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Introduccin

En el presente captulo se tratar el problema de la kinesi-terapia de los paralticos cerebrales (PC) en sentido amplio,ya que no parece pertinente tratar este tema sin referirsetambin a los puntos siguientes: la descripcin de los sntomas (aunque sea sucinta) quese tratan por medio de masajes y de kinesiterapia; la descripcin de las tcnicas de ergoterapia, que a vecesson tan necesarias como las de kinesiterapia; la descripcin de las prtesis y aparatos para minusvli-dos as como sus indicaciones ya que se trata de elementosimportantes para que el tratamiento sea ptimo.As, ser incluida en este fascculo la temtica siguiente: las etiologas y la actitud que debe tomarse ante los bebsy su familia, durante la edad en la que las dudas se convier-ten en certeza y la observacin se vuelve progresivamenteteraputica; una descripcin analtica de los problemas de movilidadpasiva que impiden el desarrollo de las funciones motorasactivas; ser incluida una descripcin general de los trata-mientos especficos de cada uno de estos problemas, y seprofundizar la kinesiterapia; una descripcin del desarrollo de las funciones motorasactivas que tan slo puede lograrse en las regiones que ya norequieren la movilidad pasiva. En estos casos, el tratamientose basa en las tcnicas de niveles de evolucin motora(NEM), pero sin olvidar la utilidad de las dems tcnicas;

una descripcin de la manera en que la ergoterapia pue-de ayudar a desarrollar los movimientos de los miembrossuperiores que tienen una finalidad no solamente motorasino tambin aferente; este aspecto ha sido subrayado porPaillard y Jeannerod; por ltimo, se describirn los aparatos que se empleanpara reeducar y para compensar deficiencias; tambin setratarn los problemas kinesiteraputicos propios de los pa-ralticos cerebrales despus de la infancia.

Parlisis cerebral - Enfermos motores de origen cerebral

En los aos 50, Tardieu [72] introdujo la nocin de parlisiscerebral (PC), diferencindola del retraso mental profun-do. Segn su definicin, que ser empleada en el presentecaptulo, se trata de personas aquejadas de lesiones cere-brales anatmicamente estables sin anomalas genticas;dichas lesiones se manifiestan como una deficiencia moto-ra predominante o aun exclusiva; al menos, no existe retra-so intelectual global caracterstico.As, los pacientes con PC se diferencian de los enfermosmotores de origen cerebral (EMOC) por el hecho que estosltimos padecen de retraso intelectual. Por ello, los EMOCtienen pocas probabilidades de ser autnomos, inclusivedesde el punto de vista socioeconmico.En la literatura mdica anglosajona, estas dos clases deenfermos (PC y EMOC) se agrupan bajo el trmino cerebralpalsy (CP) [38]. Esta falta de diferenciacin tiende a emplear-se en otros idiomas; sin embargo, estos dos tipos de enfer-mos deben diferenciarse no solamente porque su estadovara al llegar a la edad adulta, sino tambin porque la reha-bilitacin es diferente [22]. El empleo de este trmino nicocausa confusin nosogrfica y perturba las encuestas de mor-bilidad. Se calcula que la suma de estas dos entidades noso-lgicas afecta a alrededor del 2 de los nios al nacer.

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Rehabilitacin en caso de parlisiscerebral

J. Jegat

V. Barray

V. Morel

I. Mauduyt de la Grve

M. Le Metayer

P. Lacert

Cline JEGAT: Surveillante gnrale de kinsithrapie.Valrie BARRAY: Ergothrapeute.Vronique MOREL: Kinsithrapeute.Isabelle MAUDUYT DE LA GRVE: Chef de clinique, assistant des Hpitaux.Michel LE METAYER: Moniteur cadre de kinsithrapie.Philippe LACERT: Professeur, chef de service de neurologie et rducationinfantile.Hpital Raymond-Poincar, 101, avenue Raymond-Poincar, 92380 Garches.

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En la PC, el tratamiento mdico consiste en la rehabilita-cin. Tambin se ver ms adelante que los aparatos y laergoterapia son casi tan importantes como la kinesiterapiadentro del tratamiento global.En estos casos la rehabilitacin constituye una verdaderaeducacin teraputica ya que la deficiencia se desarrolladurante la primera fase de la vida del nio. Dicha educa-cin teraputica se basa en los dos aspectos complementa-rios siguientes: La rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no sehace con fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa enla maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan elfinal de la infancia, es decir, alrededor de los 10 aos deedad. Al parecer, a esta edad se pueden mejorar las redesneuronales parcialmente daadas, o bien movilizar las re-des neuronales sin estabilizacin en un conjunto preciso. Encualquiera de estos dos casos, para que un estmulo sea efi-caz, se debe adaptar desde el punto de vista cualitativo y nosolamente aplicarse de manera excesiva. Esta nocin decalidad ms bien que cantidad excluye ciertas tcnicasmuy difundidas. Cuando los recursos de la rehabilitacin propiamentedicha se han agotado, se puede intentar mejorar la adapta-cin del entorno a las capacidades del nio para que cuan-do llegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima.Aunque esta readaptacin del entorno (adaptacin mate-rial, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una auto-noma social, no ser tratada en el presente artculo.

Enfoques nosogrfico y etiolgico

Antes de tratar el tema de la tcnica de rehabilitacin, pare-ce necesario delimitar el campo nosogrfico y describir lasgeneralidades de las etiologas ms frecuentes.La nosografa puede considerarse desde tres puntos de vistadiferentes, ya sea desde un punto de vista estrictamenteneurolgico, o bien desde el punto de vista de la invalidez,o aun segn la etiologa.

