Shock Shock Hipovolémico en Hipovolémico en

Obstetricia.Obstetricia. Fecha de publicación 24/03/07

Dr. Geovani Rodríguez Romero.Dr. Geovani Rodríguez Romero.Jefe de Servicio de Obstetricia.Jefe de Servicio de Obstetricia.

Especialista de II Grado en Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.Ginecoobstetricia.

Diplomado en Cuidados Intensivos del Diplomado en Cuidados Intensivos del AdultoAdulto

Profesor Asistente.Profesor Asistente.

Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre.

Ciudad Habana .CUBA

DEFINICION

“Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce

a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”.

Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada”.

The American College of Surgeons ATLS

Cambios Hematológicos Cambios Hematológicos NormalesNormales

Aumento del Volumen Sanguíneo entre el Aumento del Volumen Sanguíneo entre el 20 y 25 20 y 25 %.%.

La La resistencia vascular periférica total esta resistencia vascular periférica total esta disminuidadisminuida por la acción de la progesterona, de por la acción de la progesterona, de los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido nítrico.nítrico.

El 25 % del gasto cardiaco El 25 % del gasto cardiaco va a la va a la placenta ( 500 ml /min.)placenta ( 500 ml /min.)

La madre esta preparada para una La madre esta preparada para una perdida de perdida de sangre de aproximada de 1000 a 1500 mlsangre de aproximada de 1000 a 1500 ml que que puede no ser reflejada por hipotensión ni puede no ser reflejada por hipotensión ni taquicardiataquicardia

Como resultado de esos Como resultado de esos cambioscambios

En la mujer Grávida En la mujer Grávida pueden no aparecer pueden no aparecer signos clínicos de signos clínicos de hipovolemia hasta hipovolemia hasta que se ha perdido que se ha perdido

del 30 al 35 % de la del 30 al 35 % de la VolemiaVolemia..

Causa mas ComúnCausa mas Común

Perdida Masiva de Perdida Masiva de SangreSangre

Embarazo Ectópico Roto.Embarazo Ectópico Roto. Aborto.Aborto.

Placenta previa.Placenta previa. Hematoma retroplacentario.Hematoma retroplacentario.

Hemorragia Potsparto.Hemorragia Potsparto.

Signos clínicos de Hipovolemia

HIPOPERFUSION TISULAR: Oliguria <0.5 ml/Kg/h Alt. conciencia: Obnubilación, estupor,

coma. Hipoperfusión cutánea. Llenado capilar

lento, frialdad distal. Disfunción celular: láctico/ EB.

Ac. metabólica.

TAS <90 TAM <60 o TAS 40 mmHg

“La hipotensión acompaña al shock pero shock no es sinónimo de

hipotensión arterial”.“50 a 85% de los pacientes presentan

shock oculto”

Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639

CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO

Con pérdidas menores al 15% solo perdida de la conciencia al incorporarse.

Solo cuando la pérdida de la volemia supera el 30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria.

Para que haya colapso y evidencia clínica de hipoperfusión debe haber una hipovolemia superior al 40%.

El shock grado III es un shock I + II + III

RELACIÓN  ENTRE  LA  IMPORTANCIA RELACIÓN  ENTRE  LA  IMPORTANCIA DE    LA    HEMORRAGIA LA TA    SISTÓLICADE    LA    HEMORRAGIA LA TA    SISTÓLICA

% del Volumen sanguineo.% del Volumen sanguineo.

10 al 15 %10 al 15 % / 15 y un 30 %/ 15 y un 30 % / 30 y un 40 %/ 30 y un 40 % Mas de un 40 Mas de un 40

%%

TA TA sistolica( mm  Hg)sistolica( mm  Hg)

NormalNormal

ModeradaModerada 60 -80 60 -80 40 - 6040 - 60

CLASIFICACIÓN, SEGÚN GRAVEDCLASIFICACIÓN, SEGÚN GRAVEDADAD

LEVE :  500 A 700  MLLEVE :  500 A 700  ML..

MODERADA   :  1000  MODERADA   :  1000  MLML

GRAVE :  > 1000  MLGRAVE :  > 1000  ML

OBJETIVOS   DE   LA  REPOSICIÓOBJETIVOS   DE   LA  REPOSICIÓ

N   DE   VOLUMENN   DE   VOLUMEN

Garantizar:Garantizar: Adecuado Volumen CirculatorioAdecuado Volumen Circulatorio..

( Cristaloides y Coloides)( Cristaloides y Coloides) Optimo trasporte de OxigenoOptimo trasporte de Oxigeno..

( Glóbulos)( Glóbulos) Adecuada HemostasiaAdecuada Hemostasia.( Plasma .( Plasma

fresco y homologo, concentrado de fresco y homologo, concentrado de plaquetas y Crioprecipitado)plaquetas y Crioprecipitado)

Estrategias para el calculo de Volumen Estrategias para el calculo de Volumen a Reponera Reponer

Calculo del Volumen Sanguíneo Total. Calculo del Volumen Sanguíneo Total. Peso en Kg x 0,07.Peso en Kg x 0,07.

Calculo del Volumen Sanguíneo en Ml.Calculo del Volumen Sanguíneo en Ml.1.1. Peso en Kg x 60 si la paciente es Obesa Peso en Kg x 60 si la paciente es Obesa

o de complexión débil.o de complexión débil.2.2. Peso en Kg. x 70 si la paciente es de Peso en Kg. x 70 si la paciente es de

constitución normal.constitución normal.

3.3. Peso en Kg x 80Peso en Kg x 80 si la paciente es si la paciente es de complexión atlética o de complexión atlética o Gestante Gestante del 3er trimestredel 3er trimestre..

Evaluar Perdidas Evaluar Perdidas Sanguíneas.Sanguíneas.

