rehabilitacion neurologica en personas con daño cerebral

Gua Clnica deNeuro-Rehabilitacin en

Dao Cerebral AdquiridoEditor: Igor Bombn Gonzlez

Este trabajo se ha elaborado con la financiacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO): Proyectos de Investigacin Cientfica, Desarrollo e Innovacin Tecnolgica.

Fundacin Reintegra. 2013

Edita:Imprime:

Depsito legal:I.S.B.N.:

PrefacioLa presente Gua Clnica basada en la evidencia ha sido desarrollada por un equipo multidisciplinar de profesionales dedicados a la neuro-rehabilitacin de personas con dao cerebral adquirido (DCA). El trabajo de revisin de la literatura cientfica, anlisis de la evidencia recuperada y elaboracin de las recomendaciones ha sido llevado a cabo de forma coordinada entre los autores entre enero de 2012 y junio de 2013. El objetivo fundamental de esta Gua es que sirva como material de apoyo y consulta a los clnicos dedicados a la neuro-rehabilitacin de personas con DCA, en la fase subaguda y crnica (no incluyendo, por tanto, aspectos fundamentales como la prevencin y el tratamiento en la fase aguda, para los que existen otras guas similares). Se trata de un campo que ha tenido un enorme desarrollo en los ltimos aos, y que an a da de hoy, est experimentado grandes cambios y un crecimiento singular. El Equipo de Trabajo que hemos desarrollado la presente Gua ha procurado integrar el mximo de informacin disponible en la literatura cientfica, aunque entendemos que una cobertura total de toda la bibliografa relevante es imposible. As mismo, se ha procurado seguir en todo momento criterios objetivos en la seleccin y anlisis de la evidencia recabada, aunque somos conscientes de que la interpretacin final siempre est sujeta a cierto grado de subjetividad. De hecho, los autores reconocemos esta subjetividad, parcialmente intencionada, ya que el objetivo ha sido el de desarrollar una herramienta til para la toma de decisiones en el mbito clnico de la neuro-rehabilitacin. Por este motivo, se ha procurado dar nfasis a intervenciones que, una vez revisada la literatura y atendiendo a nuestros propios criterios clnicos, pueden ser de utilidad para el proceso de neuro-rehabilitacin. Entendemos que el presente trabajo adolezca de omisiones de trabajos relevantes y otros errores, por lo que nos gustara invitar a todas aquellas personas que empleen esta gua a ponerse en contacto con nosotros para mejorar futuras revisiones de la misma.

Esta gua es un trabajo de libre acceso, utilizacin y difusin, estando absolutamente prohibida su venta. Se trata del trabajo de profesionales dedicados a la neuro-rehabilitacin, conscientes de la dificultad que supone estar al da de la evidencia cientfica, y de la necesidad de que nuestros pacientes reciban el tratamiento neuro-rehabilitador ms eficaz para fomentar su independencia funcional y calidad de vida. Entendemos, por tanto, la conveniencia de que este y otros trabajos similares, tengan la mxima difusin y accesibilidad.

La presente gua basada en la evidencia est asociada al desarrollo de un Referencial para el desarrollo de Sistema de Gestin de la Calidad en Neuro-Rehabilitacin del Dao Cerebral Adquirido, ambos destinados a facilitar la gestin, siempre compleja, de equipos interdisciplinares de neuro-rehabilitacin. Los indicadores del Sistema de Gestin de la Calidad se han desarrollado de acuerdo a las recomendaciones recogidas en la presente gua. Esperamos y deseamos que sean trabajos que otros profesionales, los propios pacientes y sus familiares, y los gestores de recursos sanitarios, encuentren de utilidad.

Para terminar esta breve presentacin, como coordinador, querra agradecer a todos y cada uno de los miembros del Equipo de Trabajo, su esfuerzo y desinteresada dedicacin para la elaboracin de esta Gua, ya que su motivacin siempre ha sido ofrecer la mejor atencin posible a los pacientes con DCA y sus familiares. Igualmente, el Equipo de Trabajo querra agradecer al Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) el apoyo econmico necesario para el desarrollo de esta gua a travs de la convocatoria de Proyectos de Investigacin Cientfica, Desarrollo e Innovacin Tecnolgica; y al Centro de Referencia Estatal de Atencin al Dao Cerebral (CEADAC) por facilitarnos sus instalaciones y apoyo.

En Oviedo, a 21 de junio de 2013.

Igor Bombn GonzlezEditor de la Gua y Coordinador del Equipo de Trabajo.

En nombre del Equipo de Trabajo.

[email protected] Fundacin Reintegra

C/ Eduardo de Fraga Torrejn, 4 bajo33011 Oviedo. Principado de Asturias.

Relacin de Autores y Filiaciones:

EditoRIgor Bombn Gonzlez

Neuropsiclogo Clnico. Doctor en Psicologa.

Director Tcnico de la Fundacin Reintegra

Director Clnico y Neuropsiclogo en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.

Profesor Asociado de la Universidad de Oviedo.

Miembro del Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).

Miembro de las sociedades:

Sociedad Asturiana de Neuropsicologa y Neurologa de la Conducta (SANP-NC)

Federacin de Asociaciones de Neuropsicologa Espaolas (FANPSE)

Sociedad Espaola de Neuro-Rehabilitacin (SENR)

International Neuropsychological Society (INS)

Federation of European Societies of Neuropsychology

Special Interest Group in Neuropsychological Rehabilitation (World Federation in Neu-ro-Rehabilitation, WFNR)

CoMit dE EXPERtoS:Montserrat Bernabu Guitart

Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Jefa de la Unidad de Dao Cerebral del Hospital de Neurorrehabilitacin Institut Guttmann.

Miembro del Editorial Board de la revista International Rehabilitation Research.


Sociedad Espaola de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SERMEF)


International Society of Physical Medicine and Rehabilitation (ISPM&R)

Sociedad Catalana de Rehabilitacin y Medicina Fsica

Igor Bombn Gonzlez

Alfonso Caracuel Romero Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Neuropsiclogo Clnico. Doctor en Psicologa.

Profesor de la Universidad de Granada.

Investigador del centro de investigacin Mente, Cerebro y Comportamiento de la Uni-versidad de Granada (CIMCYC): Grupo de investigacin en Neuropsicologa y Psico-neuroinmunologa Clnicas (CTS-581)

Clnica de Psicologa de la Universidad de Granada.


Sociedad Andaluza de Neuropsicologa (SANP)


Special Interest Group in Neuropsychological Rehabilitation (World Federation in Neu-ro-Rehabilitation, WFNR)



Society for Clinical Neuropsychology (Divisin 40, American Psychological Association, D40APA)

International Brain Injury Association (IBIA)

Francisca Carrin Prez Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Experto Universitario en Foniatra por la Universidad de Sevilla

Mdico Rehabilitador de la Unidad de Neurorrehabilitacin del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Acreditacin grado excelente por la Agencia de Calidad Sanitaria de de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.


Sociedad Andaluza de Medicina Fsica y Rehabilitacin.


Alicia Cifuentes Rodrguez Psicloga. Terapeuta Familiar.

Mster en Terapia de Familia y de Pareja por la Universidad Pontificia de Comillas.

Gerente y Psicloga en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.


Asociacin de Terapia Familiar de Asturias (ATFA)

Federacin Espaola de Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF)

Esther Duarte Oller Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Mdico Rehabilitador en el Parc de Salut Mar (Hospital de lEsperana, Hospital del Mar).

Coordinadora del Research group on Rehabilitation, Institut Hospital del Mar dInvesti-gacions Mdiques, (IMIM). Universitat Autnoma de Barcelona.



Inmaculada Fernndez Agis Profesora Titular Universidad de Almera. Doctora en Psicologa.

Directora del Centro de Evaluacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica de la Universidad de Almera (CERNEP)


Sociedad Andaluza de Neuropsicologa (SANP)



Inmaculada Garca Montes Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista en Medicina del Trabajo

Mster en Valoracin medica del Dao Corporal.

Profesora y coordinadora del Curso de Experto de Ortopedia de la Universidad de Gra-nada, Facultad de Farmacia

Jefa del servicio de Rehabilitacin del Hospital Universitario Virgen de las Nieves.



Sociedad Espaola de Medicina Ortopdica y manual (SEMOYM)

Asociacin espaola de profesores universitarios de Medicina Fsica y Rehabilitacin (APUMEFYR)

Sociedad Andaluza de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SAMFYRE)

Marcos Ros Lago Neuropsiclogo Clnico. Doctor en Psicologa.

Neuropsiclogo Clnico en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana. Red Menni de Dao Cerebral.

Profesor Contratado Doctor. Universidad Nacional Espaola de Educacin a Distancia (UNED)

Neuropsiclogo en el Servicio de Neuroimagen. Unidad de Investigacin Proyecto Al-zheimer (UIPA). Fundacin CIEN-Fundacin Reina Sofa.


Asociacin Madrilea de Neuropsicologa (AMN)




Gloria Saavedra Muoz Neuropsicloga y Psicloga Clnica. Doctora en Psicologa.

Neuropsicloga Clnica en el Hospital La Magdalena.

Neuropsicloga y Psicloga Clnica del Instituto Valenciano de Psicologa y Salud.

Profesora asociada de la Universidad Jaume I de Castelln.


Sociedad Valenciana de Neuropsicologa (SVNP)



Dolors Safont Arnau Neuropsicloga Clnica y Psicloga Especialista en Psicologa Clnica

Coordinadora tcnica y Neuropsicloga Clnica en la Fundacin Ateneo. Entidad inte-grada en la Federacin Espaola de Dao Cerebral (FEDACE)

Coordinadora y Neuropsicloga Clnica de la Unidad de Dao Cerebral del Centro So-cio-Sanitario Nuestra Seora del Carmen.


Sociedad Valenciana de Neuropsicologa (SVNP)



Asociacin Espaola en Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP)


CoLABoRAdoRES:Nerea Bocos Jan

Neuropsicloga Clnica.

Neuropsicloga en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.


Sociedad Asturiana de Neuropsicologa y Neurologa de la Conducta (SANP-NC)



Sara Castro Lorenzo Fisioterapeuta Neurolgica.

Fisioterapeuta en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.


Asociacin Espaola de Fisioterapeutas (AEF)

Noem Correas Alguacil Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Jefa de la Unidad de Dao Cerebral del Hospital La Magdalena de Castelln.


Sociedad Espaola de Medicina Fsica y de Rehabilitacin (SERMEF)

Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SVMEFR)

Silvia Dez Valds Fisioterapeuta Neurolgica.

Fisioterapeuta en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.


Asociacin Espaola de Fisioterapeutas (AEF)

M Beln Prez Urea Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Profesora de la Universidad de Granada.



Roco Pozuelo Calvo Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Doctora en Medicina.

Mdico Rehabilitador en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves.



Sociedad Espaola del Dolor (SED)

Sociedad Andaluza de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SAMFR)

Cristian Yaguana Mora Terapeuta Ocupacional.

Terapeuta Ocupacional en Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica.

CoNSULtoR doCUMENtALiStA:Antonio Gonzlez Molina

Licenciado en Documentacin. Mster en Tecnologas de la Informacin y la Documen-tacin.

Consultor para Scimago Research Group.

