shock en politraumatizados

C

SHOCKCurso: Cirugía general

Sede: Hospital de emergencias “José Casimiro Ulloa”

Docente: Dr. Roberto Del Castillo

Alumno: Velásquez Vásquez Alison Rocío

I. INTRODUCCION

Se define como una anormalidad dl sistema circulatorio que da lugar a una perfusión orgánica inadecuada y a una falta de oxigenación tisular.

1. Paso: apreciación de la presencia de una inadecuada perfusión y oxigenación tisular.

2. Paso: identificar la causa probable del estado de shock

La hemorragia es la causa mas común de Shock en pacientes traumatizados.

Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos- Comité de Trauma. Manual del curso para estudiantes octava edición, 2008.

Fisiología cardiaca básica• GC= volumen de sangre que es bombeado

por el corazón por minuto.

GC = FC x Vol. Sistólico

Cantidad de sangre bombeada con cada contracción cardiaca

Volumen de retorno venoso

Ley de Frank-Starling

Resistencia vascular sistémica

GCFC Vol. Sistólico

x =


Patofisiología de la Pérdida sanguíneaAnte la pérdida sanguínea, hay una RESPUESTA CIRCULATORIA COMPENSATORIA:

• VASOCONTRICCION PROGRESIVA de circulación cutánea, muscular y visceral para preservar el flujo de sangre en los riñones, corazón y cerebro.

• TAQUICARDIA o aumento de la frecuencia cardiaca como esfuerzo por preservar el gasto cardiaco (signo circulatorio medible que se presenta mas precozmente).

• Liberación de catecolaminas endógenas = ↑Resistencia vascular periférica → ↑ ºp sanguínea diastólica y ↓ ºp de pulso. (poco aumento perfusión orgánica.


Patofisiología de la Pérdida sanguíneaAnte la pérdida sanguínea, hay una RESPUESTA A NIVEL CELULAR:

• Compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico = formación de acido láctico → acidosis metabólica.

• La membrana celular pierde la habilidad para mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal. (edema celular → ↑ perdida sanguínea y la hipoperfusión)

• Tto inicial dirigido a restablecer la perfusión organica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. (shock hemorrágico = ↑pre carga).


II. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

Sospecha de shock

Reconocimiento del estado de Shock

Diferenciación clínica de la ETIOLOGIA del estado de

shock

Shock hemorrágico Shock no hemorrágico

Shock cardiogéncio

Neumotórax a tensiónShock neurogénico

Shock séptico

Taquicardia + vasoconstricció

n cutánea *

¡ Paciente lesionado que se presente frio y taquicárdico esta

en shock, a menos que se demuestre lo contrario !



Sospecha de shock



shock


Shock cardiogéncio


Shock séptico

Anamnesis adecuada y

ex.físico cuidadoso.

Traumas penetrantes en abdomen. (cont.intestinal + cav.

Peritoneal) **

*trauma raquimedular produce hipotensión por perdida del

tono simpático.

Taponamiento cardiacoEmbolia

gaseosa, IAM

Ausencia de ruidos respiratorios y

timpanismo a la percusión del HT

afectado. Desviación de la tráquea

Taponamiento cardiaco:

taquicardia + RC velado + venas

yugulares ingurgitadas y

dilatadas + hipotensión

resistente a la restuitucion de

liquidos



Sospecha de shock



shock


Shock cardiogéncio


Shock séptico


III. SHOCK HEMORRAGICO EN EL PCTE TRAUMATIZADO

• Hemorragia= perdida agua del volumen de sangre.

• La distinción entre los grados de shock hemorrágico puede no ser aparente en un paciente dado y el reemplazo de volumen debe ser determinado en función de la respuesta al tratamiento inicial e lugar de basarse únicamente en la clasificación inicial.

• Edad del paciente• Severidad del traumatismo• Tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio del tratamiento• Administración prehospitalaria de soluciones• Medicamentos que utiliza por la presencia de enfermedades crónicas

Factores que alteran la respuesta hemodinámica clásica


III. SHOCK HEMORRAGICO EN EL PCTE TRAUMATIZADO


IV. TRTAMIENTO INICIAL DEL SHOCK HEMORRAGICO

• Para la mayoría de pacientes politraumatizados, el tratamiento se instituye como si el pacietne tuviera un shock hipovolémico

Principio básico de manejo= detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen.


