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Trastornos de la Conducta Alimentaria Dra. Alejandra López
Psiquiatra Hospital Max Peralta – Cartago
El tema de Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA) es
complejo y requiere un manejo multidisciplinario, hay
que mover una gran red de apoyo. La tendencia es de
estos trastornos es a cronificarse y por eso también
genera frustración en los médicos tratantes.
I. Evolución histórica:
Se cree que los TCAs son algo nuevo (revistas de moda,
televisión, etc), pero a lo largo de la historia han existido.
En tiempos antes de Cristo y la Edad Media, las personas
religiosas se sometían a ayunos extensos para
purificarse, pasaban días sin comer, como símbolo de
una purificación religiosa. Esto puede interpretarse como
una conducta restrictiva. En los siglos XVIII y IXI, se
hacían Ferias de circos, en los cuales habían como
“atracciones” sujetos en inanición, personas muy flacas,
“los artistas del hambre o esqueletos vivientes”, y eran
encerrados en jaulas y expuestos al público
En la época los romanos (primeros siglos d.C.), habían
vomitorios en los festines. Comían todo lo que querían,
vomitaban y luego seguían la fiesta. -Bulimia-
II. Datos estadísticos:
En CR no tenemos estadísticas propias.
USA y Europa: tasas de prevalencia de 0,3%
anorexia nerviosa (AN) y 1% para bulimia.
La relación es de 1:6 a 1:10 (hombre/mujer)
favoreciendo a las mujeres. (importante)
Es más prevalente en las mujeres.
La incidencia es menos de 8 / 100 000 años
persona para AN y 12 / 100 000 años persona
para BN.
El riesgo suicida AN ha aumentado con tasas en
USA de 12 / 100 000 por año.
En bulimia la tasa cruda de mortalidad asciende
al 2%. Las bulímicas son más impulsivas.
La mayoría se diagnostica en edades de menos
de 18 años.
(A lo largo de la clase se hará mayor referencia a “las
pacientes” mujeres afectadas pues es lo más frecuente.
Sin embargo, los TCA también pueden presentarse en
hombres)
III. Factores asociados a la enfermedad: ¿Por
qué pasan los TCA?
Los factores se dividen en 3: predisponentes,
precipitantes y perpetuanes.
Predisponentes:
- Individuales (genética, biológicos, psicológicos)
- Familiares: por lo general nuestro paciente no es
el único en la familia con un TCA. En las familias
hay influencia de dietas, gimnasios, compran
productos light, etc. Es todo un tema familiar.
Cuadro de Picasso, mujer “delgada y
bonita” (del lado izquierdo) está
triste (se le ve la lágrima) se ve “fea y
gorda” en el espejo (lado derecho).
Es una distorsión de la imagen
corporal.
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- Socioculturales: grupos de ballet, influencia de
amigos, ambiente.
o Grupos de riesgo: Bailarinas,
luchadores, corredores, gimnastas,
modelos.
Precipitantes:
- Estresores:
o Todas las dietas en menores de edad
deben ser bastante reguladas.
o Todas las pacientes con TCA,
principalmente las anoréxicas cuentan la
misma historia, y por lo general
comienzan en algún momento haciendo
una dieta.
o No solo dieta de nutricionista, si no las
que lean en internet, se las pasan entre
amigas, etc.
- Actitudes anormales con peso y figura
- Dietas, restricción alimentaria y pérdida de peso.
Perpetuantes:
- Dietas mantenidas.
- Atracones y purgas.
- Secuelas fisiológicas y psicológicas.
Otros:
- Rc serotonina 5HT2A, puede estar alterado en
TCAs, aún en pacientes recuperadas.
- No ha sido posible establecer claras conclusiones
en torno a la contribución de los genes y el
ambiente en los TCAs.
- 20% de personas con anorexia han tenido
obesidad premórbida
- Las compañeras más gorditas ven a las
compañeras flacas, hacen dietas y ahí sigue el
ciclo.