RELACiN dE ABREviAtURAS

ACV Accidente Cerebro-Vascular

AVD Actividades de la Vida Diaria

CIF Clasificacin Internacional de Funcionamiento

DCA Dao Cerebral Adquirido

ECA Ensayo Clnico Aleatorizado

NE Nivel de Evidencia

RCT Randomized Clinical Trial (Ensayo Clnico Aleatorizado)

TCE Traumatismo Crneo-Enceflico

I. FINALIDADDELAGUADERECOMENDACIONESYSISTEMADE

CALIDAD

LapresenteGuaClnicabasadaenlaevidenciahasidodesarrolladaporunequipomultidisciplinarde profesionales dedicados a la neurorehabilitacin de personas con dao cerebral adquirido(DCA).ElobjetivofundamentaldeestaGuaesquesirvacomomaterialdeapoyoyconsultaa losclnicosdedicadosalaneurorehabilitacindepersonasconDCA,enlafasesubagudaycrnica(noincluyendo, por tanto, aspectos fundamentales como la prevencin y el tratamiento en la faseaguda,para losqueexistenotrasguassimilares).Setratadeuncampoquehatenidounenormedesarrolloen losltimosaos,yqueanadadehoy,estexperimentadograndescambiosyuncrecimientosingular.ElEquipodeTrabajoquehemosdesarrollado lapresenteGuahaprocuradointegrarelmximode informacindisponibleen la literaturacientfica,aunqueentendemosqueuna cobertura total de toda la bibliografa relevante es imposible. Asmismo, se ha procuradoseguir en todomomento criterios objetivos en la seleccin y anlisis de la evidencia recabada,aunque somos conscientes de que la interpretacin final siempre est sujeta a cierto grado desubjetividad.Comoobjetivosespecficosdelpresentetrabajo,nosgustaradestacarlossiguientes:Enprimer lugar,al igualque todas lasguasdeprcticaclnica,sepretendeque lapresenteguasirva de consulta para los clnicos dedicados a la neurorehabilitacin de pacientes con daocerebraladquirido(DCA),enlafasesubagudaycrnica.Laguaestestructuradaenuntotalde16temas,algunosde loscualescontiene subapartados,de talmaneraqueelclnicopodr tenerunaccesorpidotantoarecomendacionesespecficasparaelmanejootratamientodeunsntomaosecuelaconcreta,aunquetambinalresumende losestudiosde losqueprocede laevidencia.Deestaforma,laguasepuedeusaramododeconsultarpidaoparaelclnicoquedeseeprofundizarms en la procedencia de la evidencia que sustenta la recomendacin, puede de forma rpidaaccederalareferenciabibliogrficayresumendelcitadoestudio.De forma similar, se ha desarrollado la herramienta de gestin clnica NeuroRehab. Estaherramientapretendeserunaayudaparafacilitar lagestinclnicadelpacienteconDCA inmersoenunprocesodeneurorehabilitacin.Ademsdecuestionesprcticasde lagestindelpaciente(horarios, dedicacin, citas) incluye aspectos ligados a una buena gestin clnica basada en laevidencia,talescomolaformulacinyestructuracindelosobjetivosdeformajerrquica;gestindelacomunicacininternaentrelosmiembrosdelequipointerdisciplinar;gestindelasrevisionesdel estado del paciente a nivel de dficit, actividad y participacin; gestin de los objetivostransdiciplinares;gestindelacomunicacinentrelafamilia/cuidadoresyelequipointerdisciplinar;oespecificacindelafiguradelgestordecaso(casemanager).Endefinitiva,elsoftwarepretendelafacilitacindelagestinclnicaporpartedelequipointerdisciplinar.

Unsegundoobjetivodelsistemadecalidadesprecisamenteeldedestacar loscentrosoequiposinterdisciplinares que incluyen en su prctica habitual los procesos de neurorehabilitacin deevidenciacontrastada.Comoconotrossistemasdecalidad,laadopcindeunsistemauniversaldeevaluacin y gestin de los procesos asistenciales en neurorehabilitacin posibilitara eldenominado benchmarking o comparacin entre diferentes proveedores del servicio para elreconocimientodelosmejores.Setratadeunacuestinfundamentalparalosbeneficiariosdelosserviciosdeneurorehabilitacinademsdeparaquienessufragansucoste(particulares,mutuasyseguros,institucionespblicas),yaquesonlosresponsablesdelaeleccinypagodelosserviciosdeneurorehabilitacinconunamayoreficiencia(relacincoste/beneficio).Altratarsedeserviciosporlohabitualaltamenteespecializadosyescasos,esesperablequealpblicogeneral,oinclusoalmsespecializado, tenga dificultades en identificar los servicios de neurorehabilitacin conmayoresestndaresdecalidad.Laadopcindeestesistemabasadoen laevidenciacientfica resolvera lacuestindelacomparativadecalidaddeformaobjetivayconbuenaaceptacinyaquesetratadeunsistemabasadoen larevisinde laevidenciacientficarealizadaporuncomitdeexpertosenneurorehabilitacin.El tercer objetivo de la presente Gua y del Referencial de Gestin de Calidad en NeuroRehabilitacinasociado,eseldepromoveryfacilitar la investigacinclnicaorientadaa lamejoracontinuadelosprocesosdeneurorehabilitacin,yporende,lapropialaborasistencial.Lapresentegua puede promover y facilitar la investigacin en esta rea a travs de dos vas. Por un lado,recogedeformaintegradayordenadalaevidenciarecabadaenneurorehabilitacindeacuerdoalacalidaddeparmetrosobjetivosderigormetodolgicoyfiabilidadde lasconclusiones.Porello,esfcilconcluirtraslalecturadelapresenteguaqucuestionesgozandeconsensoysobradoavalexperimental,yculesansoncuestionesqueprecisanunamayorprofundizacin.Alolargodelasconclusionesqueprecedenalasrecomendaciones,frecuentementesecomentanhallazgosparalosque an no hay suficiente evidencia, y que por lo tanto requieren que ulteriores trabajos deinvestigacinabordentalescuestiones,conelobjetodellegaraconclusionesfirmes.Asmismo,pordefinicin, las recomendacionesdeGradoC yD son susceptiblesde sermejoradas,matizadasocambiadas,sisellegaaconclusionesempricasmsfiables(procedentesdeestudiosdemayorrigormetodolgicoy/osedesarrollanestudiosindependientesquealcanzanlamismaconclusin).Laotravaen laqueelpresente trabajopuede facilitar la laborde investigacin,esa travsdelReferencial de Gestin de Calidad en NeuroRehabilitacin. En el mismo, se ha procedido aconvertir las recomendaciones recogidas en la presente gua en indicadores de calidad,operativizados,ycuyaevaluacin,portanto,esobjetiva.Estopermitevalorarhastaqupuntoenlagestindeuncaso(unpacienteconDCAysufamilia)sehanseguidolasrecomendacionesbasadasenlaevidenciaqueserecogenenestaGua.Dichavaloracinseexpresadeformanumrica,detalmanera que puede ser empleada en anlisis estadsticos u otros procedimientos objetivos. As,podra valorarse si una prctica basada en la evidencia, resultams eficaz o eficiente, que unaatencinqueno sigue tales criterios.Dehecho, sepodraestimar la relacin coste/beneficiodeltratamientoneurorehabilitadorde formaobjetiva,una cuestin crucialpara losproveedoresdeestosservicios,yquieneslosufragan.Hayundebategeneralizadoentornoaloscostesquegenera

elDCA y laneurorehabilitacin. Seraposible,mediante este enfoque,objetivar las actuacionesteraputicas,aunmanteniendolacondicindequeseanabsolutamenteindividualizadas,ycalcularloscostesybeneficiosasociados.Otra posibilidad que ofrece es la de valorar la eficacia de nuevas intervenciones o estrategiasteraputicas, sin necesidad de interferir con el programa de neurorehabilitacin integral.Frecuentemente,enlosestudiossobreeficaciadetcnicasdeneurorehabilitacinespecficas,conelfindecontrolarposiblessesgos,esprecisoquelosgruposexperimentalesycontrolmantenganelresto de variables de tratamiento homogneas. Esto en la prctica resulta complejo, ymuchasveces incontrolable (dadoqueescapaal controldelequipode investigacin). Sinembargo, si seadoptaestesistemaparaobjetivarlacalidaddelosprocesosdeneurorehabilitacindispensadosaunpaciente concreto, sepuedeemplear comomedidade controldeotrasvariables (tngaseencuenta,quealexpresarsedeformanumrica lacalidadde laotraneurorehabilitacin,siempresepuedenllevaracaboanlisisestadsticosquecontrolensuposibleinterferencia).

II. METODOLOGADETRABAJO

1. COMPOSICINYJUSTIFICACINDELCOMITDEEXPERTOSYDELOSCOLABORADORES

ElEquipodeTrabajosecompusoporunComitdeExpertosyunosColaboradores.ElComitdeExpertos lo componenprofesionales conunaexperiencia clnicapreviamnimade10aosenelcampodelaneurorehabilitacin,queademscuentanconampliaexperienciainvestigadoray/odegestin (en la mayora de los casos, en ambos mbitos). En total, 11 expertos (4 mdicosrehabilitadores;6neuropsiclogos,1terapeutafamiliar)dereferenciadembitonacional(Espaa).Estos expertos pertenecen as mismo a tres sociedades cientficas espaolas estrechamentevinculadas a la neurorehabilitacin: la Sociedad Espaola de Medicina Fsica y Rehabilitacin(SERMEF), la Federacin de Asociaciones de Neuropsicologa Espaolas (FANPSE), y la SociedadEspaoladeNeuroRehabilitacin(SENR).Adems, el Comit de Expertos ha contado con la imprescindible ayuda de un equipo deColaboradores,queentodocaso incluaprofesionalesconampliaexperienciaclnicaenelmbitodelaneurorehabilitacin(3mdicosrehabilitadores,2Fisioterapeutas,1terapeutaocupacional,1neuropsiclogo).EltrabajodelComitdeExpertosydelequipodeColaboradores(enconjunto,elEquipodeTrabajo)tenafuncionesmuysimilares,aexcepcindequeelComitdeExpertosdebaejercer labores de gestin y toma de decisiones asociadas al proyecto (delimitar criterios deseleccin de artculos, estrategias de bsqueda, establecer procedimientos de evaluacin de lametodologa y niveles de evidencia, etc.), y eran los responsables de integrar la informacinrecopilada para dar coherencia a los hallazgos, y en base a los mismos, elaborar lasrecomendaciones.Aliniciodeldocumento,sepresentalarelacindelEquipodeTrabajoysusfiliaciones:CoordinadorGeneral,ComitdeExpertosyEquipodecolaboradores.

2. BSQUEDABIBLIOGRFICAYSELECCINDEARTCULOS

2.1. DEFINICINDELOSCRITERIOSElprimerpasofueeldedefinirqucriterioshabrandecumplirlosdocumentosqueaportaran laevidencia cientfica sobre la que se sustentaran las Recomendaciones de Buena Prctica. En laelaboracindeguasdebuenaprcticaeshabitual incluirtantoartculosoriginales(que informande los resultadosdeun estudio concreto), como revisiones (tanto cualitativas, sistemticaono,comometaanlisis),einclusootrasguasclnicasorecomendacionesdeexpertos.Enestecaso,seopt por una estrategia conservadora, de tal forma que se opt por incluir recomendacionesexclusivamente procedentes de la evidencia directa, excluyendo por tanto recomendaciones deotrasguasoconsensodeexpertos.nicamenteseempleestafuentedeinformacinenaspectosconcretos sobre los que no se hall evidencia emprica de acuerdo a los parmetros aquestablecidosen loscriteriosdebsqueda.Estasrecomendaciones,vienencalificadasconelrangomenordeevidencia(NiveldeEvidenciaE:verseccinII.2.4AsignacindelosNivelesdeEvidencia).Elmotivodenoincluircomorecomendacioneslasconclusionesderevisionesometaanlisisfuelaheterogeneidaddelosmtodosdebsquedayseleccindelosdocumentosdeorigen;ascomolaheterogeneidadenelniveldeevidenciaexigidoparaincluirunartculooriginal.Sinembargo,ssetuvoen consideracinel valorqueaportabanestos trabajosde revisinprevia,algunosdeellosexcelentesensumetodologaycobertura;incorporandoaestetrabajolacoberturadelabsquedabibliogrfica, y parte de lametodologa de estructuracin de los niveles de evidencia (ver msadelante).La bsqueda, por lo tanto, se limit a artculos originales que informaran del resultado de unestudio sobre la eficacia de una intervencin o abordaje teraputico de cualquier sntoma oconsecuenciafuncionaldeunTCEounACV.Msan,sedelimitarondeantemanociertoscriteriosmetodolgicosquedeban reunirestosestudiospara tratarde excluir aqullos cuyopotencialessesgos podran comprometer la fiabilidad de los hallazgos, y por tanto de las recomendacionesresultantes. Una cuestin metodolgica fundamental en los estudios sobre intervenciones enpersonasconTCEoACVenlafasesubagudaeselcontroldelamejorasecundariaalarecuperacinespontnea:esunhechoreconocidoentreexpertosycontrastadoempricamente,queensntesisexplica parte de la mejora de los pacientes con TCA o ACV en los meses inmediatamenteposterioresalmismo,independientementedesiserealizatratamientoono.Ademsdelfenmenode la recuperacin espontnea, es preciso controlar el efecto placebo y un potencial efectobeneficiosoderivadodelmero contacto conunentorno rehabilitador.As,para tratarde reducirestosdospotencialessesgos,seoptporseleccionarsolamenteestudiosque incluyeranungrupocontrol,oungrupoconotrotratamiento,yseentendiqueunatcnicaoabordajeteraputicoeraeficaz cuando la comparacin entre los grupos experimentales o control era estadsticamente