Nosografa neurolgica

Asocia dos elementos semiolgicos que son la naturaleza delas alteraciones y su topografa.Desde el punto de vista topogrfico, clsicamente se dife-rencian las afecciones hemicorporales que causan hemiple-jas a pesar de que a veces existan lesiones bilaterales; no obs-tante, en estos casos es relativamente frecuente observar sig-nos neurolgicos sin invalidez en la otra mitad del cuerpo.Las dems alteraciones pueden afectar ambos miembrosinferiores de manera ms o menos simtrica y extendersehacia los miembros superiores, observndose, segn elcaso, diplejas, paraplejas o cuadriplejas [32]. Estas ltimasson ms frecuentes en los pacientes EMOC que en los PC.Aunque estas localizaciones se relacionan bien con las pare-sias que frecuentemente cursan con un componente esps-tico, su relacin es menos clara con las alteraciones que semanifiestan esencialmente como movimientos anormales;estos ltimos tienden a afectar principalmente los miem-bros superiores y aun la cara, siendo en cambio ms discre-tos y a veces poco invalidantes en los miembros inferiores.

Nosografa de la invalidez

Este trmino designa las categoras de invalidez, que no tie-nen relacin con las cifras que publican los organismoslegales, sino que corresponden a una cifra que puede atri-buirse, funcin por funcin, al conjunto de las afeccionesque limitan la autonoma social.As, se ha creado la siguiente escala de cuatro niveles: I representa las incapacidades muy discretas, que slo losespecialistas pueden detectar;

II representa una incapacidad fcilmente visible peroque no limita la vida social de manera significativa; III representa una invalidez que limita las funciones dela vida social, pero no la anula. IV es el grado que designa las funciones nulas y la asis-tencia obligatoria.

Nosografa etiolgica

Si bien es cierto que este trmino puede sorprender, tam-bin es cierto que sera til contar con una clasificacinetiolgica de los PC.Desafortunadamente esta clasificacin ambiciosa no existe,pero tendra la ventaja de facilitar la cura preventiva de losPC por medio del tratamiento de las causas de esta anoma-la, antes de que el dao anatmico se instale.Este concepto no es una ilusin ya que en otras enferme-dades se han logrado modificar las etiologas al cabo devarias dcadas gracias a este tipo de trabajo.

Etiologas

No se pretende que el presente captulo sea un catlogocompleto, ya que sera fastidioso y, de cualquier modo, nosera posible tratar todas las etiologas de manera exhausti-va [56].Se tratarn principalmente las tres categoras siguientes,que representan las formas ms frecuentes: Las consecuencias de los nacimientos prematuros, sin olvidarque no son forzozamente patgenos, ya que tan slo el 10 15 % de los prematuros se convierten en PC. Tambin hayque tomar en cuenta que, desde este punto de vista, lanocin misma de prematuridad ha cambiado en los ltimos15 20 aos.Hasta hace 20 aos, los recin nacidos de 2 000 g y de 34 se-manas de gestacin presentaban riesgos elevados. Actual-mente, las deficiencias se observan ms bien en recin naci-dos de menos de 1 500 g y de 32 semanas de gestacin. Noobstante estos adelantos en materia de neonatologa, el pro-blema sigue existiendo, aunque la semiologa ha variado yaque el riesgo es mayor en los nios que nacen con menosde 1 000 g o menos de 28 semanas de gestacin.La prematuridad no es un problema simple ya que todoprematuro es frgil y y por ello corre un riesgo elevado,principalmente a nivel respiratorio y fisiolgico; por ejem-plo, la bilirrubinemia, que el recin nacido a trmino nor-mal tolera, puede ser txica para el sistema nervioso centralde los prematuros. El sufrimiento fetal de los nios nacidos a trmino represen-tan otra categora de anomalas.Cualquiera que sea la causa del sufrimiento durante el pre,peri o postparto inmediato, los cuadros clnicos que resul-tan son semejantes a las secuelas de anoxia (movimientosanormales notorios y ms frecuentes que las parlisis) [63].En muchos casos, estos movimientos anormales se observantardamente y, como sucede en la atetosis, la semiologa seprecisa durante el primer ao de vida, principalmente en elsegundo semestre y la intensidad de la invalidez que conlle-va se evala ms tarde; Las lesiones postnatales que sobrevienen durante el primerao de vida son extremadamente variadas, pero cabe subra-yar que actualmente la incidencia del sndrome de Sil-verman tiende a aumentar entre los casos de traumatismocraneano; sin embargo, no se sabe si esto se debe a que selo diagnostica ms fcilmente o bien porque el nmero decasos crece realmente. En estos nios se observan los hemi-sndromes llamados puros ya que corresponden a lesio-nes isqumicas generalmente silvianas, similares a las que seobservan en los adultos.

Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL

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Aunque a veces se incluyen en este cuadro etiologas muydiversas como las secuelas de meningoencefalitis, cuandoexisten secuelas intelectuales se clasifican ms bien comoenfermedades motoras de origen cerebral (EMOC) quecomo parlisis cerebrales (PC).

Principales aspectos del tratamiento de los PC

Tratamiento de los nios pequeos [49]En este apartado se considera esencialmente el tratamientode los bebs con riesgo elevado, dado que las lesiones mstardas siguen el esquema habitual de la rehabilitacin, conuna fase aguda, una de convalecencia y una fase de lesinestable constituida que puede ser invalidante en gradosdiversos. Durante la convalecencia y la instalacin de la invalidez residual, el cuadro es similar al de los nios con riesgo ele-vado [30].Se tratar el diagnstico y a continuacin las deficienciasfuncin por funcin, empezando por la motricidad, pero sinolvidar los daos sensoriales eventuales.Se terminar con un repaso corto de los dems elementosde vigilancia de estos pacientes, y la actitud que se reco-mienda ante los padres.