- Eso genera insatisfacción de la imagen corporal,
que afecta 7 a 20% previo a AN y 18 a 40% a BN
- Menarca temprana (desarrolla antes), le crecen
antes los pechos y hay redistribución de la grasa
corporal con aumento de tejido adiposo. Lo que
les puede generar insatisfacción son su imagen.
IV. Etiología:
No hay causas del todo determinadas, hay hipótesis. La
causa es multifactorial. En aspectos genéticos, hay
herencia de rasgos, rigidez conductual, perfeccionismo y
evitación del sueño. Estos factores genéticos se activan
en la adolescencia. También, las personas que hacen
dietas, tienen 5 a 18 veces más riesgos de desarrollar
TCA.
La familia es parte de la génesis y tratamiento de las
anorexias. Familias sobreinvolucradas son frecuentes en
personas anoréxicas; mientras que familias
desinteresadas son más características en las bulímicas.
- Algunas hipótesis:
Factores como el sobrepeso, la baja autoestima, llevan a
dietas no supervisadas, se cae en conductas alimentarias
problemáticas, y los comentarios de la familia, pueden
influir en TCA. Muchas veces las personas reciben
estímulos positivos, “te ves delgada, te ves bien, estás
diferente” entonces se refuerza positivamente a nivel
cognitivo y las muchachas piensan “lo que hago está bien
visto por los demás, es bueno y me da buenos
resultados” y se perpetúa la conducta.
Muchos casos de AN se desarrollan en adolescentes con
cierto sobrepeso y baja autoestima. Las cuales intentan
realizar dietas para perder peso. Luego reciben halagos
por familiares y amigos, generando en ellas una
sensación de auto control y cumplimiento de metas
planeadas. Esto es un fenómeno de –reforzamiento
condicionado-
Durante la II Guerra Mundial, personas que habían
bajado mucho de peso, desarrollaban luego tendencia a
realizar hábitos compulsivos irracionales, lo cual se
revierte con la ganancia de peso.
- Semejanza con dependencia:
La pérdida de peso promueve el mismo sistema de
recompensa que el abuso de sustancias. Se “regulan a la
alta” los mecanismos de plasticidad sináptica en el
núcleo acumbens. Tanto en AN como en el trastorno por
Estresores severos a lo largo de la
vida han sido implicados
directamente con el inicio de los TCA
70% de los casos
Sobretodo cuando se relacionan
con problemas familiares.
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abuso de sustancias, los individuos están enfocados en
un punto (pérdida de peso- adquisición de la droga
respectivamente); al punto de incurrir en exclusión de
actividades ocupacionales o sociales que previamente
realizaban y sacrificar su salud física para obtener la
meta.
Debemos tener cuidado con el reforzamiento positivo.
El foco, en los casos de TCA sería la pérdida de peso. En
el adicto es la búsqueda del placer. Pero es
prácticamente lo mismo, pues estas personas obtienen
placer en el perder peso y que les digan flacas, etc.
La vida de esta gente gira en torno a la comida, y así
como los adictos, le dedican mucho tiempo y energía al
tema: cuentan calorías, piensan dónde ir a vomitar, o
cómo hacerlo sin que otros lo noten, qué comer, piensan
con quién comer y con quién no, etc.
Siempre hay que tener presente que:
- No todas las personas que bajan de peso en la
adolescencia hacen un trastorno de
alimentación.
- No toda dieta lleva a trastorno de conducta
alimentaria.
- En los pacientes afectados hay algún factor de
vulnerabilidad.
V. Conceptualización:
El DSM-V (desde mayo 2013) hizo grandes y positivos
cambios en los trastornos de conducta alimentaria.
a) Anorexia Nerviosa:
Tiene 3 características más importantes:
C. Alteración (/distorsión) de la imagen corporal.
“Chiquilla super flaca que se siente gorda”. (No
puede haber un anoréxico que no tenga una
alteración en su imagen corporal, es el primer
paso)
A. Restricción energética persistente para
perder peso.
a. Cualquier conducta restrictiva. No es
solo no comer. Ej: usar diuréticos,
laxantes, té verde, pastillas
anorexígenas, cosas de macrobióticas.
b. Siempre con el fin de bajar de peso.