significativa (valor p

Cronolgicamente,seacotlabsquedaaartculosindexadosenScopusentre1980yel1dejuliode2012(fechaderealizacindelabsquedadefinitiva).En cuanto a las caractersticas clnicas y sociodemogrficas de lasmuestras que componan losestudios seleccionados para esta gua, se consideraron tres cuestiones: etiologa de la lesincerebral; tiempo de evolucin tras la lesin cerebral; y edad de los pacientes. En cuanto a laetiologadelalesincerebral,sedecidiincluirestudiocuyasmuestrasexperimentalesestuvieranmayoritariamentecompuestasporpersonasquehubieransufridounTCEounACV.Estosignifica,quesihabaunaproporcinmenordel50%desujetosconotraetiologadelesincerebral(anoxia,tumor,encefalitisvrica),seadmitaelartculo;noassilossujetosconetiologasdiferentesalTCEoACVsuperabanel50%.Lasconclusionesyrecomendacionesobtenidas,nodistinguensielhallazgoprocededemuestrasdepacientesquemayoritariamentehayansufridounTCEounACV,anoserqueespecficamentesecompareestacuestinenelpropioartculo.Ocasionalmente,algnestudioserealizconpoblacionesmixtasdepacientescondaocerebralypacientesconotraspatologas(verporejemplolareferencia2000489).Estosestudiosseincluyeronsi losanlisisestadsticossehacanporseparadopara lasmuestracondaocerebral,hacindosereferenciaenestarevisinexclusivamenteadichosresultados.Dado que la cobertura de esta gua y el plan de calidad asociado es el tratamiento neurorehabilitadoren lafasesubaguda,nose incluyeronartculosque informabande intervencionesenla fase aguda, asociadas habitualmente con procedimientos de urgencias, neuroquirrgicos, decuidadosintensivos,etc.Entendemosquehaytrabajosmuybuenosenestesentido,realizadosporotros especialistas (ver por ejemplo la Brain Trauma Foundation Guidelines, o la StrokeManagement, 2010). Sin embargo, s se incluyeron estudios de eficacia llevados a cabo conpoblacindeDCAenlafasecrnica,porqueentendemosquesiunaintervencineseficazendichafase, lo ser tambin en la fase aguda.Ms aun, ofrecen la ventajametodolgica de no versesometidosalainterferenciadelarecuperacinespontnea.Finalmente,encuantoalaedad,seexcluyerondelapresenterevisinestudiosllevadosacaboconpoblacin mayoritariamente infantil con TCE o ACV. Dado que el proceso neurorehabilitadorcoincide con el de neurodesarrollo, entendimos que la neurorehabilitacin infantil puede tenerpeculiaridadesnoextrapolablesa lapoblacinadulta y viceversa,por loque seramsacertadoelaborar un trabajo similar exclusivo para poblacin infantil, que por otro lado ya existen(UnderstandingPediatricBrainInjuryAGuideforParentsandTeachers,MayoClinic).Un argumento similar podra esgrimirse en el caso de la poblacin geritrica, en este casodestacando laposible interferenciadeprocesosneurodegenerativos,asociadosalenvejecimientonormal,ypor supuesto,apatologasneurodegenerativas.Porotro lado, la incidenciade losACVaumentaexponencialmenteconelincrementodelaedad,porloqueexcluirestudiosconpoblacinmayor dara lugar a una gua prctica que obviara como poblacin diana a una considerableproporcinde lapoblacinconDCA, loquesinduda,disminuirasustancialmente lautilidadde lagua.Enlalneayacomentadadeserconservadoresconlasrecomendaciones,resultaconveniente

elanlisisdeestudiosque incluyenpoblacinmayor,yaqueentrminosgenerales,sehahalladoque unamayor edad es un factor que juega en contra del pronstico. As, si una intervencinresultaeficazenpoblacindeedadms avanzada,muyprobablemente lo serenpoblacindemenoredad.Por lotanto,nosehanexcluidoestudiosque incluyeranparcialomayoritariamentepoblacin mayor. nicamente, se han excluido aquellos artculos que informaban de estudiosrealizadosenpoblacinexclusivamentegeritrica,ysehacanfasisenesteaspecto,porqueensumayora incluanpoblacinconotrascomorbilidadesoqueyapresentabandficitso limitacionesensuactividady/oparticipacin,porloqueelanlisisdelosresultadosresultabamscomplejo.

2.2. DEFINICINDELOSCRITERIOSDEBSQUEDA

BIBLIOGRFICASegnelCentroCochrane Iberoamericanouna revisinsistemticaresume los resultadosde losestudiosdisponiblesycuidadosamentediseados (ensayosclnicoscontrolados)yproporcionaunalto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud(http://www.cochrane.es/?q=es/node/272).Comofuenteprincipalde informacinparaestaprimerafaseseeligi labasededatosScopus.Laraznprincipalparalaseleccindeestabasededatosfrenteaotras,esquetienemayorcoberturaderevistasqueWebofScienceyqueMedline,conmsde20.000ttulosderevistas incluidos.DehechoincluyetodaslasrevistasincluidasenMedline(Falagasetal.,2008;Scopus,2013).Scopusespermitedelimitareltipodedocumentoarecuperar,aosydelimitar lapresenciade lostrminosde bsqueda introducidos. As, se realiz una bsqueda delimitando el tipo de documentos aartculos (Article), para evitar que introdujese revisiones, cartas, editoriales, etc.; slo artculosposterioresa1979;yque lostrminosdebsquedaestuvieranpresentesentre laspalabrasclave.Unavezhechasestasdelimitaciones,laestrategiadebsquedaenScopusfuelasiguiente:

1. Porunladoseintrodujerontrminosdebsquedaorientadosacapturarelmximonmeroposibledeartculossobredaocerebraladquirido,enconcretocuyasmuestrasestuvierancompuestasporTCEyACV.Paraelloseintrodujeronlossiguientestrminosdebsqueda:"braininjury"OR"headinjury"OR"traumaticbraininjury"OR"acquiredbraininjury"OR"headtrauma"OR"cerebrovascularaccident"ORstrokeOR"braindamage".ElnmerodeartculosencontradosporScopusconestostrminosdebsquedafuede271.417.

2. Por otro lado, con el objeto de identificar artculos que informaran sobre la eficacia dealguna intervencin, cualesquiera que la naturaleza de sta fuera, se introdujeron lossiguientes trminos: remediation OR rehabilitation OR treatment OR training ORintervention OR efficacy OR effectiveness OR "clinical trial" OR "clinical article". Laintroduccin de estos trminos de bsqueda entre las palabras clave de los artculosprodujountotalde3.445.369artculos.

3. Acontinuacin,secruzaronambasbsquedas,para identificarelementospresentestantoenlaprimera,comoenlasegunda,cuyacifrafuede107.417.

4. Una revisin de los ttulos de los artculos capturados, puso de relieve la presencia deestudios realizadosenpoblacin conotraspatologasvascularesoneuropsiquitricas;ascomo estudios realizados enmodelos animales. Para eliminar stas de forma rpida, seexcluyeron los artculos que incluyeran las siguientes palabras clave: animal, dementia,alzheimer, parkinson, geriatric, elderly, neurodegeneration, coronary, heart, coronary,heart, cardiovascular, dissection, thoracic, aortic, carotid, bypass, mitral, thrombolysis,cardiography,electrocardiography,electrocardiogram, case report", "single case report",schizophrenia,"bipolardisorder","cerebralpalsy",adhd,cancer,tumor,herpes.Asmismo,comoScopusofreceunlistadodelttulodelasrevistasquehanaparecidoenlabsqueda,seeliminaronartculosderevistaspertenecientesaotrasreas,peroquehabanaparecidoen labsqueda. La relacinexhaustivadeestas revistas seramuy larga,perobaste condecir que la mayora de ellas eran del mbito de la medicina vascular, de ciruga,neurociruga,osimilar.

5. Finalmente, como Scopusofrece tambinun listadode laspalabras clavede los arculosrecuperados,sehizounaeliminacinmanualdepalabrasclavequeclaramentenoestabandentrodelmbitodelabsqueda.

Unavezllevadosacaboestosprocedimientos,delacifrainicialde107.417artculos,lacantidadseredujo a 3.870 artculos. Ante el volumen de informacin recuperada y como mtodo deidentificacin, validacin y reduccin de la produccin recuperada se estableci un primeracercamiento mediante anlisis de redes sobre los abstracts, utilizando VOSViewer y haciendorepresentacionesdeclusterydensidad.Estatcnicaagrupalosdocumentosquecompartenmayornmero de palabras o trminos clave en sus abstracts, produciendo clusters o agrupaciones dedocumentos con contenidos similares.Adems, informade laspalabrasms frecuentesendichocluster. Algunos de los clusters resultantes parecan reunir las condiciones de los documentosbuscados, dado que incluan como trminos principales Clinical Trial, Trial, Control Group, etc.Mientras, que otros, eran indicativos de no cumplir los criterios de seleccin de artculosestablecidos (ej., Epidemiology, Prevention, Woman, etc.). Se seleccionaron los artculospertenecientes a los clusters cuyos trminos principales eran los indicados en primer lugar.Observando las palabras clave y palabras ms frecuentes en los abstracts de los artculosseleccionados, ademsde stos se seleccionaron artculosde losotros clustersque tuvieran laspalabras clave ms frecuentes del cluster seleccionado. El total de artculos seleccionados deacuerdoaestepasofuede881.

Figura1.EjemplodeImagendeClusterproducidaenlabsquedabibliogrfica

El Comit de Expertos revis los abstracts de estos 881 artculos, eliminando un total de 480,porque no cumplan los criterios establecidos, de tal manera que inicialmente quedaronseleccionados401artculos.Elgrupodetrabajopasarevisarestos401artculosyelaborarlatablaresumenlosmismos.Sinembargo,resultevidentealgrupodetrabajoquehabanquedadofueradelaseleccinartculosconocidosporelComitdeExpertosquereunanloscriteriosestablecidos.Para evaluar cualitativamente la calidad y cobertura de la bsqueda realizada, se seleccionaronalgunas revisionesdecalidadcontrastada (verenelAnexo laRelacindeFuentesPrimarias)yserevissilosartculosrecogidosendichostrabajos,unavezrevisadoslosabstracts,estabanincluidasen labsqueda inicialde los3.870artculosyen laseleccinde881.Elresultadofuequemuchostrabajosnoestabanrecogidosen labsqueda inicialde3.870documentos.Unanlisiscualitativodelmotivo, es que un nmero considerable de los artculos incluidos en las revisiones de otrosautores no incluan entre sus palabras clave (keywords) trmino alguno relativo a una lesincerebralo suetiologa (ej.,brain injury,brain impairment,braindamage, stroke, traumaticbraininjury, etc.). En cambio, estos artculos incluan entre sus palabras clave trminos relativos alsndromeosntomasprincipales(ej.,amnesia,afasia,hemiplegia).