Diagnstico

Se tratar el seguimiento de un parto prematuro, gemelar ono, dado que provocan alrededor de la mitad de las PC. Las manifestaciones clnicas de las lesiones aparecen duran-te las maniobras que sern descritas en el apartado sobre laeducacin teraputica de la motricidad. La existencia desecuelas motoras se sospecha cuando dichas manifestacio-nes son patolgicas, ya sea desde el punto de vista de suexpresin clnica o de su cronologa.Los exmenes paraclnicos, principalmente el diagnsticopor imgenes, se hacen con el fin de detectar las lesiones.En las primeras semanas de la vida, la ecografa transfonta-nelar realizada repetidas veces puede mostrar zonas hipere-cgenas persistentes que pueden dar lugar a una cavitacinque evoca la leucomalacia periventricular. Estas lesiones seevalan mejor, sobre todo en cuanto a su topografa, pormedio de las imgenes por resonancia magntica nuclear(RMN) [16]. Actualmente este examen puede efectuarse du-rante las primeras semanas de la vida, aun en prematurosventilados artificialmente.La ecografa transfontanelar es muy til para detectar laslesiones hemorrgicas de ms de 5 mm de dimetro, perono ms que la RMN. En todo caso, es importante saber queimgenes semejantes pueden causar, durante la infancia, laadolescencia, o an ms tarde, una invalidez de intensidadmuy diferente, incluso con la misma calidad de cuidados yvigilancia [74].Por ello, es muy delicado relacionar la imagen con la lesinsin correr el riesgo de cometer grandes errores.Desde este punto de vista, los hallazgos electroencefalogr-ficos [7] no son ms predictivos en lo que se refiere a la fun-cin; no obstante, se reconoce que este examen tiene uncierto valor en cuanto a la imagen de la lesin, principal-mente cuando se observan picos rolndicos positivos [50],en cuyo caso se debe sospechar una isquemia de la sustan-cia blanca; al parecer, este dato es bastante til ya que lashemorragias causan menos secuelas funcionales que las leu-comalacias.

La topografa de las leucomalacias puede orientar hacia lanaturaleza de las alteraciones predominantes, anomalasmotoras en caso de lesin subparietal superior y anterior, yalteraciones visuales y espaciales, en caso de lesiones parie-tales ms posteriores y ms bajas. Tericamente, las lesionesfrontales anteriores pueden poner en peligro las capacida-des intelectuales, aunque an no existen suficientes estu-dios longitudinales que lo confirmen.Los exmenes por potenciales evocados [72] tampoco tienenun valor predictivo definitivo en lo que concierne a las alte-raciones ulteriores de las funciones.En resumen, ninguno de los exmenes paraclnicos dispo-nibles actualmente hace posible establecer un pronsticoprecoz fiable en cuanto a la alteracin social ulterior. As, sepueden observar alteraciones menores consecutivas a cua-dros inicialmente gravsimos, y alteraciones importantes enciertos cuadros relativamente benignos al principio.Lo anterior explica el carcter incierto que puede tener laactitud teraputica durante los primeros das o semanas dela vida.Para limitar esta incertitud, el examen se orienta hacia la bs-queda de la normalidad, tal como lo ha sugerido Grenier.Las maniobras de motricidad liberada y dirigida descritaspor Grenier [27] pueden proporcionar datos clnicos quehacen posible predecir con muy poco riesgo de error si elrecin nacido o lactante ser normal en el futuro. No obs-tante, este examen consiste en detectar signos de normali-dad nicamente, lo cual significa que la falta de stos nobasta para confirmar la persistencia de una alteracin.Adems, este examen es vlido nicamente en lo relativo ala motricidad.As, dado que no se puede predecir con certeza el tipo depatologa y menos an la eventual afeccin funcional, lavigilancia se limita a exmenes regulares con el fin de des-cubrir progresivamente la importancia de las anomalas.Aunque dichos exmenes se hacen a nivel del conjunto delas funciones en cada nio, estas tcnicas sern expuestasuna por una, funcin por funcin (motora, sensorial). Elpresente captulo concluir con el tema de la actitud que serecomienda para con los padres.

Motricidad

Es la funcin que ms llama la atencin en caso de dificul-tad. En todo caso, las alteraciones a este nivel son las quealertan a los padres en primer lugar.

Puntos de referencia habituales para evaluar el desarrollo [43]Las escalas de Caput [11] son las ms utilizadas para evaluarla motricidad global (cuadro I). No obstante, durante losprimeros das y semanas de vida tambin se emplea muchola escala de Le Metayer (cuadro II).La evaluacin de estos aspectos funcionales ms o menoselementales se completa por medio de un examen ms ana-ltico partiendo de los datos propuestos por Amiel-Tison [1]que a su vez puede completarse con las pruebas de estimu-lacin de Grenier [27].Con estos exmenes efectuados regularmente, se puedenidentificar dos tipos de situaciones: ya sea el recin nacido presenta una anomala en rela-cin con los valores normales pero relativamente pronto senormaliza, desarrollndose sin deficiencias. En estos casosse habla de anomala transitoria; o bien, la deficiencia que se detecta se confirma y per-dura en los exmenes sucesivos, confirmndose la incapaci-dad motora.

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Tratamiento kinesiteraputicoTal como en los nios mayores, estos cuidados pueden divi-dirse en dos tipos: la prevencin de anomalas de la motri-cidad activa y el desarrollo de dicha motricidad.

