM-IV TRpara el diagnóstico deBulimia Nerviosa

A. Presencia de atracones re-currentes. Un atracón se caracte-riza por:

1. Ingesta de alimento en uncorto espacio de tiempo (porejemplo, en un período de 2horas) en cantidad superior ala que la mayoría de las per-sonas ingerirían en un períodode tiempo similar y en las mis-mas circunstancias.

2. Sensación de pérdida decontrol sobre la ingesta del ali-mento (por ejemplo, sensaciónde no poder parar de comer ono poder controlar el tipo o lacantidad de comida que se es-tá ingiriendo).

b. Conductas compensatoriasinapropiadas, de manera repetida,con el fin de no ganar peso, comoson provocación del vómito; usoexcesivo de laxantes, diuréticos,enemas u otros fármacos; ayuno yejercicio excesivo.

C. Los atracones y las con-ductas compensatorias inapropia-das tienen lugar, como promedio,al menos dos veces a la semanadurante un período de 3 meses.

D. La auto-evaluación está exa-geradamente influida por el pesoy la silueta corporales.

E. La alteración no aparece ex-clusivamente en el transcurso dela anorexia nerviosa.

Tipos de Bulimia:

Tipo purgativo: durante el episo-dio de bulimia nerviosa, el indi-viduo se provoca regularmenteel vómito o usa laxantes, diuré-ticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante elepisodio de bulimia nerviosa, elindividuo emplea otras conduc-tas compensatorias inapropia-das, como el ayuno o el ejer-cicio intenso, pero no recurreregularmente a provocarse elvómito ni usa laxantes, diuréti-cos o enemas en exceso.

Criterios DSM-IV TRpara el diagnóstico de Trastornode la Conducta AlimentariaNo EspecificadoLa categoría trastorno de la con-ducta alimentaria no especificadose refiere a los trastornos de laconducta alimentaria que no cum-plen los criterios para ningún tras-torno de la conducta alimentariaespecífica. Algunos ejemplos son:

En mujeres se cumplen todoslos criterios diagnósticos para laanorexia nerviosa, pero las mens-truaciones son regulares.

Se cumplen todos los criteriosdiagnósticos para la anorexia ner-viosa excepto que, a pesar deexistir una pérdida de peso sig-nificativa, el peso del individuo seencuentra dentro de los límites dela normalidad.

Se cumplen todos los criteriosdiagnósticos para la bulimia ner-viosa, con la excepción de que losatracones y las conductas com-pensatorias inapropiadas aparecenmenos de 2 veces por semana odurante menos de 3 meses.

Empleo regular de conductascompensatorias inapropiadas des-pués de ingerir pequeñas canti-dades de comida por parte deun individuo de peso normal (porejemplo, provocación del vómitodespués de haber comido dos ga-lletas).

Masticar y expulsar, pero notragar, cantidades importantes decomida.

Trastorno compulsivo: se carac-teriza por atracones recurrentesen ausencia de la conducta com-pensatoria inapropiada típica de labulimia nerviosa. También llamadotrastorno por atracón.

Criterios DSM-IV TRpara el diagnóstico deTrastorno por atracón

A. Episodios recurrentes de atra-cones. Un episodio de atracón secaracteriza por las dos condicionessiguientes:

1. Ingesta, en un corto periodode tiempo (por ejemplo, en 2horas), de una cantidad de co-

mida definitivamente superior ala que la mayoría de la gentepodría consumir en el mismotiempo y bajo circunstanciassimilares.

2. Sensación de pérdida decontrol sobre la ingesta duranteel episodio (por ejemplo, sensa-ción de que uno no puede pararde comer o controlar qué ocuánto está comiendo).

B. Los episodios por atracón seasocian a tres (o más) de los si-guientes síntomas:

1. Ingesta mucho más rápidade lo habitual.

2. Comer hasta sentirse desa-gradablemente lleno.

3. Ingesta de grandes cantida-des de comida a pesar de notener hambre.

4. Comer a solas para escondersu voracidad.

5. Sentirse a disgusto con unomismo, depresión, o gran cul-pabilidad después del atracón.

C. Profundo malestar al recor-dar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar,como media, al menos dos días ala semana durante 6 meses.

El atracón no se asocia a estra-tegias compensatorias inadecua-das (por ej., purgas, ayuno, ejerci-cio físico excesivo) y no aparecenexclusivamente en el transcurso deuna anorexia nerviosa o una buli-mia nerviosa.

