shock en el politrumatizado

SHOCK EN EL POLITRUMATIZADO

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UDA-C. Perinetti.. ATLS

SHOCK - definición

• Anormalidad del sistema circulatorio que determina una inadecuada perfusión de órganos

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UDA-C. Perinetti. ATLS

CAUSAS O TIPOS DE SHOCK

• HIPOVOLÉMICO

• CENTRAL (Cardiogénico)

• SÉPTICO

• NEUROGÉNICO

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SHOCK HIPOVOLÉMICO

1- Por perdidas de sangre: Hemorragia

2- Por pérdidas de agua y electrolitos

(Deshidratación)

3-Mixtos (Frecuentes en politraumatizados)

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UDA-C. Perinetti.- ATLS

SHOCK CENTRAL

• HIPOSISTOLIA (cardiogénico o por falla de bomba) Insuficiencia Cardiaca, Infarto Agudo de Miocardio

• HIPODIASTOLIA: Taponamiento cardíaco y Neumotórax hipertensivo

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SHOCK SEPTICO• ANTECEDENTES.

- De lesión u operación abdominal

- Tiempo transcurrido entre el accidente

y la evaluación

• CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Piel rosada caliente

Taquicardia moderada

Presión diferencial amplia

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SHOCK NEUROGÉNICO en el politraumatizado

• Por pérdida de tono simpático por lesión medular

• Hipotensión sin vasoconstricción cutánea

ni taquicardia

• Lesiones aisladas de cráneo no producen shock neurogénico (buscar otra causa)

• Tratarlo como hipovolémico

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Shock hipovolémico por hemorragia en

POLITRAUMATIAZADO

• Taquicardia, vasoconstricción, hipoperfusión

• Metabolismo anaerobico-Acidosis metabolica

• Hipoperfusión Edema y daño celular Edema tisular• Injuria tisular Edema tisular• Extravasación de agua y electrolitos (necesidad de reposición adicional)

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Shock hipovolémico por hemorragia Reconocido

Tratarlo reemmplazarlo

El volumen, el régimen y el tipo de reemplazo esta determinado por % de perdida de volumen

es necesario

Con que?

Vol de reemplazo?

Con que ritmo?

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HEMORRAGIA: Pérdida aguda de sangre circulante

• CUANTIFICACIÓN – primaria o inicial• Manifestaciones progresivas caracterizan

grados de pérdida según % Volemia faltante

• Reconocer estas manifestaciones permiten cuantificar la pérdida

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La magnitud, el volumen o el % de la perdida es posible reconocerlo o presumirlo con la progresion de la manifestaciones

• Frecuencia cardíaca:• T.A.:• Frecuencia Respiratoria• Relleno capilar:• Volumen minuto urinario (30 ml/h)• Estado de conciencia:

Permiten clasificar las pérdidas agudas de sangre en 4 estadios o grupos x magnitud de pérdida

Tratamiento de reemplazo inicial

permite presumir

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HEMORRAGIAS GRADO I Perdidas de < 15% volemia -Adulto <700 ml

• Frecuencia cardíaca: Alteración Mínima• T.A.: conservada o con pocos cambios• Frecuencia Respiratoria normal (14-20 x

m.)• Relleno capilar: Normal (Negativo)• Volumen minuto urinario conservado (30

ml/h)• Estado de conciencia: Alerta- Normal

Tratamiento No requieren reemplazo obligado Reemplazo lento (p/mantener via)

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• Taquicardia: 100 x min o +

• T.A.: Disminuida (+ diastólica)

• Frecuencia Respiratoria normal (20-30 x m.)