Tratamiento inicial

Examen físico

Vía área y ventilación

Circulación-control de la hemorragia

Déficit neurológico- examen

neurológico

Exposición-examen completo

Dilatación gástrica-descomprensión

Colocación de sonda en vías

urinarias

Vías de acceso vascular Terapia inicial con líquidos

Instalar una va aérea permeable con

intercambio ventilatorio adecuado y oxigenación.

(Sat.O2>95%)

Control de hemorragias evidentes. Accesos venosos

adecuados, evaluar perfusión tisular. Hemorragias internas necesitan manejo quirúrgico

Estado de conciencia, movimientos de ojos y

respuesta pupilar. (evaluar perfusión cerebral)

Dificulta el tto del shock. En le paciente inconsciente aumenta en riesgo de broncoaspiracion de

contenido gástrico. (fatal).

Examinar hematuria y perfusión renal.

Desvestir completamente y examinar cuidadosamente de pies a cabeza. Evitar al

hipotermia.

Inserción de dos cateteres

intravenosos periféricos de calibre mayor (minimo#16) antes de considerar la instalación de una línea venosa central.• AOB. Rh• AGA• Toxicológico• hCG

Resucitación inicial con soluciones isotónicas

que permiten una expansión

intravascular transitoria,

estabilizando el volumen vascular

mediante la restitución de perdidas agregadas de líquidos que habían sido desplazados hacia los espacios intersticial

e intracelular.• Ringer de Lactato• Regla de 3:1


V. EVALUACION DE LA RESUCITACION CON LIQUIDOS Y DE LA PERFUSION DE ORGANOS

general

- Presión arterial, presión de pulso y frecuencia del pulso.- Estado del SNC y circulación cutánea.

diuresis

Indicador muy sensible para monitorizar el

flujo sanguíneo renal.

- adulto=1ml/kg/hr- niño= 2ml/kg/hr

Equilibrio acido base

1ª alcalosis respiratoria por la

taquipnea2ª acidosis

metabólica leve (no recibe tto: no

dar bicarbonato de sodio)


VI. DECISIÓN TERAPEUTICAS BASADA EN LA RESPUESTA INICIAL A LA RESUCITACION CON LIQUIDOS

La respuesta del paciente a la resucitación

inicial con líquidos es la CLAVE para determinar una terapia

subsecuente.


VII.RESTITUCION DE SANGRERestitución de

sangre

Concentrado de glóbulos vs. Sangre total

Establecer la capacidad de transporte de oxigeno del

volumen intravascular. La resucitación de

volumen puede ser mediante las soluciones

cristaloides.

Sangre cruzada, tipo especifico y

grupo O

Es preferible utilizar sangre

sometida a pruebas cruzadas

completas.

Soluciones calentadas-plasma

y cristaloides

- Se debe prevenir la hipotermia y/o revertirla. - Calentar las soluciones a 39º C antes de usarlas.

Autotransfusión

Adaptadores y equipos para tubos para toracostomia

que permite la recolección estéril,

anticoagulación (citrato de sodio), y

retransfusion de sangre aspirada.

Coagulopatía

Se da en pcts politraumatizad

o con hipotermia:

afecta la agregación

plaquetaria y la cascada de coagulación


VIII.CONSIDERACIONDES ESPECIALES EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIETNO DEL ESTADO DE SHOCK

EspecialesIgualación

del la Presión arterial con

el Gasto cardiaco

Aumentar el flujo

sanguíneo y la

oxigenación a los

órganos.

Edad

Disminución de actividad simpática, capacidad cardiaca.

Ateroesclerosis.

Atleta

Volumen sanguíneo

puede aumentar 15-20%.

GC aumenta hasta 6 veces.FC en reposo

=50.

Embarazo

Hipervolemia materno

fisiológica, re requiere un gran

perdida sanguínea para la presencia de

signos de hipovolemia.

Medicamentos

Bloqueadores de los receptores

beta-adrenérgicos y

los bloqueadores de los canales

de calcio.

Hipotermia

prevención

Marcapasos

Incapaces de responder ala hemorragia en al forma esperada.


IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES

• La causa mas común de una mal rpta a la terapia de líquidos. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

Hemorragia persistente

• Ayuda a evaluar la restitución de volumen. ( habilidad de las cavidades derechas de corazón para aceptar la carga de líquidos)

Sobrecarga de líquidos y monitorización de Presión Venosa central

• Reevaluación constante: taponamiento cardiaco, neumotórax a presión, problemas ventilatorios, IAM, acidosis diabética, shock neurogénico.

Reconocimiento de otros problemas


X. RESUMEN


shock en politraumatizados

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