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Anexo 1.

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Anexo 2

Complicacionesmédicas en los TCA

La mayoría de las personas noconocen las posibles consecuen-cias que pueden resultar de lostrastornos de la conducta alimen-taria, ni la severidad que estaspueden alcanzar, por una simplifi-cación excesiva al valorar estasenfermedades como caprichospropios de una actitud infantil.

A esta percepción contribuyen,entre otros factores: la magnífi-ca capacidad del organismo paraadaptarse al estado de malnutri-ción, que compensará las caren-cias de un modo silente, sin ma-nifestaciones observables ante unexamen superficial; la elevada ac-tividad física de algunos pacientes,fundamentalmente quienes pade-cen anorexia nerviosa, que puedepropiciar el convencimiento de quenada serio puede estar sucedien-do; la negación y el ocultamientopor parte de los pacientes y susallegados de algunos síntomas, eincluso la constatación de unadisminución en la frecuencia deresfriados o cuadros febriles; y laausencia de hallazgos significati-vos en las exploraciones analíticasy otras pruebas diagnósticas, con-secuencia de la extraordinaria ca-pacidad de adaptación a la queantes hacíamos referencia.

Por estos motivos podría ser unerror negociar con el/la pacienteque se iniciará un tratamiento si

“la analítica” apareciese alterada.Muchos padres, y desde luego lospacientes, pueden convencersedesconcertados de que sus hijostenían razón cuando negaban lapresencia de algo “enfermizo”, re-trasando de este modo una inter-vención precoz.

Las complicaciones médicas quepueden surgir durante la evoluciónde los trastornos del comporta-miento alimentario pueden presen-tarse de un modo relativamentebrusco (agudas) o instaurarse deforma insidiosa (crónicas). Cadauna de ellas requerirá abordajesterapéuticos diferentes y específi-cos, con intervenciones inmediatasy breves, o que deben ser mante-nidas a medio y largo plazo.

1. Bajo peso y malnutriciónSi bien el bajo peso no aparece entodos los trastornos del compor-tamiento alimentario es una carac-terística fundamental de algunosde ellos, con especial relevancia enla anorexia nerviosa. Es importantea su vez señalar que la malnutri-ción se acompaña de una modifi-cación en la composición corporal,a expensas esencialmente de loscompartimentos graso y musculardel organismo, lo que determinaun aspecto más o menos ema-ciado en estos pacientes, inclusoesquelético.

Y, aunque pudiera parecer (porlos frecuentes mensajes que recibi-mos en este sentido) que la elimi-nación de la grasa corporal redun-

da en una mayor salud, esta con-cepción así entendida se aleja dela realidad.

La grasa corporal está estrecha-mente ligada a la producción hor-monal estrogénica, determinantepara el desarrollo de los caracteressexuales secundarios femeninos;de hecho, para que pueda darseuna adecuada función ovulatoria yuna condición fértil, el cuerpo fe-menino necesita un volumen cor-poral graso que suponga entre un18 y un 30% del peso corporaltotal.

Independientemente de la anor-mal composición corporal, el bajopeso por sí mismo es origen dealgunas complicaciones. Así, porejemplo, la frecuencia cardiaca, latemperatura corporal o el funcio-namiento cerebral disminuyen suactividad/valores habituales en con-diciones de malnutrición. Todos es-tos cambios suponen una adap-tación forzada ante una situaciónadversa, alcanzando un equilibrioprecario que deja expuesto al or-ganismo con una capacidad dereacción disminuida ante posiblesadversidades.

2. Cambios cerebralesLos estados de malnutrición pue-den acompañarse de cambios es-tructurales en el cerebro, que ex-plican parte de la sintomatologíaobservable en los pacientes mal-

nutridos: dificultades para la con-centración, inestabilidad emocio-nal, cambios en el razonamientológico y el pensamiento abstracto.

3. Inestabilidad cardiovascularEl sistema cardiovascular -queincluiría el corazón, el árbol circu-latorio y sus distintas funciones-puede verse comprometido en lostrastornos de la conducta alimen-taria de diversas formas.

Al igual que sucede con los mús-culos del aparato locomotor, elmúsculo cardiaco también puedeverse afectado, presentando confrecuencia una pared muscularmás adelgazada de lo normal. Es-ta afectación (entre otras) podríadar lugar a un fracaso o una insu-ficiencia en la función propulsoradel corazón, comprometiendo ladistribución de la sangre de formaeficiente a todos los órganos delcuerpo.