B. Miedo “terrible” o un “espanto” por ganar
peso o ser obeso.
Dx: estos 3 síntomas persistentes por los últimos 3
meses.
Hay 2 Subtipos:
- Tipo restrictivos
- Tipo atracones / purgas
[Diccionario Real Academia Española:
- Atracón: exceso en una actividad cualquiera.
Acción y efecto de atracar.
- Atracar: comer y beber con exceso, hartar
(coloq)]
La severidad el trastorno se define por el IMC:
• Leve: > 17 • Moderado: 16-16.99 • Severo: 15-15.99 • Extremo: < 15
Los criterios de severidad sirven a los psiquiatras para
determinar si se puede manejar de forma ambulatoria o
si requiere hospitalización.
FACTORES GENETICOS
EXPERIENCIAS PERSONALES
FACTORES AMBIENTALES
3 características
esenciales:
A. Restricción energética persistente
(peso)
B. Miedo a ganar peso o ser obeso/ conductas
que interfieran con el de peso
C. Alteración de la imagen corporal
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b) Bulimia Nerviosa:
Tiene 5 características esenciales:
A. Episodios recurrentes de atracones.
a. Atracones son episodios de comida
desmedida y luego hace algo para
eliminarlo.
b. Ejemplo en 2h come todo lo que pueda.
Sienten que pierden el control de y no
pueden parar de comer.
c. Luego de eso se sienten muy mal al
respecto.
B. Conductas compensatorias recurrentes e
inadecuadas para prevenir aumento de peso.
C. Presente al menos una vez / semana / 3 meses.
D. Evaluación personal que gira en torno a su peso
y su imagen corporal.
E. Que no cumpla criterios para anorexia.
La mayoría de pacientes con BN tienen sobrepeso pues
no logran eliminar todo lo que ingirieren sino que por
ejemplo vomitan sólo una parte del contenido gástrico.
La clasificación de BN no es por IMC, es un Dx más difícil.
Lo que importa es el número de conductas
compensatorias.
Severidad:
• Leve: 1-3 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Moderado: 4-7 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Severo: 8-13 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
• Extremo: 14 o + episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
La bulimia es un ciclo que se prepita contantemente.
Precisamente la terapia consiste en interrumpirlo y
eliminar alguno de sus segmentos.
Cuentan como culpa o conductas compensatorias:
Laxantes
3 horas de spinning
Pastillas de té verde.
No es sólo vomitar! Va más allá de eso.
c) Trastorno por atracón:
- Característica esencial: episodios recurrentes de
atracones 1 vez por semana por 3 meses.
- Se ha asociado a pacientes post qx bariátrica.
- Es de mal pronóstico en este tipo de pacientes.
- No tiene alteración de la imagen corporal
(diferencia con un anoréxico).
- No tienen respuestas compensatorias
(diferencia con un bulímico).
- Son de mayor edad, adultos y con sobrepeso.
- Ejemplo: tienen un periodo de 2 horas de comer
irracionalmente, no pueden parar y siguen y
siguen, no hacen nada para compensarlo.
d) Trastorno de Alimentación No Especificado
- Es cuando no cumple criterios específicos para
las anteriores, o cuando hay síntomas atípicos, o
no cumpla los criterios al pie de la letra.
- Se diagnostica con mayor frecuencia que los
anteriores, hasta un 50%.
- Esto se explica posiblemente porque los criterios
diagnósticos del DSM-4 eran más rígidos y
extensos (en los otros casos), entonces muchos
quedaban dentro de este tipo.
- Cuando hay dificultad de englobar en los
criterios anteriores al total de la población que
presenta algún tipo de distorsión de su imagen
corporal.
5 características esenciales:
A. Episodios recurrentes de
atracones
B. Recurrentes conductas compensatorias inadecuadas
para prevenir de peso
C. Estos ocurren 1 vez por
semana por 3 meses
D. La evaluación personal está influenciada por
peso e imagen corporal
E. La alt. No ocurre durante episodios de AN
Dieta y restricción
AtracónCulpa
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VI. Detección de TCA:
A menos inanición y más peso, mayores capacidades
cognitivas y tiene mejor pronóstico futuro.