Conservacin de la movilidad pasiva normalDurante esta fase, este aspecto es tan importante como eltratamiento de las limitaciones, cuya aparicin debe impe-dirse. Los recin nacidos con riesgo elevado son sometidosa tratamientos y maniobras de reanimacin que duranmucho tiempo y durante las cuales pocas veces se toma en

cuenta que las posturas a las que son sometidos pueden serpatognicas desde el punto de vista ortopdico.Grenier ha analizado bien una de dichas posturas [28] de-mostrando que la flexin y abduccin con rotacin externade la cadera a la que se somete a muchos nios que se tra-tan en decbito ventral puede luxar o por lo menos deses-tabilizar la articulacin coxofemoral, y que con el paso deltiempo las contracciones a nivel de los aductores sobrevie-nen cada vez con mayor intensidad.Para evitar este peligro mayor se pueden emplear las medi-das siguientes: En posicin decbito ventral, colocar un cojn cilndricobajo las coxofemorales para disminuir progresivamente elflessum fisiolgico de la cadera del recin nacido. En decbito dorsal, se confecciona un arns de sostnpara mantener al nio en posicin correcta (fig. 1).Cuando la evolucin radiogrfica muestra que estas medi-das son insuficientes, se puede considerar la posibilidad deefectuar una ciruga precoz [64].En lo relativo a los pies, la existencia de un talus en losnios con antecedentes de prematuridad permite pasar losprimeros meses sin anomalas inquietantes ya que habitual-mente sobreviene una hiperactividad importante a nivel delos gemelos.

Motricidad activaSe mantiene partiendo de una posicin de reposo.Dicha posicin de reposo debe adoptarse tomando encuenta las condiciones de iluminacin, de temperatura, desonoridad ambiental y del estado del nio.Sin describir los estados de vigilia descritos por Prechtl, loideal es que el recin nacido se encuentre en el perodointermedio entre dos comidas, defecaciones o micciones,para obtener un rendimiento mximo durante las manio-bras que se hacen para desarrollar los diferentes niveles dela evolucin motora.Dicho rendimiento mximo es garantizado si las maniobrasse efectan cuando el recin nacido se encuentra tranqui-lo (con los ojos abiertos, con pocos movimientos y sin llo-rar). As, el nio participa verdaderamente en estas manio-bras, sobre todo si su mirada sigue al terapeuta (condicio-nes ideales de motricidad liberada descritas por Grenier).Cuando las condiciones anteriormente descritas se renen,se obtiene una educacin teraputica ptima.Los niveles de la evolucin motora sern descritos ulterior-mente. Por lo pronto, cabe decir que el mantener la cabezano se hace nicamente con fines de estimulacin motora [36].

Cuadro I. Evolucin de la motricidad global.

LOGROS EDAD EN MESES

Voltearse del vientre a la espalda 13,6 1,5 5,1Voltearse de la espalda al vientre 15,1 1,4 6,4

Mantenerse sentado con ayuda mnima 15,5 1 6,5Mantenerse sentado sin ayuda 16,4 1 7,4Desplazamiento rampante 16,9 1,6 8,4Sentarse sin ayuda 17,8 1,8 9,6A cuatro patas 18,1 1,9 10Erguirse sobre los pies 18,4 1,9 10,3Caminar sostenindose 19,8 1,9 11,7

Diez a quince pasos sin sostenerse 12,3 2,1 14,4Varios pasos en marcha ida y vuelta 14,5 2,3 16,8Correr 15,4 2,9 18,3

1erse

mes

tre2

sem

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2 a

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Cuadro II. Edad y fases motoras.

8 semanas : Zona I

12 semanas : Zona II

16 semanas : Zona III

20 semanas : Apoyo sobre los miembros superiores en exten-sin

4 - 6 meses : En decbito dorsal, se lo toma de las manos hastaque queda sentado

6 meses : Sentado con las manos apoyadas hacia adelante

5 - 7 meses : Gira de la posicin dorsal a la ventral

7 meses : Reaccin anterior en paracadas

7 - 8 meses : Se sienta sin apoyo

7 - 8 meses : Se sostiene de pie cuando se le coloca (troncoinclinado y manos apoyadas)

8 - 9 meses : Se sienta en el piso un largo rato con las rodillasen extensin

9 meses : Se mantiene de pie con el tronco derecho

9 meses : Posicin de conejo; pasa a la posicin de rodillascon el tronco erguido apoyndose

9 - 10 meses : Reptacin

9 - 10 meses : Reacciones laterales en paracadas

9 - 10 meses : Se para sostenindose

9 - 11 meses : Camina a cuatro patas (inconstante)

10 meses : Camina empujando una silla

11 meses : Reaccin posterior en paracadas

11 meses : De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambasmanos contra la pared

11 meses : Camina tomado de ambas manos

12 meses : Camina tomado de una mano

13 - 14 meses : Camina sin ayuda

18 meses : Se cae raramente; efecta algunos pasos haciaatrs

18 meses : Se para sin ms apoyo que el del piso

18 meses : Corre rgido

18 meses : Sube escaleras tomado de una mano

18 meses : Sube y baja de la cama

21 meses : Baja escaleras tomado de una mano

21 meses : Sube escaleras tomado del barandal

21 meses : Camina en terreno irregular

1 Posiciones para evitar el flessum de la cadera en el recin nacido.

Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL

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Aspectos sensoriales

No ser descrita la totalidad de las anomalas de los sentidosy sus patologas eventuales, sino que se tratarn los dos sen-tidos ms importantes que son la vista y el odo.

VisinAunque el estrabismo es la patologa ms conocida y la quems se ha descrito, es mucho ms importante detectar pre-cozmente una ametropa o un defecto de la agudeza visual,ya que la correccin de dichos defectos puede efectuarseaun en los nios muy pequeos. Por ello, el oftalmlogodesempea un papel esencial en estos casos ya que puedeefectuar precozmente la esquiascopia, o utilizar la tcnicade la mirada preferente que permite la medicin de la agu-deza visual, etc.A su vez, el campo visual es un elemento importante y ac-tualmente se conoce bien su evolucin ontognica (fig. 2).Tambin se sabe que en los nios que han sido prematuros,el campo visual se desarrolla de manera incompleta, con unadeficiencia ms o menos simtrica del sector inferior. Si no setoma en cuenta el espacio pericorporal inferior, puede versedificultado el desarrollo normal de la marcha.Por ltimo, despus de Gauthier [25], nosotros hemos de-mostrado que en estos nios los movimientos de segui-miento forman parte de una patologa verdadera, al igualque los movimientos patolgicos espasmdicos. A estaedad, la exploracin de dichas anomalas es difcil de efec-tuar y su desarrollo es modesto. Por ello se emplea el nis-tagmo optocintico para estudiar cada ojo antes de que sedesarrolle en binocular. La asimetra del nistagmo mono-cular en el segundo trimestre de la vida y la falta de desa-rrollo de un nistagmo binocular al principio del segundosemestre constituyen elementos de mal pronstico.Los aspectos tcnicos y las indicaciones de la rehabilitacinoptomotora se describirn ms adelante.