Algunas manifestaciones meno-res de esta incapacidad serían losfrecuentes mareos, e incluso des-vanecimientos, que experimentanestos pacientes con actividadesmás intensas de lo habitual.

4. Alteraciones electrolíticasLas alteraciones significativas enla concentración de estos ionespueden causar arritmias cardiacas(ritmos anormales en la conduc-ción eléctrica cardiaca que pue-den resultar en alteraciones de sufunción), debilidad y lisis muscular,calambres, temblores, crisis comi-ciales, confusión, coma e inclusola muerte.

Las alteraciones más frecuentesdel equilibrio electrolítico son: bajasconcentraciones de potasio, bajaso elevadas concentraciones de

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Anexo 2.

Cada componente de nuestroorganismo (incluyendo la

grasa) desempeña una funciónnecesaria, y todos ellos, ensu debida proporción, son

cruciales para mantener unestado de salud.

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sodio, y concentraciones bajas decalcio, magnesio y fósforo.

Es común que los pacientes pue-dan despertarse hinchados, hastael punto de que no puedan calzar-se o la ropa quede muy ajustada.Esta retención de líquidos fuera desus lugares habituales (denomi-nada edema) responde a múltiplescausas de entre las descritas (al-teración renal, cardiaca, malnutri-ción proteica…). Señalamos aquíel efecto “rebote” por el uso y abu-so de laxantes o diuréticos.

5. Alteraciones en el controlde la temperatura corporalEs habitual observar una baja tem-peratura corporal o la incapacidadpara mantener una temperaturacorporal normal ante cambios enla temperatura ambiental en pa-cientes malnutridos.

La frialdad en las extremidades(manos, pies…), acompañada deuna coloración violácea, encontra-da en estos pacientes responde aproblemas circulatorios (aunqueguarda también relación con losprocesos que intervienen en elmantenimiento de la temperaturacorporal).

6. Problemas digestivosComo resultado de una menormotilidad (peristaltismo) intestinal,es muy frecuente que los pacien-tes con trastornos del comporta-miento alimentario presenten es-treñimiento y flatulencia, así comohinchazón del vientre (lo que deri-va en un tormento para la mayoríade ellos). Algunos de los factoresque intervienen en esta habitual ymolesta complicación son la pérdi-da de masa corporal, una inade-cuada ingesta de alimentos ricosen fibra, la ingesta líquida insufi-

ciente y el abuso de laxantes yotros fármacos. Es habitual la pre-sencia de saciedad precoz, que setraduce en una sensación de ple-nitud gástrica y náuseas, motivada,entre otras razones, por un lentovaciamiento del contenido gástri-co. Esta sintomatología encontra-rá un alivio progresivo a medidaque progresa una realimentaciónadecuada.

Entre otras complicaciones no tanusuales pero potencialmente gra-ves nombramos algunas: diarreas,alteraciones del hígado debido ala malnutrición, inflamación de lamucosa esofágica o gástrica y lossangrados digestivos por abusode enemas o laxantes.

7. Alteracionesdel metabolismo óseoEs frecuente que pacientes conanorexia nerviosa u otros trastor-nos de la conducta alimentariapresenten una baja densidad ósea,lo que supone unos huesos conuna fragilidad mayor de la habi-tual y con predisposición a frac-turas, incluso patológicas, es decir,sin que medie traumatismo exter-no alguno.

El uso de tratamientos hormona-les con estrógenos no parecebeneficiar la resolución de estasalteraciones, por lo que el trata-miento más oportuno incluye larealimentación y el aporte de can-tidades suficientes de calcio y vi-tamina D.

8. Alteraciones de las célulassanguíneas y de la inmunologíaPuede aparecer anemia, que po-dríamos definir como una dismi-nución de la hemoglobina, que esuna proteína encargada de trans-portar el oxígeno contenido en la

sangre hacia los órganos del cuer-po. Esto disminuye el aporte efi-ciente de oxígeno a los tejidos cor-porales, sumándose a los efectosperniciosos de las también reduci-das frecuencia cardiaca y tensiónarterial. Sus manifestaciones con-tribuyen en la expresión de sínto-mas como cansancio, somnolen-cia, debilidad, irritabilidad…

9. Retraso del crecimientoUna de las características dife-renciales de los trastornos de laconducta alimentaria en niños yadolescentes respecto de los másmayores es la repercusión queopera sobre su crecimiento. Si unniño o adolescente no ingiere losuficiente para satisfacer sus de-mandas nutricionales, su estaturase verá afectada. Más allá deun determinado momento en laadolescencia no se producirá unmayor crecimiento, por lo que elretraso en el crecimiento puedeconducir a un freno definitivo delcrecimiento en estatura.