Moderadas Moderadas hasta un hasta un 20 %20 % de de la Volemia.la Volemia.

SeverasSeveras / un / un 25 y un 40 %25 y un 40 % de la de la Volemia.Volemia.

MasivasMasivas más del más del 40 %40 % de la de la VolemiaVolemia

ModeradasModeradas

APROXIMADAMENTE 20 % APROXIMADAMENTE 20 % DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN  SANGUÍNEO  TOTAL   SANGUÍNEO  TOTAL  

750  A  1000 ML750  A  1000 ML PÉRDIDA DE CONCIENCIA PÉRDIDA DE CONCIENCIA

AL INCORPORARSE.AL INCORPORARSE. REPONER    VOLUMEN REPONER    VOLUMEN

CON    CRISTALOIDES: CON    CRISTALOIDES: SOL.  SALINA FISIOLÓGICA SOL.  SALINA FISIOLÓGICA O    RINGER    :    1 600  MLO    RINGER    :    1 600  ML

PÉRDIDAS SEVERASPÉRDIDAS SEVERAS 25 AL 40  % DEL 25 AL 40  % DEL

VOL. SANGUÍNEO TOTAL= 1 , 5 A 3  LVOL. SANGUÍNEO TOTAL= 1 , 5 A 3  L..

T.A.S. <  90   MM HGT.A.S. <  90   MM HG                       > 50    MM HG> 50    MM HG FC    > 100    LPMFC    > 100    LPM                   <  130    LPM<  130    LPM VOL.  A  ADMINISTRAR : 3 A 6 VOL.  A  ADMINISTRAR : 3 A 6

LITROSLITROS..1.1. CRISTALOIDES 2  A  4  L.CRISTALOIDES 2  A  4  L.2.2. COLOIDES  0 . 5  A  1  L.COLOIDES  0 . 5  A  1  L.3.3. GLÓBULOS  0 . 5    A   1 L.GLÓBULOS  0 . 5    A   1 L.

PÉRDIDAS MASIVAS PÉRDIDAS MASIVAS 

VOL.   PERDIDO  >  40  % DEL VOL.   PERDIDO  >  40  % DEL VOL.   SANGUÍNEO TOTAL VOL.   SANGUÍNEO TOTAL >   3   LITROS.>   3   LITROS.

TAS  =  50  mm  HG o <TAS  =  50  mm  HG o < F. C.  =   130  LPM o  > F. C.  =   130  LPM o  >  VOLUMEN A ADMINISTRAR: > 5  L.VOLUMEN A ADMINISTRAR: > 5  L.

1.1. CRISTALOIDES 3    A    5 L.CRISTALOIDES 3    A    5 L.

2.2. COLOIDES  de 1 A   1 . 5  L.COLOIDES  de 1 A   1 . 5  L.

3.3. GLÓBULOS 1   A   2 .  5  LGLÓBULOS 1   A   2 .  5  L

Consideraciones FinalesConsideraciones Finales

La reanimación de un sujeto en La reanimación de un sujeto en shockshock hipovolémico exige la administración de hipovolémico exige la administración de grandes cantidades de líquidos en grandes cantidades de líquidos en períodos breves. Canalizar 2 venas períodos breves. Canalizar 2 venas profundas con trocar grueso.profundas con trocar grueso.

La reanimación con soluciones La reanimación con soluciones electrolíticas balanceadas, provee un electrolíticas balanceadas, provee un método más económico de expansión del método más económico de expansión del volumen . La elección, por lo tanto, volumen . La elección, por lo tanto, favorece a los cristaloides.favorece a los cristaloides.

La reanimación con soluciones coloides La reanimación con soluciones coloides permite una expansión más efectiva del permite una expansión más efectiva del volumen intravascular pero favorece la volumen intravascular pero favorece la acumulación de proteínas en intersticio, acumulación de proteínas en intersticio, disminuye la filtración glomerular y se asocia disminuye la filtración glomerular y se asocia con un incremento de la duración de la con un incremento de la duración de la ventilación mecánica en los individuos que la ventilación mecánica en los individuos que la requieren .requieren .

La transfusión de sangre completa no La transfusión de sangre completa no tiene papel en la terapia moderna del tiene papel en la terapia moderna del shockshock hemorrágico. hemorrágico.

La expansión del volumen circulante se La expansión del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el consigue satisfactoriamente con el uso de uso de soluciones electrolíticassoluciones electrolíticas balanceadas y balanceadas y es es la primera prioridad del tratamiento. la primera prioridad del tratamiento.

En hemorragias menores de 20% no En hemorragias menores de 20% no suele haber indicación de suele haber indicación de transfusión.transfusión.

El uso de glóbulos rojos está El uso de glóbulos rojos está claramente indicado en las perdidas claramente indicado en las perdidas superiores al 25 %.superiores al 25 %.

La administración de plasma, La administración de plasma, plaquetas y crioprecipitado está plaquetas y crioprecipitado está indicada en los pacientes que indicada en los pacientes que desarrollan coagulopatía. desarrollan coagulopatía.

Su uso debe guiarse idealmente por las Su uso debe guiarse idealmente por las pruebas de laboratorio, tomando como pruebas de laboratorio, tomando como objetivo la corrección de la alteración objetivo la corrección de la alteración clínica y no la normalización de las clínica y no la normalización de las pruebas de laboratorio.pruebas de laboratorio.

El uso profiláctico de estos productos no El uso profiláctico de estos productos no ha reducido en riesgo de aparición de ha reducido en riesgo de aparición de coagulopatía y conlleva los problemas coagulopatía y conlleva los problemas inherentes a las transfusiones. inherentes a las transfusiones.

La transfusión de plasma como expansor La transfusión de plasma como expansor plasmático, es una medida proscrita. plasmático, es una medida proscrita.