AudicinLos ruidos que emiten las incubadoras deben vigilarse paraevitar un efecto ototxico similar al de ciertos medicamen-tos. La bsqueda del reflejo cocleopalpebral tiene una cier-

ta utilidad pero no sustituye las pruebas para bebs (babytests) que se emplean en caso de sospecha de afeccinauditiva. Los potenciales auditivos evocados no son fiablesya que, cualesquiera que sean, no se correlacionan bien conla funcin de la percepcin.La vista es esencial en la gnesis de la toma de conciencia yel clculo del espacio. Del mismo modo, el odo es esencialpara el desarrollo del lenguaje.As, durante las primeras semanas y meses se debe vigilar la ins-talacin de los primeros elementos del lenguaje para poderidentificar una eventual patologa y tratar de encontrar su causaacstica en caso de que existan deficiencias auditivas. Como lamayora de los calendarios ontogenticos, el ELM (Early lan-guage Milestone scale) [13] (cuadro III) y el CLAMS (Clinicaland auditory Milestone scale) (cuadro IV) [12] son tan slotests indicadores que deben efectuarse de manera repetidapara que tengan un valor semiolgico verdadero.Por ltimo, dichos calendarios de la gnesis del lenguaje nose alteran nicamente en caso de deficiencia acstica, sinoque existen muchas otra causas.

Otros elementos de vigilancia

Es muy importante recordar que en rehabilitacin tambinse deben cuidar otros aspectos: La cooperacin con el pediatra o con el mdico de cabe-cera es fundamental ya que l es quien establece el diag-nstico y determina el tratamiento, que debe ser rpido yeficaz contra las enfermedades intercurrentes. Se debe de-terminar de comn acuerdo el calendario de vacunas desdeel principio; la administracin de dichas vacunas la efectael mdico. Si bien las lesiones causales de PC se manifiestan comoalteraciones predominantes a nivel del aprendizaje de lasfunciones motoras, su expresin puede diversificarse con elpaso del tiempo. Las alteraciones electroencefalogrficasprogresivas o los signos convulsivos elctricos [52] constitu-yen, hasta cierto punto, signos predictivos de aparicin decrisis convulsivas clnicas. Por ello, se recomienda efectuarun electroencefalograma por lo menos una vez al ao, aunen los nios mayores.

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Campo visual binocular:

adulto

1 ao

6 meses

3 meses

al nacer

Arriba

Lateral Lateral

Abajo

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Con el paso de los meses o de los aos puede sobrevenirprogresivamente un problema de deficiencia intelectual,por lo que las pruebas de coeficiente de desarrollo son ti-les para evaluar el grado de desarrollo a este nivel, pero nopara determinar el potencial de adquisicin o de trata-miento de nociones concretas o abstractas, por lo que care-cen de valor pronstico. Por ello, el diagnstico entre PC yEMOC es difcil de diferenciar antes de los 2 3 aos deedad. A partir de esta edad, cuando se trata de un nio biencontrolado, la deficiencia intelectual permite el diagnsticodiferencial.

Actitud frente a los padres

Lo que los padres quieren saber, explcita como implcita-mente, es el pronstico del hijo y la manera en que debentratarlo.En cualquier caso, es esencial dialogar peridicamente conlos padres para poder inculcarles varias nociones y formasde conducta.

DesculpabilizacinAnte las lesiones que se revelan y se confirman, los padresadquieren un sentimiento de culpa. A menos que se deci-

dan a culpar al cuerpo mdico de incapacidad para curar asu hijo, el sentimiento de culpa se vuelve contra ellos, enparticular contra la madre. Es muy importante repetir, cadavez que sea necesario, que la PC no es una enfermedadgentica ni yatrgena, y que no resulta de ningn modo decarencias maternas, paternas o familiares.Este trabajo de desculpabilizacin debe efectuarse al mismotiempo que se estimula a los padres. Hay que ayudarlos asituarse en una perspectiva realista y darles su lugar ya quecon frecuencia participan poco a causa de un sentimiento deincompetencia o, al contrario, tienden a hacer demasiado.Los padres son los educadores principales, a quienes elnio se confa afectivamente. Es importante convencerlossobre este punto. El grado de motivacin del nio refleja laactitud de los padres, al menos durante la primera infancia.Tambin se les debe instruir sobre las modalidades tera-puticas en las que deben intervenir. Independientementede los esfuerzos del equipo mdico, la realidad es que elnio pasa la mayor parte de su tiempo con los padres, porlo que se les debe mostrar cmo proceder, explicndoles lanecesidad de tal o cual movimiento o maniobra, las condi-ciones y la manera en que deben solicitar los movimientosde su hijo.

El nio como adulto potencial forma un todoHay que tomar en cuenta que aunque alguna funcin, y enparticular la motora, se encuentre limitada a causa de laslesiones existentes, le quedan al nio muchas otras funcio-nes o aspectos normales. El hecho de que este todo queconstituye el adulto potencial slo se halle parcialmenteafectado, es una realidad de la cual los padres raramentetoman conciencia. El discurso teraputico tambin se aleja

Cuadro III. Prueba del lenguaje precoz Early language Milestonescale (ELM) [13].