10. Alteraciones menstrualesLa ausencia de menstruaciones,situación clínica denominada ame-norrea, es una de las característi-cas clásicas de la anorexia ner-viosa. La amenorrea se definecomo primaria si se produce enniñas que nunca han tenido mens-truaciones cuando debieran haber-las iniciado; y secundaria, cuandohabiendo presentado menstrua-ciones normales, dejan de mens-truar durante un período de almenos tres meses. Muy pocas pa-cientes se quejan de la supresiónde las menstruaciones, inclusopueden vivirlo como una liberación.

Estas manifestaciones clínicas es-tán en relación con los niveles dehormonas sexuales, que en las

pacientes que padecen trastornosde la conducta alimentaria son si-milares a las de las niñas que nohan alcanzado la pubertad.

Algunas pacientes pueden quedar-se embarazadas (a pesar de tenerun peso muy bajo y un patrónmenstrual irregular o ausente) antela sorpresa de familiares, del per-sonal encargado del tratamientoy habitualmente de la propia pa-ciente. Es importante notar que elriesgo de padecer abortos espon-táneos o de que los bebés nazcancon bajo peso es muy elevado.

11. Alteraciones dermatológicasEn numerosas ocasiones se ob-servan determinados estigmas enla piel, uñas y pelo de los pacien-tes con trastornos de la conductaalimentaria, algunos frecuentes,como la piel seca y un cabello raloy quebradizo, o la presencia derágades (boqueras) si los vómitosson frecuentes. Algunos pacien-tes pueden presentar una colora-ción anaranjado-amarillenta en laspalmas de las manos y alrede-dor de la boca y el mentón. Otrohallazgo significativo es la presen-cia de lanugo, que es un vello finoy corto característico de enfermoscon desnutrición importante, queaparece con mayor frecuencia encuello, espalda y sienes (pareceresponder a un intento del orga-nismo para perder menos calorcorporal). También puede apare-cer un pelo más duro en áreasinsólitas para las mujeres querecuerda al bello del varón, debidoa alteraciones en las hormonassexuales.

Más raro es encontrar callos enel dorso de la mano (signo deRussell) como resultado de la pro-vocación del vómito por presión

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Anexo 2.

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de los dedos sobre la garganta yel roce de los dientes sobre la pielde la mano.

Es observable a simple vista lainflamación de las glándulas sali-vales, fundamentalmente por tume-facción parotídea en ambos ladosde la cara, simétrica e indolora, loque da un aspecto de cara deluna llena o mejillas abultadas, ha-bitualmente de forma secundaria ala presencia de vómitos frecuenteso por la misma desnutrición. Suelerevertir, aunque no siempre de for-ma inmediata, tras el cese de loshábitos purgativos. Esta tumefac-ción de la cara suele ser interpre-tada como “gordura”, mantenien-do los ciclos restricción-atracón-vómito, que no harán sino em-peorar la situación.

12. Alteracionesde las piezas dentalesLa erosión del esmalte dentales debida al contenido ácido delos vómitos autoprovocados. Laszonas más vulnerables correspon-den a la cara posterior de los inci-

sivos y caninos superiores. Es muycomún la aparición de numerosascaries y la inflamación e infecciónde las encías, pudiendo llegar ala pérdida de piezas dentarias.Existe una mayor sensibilidad delos dientes al frío y al calor.

13. Cambios en el estado deánimo y en el comportamientoCuando se hace dieta, se piensamás en comida, menús y recetase incluso es más probable que sesueñe con comida. Si la dieta semantiene por un largo período detiempo aparecen signos depresi-vos, baja la autoestima, sentimien-tos de soledad y la obsesión porla comida es cada vez mayor.

Estos cambios pueden modificardramáticamente la personalidadde los pacientes y su funciona-miento habitual. Algunos autoreshan descrito estos cambios comoel resultado de un intenso miedo,tristeza o un sentimiento de de-samparo. Así entenderemos mejorla testarudez y la irritabilidad eincluso la agresividad.

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guia trastornos de la conducta alimentaria

Health & Medicine