Para poder captar en una bsqueda estos artculos obviados en la bsqueda inicial, habra queposiblemente llevaracabounadedosestrategias: realizar labsquedacon losmismos trminosqueanteriormente,peroenvezde limitarsupresenciaa laspalabrasclave,hacer labsquedadeartculosquecontuvierandichos trminosenelabstracty/o ttulo.Laotraalternativasera ladeseguirlimitandolabsquedaalcampodepalabrasclave,peroincluirtrminosquehacenreferenciaasntomasosndromes(ej.,afasia,amnesia,hemiplejia,etc.),conelsubsiguienteriesgode incluirmuestrasconotraspatologasdiferentesaTCEoACV.Repetirlabsquedaconcualquieradeestasestrategiashubierageneradounnmero ingentedeartculosconmuchos falsospositivos, loquegeneraraunacantidaddetrabajoderevisindifcilmenteabordableporelequipodetrabajoeneltiempodisponibleparasuejecucin.Seoptpor tantoporunaestrategiadebsquedadiferente,quecombinaunenfoqueobjetivoysubjetivo,basadoenelconceptodecoreferenciacin.El Comit de Expertos seleccion una serie de documentos de revisin de calidad y difusincontrastadacomolasprincipalesfuentesdeinformacin(fuentesprimarias).Estasfuentesincluantanto guas clnicas basadas en la evidencia, como revisiones sistemticas y metaanlisis. LaseleccindeestostrabajosfuebasadaenelcriteriosubjetivodelComitdeExpertos,queprocurseleccionar trabajos de revisin que en conjunto ofrecieran una amplia cobertura de temticarelacionadasconel tratamientoneurorehabilitadordepacientesconTCEoACV.Laseleccindefuentesprimariasincluyuntotalde75trabajos,61artculosderevisinometaanlisisy14guasclnicasbasadasenlaevidencia.EnelAnexo:FuentesPrimariaspuedeencontrarseunarelacindeestostrabajos.Bajo la consideracin de que dichas fuentes gozan de rigor cientfico y validez acadmica seestableciunnuevopasoquetienemsqueverconunenfoqueestrictamenteobjetivo:recuperarlasreferenciascitadaspordichasfuenteprimarias,dadoquesonenellasenlasquedichosautoreshanbasadosusconclusiones.Larecuperacindedicha informacin,quedenominaremos fuentessecundarias se realiz igualmente tomando como base distintas bsquedas en la base de datosScopus,incluyendolosttuloscomoelementodebsquedatantoenelcampottulocomoabstract.Es importantesealar,queal introducircomotrminodebsqueda losttulosde losartculossinentrecomillar, recuperara dichos artculos (referencias de segundo nivel), pero adems otrosartculosquecompartenlosmismostrminosensuttuloyabstract,yqueporlotantopuedenserinteresantesparaelobjetodeltrabajoderevisin.Aestosnuevosartculosquepuedenaparecer,leshemosdenominadoreferenciasdetercernivel,ytienenlaventajadeincluirtrabajosindexadoshastalamismafechaderealizarlabsqueda.El resultado final fue la recuperacin de un total de 4.225 documentos, una vez eliminadas lasrepeticiones, incluyendo tanto las referencias de los documentos primarios como los propiosresultantesdelsistemadebsquedamencionadoanteriormente;esdecir los4.225es lasumadelasreferenciasdesegundoytercernivel.Dentrodeestaseleccin,sehizounacribaatendiendoalarelevanciadedichosartculos.Seestablecicomocriterioderelevanciamnimoexigible,quecadaunodeestosartculosdebaestarcitadoporalmenosunode losotrosartculos recuperados.A

estoseledenominacocitacin(enelapartadosiguienteseexplicaenmsdetalle)yresultenlaeliminacinde990artculosqueno fueroncitadosporningnotrode los trabajosseleccionados(cocitacin

2.3. CONTROLDECALIDADComo sistema de control de calidad se han establecido dos procedimientos, uno interno, comoresultadodelanlisisdecitacinycocitacinde losdocumentosvlidosparaelestudio;yotroexternocomocomparacindelainformacinaestudiarfrentealautilizadaporestudiossimilares.Lacocitacinse refierealnmerodevecesqueunmismo trabajoaparececitadoenel restodetrabajosincluidosenlabsqueda.As,untrabajoconaltondicedecocitacin(esdecir,citadopormuchosde losotrostrabajosrecuperadosen labsqueda) implicaqueesuntrabajoquemuchosautores han considerado relevante para la cuestin de estudio. De esta forma, aunque en labsquedapuedaperdersealgntrabajoquecumpleloscriteriosdebsqueda,conestemtodoseaseguralainclusindelostrabajosquediversosautoreshanconsideradorelevantes.De laseleccin inicialde3.235artculosprocedentesde lasegundabsquedacuyoabstractreviselEquipodeTrabajo,eltotaldedocumentoscitadoshasta9vecesfuede2.909,loquerepresentaun90%deltotal.El98%delosdocumentosanalizadoscontaronconunaomscitasyqueel80%deellosrecibieronmsde9citas,tomandocomoreferencia losvaloresdecocitacindeScopus.Tomando como referencia slo las fuentes primarias, el 24% de los documentos recuperadosaparecamsdeunavezenlasfuentesprimarias.Paraelcasodelcontroldecalidadexternoseestablecieronunconjuntodedocumentosprimariosdetipologadocumentalderevisinsegncriteriosde losexpertos.Comoyasehabanempleadocomo fuentes primarias una seleccin de trabajos de revisin, no se pudieron emplear estasrevisionescomo referenciapara lacomparativa,yaquesehaban incluido todos los trabajosquecitaban (fuentes secundarias). Se decidi realizar la comparacin de nuestra bsqueda con lostrabajos citados en las revisiones y metaanlisis encontrados en nuestra bsqueda que noformabanpartedelafuenteprimaria(untotalde329documentos).Enbaseaestosdocumentosydeformaanlogaacomosehizoconlosdocumentosprimariosbase,seprocedialarecuperacinde las referenciascitadasporellos.Elconjuntodestasdaracomo resultado informacinvlidautilizadaparalarealizacindeesosestudiosyaaceptadosporlacomunidadcientfica.Eltotaldedocumentosderevisinutilizadosparaesteprocesofueron329.Unanlisisaprioridelascitasdedichosdocumentosrevelquelosdocumentosconunindicadordecitacinde49citasrepresentaba el 75% (12.891 citas) de la citacin total (17.131 citas), por lo que se opt porestablecerlo como lmite para reducir el conjunto de documentos base para comparar con losdocumentos propios utilizados en el estudio. El nmero de referencias obtenidas de esosdocumentosbaseascendia5.099.Deformasimilaralprocedimientodeseleccindedocumentospropiosparaelestudio,seprocediareduciraunolosdocumentoscocitados.Elresultadodeestareduccindiocomovalorunacocitacinmediadel41% resultandounconjuntodedocumentosfinalesparacompararde3.516enelperiodoanalizado(19802012).

Comopuntofinalyresumendelcontroldecalidadexternoseestablecenportantodosconjuntosdedatosacomparar,porunladolosdocumentospropiosutilizadosenelestudio(3.235)yporotrolasreferenciasresultantesdelacitacindelasrevisiones(3.516).Elemparejamientodeambosdiocomoresultadountotalde992artculoscoincidentes(30%).Teniendoencuentalacocitacinmediadelasreferenciasdelasrevisiones(41%),elporcentajedelemparejamientoestun11%aproximadamentepordebajodeeste.En la interpretacindeestacifra,hayque teneren cuentaque se la comparacinparael controlde calidadde los trabajosrecuperadosparaelpresentetrabajoseestrealizandoconlostrabajosquemscitasacumulandelas revisiones tomadas como fuentes y que por lo tanto ese valor de emparejamiento podraaumentarsiseincluyerantambinlostrabajosmenoscitados.Por otra parte, el total de la proporcin de documentos finalmente aceptados e incluidos en larevisin realizada para elaborar las recomendaciones (728) comparados con la cantidad dedocumentosanalizados,rondael18%, locual implicaraqueelampliarelestudioseextenderaamiles de documentosms para analizar, y que siguiendo los patrones de cocitacin entre lasrevisionesanalizadas,noaportaranexcesivainformacin.

3. ELABORACINDELASFICHASRESUMENComo se ha explicado anteriormente, la bsqueda bibliogrfica realizada mediante las dosestrategiasempleadasprodujountotalde4.116artculos(881delaprimerabsqueday3.235delasegundabsqueda).Elgrupode trabajo revis losabstractsdeestosartculosparacomprobarsicumplan los criterios de seleccin de los artculos recogidos en la Tabla 1. Para minimizar almximoelriesgodeexcluirtrabajosquecumplieran loscriteriosdeseleccin,en la lecturade losabstract se excluyeron slo aquellos trabajos que el grupo de trabajo tena claro que no loscumplan. Los trabajos fueron repartidos entre los miembros del grupo de trabajo y revisadosindividualmente a travsde la aplicacindesarrollada a talefecto,que tena acceso a travsdeinternet. Los criterios de seleccin fueron discutidos y desarrollados por el Comit de Expertosquienlospusoporescritoyexplicalrestodelgrupodetrabajo.Siunodelosrevisorestenadudaen laaplicacinde loscriteriosaunabstractconcreto, lomarcabacomoduda,paraunaposteriorrevisinconjuntaporelcoordinadordeltrabajo juntoconelrevisor.Losartculoscuyosabstractsnopermitadeterminarde forma clara si cumplan los criteriosde seleccin, fueron inicialmenteaceptadospara la lecturadelartculo.Los trabajosderevisinymetaanlisis fueronetiquetadoscomo review en la base de datos, para su uso posterior como control de calidad externo (verapartadoanterior).Deformasimilar,seetiquetaban lostrabajosaceptadosy losquenocumplancriterios(enlaFigura3semuestraelaspectodelabasededatos).

Figura3.Imagendelprogramadegestindereferencias

Medianteesteprocesoseseleccionaron401artculosdelaprimerabsqueda;y833artculosy329revisiones de la segunda bsqueda; es decir un total de 1.234 artculos y 329 revisiones. Acontinuacin,seeliminaron losartculosduplicadosporhaberaparecidoen laprimeraysegundabsqueda (15%de solapamiento), yotros artculos repetidosque el sistemadebsquedahabaidentificado inicialmente como diferentes (por sutiles diferencias en la forma de redactar lareferencia). A continuacin, se recopilaron los artculos restantes y se llev a cabo su lectura yanlisis.Traslalecturadelosartculos,otros369fueroneliminados,porquenocumplanalgunodeloscriteriosdeseleccin,detalmanera,quelaredaccindelasconclusionesdeltrabajoderevisiny la elaboracin de las conclusiones se realiz en base a 728 artculos, cuyas fichasresumenaparecenenelAnexo.

Figura4.Aspectointernodelabasededatosdeabstracts

Durante la lectura del abstract de los artculos, adems de aplicar los criterios de seleccin, losartculos seleccionados fueronasignadosaunode los30 temasprestablecidosporelComitdeExpertos. Los 30 temas fueron estructurados en cuatro grandes bloques. Estos temas seestablecierondeacuerdoacriteriossubjetivosdelComitdeExpertos,conelfindedenogenerarunexcesivonmerodecategorasyevitarunaexcesivaatomizacinde la informacin.Dadoque

erafactiblequeunmismotrabajorecogieralaeficaciadeunaestrategiateraputicaenmsdeunmbitoofuncin,unartculopodraserincluidoenvariostemas(porejemplo,unartculosobreelefectodepsicoestimulantessobre laatencinymemoria, ira incluidoen los temasdeAtencin,MemoriayFarmacologa).Alahoradeintegrarlosresultadosyelaborarlasconclusiones,unmismotrabajopodraserempleadovariasveces.EltemadeFarmacologarepresentaademsuncasoparticularen laestructuracinde lagua.Eneste temase recogen losestudiossobre laeficaciadeun frmaco,empleandocomomedidasderesultadovariablesdecarcterglobaloinespecfico(estadofsicogeneral,estadocognitivogeneral,independencia funcional, calidaddevida,etc.);oartculosquemedan laeficaciadeun frmacoparamejorarunaspectoosntomaconcreto(ej.,atencin,memoria,espasticidad).Enesteltimocaso,eltrabajo iracitadoeneltemarelativoal/lossntoma/sespecifico/s,ademsdeeneltemadeFarmacologa.LadiferenciaesqueeneltemadeFarmacologalosresultadosseagrupanenbasealfrmacoofamiliadelprincipioactivo,envezdeporelsntomadiana.Unavezseleccionadostodoslosartculos,quedderelievequealgunodelos30temaspropuestostena asignados muy pocos o ningn artculo. Se decidi eliminar alguno de estos temas yfusionarlosentemasmsampliosynotanespecficos,detalformaquelaguafinalcuentaconuntotalde20temasfinales.