50% 90%Expresin oralSonidos incomprensibles 0,1 3,2Vocalizacin recproca 0,4 2,6Risa 2,4 4,0Soplar burbujas 3,5 7,3Balbuceos monosilbicos 6,1 10,0Balbuceos polisilbicos 7,2 10,8Mam, pap, utilizacin inespecfica 6,6 10,1Mam, pap, utilizacin especfica 9,3 14,0Primeras palabras, aparte de pap y mam 11,3 17,0De 4 a 6 palabras simples 15,3 23,5Dos o ms empleos del verbo querer 17,2 20,8Frase de dos palabras 10,3 23,250 palabras simples o ms 20,3 25,6Varios empleos de yo y t 21,8 28,8Uso de las preposiciones 26,8 34,2Sostiene una conversacin breve 27,9 34,3Puede dar el nombre y la utilizacin de 2 objetos 29,7 34,4Emplea correctamente el pronombre yo 31,2 + de 36

Recepcin auditivaReacciona con la voz 1,0Voltea la cabeza a un lado con la voz 1,2 2,9Reconoce ciertos sonidos 1,3 3,1Voltea la cabeza al sonar una campanita 3,0 5,0Voltea la cabeza a un lado y luego hacia abajo al sonar una campanita 5,3 8,2Reacciona cuando se le dice no 6,9 10,1Voltea en diagonal y hacia abajo al sonar una campanita 8,3 12,1Ejecuta una orden sencilla 10,1 13,5Muestra una o varias partes del cuerpo 15,4 20,8Ejecuta 2 rdenes sencillas 17,8 25,1Muestra un objeto que se le nombra 20,0 27,0Muestra objetos cuando se le describe su uso 26,5 32,5Ejecuta las rdenes con preposiciones 29,6 + de 36

VisinSonrisas 0,5 1,5Reconoce a sus padres 1,7 2,9Reconoce objetos 1,6 3,4Responde a expresiones de la cara 2,0 4,7Sigue objetos con los ojos 2,4 4,7Parpadea al ser amenazado 2,8 4,9Imita los gestos usuales 7,0 9,1Pide juegos gestuales 8,9 12,0Muestra los objetos que desea 12,5 17,7

Cuadro IV. CLAMS Clinical linguistic and auditory MilestoneScale [12].

1 mes : Reacciona a una campanita, al sonajero o a la voz

2 meses : Sonre cuando se le sonre

3 meses : Emite sonidos

4 meses : Orientacin hacia la voz

5 meses : Voltea la cabeza y los ojos lateralmente hacia una cam-panita

6 meses : Balbucea

7 meses : Localiza un sonido lateralmente, moviendo la cabeza ylos ojos

8 meses : Pap de manera inespecfica

9 meses : Comprende la palabra no; emplea lenguaje gestualadis, hola

10 meses : Localiza directamente la campanita; pap y mamespecficamente

11 meses : Dice 1 palabra

12 meses : Comprende las rdenes gestuales simples; dice 2 pala-bras

15 meses : Dice 4 a 6 palabras; comprende una orden simple;jerga imaginaria

18 meses : Identifica una parte del cuerpo; dice 10 a 20 palabras;jerga natural con prosodia

24 meses : Identifica 3 partes del cuerpo ; frase de 2 palabras; dice20 palabras

26 meses : Identifica 5 partes del cuerpo ; dice 50 palabras; com-prende dos rdenes simples ; utiliza t y yo de manerainapropiada; hace cada vez ms frases de 2 palabras

30 meses : Utiliza yo, t y mo correctamente; repite dos cifras 1-6, 4-7, 8-2; cuando se le pide, puede dar un cubo colo-cado entre 10 (concepto de unidad)

36 meses : Dice 250 palabras, emplea frases de 3 palabras, utilizael plural, da su edad, sexo y nombre, adquiere el con-cepto del nmero 2, ejecuta una orden con las prepo-siciones debajo y detrs

Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL

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en muchos casos de esta realidad. As, aunque es importan-te subrayar las deficiencias, tambin es esencial subrayar lasfunciones o aspectos que permanecen normales. Aunqueen muchos casos estos ltimos no consuelan a los padres, setrata de aspectos integrantes del paciente que siempre hayque tener en mente.

Carcter poco predictivo del tratamientoLos padres alimentan su ansiedad esperando demasiado delfuturo del nio o angustindose con las dificultades quepueden presentarse.Hay que explicarles y hacerles comprender que el pronsti-co no puede establecerse de entrada, que las buenas y malassorpresas se descubren y confirman durante el crecimientodel nio. Tal como sucede en el desarrollo normal, lamisma lesin estable en un cerebro en crecimiento puedemanifestarse de maneras extremadamente variadas quedependen de la edad. Es imprescindible que los padrescomprendan este aspecto seudoevolutivo de las lesionespara que puedan participar activamente junto al equipoteraputico.La primera pregunta que los padres hacen concierne lamarcha. Hay que hacerles comprender que en muchoscasos se puede prever rpidamente en cul de las categorassiguientes se encontrar el nio: la categora de los que caminan correctamente, encuyo caso el nio podr desplazarse con o sin bastn, perosin caerse y sin incapacidad total para vencer los desniveles(veredas, escalones, declives, etc.); es decir, que aunque lamarcha no sea normal, ser suficiente para cumplir su fun-cin de desplazamiento autnomo. En estos casos puedehablarse de una invalidez de grado I o II; la de los que no caminan, quienes necesitarn una sillade ruedas (elctrica o no); con frecuencia, conviene co-menzar a hablar a los padres sobre la adquisicin de la posi-cin sentado, que en muchos casos ser difcil de cualquiermanera. Ulteriormente puede desarrollarse progresiva-mente una marcha de grado IV; la de los que caminan mal o invalidez de grado III, queva de la marcha limitada y fatigante hasta la necesidad deemplear obligatoriamente ayudas complejas para la mar-cha, con las que el paciente no puede caminar fuera de sudomicilio.