La mayoría son subdiagnosticados. Hay escaso
conocimiento de los médicos generales sobre el tema.
Los adolescentes casi no consultan, se cree que son
personas “sanas”. Es más difícil diagnosticarlo. Falta
tiempo suficiente en las consultas para profundizar en la
atención integral de los pacientes. También hay poca
asistencia de adolescentes a citas de atención primaria.
La falta de conciencia de enfermedad priva en este tipo
de trastornos. Y otro factor es que las madres tienden a
negarlo, disfrazarlo o evitarlo (dicen que los hijos están
estresados, o tienen gastritis, antes de aceptar un TCA).
SCOFF:
Consiste en 5 preguntas rápidas que pueden tener buena
sensibilidad para screening de TCA. No es tan específico
y no es diagnóstico.
• Consiste en 5 preguntas dicotómicas (Sí/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal.
• El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA.
• La sensibilidad en Anorexia y Bulimia Nerviosa es del 100%; mientras que la especificidad para Anorexia es del 85% y para Bulimia del 80%.
• Tasa de falsos positivos: 7,3% para Anorexia y 8% para Bulimia.
Las preguntas:
1. ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo? Si/ no
2. ¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuanto come? Si/no
3. ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses? Si/ no
4. ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado/a delgado/a? Si/no
5. ¿Diría que la comida domina su vida? Si/ no Esta última es de las más importantes para detectar el trastorno.
Papel de la Atención primaria:
Detección y diagnóstico:
Revisiones anuales peso y talla. (Muy
importantes en niños las curvas de crecimiento!)
Historia clínica
a. Padecimiento actual / Antecedentes.
b. Dinámica familiar.
Buscar inconsistencias
a. Las mujeres con trastornos de
alimentación tienden a ser muy
mentirosas, contradictorias en la historia
y no dan discursos verídicos.
b. Verificar la historia con los papás.
Patrón de preocupación excesiva por el peso y la
talla.
Uso de dietas inadecuadas.
Pérdida de peso.
Confirmar cambios en el IMC y plotearlo.
La mayoría de adolescentes tienen algún tipo de
insatisfacción con su cuerpo.
Comorbilidades asociadas a TCA:
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de uso de sustancias.
Depresión.
TP limítrofe.
Las bulímicas tienden a ser más impulsivas y
desordenadas, pueden tener problemas por abuso de
sustancias. Las anoréxicas son más estructuradas, rígidas
y planificadoras, pueden ser muy destacadas (ej. ser el
primer promedio de su clase).
•Se cumplen todos los criterios para AN , pero el peso se encuentra dentro del rango normal
Anorexia atípica
• Se cumplen criterios de BN, excepto que los atracones suceden < de 1 vez por semana o durante < de 3 meses
Bulimia nerviosa: (baja frecuencia o duración limitada)
Trastorno por atracón: (baja frecuencia o duración limitada)
•Conductas tipo purgas recurrentes para bajar de peso en ausencia de atracones
Trastorno por purga
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VII. Diagnóstico Diferencial:
EL diagnóstico diferencial es amplio. Hay que
contemplar todas las enfermedades que den pérdida de
peso, u otros síntomas como astenia y adinamia. Pensar
que todo adolescente que llega con pérdida de peso es
un TCA es un error grave, hay que descartar todas las
posibilidades primero.
Caso: “Kenyi”, una muchacha cuyos padres se habían
separado y había terminado con el novio y se presentó
con pérdida de peso. Se pensó en depresión y anorexia.
Terminó en la UCI, con sonda nasogástrica y tenía un
tumor cerebral, por eso no comía ni hablaba. Había
estado internada en el HCG, le habían hecho un TAC pero
nadie le había visto el tumor. No era un TCA!
La anorexia puede ser un síntoma de muchas
enfermedades. Las enfermedades en psiquiatría son
diagnósticos de descarte.