4. ASIGNACINDELOSNIVELESDEEVIDENCIAConelobjetodeevaluardeformaobjetiva lacalidadmetodolgicade losartculosseleccionados,seacordadministrar laescalaPEDroa cadaunodeellos. LaescalaPEDro fuediseadapara laevaluacin de lametodologa de ensayos clnicos, y valora 11 aspectos, para controlar posiblessesgos(verTabla2).Laescalatieneunrangodepuntuacinde0a10,indicandoeldgitoelnmerodecriteriosquesatisface(elprimerodeellos,nocomputaparaelclculodelapuntuacin).

Tabla2.TraduccinadaptadaalcastellanodeloscriteriosPEDro

Criterio DescripcindelCriterio

CriteriosdeSeleccin Seespecificacriteriosdeseleccin(inclusin/exclusin)delamuestra

DistribucinAleatoriaLadistribucindelossujetosalosgruposdetratamientoesaleatorizada(enestudiosdediseocruzado,sealeatorizaelordendeiniciodelostratamientos/condicionesexperimentales)

Enmascaramientodeladistribucindegrupos

Quienaplicaloscriteriosdeinclusin/exclusinytomaladecisindesiunsujetoloscumpleono,nosabeaqugruposerasignado

Semejanzaenlalneabase

Losgruposexperimentalesmuestranvaloressimilaresanivelbasalenlasvariablesderesultadoypronsticas

CegueradelossujetosTodoslossujetosdelestudiofueronciegosalgrupoexperimental/tipodetratamientorecibido

Cegueradequienaplicaeltratamiento

Todoslosterapeutasdelestudiofueronciegosalgrupoexperimental/tipodetratamientorecibido

Cegueradelosevaluadores

Todoslosinvestigadoresdelestudio(almenosaquellosqueevaluaronporlomenosunamedidaderesultado)fueronciegosalgrupoexperimental/tipodetratamientorecibido

Evaluacindel85%delasmedidasderesultado

Seevalualmenosunadelasmedidasderesultado,enalmenosel85%deltotaldelamuestraquesealeatoriz.

Anlisismedianteintentiontotreat

Todoslossujetosdelosquesedisponemedidasderesultadorecibieroneltratamiento/controldeacuerdoaladistribucininicial;oencasocontrario,haydatosparaalmenosunamedidaderesultado,analizadomedianteelmtodo"intentiontotreat"

Comparacionesentregrupos

Seinformadelosresultadosdelascomparacionesestadsticasentregrupos,paraalmenosunadelasmedidasderesultado

MedidasdevariabilidadElestudiofacilitainformacinsobreeltamaodelefectoymedidasdevariabilidad,paraalmenosunadelasmedidasderesultado

Teniendo en cuenta la evaluacin objetiva del rigor metodolgico de los estudios analizadosmediantelaescalaPEDro,eldiseometodolgicoempleadoenelestudioyeltamaomuestraldelmismo,sedesarrollunsistemadeclasificacindelNiveldeEvidenciadecadaunodelosartculos(verTabla3).Elmximoniveldeevidencia (NiveldeEvidencia I) correspondeaensayos clnicos

aleatorizadosoquasialeatorizadosconunapuntuacinenlaescalaPEDroigualosuperiora6(deforma similar, a la metodologa seguida por Tate et al., 2007 y ERABI). A los ensayos clnicosaleatorizadosconunapuntuacinenlaescalaPEDroinferiora6,ensayosclnicosnoaleatorizados,otros diseos que incluyan un grupo control y diseos cruzados con mltiples lneas basealeatorizados, cuyo grupo experimental ms pequeo con el que se realizaron los anlisisestadsticosparadeterminarlaeficaciatuvieraunan30,selesotorgunNiveldeEvidenciaIIa.Aestosmismosestudios,cuyogrupoexperimentalmspequeoconelqueserealizaronlosanlisisestadsticosparadeterminarlaeficaciatuvieraunan

controlaron losposiblessesgos.As lasrecomendacionesdeGradoAse formularonenbasea loshallazgosderivadosdeensayosclnicosaleatorizadosoquasialeatorizadosconunapuntuacinenla escala PEDro igual o superior a 6 (Nivel de Evidencia I). De forma similar, se estableci unacorrespondenciaentreelNiveldeEvidenciaIIayelGradoB;elNiveldeEvidenciaIIbyelGradoC;yel Nivel de Evidencia III y el Grado D. Siguiendo los criterios del sistema NHMC, el Grado Ecorresponderaarecomendacionesquegozandeunamplioconsensoentrelacomunidadclnicaycientfica, pero de la que se carece suficiente evidencia emprica. En nuestro caso, se procurreducirelnmeroderecomendacionesdeGradoE,reservndolasparacuestionesenlasquehabaunaprcticacarenciatotaldeevidenciaempricadeacuerdoaloscriteriosdeseleccinadoptados,perosonrecomendacionesrecogidasenotrasguasclnicasotrabajosderevisin.

Tabla4NivelesdeEvidenciadeacuerdoalaNHMC

Previamentealanlisisdelosartculosseleccionados,elgrupodetrabajorealizunentrenamientoyevaluacindelafiabilidadinterjuecesparalaadministracindelaescalaPEDro.ElentrenamientoserealizatravsdelaplataformaonlinePsycBite.Setratadeunaplataformaabiertaalpblicoenlaque, trasdarsede alta,ofrece formacinonlineen laexplicacin y valoracinde los criteriosPEDro yofrece laposibilidadde realizarun examen. Todos losmiembrosdel equipode trabajocompletaron elmdulo de formacin y almenosuna prueba de fiabilidad con unmnimo de 5artculosevaluados.SibienlaaplicacindisponibleenPsycBiteesmsexigente,seestableciqueparaqueunmiembrodelequipodetrabajopudieraconsiderarseadiestradoenlaadministracinyaplicacin de los criterios PEDro una concordancia mnima del 80% entre las puntuacionesadjudicadasporelequipodetrabajoylasadjudicadasenlapropiaaplicacin.

Unavez seleccionados losartculos,completadoelentrenamientoen laescalaPEDroyhabiendoacordado la clasificacin de los niveles de evidencia, se procedi al anlisis de los trabajosseleccionadosyalaelaboracindelasfichasresumendelosmismos.ElcontenidoyestructuradelasfichasresumenfuedesarrolladotomandocomoreferenciaeltrabajoderevisindeTateycols.(2007).Ennuestrocaso,lafichaincluyelareferenciacompleta,puntuacinenlaescalaPEDro,nivelde evidencia, diseo experimental, composicin de la muestra total y grupos experimentales,medidasderesultadoymomentosdeevaluacin,objetivoprincipaldelestudioydescripcindelostratamientosoprocedimientosexperimentales.Alfinaldelafichaseincluyeunbreveresumendelosprincipalesresultadosdelestudioyuncomentario finalresumende larelevanciadelhallazgo(verformatodelasfichasenelAnexo).

TABLA5.GradodeRecomendaciones,deacuerdoalosCriteriosdesarrolladosporlaNHMC

Elcomentariofinalrecogeporunladosihahalladoonoevidenciadelaeficaciadeunatcnica;yaquniveldelaClasificacinInternacionaldeFuncionamiento(CIF)serefieredichohallazgo:dficit,actividad o participacin. Para la primera cuestin se establecieron tres posibilidades: evidenciapositiva (positive evidence), para aquellos estudios en los que una intervencin habamostradomayoreficaciaqueotra(s) intervencin(es)oqueelgrupocontrol/placebo;ausenciadeevidenciapositiva(lackofpositiveevidence)cuandounatcnicadeintervencinnodemuestramayoreficaciaque otra(s) o que el tratamiento placebo; y evidencia negativa (negative evidence) cuando loshallazgos sugieren que unamedida teraputica no slo no es ineficaz, sino que adems puederesultar contraproducente (efectos secundarios nocivos, empeoramiento en relacin al grupocontroloplacebo,etc.).Esimportantesealarquelaconclusinausenciadeevidenciapositivanosignifica necesariamente que una intervencin no sea eficaz en el contexto de la neurorehabilitacin. Se refiere nicamente a que no ha demostrado una eficacia significativamentemayor que otra tcnica de intervencin, o que el tratamiento habitual, o que el tratamiento

placebo.Enocasiones,existendiferenciasentre losgruposexperimentales,perostasno lleganaserestadsticamentesignificativas,conloqueentraranenestacategora.Muyfrecuentemente,lascomparacionessonentredosomsintervenciones,sinungrupocontrolodetratamientohabitualper se,por loque todos losgruposexperimentalesmejoran,aunque sindiferencias significativasentrelosmismos.Esposibleparaestetipodeestudiosqueambasintervencionesseaneficaces,porloquenonosparecioportunocalificarlascomodeevidencianegativa,quepodra interpretarsecomoqueunamedidanoresultaenabsolutoeficaz.Oque inclusopuederesultar ineficaz.Aestaconsideracin,subyace laconviccin,comoclnicose investigadores,que latemporal incapacidadparademostrarlaeficaciadeunaintervencin,noessuficienteparadescartarladefinitivamente(aligualqueunhallazgopositivoaislado,porsmismonoesconsideradosuficiente);sinomsbienhadeservirdeestmuloparaseguirindagandohastaalcanzarunarespuestamsfiable(i.e.,replicada).Comoconsecuenciadeestaargumentacin,nosehahechoningunarecomendacinnegativa(deltipo,NOemplear la tcnicaX),yaquesehabanreservadonicamenteparahallazgosdeefectoscontraproducentes.Sinembargo, s sehan incluidoenel resumenprevioa las recomendacionesmencina loshallazgosnegativos sobre laeficaciadeuna intervencin,paraofreceral lector lamayorinformacin,conelmenorsesgoposible.Lasegundapartedelcomentariofinalamododeresumen,serefiereasilaevidenciapositiva,olaausencia de lamisma, se ha evaluado a nivel de dficit, actividad o participacin, pudiendo unmismoestudiovalorarloendiferentesniveles.Alincluirlaficharesumenlarelacindelasmedidasde eficacia empleadas, el lector puede juzgar si dichos niveles de salud han sido evaluadoscorrectamente,osi laevidenciahalladapuedeestarmediadapor los instrumentosdeevaluacinempleados.Encualquiercaso,entendemosqueunatcnicatendrmayor impactoclnicocuandodemuestraevidenciapositivaen los tresniveles,oen todo caso, cuando sehallan resultadosdeeficacia positivos a nivel de participacin, evaluada de forma fiable. Por esomismo, se decidiincluir esta informacin, no solo en las tablasresumen, sino tambin en las tablas derecomendaciones,unavezmsfacilitandolaaplicacindeloscriteriospropiosporpartedellectorousuariodeestagua.

