Shock

Dr. Alejandro Bruhn Departamento de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Católica de Chile

¿ Shock: una manera de morir?

Homero La Iliada

147 heridos durante guerra de Troya 31 con heridas craneanas falleciendo todos 77% de heridos fallecen, muchos ellos de �muerte lenta�

Ambroise Paré (1517-1590) “Le petite morte”

El enfermo padecía de colapso muscular, palidez, sudoración fría, pulso incontable y apenas perceptible, “debilidad cardíaca”, y pérdida de sensibilidad y movimientos

Definición de shock   Shock puede ser definido fisiopatológicamente como una

disfunción circulatoria progresiva y potencialmente irreversible que lleva a hipoperfusión, desbalance global entre transporte y consumo de Oxígeno llevando eventualmente a distrés celular y mitocondrial, falla bioenergética y muerte si no se trata en forma oportuna.

  Ha sido difícil crear una definición conceptual que incorpore las carácterísticas clínicas y fisiopatológicas más relevantes.

Walter Cannon 1871-1945

Factor tóxico en shock que lleva a irreversibilidad Grupo de Cannon además habla de medir PVC y normalizar volumen circulante

Grupo interdisciplinario: �en el shock no interesa la presión arterial, lo importante es el flujo tisular”

La irreversibilidad no existe si se logra mantener PAM con vasopresores y se normaliza el volumen circulante durante el shock El shock es fundamentalmente HIPOVOLEMIA

Alfred Blalock (1899-1964)

Cannon, 1923

�el shock es un síndrome tan complejo que hace imposible una definición”

Guyton 1961

�El instrumental con que cuenta mi Instituto me proporciona una enorme cantidad de información cuantitativa que me capacita para escribir uno o dos libros sobre shock, pero me es imposible encontrar una definición adecuada del síndrome”

Necesidades de flujo tisular comandan adaptaciones de GC a través de la relación con retorno venoso

104 never elevated lactate 198 with hiperlactatemia at some point

7.7% mortality

42.9% mortality

302 patients ALL in Septic Shock acording to the 2001 Consensus definition)

Mixing apples with oranges???

ARTHUR GUYTON

1919-2003

SHOCK

Curr Opin Crit Care. 2012 Jun;18(3):280-6.

Estadios del Shock

  Preshock – fase compensatoria   Shock compensado, “shock caliente”   Compensación rápida de la perfusión tisular por varios

mecanismos (taquicardia, vasoconstricción)   Shock

  Los mecanismos de compensación son sobrepasados   Aparecen los signos y síntomas de (hipoperfusión,

disfunción orgánica)   Disfunción orgánica

  Falla orgánica progresiva falla irreversible muerte   Oliguria anuria, acidosis, > compromiso de

conciencia

Fases de shock Fase irreversible

Colapso Acidosis Muerte

SHOCK IRREVERSIBLE Traslocación bacteriana y

de endotoxina

Isquemia reperfusión

Hibernación mitocondrial

Disfunción endotelial

Coagulación intravascular diseminada

Bloqueo microcirculatorio

Falla cardiaca Acidosis

progresiva

Colapso de TA

Agotamiento neurohumoral

Circulation 1969

Relación transporte/Consumo de O2 VO2

DO2

demanda metabólica

DO2 crítica

Metabolismo aeróbico

Consecuencia -  VO2 se vuelve dependiente del DO2 -  Incluso cuando DO2 esta elevado

Perfusión Tisular

CI Hb DO2 Sat art O2

Sat v O2

VO2

Lactato

Shock

Cualquier origen

-  � DO2

-  Microcirculación

-  Disfunción celular

FOM

Shock

Hiperpermeabilidad

Vasoplejia

SDRA

Depresión miocárdica

Alteraciones microcirculatorias

Citopatías

¿Que está comprometido en forma primaria?

Bomba cardíaca

Volemia Tono vascular

Obstrucción

Shock: Clasificación •  Shock hipovolémico – disminución del volumen circulante en relación a la

capacidad vascular total   reducción de las presiones de llenado diastólicas

•  Shock cardiogénico – falla de bomba: relacionada con falla en la

contractilidad miocardica, falla estructural o mecánica de la anatomía cardiaca  elevación de las presiones y volumenes de llenado diastólicas

•  Shock obstructivo – obstrucción del flujo en el circuito cardiovascular,

 alteración en el llenado o postcarga excesiva •  Shock distributivo – pérdida del control vasomotor

  vasodilatación arteriolar/venular, caracterizado (después del aporte de fluidos) por gasto cardiaco elevado y RVP disminuida

Clasificación del shock

Hipovolémico •  Hemorrágico

•  Trauma •  Gastrointestinal

•  Depleción de volúmen (no hemorrágico) •  Pérdida externa

•  Deshidratación, vómitos, diarrea •  Redistribución de fluidos

•  Anafilaxia •  Incremento de la capacitancia venosa (venodilatación)

•  Sepsis •  Anafilaxia •  Toxinas/drogas

Clasificación del shock

Cardiogénico

•  Miopático •  Infarto de miocardio (miocardio hibernado)

•  Contusión miocárdica (Trauma) •  “Atontamiento” post isquémico •  Depresión miocárdica por sepsis •  Farmacólogica

•  Antraciclinas, antagonistas del Calcio •  Mecánica:

•  Falla valvular •  Arritmias

•  Bradicardia, taquicardia

Clasificación del shock

Obstructivo   Alteración del llenado diastólico (disminución de la precarga)

  Obstrucción venosa directa (vena cava)   Incremento de la presión intratorácica

  Neumotorax a tensión, ventilación mecánica , asma   Disminución de la compliance cardiaca

  Taponamiento cardiaco

  Contracción alterada (aumento de la postcarga ventricular)   Embolía pulmonar masiva   Hipertensión pulmonar aguda   Disección aortica

Clasificación del shock

Distributivo

•  Séptico

•  Anafiláctico, anafilactorideo

•  Neurogénico (shock espinal)

•  Endocrinológico

•  Crisis adrenal

•  Tormenta tiroidea

Clasificación del shock

Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo

!Precarga

7Llenado !diastólico

Daño!miocardico

77Fx!sistólica!y diastólica

7Llenado!diastólico Neumotorax,+taponam

!Postcarga! ventricular TEP+masivo

!7Fx!diastólica !Fx!sistólica

7Precarga !!llenado! ventricular

Depresión! Miocárdica !Fx!sistólica !y!diastólica

7Gasto7cardiaco 7RVP

7PAM

Shock

SDOM

7RVP 7GC

Mala distribución de flujo

Mecanismos fisiopatológicos de la hipoperfusión en shock séptico 1.  Hipovolemia………………………bajo GC 2.  Hiporeactividad vascular………….hipotensión 3.  Disfunción miocárdica…………….¿? 4.  Disfunción microcirculatoria……...shunt (

E2OR)

¿de qué se muere un paciente en shock?

Hipotensión refractaria Falla multiorgánica

Precoz 72 hrs Tardía, hasta meses

¿de qué se muere un paciente en shock?

Falla multiorgánica

Tardía, hasta meses

Pulmón: Distress respiratorio con ventilación mecánica prolongada Riñón: Falla renal con dialisis Sangre: Coagulación intravascular diseminada Cerebro: Delirio Hígado: Falla hepática Intestino: Atrofia, parálisis Músculos: Atrofia Inmunodepresión: Infecciones oportunistas