Enfermedades somáticas:
a. Gastrointestinales:
- Síndrome malabsorción
- EII (Crohn, CUCI)
- Acalasia
b. Endocrinas:
- Hipertiroidismo
- Diabetes mellitus
- Enfermedad de Addison
- Hipopituitarismo
c. Neurológicas:
- Tumores del SNC
d. Reumáticas
- Enfermedades del tejido
conectivo.
e. Cáncer!
Infecciones:
a. VIH / TB / Diarreas
Otros trastornos mentales:
a. Depresión
b. Esquizofrenia (delirios de comida
contaminada, entre otros)
Otros:
a. Síndrome Kleine Levin (en mujeres,
tienen alta ingesta de alimentos,
hipersexualidad e hipersomnolencia)
b. Síndrome Prader Willi
VIII. Abordaje terapéutico
“Los TCA los tratan los psiquiatras”
Hay 4 pilares básicos en el tratamiento:
El primer paso es la normalización biológica. Si el
paciente tiene un IMC de 15, primero hay que
normalizarla en esa parte pues corre riesgos. Valorar que
esté hemodinámicamente estable, que no tenga
alteraciones hidroelectrolíticas, ver glicemias y
garantizar sobrevida. Luego se pasa a la recuperación
ponderal, se ocupa que llegue a un mejor peso para
poder iniciar la terapia psicológica y que pueda pensar.
Los últimos pasos son el abordaje psicológico y el
familiar.
Pasos en el abordaje:
1. Historia clínica redirigida a conductas
alimentarias
a. Historia específica de los patrones de
conducta alimentaria, cuántas veces
come al día, hábitos, tipo de alimentos
consumidos, conductas compensatorias
o restrictivas, patrón de ejercicio,
presencia de conductas purgativas y
percepción de la imagen corporal.
b. La gente con trastornos de alimentación
tienen comidas muy repetitivas.
Ejemplo: galletas de soda, galletas
María, yogurt light. Y eso lo repiten
todos los días.
c. Buscar conductas purgativas. Ejemplos
3h de ejercicio todos los días, uso de
pastillas, laxantes, diuréticos, tés para
bajar de peso.
4 pilares básicos del
tx
Normalización biológica
Recuperación ponderal
Abordaje psicológico
Abordajefamiliar
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d. Preguntar ¿cómo se siente con su peso?
¿Cuál es el peso que quiere tener, su
peso meta o peso ideal?
e. AHF o entorno familiar. Historia de
patologías psiquiátricas, TCAs u
obesidad.
f. Cuál es la actitud de las otras personas
ante el problema. La terapia en estos
casos, es terapia de familia, entonces el
insight de la familia también es
importante.
g. Buscar posibles estresores psicosociales.
2. Examen Físico:
a. Valorar peso, talla, IMC.
b. Piel, mucosas, cavidad oral (las bulímicas
pueden tener lesiones orales)
c. EKG y valoración cardiovascular. Pueden
hacer taquiarritmias por alteraciones
hidroelectrolíticas.
d. Respiratorio: con los vómitos
autoinducidos hay riesgo de
broncoaspiración y neumonía, o
neumotórax.
e. Examen neurológico: datos de déficit
vitamínicos y polineuropatías
secundarias, detectar síntomas de
hipokalemia o intoxicación acuosa.
Buscar signos de tumores cerebrales.
Si el IMC < 16 o tiene conductas purgativas:
Principalmente: hemograma, electrolitos,
pruebas de función tiroidea, EKG. Estos serían
los exámenes básicos.
Signos vitales (frecuencia cardiaca, presión
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura
corporal)
Glicemia, amilasemia
Nivel de electrolitos (sodio, potasio, cloro y
magnesio)
Hemograma completo
Pruebas de función tiroidea ( T3, T4 y TSH)
Albúmina, transferrina y proteínas totales
Pruebas de función renal (nitrógeno uréico y
creatinina)
Examen general de orina
Pruebas de función hepática
Electrocardiograma
Velocidad de eritrosedimentación
2 casos especiales:
a. Pacientes pueden llegar a tener
amenorrea. Si la amenorrea es de más
de 6 meses, importante hacer prueba de
densidad ósea.
b. En pacientes con conductas purgativas
por vómitos (bulímicas), es importante
una valoración por odontología.