• Relleno capilar: Positivo (Lento)

• Vol. min. Urinario: Muy poco afectado (30 ml/h)

• E. de conciencia: Ansioso (eventualmente hostil)

HEMORRAGIAS GRADO II Perdidas de 15-30 % volemia -Adulto 800-1.500 ml

TratamientoEstabilización inicial con sol. Electroliticas Pueden necesitar Transfusión de Sangre

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• Taquicardia: + 120 x min • T.A.: Muy Disminuida (Sistólica y Diastólica)• Frec. Respiratoria: Muy Aumentada (30-40 x

min)• Relleno capilar: Positivo (Lento)• Vol. min. Urinario: Muy Disminuido (5-15 ml/h)• Estado de conciencia: Ansioso y Confuso

HEMORRAGIAS GRADO III Perdidas de 30-40 % volemia –Adulto(aprox) 2.000 ml

TratamientoReemplazo con Soluciones y Sangre Relacion 3:1 o 2:1 según magnitud injuria tisular

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• Taquicardia: Pulso filiforme. 140 x min o + • T.A.: Muy baja (Diastólica no detectable)• Frec. Respirat: Muy Aumentada o

deprimida• Relleno capilar: Positivo (Lento)• Vol. min. Urinario: Nulo• E. de conciencia: Confuso y Letárgico

HEMORRAGIAS GRADO IV Perdidas de + 40 % volemia –Adulto(aprox) 2.200 a

2.500 ml o +

Tratamiento

Reemplazo con Soluciones y Sangre - Vías. Asegurar la detencion de la pérdida

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Shock hemorrágicoManejo Inicial

Consideraciones Generales• Politraumatizado: presumir shock Hipovolémico• Via aerea, Ventilación y O-2 spuplementario• Via venosa PERIFÉRICA• Control de hemorragia• Tr. De Tórax: Descartar shock cardiogénico• Reemplazo: Rápido y Agresivo con Soluciones

electrolíticas en BOLO

- Adulto: 1000 - 1500 ml

- Niño: 20 ml x kg de peso

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SHOCK HEMORRAGICOConductas basadas en laevaluación de respuesta

• Conductas determinadas por respuesta al

reemplazo inicial 3 RESPUESTAS TIPO• Parámetros de Respuesta:

Frec de pulso Compensación

Tensión Arterial hemodinámica

Estado de conciencia

Piel (temp. y color) Perfusión de Órganos

Vol. Min. Urinario

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Shock hemorrágicoEvaluación de respuesta al reemplazo en bolo

A- RESPUESTA RAPIDA

• Pérdida menos del 20% de volemia• Terminado el reemplazo inicial (bolo)

se mantienen los parámetros normales• Conducta : No otro bolo

No transfusión de sangre

Perfusion I.V. lenta solución salina

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• Terminado el reemplazo inicial (Bolo)

Los parámetros vitales tienden a caer

• Significado: Pérdida del 20-40% de volemia o

continua sangrando

• Conducta: Soluciones salinas + Sangre Necesidad de detener la pérdida

(Eventual indicación quirúrgica)


B- RESPUESTA TRANSITORIA

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• Reemplazo inicial con soluciones o sangre

• Respeuesta mínima o falta de respuesta de los parametros vitales

• Necesidad de control quirugico inmediato

• Descartar componente central o cardiogénico

• Mantener vol. de reemplazo con monitoreo: PVC


C- RESPUESTA MÍNIMA O SIN RESPUESTA

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• Via(s) Venosa(s): Periférica, con catéter grueso y corto

Por punción y canalizacion periferica

Vía Central: para PVC• Disponer de sangre tipificada y calentada• Monitoreo contínuo y ajustado• Coagulopatía: Previa al accidente

Shock hemorrágicotratamiento

factores de éxito

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• Edad• Atletas• Medicación anterior• Marcapaso• Hemorragia persistente no manifiesta• Lesión no reconocida• Monitoreo insuficiente

Shock hemorrágicoErrores mas frecuentes en el manejo

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Shock hemorrágicoMonitoreo con PVC

• Restaurar la perfusión de órganos• Volúmenes rápidos PVC

reemplazo inicial Catéter fuera ?

Presunción Hipovolemia (politraum.)Persiste hipovolemia

Insuf. Cardiaca o sobrehidratación

x Catéter obstruido x Insuf. Cardiaca x Sobrehidratación x Tapon. Cardiaco xNeumotorax +tensivo

PVC

causas

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