5. REDACCINYPRESENTACINFINALDELASRECOMENDACIONES

Unavezelaboradaslastablasresumendetodoslosartculosasignadosauntema,seordenaronlasmismas de acuerdo a la similitud de las estrategias teraputicas elaboradas en los respectivosartculos.As,porejemplo,entemasconmuchaevidenciarecabada(miembrosuperior,equilibrioymarcha,atencin,etc.)seagrupabantrabajosbasadosen larestitucin,medidascompensatorias,apoyoennuevastecnolgias,tratamientofarmacolgico,etc.Deestamanera,laintegracindelosresultadosresultabamscoherenteypermitaelaborarconclusionesyrecomendacionesintegradasenrelacinaestrategiasteraputicassimilares.Comoresultadomuchosdelostemascuentanconsubapartadosparafacilitaralusuariodeestaguaunavisinintegradayalavezcmoda.El contenido de la gua propiamente dicha contiene as dos elementos principales: unas brevesconclusiones resultadode la integracinde todos los resultadosencontradossobre laeficaciadeuna estrategia similar sobre un sntoma o sndrome concretos; y las recomendaciones que sederivandedichasconclusiones.En lasconclusionessehatratadoderealizarunresumenbreve,yportantogenricodelosprincipaleshallazgosrevisados.Sehaoptadoporhacerunresumenbreveenvezdeunarelacinmsdetalladadeloshallazgosdecadaunodelosestudioscomentados,conelobjetodeelaborarunaguagilydefcillectura.Elusuariodelaguaquedeseeprofundizarenlanaturalezayrigormetodolgicodeloshallazgoscomentadospuededirigirsealastablasresumende los artculos revisados, disponibles en un anexo a esta gua. Precisamente, con el objeto defacilitar la consulta de estos hallazgos, la gua, en su formato digital, ofrece unos botones denavegacin,detalmaneraquehaciendoclicen lareferenciadirigeal lectora latablaresumendedichotrabajo(desdedondesepuederegresaralpuntodelecturaconotrobotndenavegacin).Siendo sta una gua de buena prctica clnica basada en la evidencia, cada una de lasrecomendacionesrecogidasen lamismaseapoyaenalmenosunestudioquecumple loscitadoscriteriosdeseleccin.Lasrecomendacionesrecogidasen lapresenteguasehanformuladoensuenormemayoraenpositivoreservandolasrecomendacionesennegativo(ej.,noserecomienda)exclusivamente para hallazgos que informan de efectos contraproducentes de una estrategiateraputica.Lasmotivacionesdeestadecisinhansidocomentadasenanteriormente.Enloscasosen los que se encontraron resultados mixtos (positivos y negativos) sobre la eficacia de unadeterminada tcnica, la decisin de incluir o no una recomendacin al respecto dependa de adnde apuntaban loshallazgos conmayorniveldeevidencia: si los trabajos conmayorniveldeevidenciaavalabanlaeficaciadeunatcnicadeterminadastaseincluaenlasrecomendaciones.Siporelcontrariolosresultadosnegativosfueronlosquegozabandemayorniveldeevidencia,noseincluarecomendacinalgunaalrespecto.Enloscasosdehallazgosmixtosconsimilaresnivelesdeevidencia,sloseincluaunarecomendacinsihabaunamayoraderesultadospositivos.Debidoaesto,eshabitualencontrarseunmayornmerode referenciasbibliogrficasen las conclusionesqueenlasrecomendacionesderivadasdelasmismas.

Lastablasderecomendacionescontienentresgrandesbloquesde informacin:enprimer lugarelgrado de recomendacin elaborado en base a los criterios NHMRC para guas clnicas (ycomentados previamente); en segundo lugar la recomendacin clnica; y en tercer lugar lasreferenciasbibliogrficasde losestudiosenque sebasa la recomendacin, as comoelniveldeevidenciaynivelesdelaclasificacininternacionaldefuncionamientoalosquedichaevidenciaserefiere (dficit,actividadyparticipacin).Unavezms,elusuariode laguapuedeaccedera lastablasresumendelosartculoscitadosenlastablasderecomendacionesmediantelosbotonesdenavegacin(haciendoclicenlareferenciaquesequiereconsultar).

III. GUACLNICABASADAENLAEVIDENCIA

1. INTERVENCINTEMPRANA

Enestetema,setratalacuestindelaposibleinfluenciadeltiempodeevolucintranscurridohastaquese iniciaeltratamientoneurorehabilitador,ysiestavariablecondicionaunamayoreficaciadelmismo.Lamayoradeestudiosapuntanen ladireccindeunamayoreficaciadeltratamientoneurorehabilitador cuantoms tempranamente se instauraelmismo (2001018;2000143; 200624). High y colaboradores (2006; 2001018) hallaron un mayor beneficio enmedidasfuncionales(incluidoocupacin/empleo)cuandoeltratamientose iniciabaantesdelos 6meses tras la lesin, que a los 6meses oms de un ao tras lamisma.Otro estudiotambinapuntaque ladistincinde iniciodeltratamientoantesodespusde los6mesesdeevolucin,conllevaunamayoreficaciaparaelgrupodeiniciomsprecoz(2004624).Cuandosehatratadodeacotaranmsel inicioprecozdetratamiento(menosde20dasversus2140dasversus4160das),sevuelveareplicarelhallazgodeunmayorbeneficio funcionalenelgrupodeiniciomstemprano(2000143).Cuando se ha evaluado el beneficio de la instauracin temprana demedidas especficas, sehallansimilaresresultados.Porejemplo,elusodemovilizacionestempranasenpacientesconACV,muestraunbeneficiocasisignificativo(p=0,051)queademsresultamseficiente(mayorbeneficioamenorcoste)queeltratamientohabitualcuandosecomparanloscostesalos3y12mesesdeevolucin(2004856I).Sinembargo,noevitan lascomplicacionestpicasdeestetipodepacientes(2004896).Losestudiosnopermitendefinirconclaridadsiexisteunpuntode inflexinenelqueresultams eficaz iniciar el tratamiento rehabilitador, si bien todos coinciden en lamayor eficaciaasociadaaunainstauracintempranadelmismo,yalmenoshaydosestudiosquecoincidenensealarlos6mesesdeevolucindeldaoneurolgicocomopuntodeinflexin.

Grado RecomendacionesIntervencinTemprana Dficit Actividad Participacin

Eltratamientoneurorehabilitadory/ocadaunodesuscomponentes,deberiniciarsedelaformamsprecozposible, teniendo en cuenta la naturaleza de laintervencin y la capacidad del paciente paracolaborarconeltratamiento.Encualquiercaso,sehadeprocurarqueel iniciodeltratamientoseasiempredurantelos6mesessiguientesalalesincerebral.

2001018IIb2000143IIa2004624IIb

2001018IIb2004856I

2. INTENSIDADDELTRATAMIENTONEUROREHABILITADORA continuacin se resumen loshallazgosqueespecficamentehanvaloradoelposibleefectoteraputico de diferentes grados de intensidad del tratamiento neurorehabilitador,manteniendo el restode condicioneshomogneas. Lamxima intensidadposibledurante elproceso de rehabilitacin del DCA comporta que los pacientes se vayan a casa antes ypresenten una mejora funcional ms rpida (2004273, 2001115, 2002159), una mayormagnituddelcambioymejorfuncionamientocognitivoalalta(2001122)ymenordeterioroenlasactividadesde lavidadiaria (AVD)alao (2003703).Asmismo,pacientesconTCEseveroquerecibieroneldobledehorasdeterapiaobtuvieronmejorasestadsticamentesignificativasen su recuperacin funcional (2001171).Enotroestudio conpacientesmayoresde65aos,hallqueuntratamientointensivomultidisciplinar(incluyefisioterapia,TO,logopedia)consiguemayores (aunque escasos) beneficios que los de baja intensidad (2000506). Aunque no secalcula directamente el coste, uno de los estudios puso de relieve que el incremento de laintensidadsupusounareduccindeltiempode ingreso,peroademsdelnmerodesesionestotalesrecibidas,loqueasociaraunamayorintensidadaunmenorcostetotal(2002159).Cabesealar,quealgunosestudiosnodemuestranbeneficiosalincrementarlaintensidaddelarehabilitacin,comoporejemplolacomparacindesesionesdefisioterapiade30o60minutosduranteelingresoenlaUnidaddeIctus(2000137);oelincrementodedoshorassemanalesdefisioterapia durante un periodo de 5 semanas (2003691). Un tercer estudio comparandodiferentes intensidadesde tratamientode fisioterapia,encuentradiferenciasno significativasenlaevolucindeambosgrupos(2001171),aunquecontabanconunamuestratotalbastantereducida(N=36).Unaposibleexplicacindeladiferenciadeloshallazgospuededeberseaqueelincrementodela intensidadhade ser significativo y suficientementemantenidoenel tiempo.En cualquiercaso,dadoque lamayoradeestudiosapuntanaunamejorams rpida y significativa contratamientos intensivos,sehadecididohaceruna recomendacinenestesentido,aunquesetratadeunacuestinquesebeneficiaradeulterioresestudios.

Grado RecomendacionessobrelaIntensidadenelTratamientoNeuroRehabilitador Dficit Actividad Participacin

Los pacientes con DCA deben ser tratados con lamxima intensidad posible durante el proceso derehabilitacin

2001171(I)2000506(I)2002159(IIa)2001122(IIb)

2003703(IIa)2004273(I)2000506(I)2001115(IIa)2002159(IIa)

2004273(I)2000506(I)

3. MODELOSDEINTERVENCINENNEUROREHABILITACIN

Enestaseccinsepresentanloshallazgosrelativosalagestindelprocesodeneurorehabilitacinen la fase subaguda. Gran parte de los estudios encontrados hacen referencia a las unidadesespecializadas en neurorehabilitacin (frecuentemente, denominadas unidades de ictus) y a lagestindeltratamientoporpartedeunequipo interdisciplinaraltamenteespecializadoenneurorehabilitacin.Enelpresenteresumendehallazgos,setratarndeforma indistinta losresultadosrelativos a unidades de ictus, como a equipos interdisciplinares, ya que se entiende compartencomoelementoscomuneslaneurorehabilitacinofrecidaporpersonalaltamenteespecializado,lacoordinacineficazentrelosdiferentesagentesteraputicos,yelabordajeintegraldelassecuelasdelalesincerebral.Eltratamientodeneurorehabilitacindispensadoporunequipointerdisciplinarhademostradoserms eficaz que no recibir tratamiento (2001205), o que tratamientos puntuales no coordinados(2004257).Estoesas,inclusocuandolaintervencinselimitaalasfasesmuytempranas(estandoanencoma)(2001118;2003040).Msan,existeungranconsensoenlaliteraturarevisadaalsealarquelasunidadesespecializadasdeictus,conequiposmultidisciplinaresespecializadosenlaatencinalictussonmsefectivasquelasunidadesgeneralesdeloshospitales(2000139,2002284,2000105,2000117,2000498,2000746,2000125)oqueresidenciasuotrosserviciossanitariosdetercernivel(2000489IIa).Estoshallazgossedandeformaindependientesalgradodeafectacinopronsticoaliniciodeltratamiento,odesieltratamientoporunequipomultidisciplinarespecializadoesambulatoriooconingresoenunidaddeictusosimilar.La atencin dispensada por equiposmultidisciplinares especializados en neurorehabilitacin hademostradomayoreficaciaenlassiguientesreasonivelesdefuncionamiento:

- Reduccindelastasasdemortalidad- Reduccindelosdficitsmotores- Reduccindelosdficitscognitivos- Menortiempodehospitalizacin- Menorgradodeinstitucionalizacinalalta- Reduccindelgradodediscapacidadresultanteoincrementodelaindependenciafuncional

alalta;incluyendolosnivelesdeactividadyparticipacindelaCIF.- Menorcargasubjetivadelosfamiliares- Mayorcalidaddevidaysatisfaccindelospacientes.

La rehabilitacinenunidadesde ingreso conequiposmultidisciplinaresespecializadosenneurorehabilitacingeneramayorescosteseconmicosqueladispensadaendeunidadeshospitalizacin

no especializadas (2000104) o en entornos residenciales de baja especializacin (2000489). Sinembargo, si la atencin altamente especializada es dada de forma ambulatoria, generamenoscostesquelaatencinenunidadesdehospitalizacinnoespecializadas(2000104).Lacomparacinentre similar grado de estructuracin y especializacin de los proveedores de la neurorehabilitacin,peroenuncasomanteniendoelingresoyenotroprocurandounaltatempranaconseguimientoyrehabilitacinambulatoria,ofrecesimilaresresultadosdeeficacia,aunquequizsconalguna ventaja en medidas de satisfaccin, integracin comunitaria y reduccin del tiempo dehospitalizacin en el caso de alta temprana con tratamiento ambulatorio (2000117, 2000104,2000746,2000097,2003444ysegundareferencia2003444).En cuanto al tratamiento ambulatorio, no se han encontrado diferencias significativas entre unmodelodecentrodeda (alque lospacientesacudende forma regular,y se sigueunprogramabasadoen lassecuelasdelDCA)oatencindomiciliaria,basadaenentrenamientofuncionalensumediohabitual(2003081I).Cabesealar,queenesteestudio,ladiferenciacinenlaintervencindurnicamentetressemanas,yquelaatencindomiciliariagenerabamenorcoste.Porotrolado,quin es el proveedor del tratamiento s es una cuestin relevante, ya que cuando la atencindomiciliariaesdadapor losfamiliarestrasunentrenamiento,noresultataneficazquecuandoesdada por profesionales (2000498); de forma similar a que cuando es domiciliaria/ambulatoria ydada por personal no especializado, resulta menos eficaz que cuando la da un equipomultidisciplinarespecializado (2000746)en rgimende ingreso.Otroestudioporelcontrario,noencuentra diferencias en medidas motoras y de independencia funcional entre dos grupos depacientes,queunavezdadosdealtade launidadde ictus,aunodeellosse ledafisioterapiadeformaregular,yalotrosimplementeseleanimaahacerejercicioypuedenrecibirfisioterapiasiaslo solicitan (2003366). Parece sin embargo, que ambos grupos realizaron ejercicio fsico,independientementedeloespecficodelapauta.Aunque los resultados son parejos, el tratamiento dispensado por equipos multidisciplinaresespecializados,enunsoloemplazamiento,ycon losobjetivosteraputicosconsensuadosentreelequipo,pacienteyfamiliares,resultamseficazaniveldepromocindelaindependenciafuncional(tantoenactividad,comoenparticipacin)queel tratamientodispensadopor serviciosaislados,quenosonespecialistasenneurorehabilitacin,nisecoordinanentres.Adems,lasdiferenciassemantienenenperiodosdeseguimientoprolongados(hasta24meses)(2000444).Enconclusin,existeunslidoconsensoen la literaturaensealarelgradodeespecializacindelequipointerdisciplinar,ylacoordinacinentrelosproveedoresdelaneurorehabilitacinentresycon el paciente y la familia, como elementos fundamentales para una mayor eficacia deltratamiento. Esto es as, independientemente del entorno teraputico (ingreso, ambulatorio,domiciliario), aunque los resultados apuntan a unamayor satisfaccin del paciente y unmenorcoste cuando se opta por un alta temprana con seguimiento del proceso neurorehabilitador(ambulatorioodomiciliario).Hahabidounesfuerzoporestructuraranmslarehabilitacinmedianteeldesarrollodemodelostericoprcticosdeneurorehabilitacin,deloscualeselenfoqueholsticoeselquemsestudios