En resumen:
3. Rehabilitación nutricional:
- Objetivo: restaurar el peso.
- Meta: que gane de:
a. 0,5 a 1 kg / semana en pacientes
hospitalizados.
b. 0,5 kg / semana en pacientes
ambulatorios.
c. Dieta de 3500 a 7000 calorías extra por
semana.
d. Hacer trabajo conjunto con nutrición.
- La restauración del peso no significa
recuperación.
- Con el proceso de rehabilitación nutricional se
promueve la normalización de los problemas
médicos y metabólicos asociados.
- También permite al paciente el alcance de
funciones cognitivas necesarias para entender y
responder a las intervenciones psico
terapéuticas.
- Tiene que ser lento porque hay que recordar que
precisamente el terror de estas personas es
aumentar de peso.
4. Intervenciones psicoterapéuticas:
a) Psicoeducación:
- Presentarles el peor de los escenarios.
Explicarles las consecuencias al máximo para que
tengan más consciencia sobre el trastorno y sus
Estabilización
medica
Rehabilitación
nutricional
Mejor pronostico
corto plazo
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efectos. Potencial de mortalidad, que solo
vomitan un porcentaje, que se pueden estancar
en el desarrollo, etc.
b) Terapia individual:
- El abordaje psicológico es la base fundamental
del tratamiento.
- Los pacientes deben de reestructurar creencias,
pensamientos y actitudes.
- Así como detectar las emociones alteradas que
son los precipitantes y después mantenedores
del trastorno alimentario.
c) Terapia familiar
- Parte vital del tratamiento.
Objetivos terapéuticos para AN:
- Modificar: pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados al trastorno.
- Tratar los trastornos psiquiátricos asociados: alteraciones del estado de ánimo, baja autoestima y control conductual.
- Conseguir apoyo familiar y brindar asesoramiento.
- Prevenir recaídas. Objetivos terapéuticos para BN:
- Evitar complicaciones físicas. - Reducir en lo posible o eliminar las conductas de
atracones y purgas.
- Tratar las complicaciones físicas.
- Mejorar la cooperación de los pacientes para
que colaboren en la restauración de patrones
alimentarios saludables y que participen del
proceso.
- Proveer de educación en torno a patrones de
alimentación saludables.
IX. Farmacoterapia:
Muchos medicamentos se encuentran aún en estudio.
No todo se cura con un medicamento, y eso es algo que
frustra mucho a los médicos y a los psiquiatras. Pacientes
sí pueden mejorar inicialmente. Las que se cronifican
(50%) pueden tener un deterioro cognitivo. Aún las
personas que se recuperan, siempre siguen teniendo
pensamientos en torno a la alimentación. Pero ya
pueden manejarlo o controlarlo.
Las anoréxicas tienden a ser personas muy inteligentes.
Pueden llegar a tener hasta 20 o 30 ingresos. Las
pacientes bulímicas se relacionan más con problemas de
ansiedad.
1. Antidepresivos:
No recomendados con IMC muy bajos, riesgo de
hipotensión y arritmias, prolongación de QT.
El paciente está hipo serotoninérgico, por su
problema alimentario (cerebro en inanición, baja
ingesta de triptófano y disminuye el sustrato
para serotonina).
Por lo tanto, muchas veces no funcionan los
antidepresivo!
Sí funciona en conductas obsesivas y ansiedad
asociadas. Para tratar las comorbilidades, no el
TCA como tal.
Fluoxetina: 80 mg diario solo aprobado para bulimia. Es
el más estudiado y único aprobado por FDA. Dosis
diferentes no funcionan. Son 4 pastillas, es una dosis alta,
y tiene efectos gastrointestinales, es mal tolerado.
Bupropion: CONTRAINDICADO en trastornos de
conducta alimentaria, porque baja el umbral convulsivo.
Se creyó que podía funcionar en relación a la disminución
de atracones y purgas, pero 4 / 55 participantes
experimentaron convulsiones severas.