Obstculos para la expresin de la motricidad activa

Independientemente de la edad del paciente, el primerobjetivo de la kinesiterapia [22] es lograr que un mximo dela motricidad activa se exprese sin que ningn obstculoaltere el valor funcional de las contracciones voluntarias. Enefecto, sera ilusorio esperar que la motricidad activa voliti-va logre un desplazamiento en un sector articular cuyo des-plazamiento pasivo sea demasiado difcil o inaccesible. Paraconservar esta nocin de sector articular libre, se necesitaun tratamiento preventivo y a veces curativo.Estos obstculos pueden considerarse neurolgicos y ortop-dicos segn su naturaleza. Sin embargo, lo importante esdiferenciarlos bien para poder tratarlos adecuadamente, aunsi todava no se cuenta con un tratamiento fisiopatolgicoespecfico para cada uno de ellos. Es igualmente importanteanalizar dichos obstculos en trminos funcionales ya queciertas dificultades de los movimientos pasivos pueden com-pletar o reemplazar los problemas de movilidad activa. As,en ciertos casos el tratamiento consiste nicamente en limi-tar la intensidad del obstculo sin hacerlo desaparecer.

El tratamiento de estos obstculos de la motricidad activadebe ser analtico y funcional a la vez. Se analizarn en pri-mer lugar los obstculos de origen neurolgico y luego losde origen ortopdico.

Obstculos neurolgicos

Su tratamiento ser prioritario, ya que pueden ser la causaprincipal o nica de alteraciones de naturaleza ortopdicay pueden quedar ocultos por estas manifestaciones; porello, es esencial tomar en cuenta las dos posibilidades parapoder establecer una estrategia teraputica coherente y evi-tar un fracaso o una recidiva rpida.Un examen bien hecho hace posible diferenciar cuatrocomponentes fundamentales (contracciones y tensiones dereposo, espasticidad, movimientos anormales y retraccio-nes) cuya asociacin en grados diversos constituye variantessemiolgicas que son difciles de identificar por medio deprocedimientos sistemticos.

Contracciones y tensiones de reposoActualmente se observan raramente, ya que constituyen lasmanifestaciones prcticamente exclusivas de la semiologamotora de la atetosis. Sin embargo, se pueden observar enpacientes con antecedentes de prematuridad y niveles pat-genos de bilirrubinemia precisamente a causa de esta pre-maturidad.Dichas contracciones son discretas y van tomando fuerzadurante los primeros meses de la vida, por lo que son dif-ciles de detectar en los neonatos y tienen pocas repercusio-nes funcionales antes de la edad de un ao.Segn Tardieu [69], se diferencian dos tipos.

Tensiones de reposo o factor BExisten desde la vigilia y se estructuran de manera sincr-nica en agonista y antagonista; aun en los casos en que elnio coopera y efecta un esfuerzo mximo de relajacin,estas contracciones no desaparecen del todo. Pueden exis-tir fluctuaciones temporales organizadas de manera anr-quica. Su intensidad puede ser tal que la contraccin pare-ce ser ms fuerte de lo que se puede esperar en los movi-mientos voluntarios a tal edad. El tratamiento de estas con-tracciones atetsicas es poco eficaz. Hasta la fecha, no exis-ten mtodos kinesiteraputicos verdaderamente eficaces,exceptuando tal vez ciertas posturas que inhiben la accincuando se inicia una contraccin voluntaria; la eficacia fun-cional es, pues, modesta.Si la alteracin funcional es muy importante, se puede con-siderar una ciruga que limite los movimientos mecnicosde las contracciones, aunque no las haga desaparecer. Losnicos tratamientos posibles en este sentido son la parlisiso la extensin tendinosa, pero hay que evaluar correcta-mente los riesgos funcionales para evitar resultados perju-diciales.

Reacciones atetsicas o factor EFueron descritas por Dejerine [15] y Tardieu [71] las deno-min factor E. La evolucin temporoespacial de estas con-tracciones es similar a la de las anteriores, pero sobrevienencomo consecuencia de estmulos sensoriales importantes.Constituyen una reaccin a la sorpresa, y se diferencian dela reaccin normal de sobresalto porque sobrevienen mstardamente con respecto al estmulo y duran ms tiempo.Para ser eficaz, el tratamiento debe ser lento y progresivo,ensendole al paciente a controlar voluntariamente suscontracciones por medio de un autocontrol reforzado;este tipo de tratamiento parece ser eficaz siempre y cuando

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se realice constantemente durante semanas y aun meses; laadministracin de pequeas dosis de aminas, al despertar ydurante cierto tiempo, puede ser til en estos pacientes.

Espasticidad [40]Se manifiesta principalmente como un reflejo de estira-miento excesivo; pueden diferenciarse cuatro variantes cl-nicas.

Reflejos tendinosos exageradosAunque es importante evaluarlos en el marco de las patolo-gas neurolgicas, casi no causan alteraciones funcionales.En efecto, estos reflejos sobrevienen tras estmulos clnicoscortos y de poca amplitud; en las situaciones cotidianas,tales estmulos son extremadamente raros.

Fuerza contrctil excesiva durante un estiramientomanual [34]

Se trata del fenmeno que aparece en la hemipleja adqui-rida del adulto; dada su baja frecuencia, no merece serdesarrollado aqu.