ha aglutinado en torno a s. El enfoque holstico y otros enfoques de carcter integral, secaracterizanpor la alta estructuracin e integracin entre las intervencionesdediferente ndole(cognitiva,emocional,funcional,fsicaysocial), loquedemandaunacoordinacin intensivaentrelosdiferentesintegrantesdelequipointerdisciplinar,elpacienteylafamilia.Elenfoqueholsticoointegral,hademostradounamayoreficaciaqueunabordajemultidisciplinarnotanestructuradoocoordinado(aunque,consimilarcomposicindelequipoydehorasdetratamiento)enlatotalidaddeestudiosrevisados(2001801,2002441,2001221,2004053).Estamayoreficaciasehaconcretadoenlamejoradedficitscognitivos,integracinenlacomunidad,yenlaparticipacindelpaciente,aspectosmedidosmedianteparmetrosdeautoeficaciadelpacienteparaelmanejodesuspropiossntomasymediantenivelesdeintegracinfamiliaryreinsercinlaboral.Otrosaspectosespecficosdelagestindeltratamientoneurorehabilitadorsobrecuyaeficaciasehainvestigadoson:

- Elpapelde laPsicoeducacin: conviene sealarque los contenidosde lapsicoeducacinresultanun tantoheterogneos en su cobertura, limitndose algunos exclusivamente enaspectosde saludy sumanejo,yotrosabordandode formamsamplia laexplicacinymanejo de las diferentes secuelas propias del DCA. En nuestra bsqueda, slo hemoshallado dos estudios quemiren especficamente a esta cuestin (si bien hay otros queincluyen la psicoeducacin como un elementoms del tratamiento neurorehabilitador).Unodeellosmuestraunmayorbeneficioen trminosde calidadde vidadel grupoquecontaba con psicoeducacin a corto plazo (mientras dura la intervencin y al acabarla),aunque este beneficio extra desaparece en el seguimiento a largo plazo (2003209 Iparticipation).Otroestudiohallatambinunmayorbeneficioen lareduccindesntomasasociados al sndrome postconmocional en el grupo de psicoeducacin (200452IIaimpariment). Cabe sealar, que el programa de psicoeducacin y acompaamiento delsegundo estudio, era algo ms especfico que el primero, que tena contenidos msgenerales.

- LafiguradelGestordeCaso(CaseManager):enunamuestradepacientesconTCEyabuso

desustancias, la inclusinde lafiguradegestordecasoprodujounamayoresmejorasenmedidas de calidad de vida/satisfaccin de los pacientes y sus familiares, que untratamientosimilarsindichafigura(2001453IIb);aunqueconsimilareficaciaentrminosdeintegracinsocial,empleoycalidaddevidarelacionadaconlasalud.

- FormulacinyseguimientodeObjetivosTeraputicos:Laparticipacinactivadelpaciente

enlaformulacinyseguimientodelgradodeconsecucindelosobjetivosteraputicoshamostrado una mayor eficacia en la consecucin de los mismos, en los tres niveles defuncionamiento(dficit,actividad,participacin)(2004282).

Una ltima cuestin que se revisa en este captulo, es la aplicacin de estrategias teraputicasespecficasdereasdeintervencin.Enconcretohemoshalladoenlarevisincuatroestudios,dosde ellos relacionados con el tratamiento fisioterpico, y otros dos con los dficits cognitivos. La

fisioterapiadeacuerdoalconceptoBobathesprobablementeunadelasmspracticadasenneurorehabilitacin de los dficits fsicomotores. Dos estudios, sin embargo, no hallaron evidenciacientficaparasumayoreficacia.Langhammeretal.(2000)hallaronque lospacientestratadosdeacuerdo al programa de reaprendizaje motor estuvieron menos das hospitalizados y obtenanmejorasen la funcinmotora (MASySMES),encomparacinconaquellosqueeran tratadosdeacuerdoalconceptoBobath(2003382I);sindiferenciasentrminosdeindependenciafuncionalycalidad de vida. Por otro lado, la comparacin de un abordaje teraputico de acuerdo a unprogramaBobathversusaunobasadoenelentrenamientomotororientadoatareas(MovementScienceBased)nopusode relievediferencias significativasentre laeficaciadeambosabordajes(2003406).Encuantoahallazgosrelevantesenrelacinaaspectosgeneralesdelarehabilitacincognitiva,hayunestudioqueindicaquelarehabilitacinporordenadornoofreceventajasalarehabilitacinmsclsica (2002079); y otro que haya que un programa de rehabilitacin interdisciplinar cuyaintervencincognitivaestuvoenfocadaenunentrenamientomedianteejercicioscognitivosdetipoprogresivojerarquizado (desde los ms bsicos a los ms complejos) result ms eficaz en larehabilitacindelosdficitscognitivosqueotroprogramacuyomdulocognitivotenaunenfoquenetamentefuncional(basadoenentrenarsoloconactividadesdelavidareal)(2001016).

Grado RecomendacionessobreModelosdeIntervencinenNeuroRehabilitacin Dficit Actividad Participacin

La rehabilitacin de personas con DCA debe seradministrada por equipos interdispiclinares,especializadosen rehabilitacindelDCA,enentornosespecficamente dedicados a la neurorehabilitacin,independientementedesiesde formaambulatoriaoconingreso.

2000498IIa2000125I2004257IIa

2000139I2002284I2000498IIa2000746IIb2000125I2000489IIa2001118IIb2003040IIa2000444IIb2004257IIa

2000105I2000117I2002284I2000489IIa2001205IIb2003040IIa2000444IIb2004257IIa

Cuando sea posible, la rehabilitacin dispensada porequipos multidisciplinares especializados en neurorehabilitacin se har de forma ambulatoria, conseguimientoespecializado(reduccindelgasto;mayorsatisfaccindelospacientes).

2000104I2000117I2000097I2003040IIa2000746IIb

Elprocesodeneurorehabilitacinhadeestructurarseentornoalaglobalidaddelpaciente,deacuerdoaunavisin integraluholsticadelmismo, ymedianteunaestrecha coordinacin entre los agentes teraputicos(equipointerdisciplinar,pacienteyfamilia).

2001801IIb2002441IIb 2001801IIb

2001801IIb2001221IIa2004053I2002441IIb

El tratamiento de neurorehabilitador deber incluirun programa de Psicoeducacin lo ms adaptadoposiblealasnecesidadesindividualesdelpacienteysufamilia.

200452IIa 2003209I

Se recomienda la introduccinde la figuradelGestorde Caso (Case Manager) que facilite la gestinintegrada de los diferentes recursos y realice unseguimientoindividualdelcaso.

2001453IIb

Grado RecomendacionessobreModelosdeIntervencinenNeuroRehabilitacin Dficit Actividad Participacin

Sehadeprocurar laparticipacinactivadelpacienteen la formulacin y seguimiento de los objetivosteraputicos.

2004282IIb 2004282IIb 2004282IIb

4. ABORDAJETERAPUTICODELAFAMILIAY/OCUIDADORES

Las intervencionesconfamiliares/cuidadoresdepacientesconDCApuedenagruparsedentrode3grandes bloques (entendiendo que cada programa estructurado presenta diferentes objetivos yfocosdeintervencin):

Informacin sobre el DCA: en el que el foco de la intervencin se centra en ofrecerinformacingeneralsobreelDCA(sussntomasymanejodelosmismos).

Apoyofamiliar:queserefiereaintervencionescentradasenelacompaamientoemocionaldelosfamiliares/cuidadores;yporltimo

EntrenamientoenhabilidadesespecficasdelcuidadodelpacienteconDCAEl siguiente resumen de la revisin bibliogrfica se estructura de acuerdo a dos criterios: si losresultados recogidos en los artculoshacen referencia a la efectividadde las intervenciones confamiliaressobre1)lospropiosfamiliaresuotroscuidadores;o2)sobrelospacientes.Porotrolado,segn el tipo de componente fundamental de la intervencin: informacin sobre el DCA,apoyo/soporte familiar, entrenamiento en habilidades especficas del cuidado del paciente conDCA,quepuedeincluirentrenamientoenresolucindeproblemas.

4.1. FAMILIARESCUIDADORESLaaplicacindeprogramasestructuradosde intervencincompuestospor los trescomponentesprincipales antesmencionados (apoyo familiar, informacin sobre el DCA y entrenamiento enhabilidadesespecficasdelcuidadodelpacienteconDCA)mejoraronsignificativamente lacalidaddevidaylapercepcindecargasubjetivadeloscuidadores/familiares(2130,2004059).Encuantoasueficaciaenmejorar lasaludpsicolgicade loscuidadoreshemosencontradoresultadosmixtos(evidenciapositiva21190;ausenciadeevidenciapositiva2001346).La combinacin de informacin sobre el DCA y entrenamiento en habilidades especficas delcuidado del paciente con DCA tambin logrmejoras significativas de sintomatologa ansiosa ydepresiva, y logr un incremento de la calidad de vida (2002259). As mismo, este tipo deintervenciones han demostrado una disminucin de los costes formales asociados al uso deserviciosdesaludysocialesdelpacienteconDCA(2002260).Encuantoalaeficaciadeestetipodeintervencinenlapercepcindecargasubjetivadelcuidadorsibienhemosencontradoresultadosmixtos:enunestudiosiexistaunadisminucindelamisma(2002259),mientrasqueenotrosdosnoencontraronestaevidenciapositivaconuna intervencinsimilar (25090,2004063);elprimero(evidencia positiva) parece tener mayores bondades metodolgicas (mayor tamao muestral ytiempodeseguimiento).Unprogramaestructuradodeapoyofamiliarmejorlapercepcindecargasubjetivaycalidaddevidadeloscuidadores/familiares(2001376).