El TCA NO es secundario a una depresión. Lo que sí puede
presentarse es con comorbilidades y las más frecuentes
son ansiedad y depresión. Entonces en e estos casos, dar
fluoxetina puede favorecer las condiciones psicológicas
para que a la paciente le funcione mejor la terapia.
2. Anticonvulsivantes:
Litio y VPA. Sólo si tienen comorbilidades. Existe
mayor riesgo de toxicidad por los problemas de
volumen, electrolitos y peso. No hay evidencia
de su uso. Solo si hay comorbilidades como TAB.
Litio no se usa en bulimia, puede dar intoxicación
o se advierte su uso por potencial riesgo de
deshidratación.
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Topiramato, no se logró demostrar eficacia
disminuyendo purgas y atracones. Asociado con
pérdida de peso en comparación con placebo.
3. Antipsicóticos
La primera generación de antipsicóticos no ha logrado
demostrar ninguna mejoría y predispuso a disminuir el
umbral convulsivo y prologar intervalo QT.
Entre los de segunda generación se puede utilizar
olanzapina, para anorexia, porque puede dar aumento
de peso como efecto secundario. En el manejo de
pacientes ambulatorios con bajo peso hay buena
respuesta, hay que verificar que se lo tome. Con un IMC
muy bajo, en menos de 15, las personas se encuentran
muy irracionales, con deterioro cognitivo y sin mejoría
con tratamiento con psicoterapia. Entonces esta es una
opción de rescate. No decirle al paciente que le va a
aumentar peso, pues luego no se lo toma.
Olanzapina:
- Estudios abiertos, sin controles. - Algunos indican que la Olanzapina puede ayudar
en el aumento de peso para AN. - Principalmente para anoréxicas restrictivas que
ocupan manejo intrahospitalario. - En niños solo hay reportes de casos. - Hombres y adolescentes se incluyen poco en las
muestra.
Ondasetrón: cierto efecto para bulimia, está en etapas
experimentales.
- Antagonista periférico de 5-HT3. - Fue evaluado como tratamiento potencial para
bulimia. - El grupo de investigadores propone que los
pacientes con bulimia tienen defectos en la saciedad que pueden ser atribuidos a la actividad vagal post vómito.
4. Agentes prokinéticos: anoréxicas reportan
saciedad temprana o que no les entra la comida.
Estos pueden hacer que se acepte de mejor
manera la medicación.
- Para mejorar motilidad gástrica, que tolere mejor la alimentación.
- Pacientes con anorexia suelen reportar sensación de saciedad temprana y regurgitación durante la realimentación.
- En estudios con metoclopramida y domperidona, los pacientes han reportado mejoría inicial.
- Se debe de estar alerta del potencial riesgo por efecto extrapiramidal (que es por mayor en peonas delgadas).
5. Antihistamínicos:
Se puede usar difenhidramina en la noche para que
duerman bien. O se usa ciproheptadina. No se ha
encontrado nueva evidencia científica para su uso.
6. Otros:
Suplementos vitamínicos (calcio, vitamina D, estrógenos
y progesterona) se pueden usar para disminuir y
minimizar la osteopenia u osteoporosis. No hay mejoría
demostrada en la prevención del deterioro esquelético.
Calcio y vitamina D si están osteopénicas.
La única intervención eficaz, antes que dar vitaminas, es
la rehabilitación nutricional mientras está aún en
periodo de crecimiento.
En países de primer mundo hay clínicas y hospitales
dedicados a los trastornos de conducta alimentaria. Hay
modalidades: hospitalización total, hospitalización de día
(las personas van en sus tiempos se comida y le
supervisan la alimentación) y el manejo ambulatorio.
X. Conclusiones:
- Los TCA son de interés en salud pública. - No se ha logrado desarrollar una real cobertura
en la atención óptima de estos trastornos, se cuenta con poco personal especializado y pocos recursos para su atención en centros.
- Son pacientes de tercer nivel de atención y de manejo por psiquiatría.
- Recordar los 4 pilares básicos del tratamiento que son la normalización biológica, la recuperación ponderal, el abordaje psicológico y familiar
- El único fármaco aprobado por FDA para el tratamiento específico de la BN es la fluoxetina.
Gabriel Castro U.