LaaplicacindeunprogramadeinformacinsobreelDCAnodemuestrasereficazparamejorarlacalidad de vida, la percepcin de carga subjetiva o para mejorar la salud psicolgica de loscuidadores(2003114,2004063,2004088,1590).CabesealarquemuchosdeestosprogramasdeinformacinsobreelDCAeranmuygeneralistasensucontenido,yprioritariamentecentradosenunadescripcindelossntomaspropiosdelDCA.El entrenamiento en resolucin de problemas basado en elmodelo de DZurilla y Nezu tieneefectos positivos significativos en la salud psicolgica de los cuidadores, aunque no as en supercepcindecargasubjetiva(2004114).Elaccesolibreinformalalequipodeterapeutasdentrodeun abordajemultidisciplinar es eficaz paraprovocarmejoras significativas en el funcionamientofamiliar y en las estrategias de afrontamiento, no as en la salud psicolgica de los cuidadores(2004133)

4.2. PACIENTES

Hemosencontradoresultadosmixtosencuantoalaeficaciasobrelospacientesdelaaplicacindeun programa estructurado de intervencin con sus cuidadores compuesto por apoyo familiar,informacinsobreelDCAyentrenamientoenhabilidadesespecficasdelcuidadodelpacienteconDCA:porun ladounestudionoencontrevidenciaparamejorarsuestadoemocional,elniveldediscapacidadodeindependenciafuncional(2130);porotroladoenotrosdosestudiossfueeficazparamejorarsuestadoemocionalycalidaddevida(2002259,2004059).HemosencontradoresultadosmixtostambinencuantoalaeficaciadelaaplicacindeprogramasdeintervencindeinformacinsobreelDCAacuidadoressobreelpaciente,detalmaneraqueunestudioencuentraquelamismamejorlasaludpsicolgica,independenciafuncionalycognicindelospacientes (2004088);mientrasqueotroprogramade informacin sobre elDCAno encontrbeneficiosnienlaindependenciafuncionalnienlaactividadsocialdelospacientes.(1590).En resumen, hay diferentes programas de atencin a los familiares/cuidadores que consiguenbeneficios para los mismos en trminos de salud o sntomas psicolgicos (fundamentalmente,ansiedadydepresinrelacionadasconelejerciciodelroldecuidador/a),cargasubjetivayobjetiva,e incrementode lacalidaddevida.Algunasdeestas intervencioneshandemostradobeneficioenalgunamedida de resultado, pero no en otra. Sin embargo, en trminos generales, cuando secombinan varias de las tres estrategias teraputicas antesmencionadas, y la intervencin es losuficientementeespecficayprolongada,muestranbeneficiosenelfamiliar/cuidadoryenelpropiopaciente,queademsparecederivarenunahorrodeloscostesasociados.Lamerafacilitacindeinformacin sobre elDCA y sus consecuencias no parece resultar til por smisma, por lo queaunqueloconsideramosunelementonecesario,debesercomplementadoconotrasestrategias.

Grado RecomendacionessobreelAbordajeTeraputicodelaFamiliay/Cuidadores Dficit Actividad Participacin

Los programas deNeuroRehabilitacindeben incluiruna intervencin especfica con los familiares y/ocuidadores, que han de incluir almenosDOS de lossiguientes elementos (preferiblemente los dosprimeros):

Apoyofamiliar. Entrenamientoenhabilidadesespecficasdel

cuidadodelpacienteconDCA. Informacin sobre el DCA, sus sntomas y

manejodelosmismos

21190(I)2002259(I)

2130(I)2004059(I)2001376(IIb)2002259(I)2002260(I)

Serecomienda,quesefacilitealosfamiliaresentrenamientoenresolucindeproblemas(comoporejemplo,basadoenelmodeloderesolucindeproblemasdeDZurillayNezu)

2004114(I)

Sehadefacilitaralosfamiliares/cuidadoreselaccesolibre e informal al equipo interdisciplinar y lafacilitacin de informacin sobre el estado ypronsticodelpacienteconDCA.

2004133(IIb))

5. MIEMBROSUPERIOR5.1. NORMALIZACINDELTONOMUSCULARDELMIEMBRO

SUPERIOR(MS)Unpaso inicialdeltratamientodelmiembrosuperior(MS)es lanormalizacindeltonomuscular,reduciendo el tono en MMSS hipertnicos y espsticos, o aumentndolo en el caso deflacidez/hipotona.Para la reduccindel tonoenMMSSespsticos, la toxinabotulnicaAesunade las tcnicasquemayorevidenciahaacumulado.LatotalidaddelosestudiosrevisadosapuntanaqueeltratamientocoadyuvantedetoxinabotulnicaAalentrenamientomotordelmiembrosuperior,ofrecemejoresresultadosqueelentrenamientomotorsolo,aniveldedficit,yaquedisminuyeeltonomuscularen pacientes con espasticidad/hipertona en el MS. El tratamiento con toxina botulnica hamostradoeficaciapara la reduccindel tonomuscularenpacientes conespasticidad crnicadelmiembro superior y la funcin de lamano hemipljica (2000445, 2003059, 2003438, 2003592,2004800,2004554).Elbeneficiodeltratamientocontoxinabotulnicamuestraeficacianosoloenlassealadasmedidasdedficit,sinotambindeactividadesdeautocuidadocomoelvestidoo lahigiene personal (2003592, 2004800). Adems, si a la combinacin de entrenamiento motor ytoxinabotulnica se le aade electroestimulacin, an resultams eficazque sin ella (2003059).AlgunosautoressugierenademsunamayoreficaciadelatoxinabotulnicacuandoelMSmuestramejorfuncionamientomotorantesdeliniciodeltratamiento(2004800).Encualquiercaso,elpapelde la toxinabotulnicasobre laespasticidadehipertonaserepasaenmayorprofundidadenelTema7:Espasticidad.Aunquenosehahalladoenlapresentebsquedaningnartculosobreelpapeldelaestimulacinsensitivacomomtodoparalanormalizacindeltonomusculardelmiembroafecto,altratarsedeunaprcticahabitual, sehadecidido incluirla en las recomendaciones, como recomendacindegradoD.

5.2. ESTRATEGIASPARAELFOMENTODELAMOVILIDADDELMIEMBROSUPERIOR

Sonvarias lasestrategias teraputicaspracticadasparael fomentodelmovimientovoluntariodelMS.Elentrenamientomotoresprobablementeunode losmtodosteraputicosmsempleados.De hecho, la granmayora de estudios recuperados en la bsqueda, incluan el entrenamientomotorcomotratamientohabitual.La terapia de restriccin del movimiento (CIMT, por sus siglas en ingls: ConstraintInducedMovementTherapy)delMSsanovaasmismoencaminadaafomentarunmayorusodelMSafectoenactividadescotidianas.Lacombinacinde la rehabilitacin tradicionalcon laCIMT (terapiade

restriccindelmiembrosano)deformaintensivaevidenciamejorasenlafuncinmotorayaniveldeactividaddelmiembrosuperiorafecto;cuyosresultadossemantieneneneltiempoalmenosunaodespusdeltratamiento(2003327,2000059,2000149),siendosuaplicacindefciladhesinporpartedelospacientes.De lamisma formaque la terapiade restriccindelmovimientosebasaen lapremisadequeelmayorusodelMSafectoenactividadesfuncionalesmejorarsufuncionalidad,sehaensayadoqueelentrenamientomotorserealicemediante laejecucindemovimientosrelacionadoscontareasfuncionales,odirectamenteentrenandolasmismas,loquesedenominatratamientoorientadoalatareas (taskoriented treatment). Si se acompaa el entrenamiento motor repetitivo, de unentrenamiento orientado a la actividad (tareas funcionales que implican el empleo delMS) seobtienenmejores resultados aniveldedficit (2003597,2000077), ymejoras funcionalesen lastareasfuncionalesentrenadassiemprequesugradodedificultadvayaenincrementoamedidaqueelMSafectovaganandohabilidad(2003709,2003347).Endefinitiva,haymejoraenlaactividadymovimientosespecficamenteentrenadosconpocaextrapolacinaotrasactividades.Otrosautorescentransuinvestigacinenelentrenamientoorientadoatareasunilateralesfrentealasbilateralessimtricas, sinencontrarevidencia significativade la combinacindeunasuotras reportenmsbeneficiosalentrenamiento(2003462).Asmismo,otrosautoresdefiendenquelacombinacindeestimulacinelctricaconelentrenamientomotorofrecemejoresresultadosaniveldefuncindelMSafecto(2003133)queelentrenamientomotornicamente.Conelobjetivodefacilitarlacapacidadparaelmovimientoenterapiasbasadasenentrenamientomotorsehandesarrolladodispositivosdeestimulacinelctricadirigidosaactivarelmovimientodelmsculoyqueporende,faciliteelmovimientodelMS.LaaplicacindeElectroEstimulacinencombinacinconel tratamientoconvencionalpara larehabilitacindelMSafectoofrecemejorassignificativas a nivel de dficit, fuerza muscular (2003145), movilidad del hombro (2003035),extensin de mueca (2003143), incremento de la funcionalidad del MS afecto sin presentarefectossecundarios (2003076)yconmayoresresultadossieltratamientoconvencionalserealizaorientado a tareas (2003133). Estasmejoras, sin embargo, no necesariamente conducen a unamayorcapacidadfuncionaldelMS(2003143).Encontrapartida,noserecomiendasuutilizacinenpacientesenfaseaguda,dadoquepuedeempeorarelestadofuncionaldelMSafectodebidoaunincrementodelaespasticidad/hipertona(2003207).Tansolounestudionohahalladounbeneficioextraasociadoalempleodeelectroestimulacin,aunque lospropiosautores secuestionan sielnmero de sesiones dadas no fue suficiente, y por tanto la efectividad de esta tcnica puededependerdelnmerodesesionesqueelpacientereciba(2003167)Otra forma de fomentar el movimiento del MS afecto, es el empleo de dispositivoselectromecnicos (robots)quepermiten ladescargaparcialdepesoy facilitanelmovimiento.Lautilizacindedispositivos robticoscombinadosconel tratamientoconvencionalparaMSafectodemuestraefectosmuypositivosentrminosdemejorasdearcosdemovimientoarticular,fuerza,espasticidad y movilidad global de MS afecto (2000115, 2003317). Si adems optamos por unenfoque intensivode realizacinde los ejercicios, con y sin terapeuta (2000027)o incluimosunprogramadeejerciciosderesistenciaprogresiva(2000069)seguimosencontrandodichasmejoras

en el rendimiento motor. Los efectos son an ms beneficiosos cuanto ms temprana sea lainstauracindeldispositivoenelprocesoderehabilitacindelMSafecto(2003721).ElresultadodelamovilidaddelMSafectoconelempleoderobotssetraducenenunincrementosignificativoenlacapacidad de realizacin de actividades funcionales de autocuidado valoradas por laMedida deIndependenciaFuncionalMIF (2003222).De la revisin realizada, tansolohayunestudioquenoencuentra beneficios superiores de la combinacin de dispositivos robticos con tratamientoconvencional a nivel de mejoras en el rendimiento motor, pero consideran su uso como unaestrategiaconbeneficiospotencialesdadoqueofrece feedbackalpaciente,consiguiendoque suimplicacineneltratamientoseamayor(2003768).La combinacin de entrenamiento motor con el uso de materiales de realidad virtual (comosoftware informticos con tareas especficaspara el tratamientodemiembro superior) suponenunaformadeintervencinconbeneficiosextrasalaaplicacinexclusivadelentrenamientomotor,ya que son los propios pacientes quienes dirigen el proceso de rehabilitacin, guiados por suterapeuta,mejorando el rendimiento motor de sumiembro superior afecto, siendo posible suaplicacinyadhesinaampliosrangosdeedad(2000019)yfavoreciendoelaltatempranade losrecursossanitariosoptimizandosuusabilidad(2003515)La combinacin de la terapia del espejo con el tratamiento convencional frente a la aplicacinexclusivadeltratamientoconvencionalconsiguemejoresresultadosanivelderecuperacinmotoray funcionalidad (grosera) de la mano, que se traducen directamente en un incremento de lacapacidad funcional del paciente para realizar diversas actividades de autocuidado, sin que laterapia del espejo influya significativamente en la espasticidad (2000029). Dichas mejoras semantieneneneltiempohasta6mesesdeseguimientoposterioraltratamientoinicial.

5.3. TRATAMIENTOFARMACOLGICOAdemsdelempleodelatoxinabotulnica,sehanvaloradootrasestrategiasfarmacolgicasparalarehabilitacin delMS enDCA. Especficamente, se ha valorado el papel de la anfetamina comotratamiento coadyuvante a la terapia motora intensiva, sin hallarse ningn beneficio extra(2003363).EnelTemadeFarmacologasepresentanotrosestudiosquecomomedidaderesultadoempelanmedidasms globales sobre funcionamientomotor (no circunscritas alMS) y que portantosehaoptadopornoincluirenestecaptulo.

5.4. OTROSABORDAJESTERAPEUTICOSLa inmovilizacin con vendaje del MS afecto en p

rehabilitacion neurologica en personas con daño cerebral

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