Persistencia de contraccin importante al mantener un estiramiento estable

Es la forma ms frecuente. La kinesiterapia se limita a lamovilizacin de la articulacin una vez que la contraccincede. Por lo tanto, su nica utilidad es la de prevenir lasretracciones.Para aumentar la eficacia teraputica y segn las modalida-des en que esta molesta contraccin refleja desaparece, sedeben diferenciar los casos en los que la contraccin dismi-nuye lentamente y de manera regular, sin exacerbaciones.En estas ltimas situaciones, la administracin de infiltra-ciones de alcohol a 45 es eficaz y su efecto dura de variosmeses a dos aos [31]; ciertos terapeutas prefieren adminis-trar infiltraciones de fenol diluido. En el resto de los casoslos fenmenos contrctiles iniciales reaparecen de maneraimpredecible y sin progresin regular definida. En estoscasos, se efectan infiltraciones de alcohol ms concentra-do, las cuales son dolorosas y cuya eficacia resulta aleatoria;por ello, cabe preferir la neurotoma o la neuroclasia enestos pacientes. An no se ha precisado bien la utilidad delas infiltraciones de toxina botulnica [14].En los casos en los que las contracciones afectan un nme-ro elevado de msculos, se puede analizar si se justifica unaradiculectoma selectiva [55].Cualquiera que sea el tratamiento (qumico o quirrgico),lo ms importante es ensearle al nio a controlar lo mejorposible los msculos que han podido tratarse, de tal maneraque pueda recuperar un mximo de sus funciones. La kine-siterapia activa es esencial para la recuperacin funcional,por lo que debe iniciarse lo ms pronto posible despus deltratamiento mdico o quirrgico; cualquier retraso en estesentido puede conducir a la ineficacia teraputica global.

Espasticidad activaSe manifiesta como una contraccin refleja de un msculocuyo estiramiento depende de la contraccin voluntaria desu antagonista. Se trata tanto de una alteracin del controldel movimiento voluntario, como de un desorden reflejo.El diagnstico clnico de este tipo de espasticidad es tandifcil como su tratamiento.Antes de terminar el presente prrafo, cabe mencionar losestudios que se han hecho sobre la administracin intrarra-qudea de baclofeno, cuyos resultados parecen ser ms pro-metedores desde el punto de vista neurolgico que funcio-nal [20].

Movimientos anormales [39]Son ms frecuentes en los nios que han sido sometidos areanimacin neonatal que en los que presentan anteceden-

tes de prematuridad; en estos ltimos, la alteracin ms fre-cuente es la espasticidad. Sin embargo, los movimientosanormales pueden coexistir con cualquiera de las anoma-las citadas ms arriba, lo cual dificulta la semiologa.De cualquier manera, se pueden precisar los puntos si-guientes: La topografa predominante y a veces exclusiva, ya sea anivel distal o proximal. La distribucin y la fuerza de las contracciones que gene-ran estos movimientos: se observa un predominio a nivelagonista que se manifiesta como mioclonas en las cuales laamplitud del movimiento resulta ms bien de la falta defreno que de la intensidad de la contraccin; el movi-miento es raramente muy amplio pero dada su frecuencia,puede constituir un obstculo funcional importante. Modo de aparicin: ciertas situaciones emotivas consti-tuyen el factor desencadenante principal; no obstante, tam-bin pueden sobrevenir cuando se dan ciertas situacionescomo consignas de reposo que se siguen al pie de la letra,el guardar una misma postura durante largo tiempo losmovimientos voluntarios tambin pueden ser un factordesencadenante en algunos casos de mioclona de accin; La limitacin funcional sobreviene a nivel de la amplitudde los movimientos voluntarios como en el sndrome cere-beloso, as como a nivel de la direccin general de los gestos.El tratamiento medicamentoso da resultados mediocres;aunque se pueden obtener resultados buenos en algunoscasos con las benzodiacepinas, la mayora de las veces tie-nen poca utilidad y causan alteraciones de la vigilanciacuando se administran en dosis eficaces contra los movi-mientos anormales. En ciertos casos, los medicamentos quese emplean contra la enfermedad de Parkinson a dosis altaspueden dar buenos resultados y tolerarse bien.Desde el punto de vista estrictamente kinesiteraputico, sedebe observar cuidadosamente que los movimientos que seproponen abarquen todo el sector articular a fin de nodesequilibrar el juego articular fisiolgico, lo cual expone aun riesgo importante de limitacin funcional progresiva. Lamovilizacin pasiva efectuada regularmente es muy eficazpara prevenir tal riesgo; por ello, dichos movimientos de-ben hacerse de manera preventiva, aun si los resultados nollegan a ser todo lo bueno que se espera.

Retracciones [67]La naturaleza anatmica de esta limitacin funcional irre-cuperable del juego articular sigue siendo un misterio; sinembargo, en la mayora de los casos resulta de una limita-cin de la longitud del conjunto musculotendinoso; estoltimo depende a su vez de la capacidad que tienen losmsculos para modular el nmero de sarcmeros segn lalongitud que normalmente se requiere; as, el acortamien-to afecta principalmente al vientre muscular del conjuntomusculotendinoso.La longitud patolgica a la cual se adapta el msculo puederesultar de contracciones intempestivas as como de facto-res extrnsecos, en particular de la posicin que adopta elpaciente. El conservar una misma posicin (activa o pasiva-mente) durante 8 10 horas al da basta para causarretracciones al cabo de algunas semanas, por lo menos anivel de ciertos msculos como el trceps sural [69].Antes de confirmar la existencia de retracciones durante elexamen clnico, se debe verificar que la limitacin de la movi-lizacin no resulta de contracciones de reposo como las men-cionadas anteriormente. En caso de duda, se puede provocaruna parlisis transitoria del grupo muscular, ya sea aplicandoun torniquete arterial a nivel de la raz del miembro durante20 30 minutos [16], o bien inyectando novocana a nivel deltronco nervioso que contiene las fibras motoras [58].

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Una vez que se obtiene la parlisis, los datos del examen cl-nico permanecen idnticos en los casos en que existe retrac-cin; en caso de existir contracciones, la movilizacin sevuelve normal. No es raro que ambos elementos coexistan,en cuyo caso la movilizacin del grupo muscular paralizadoes posible nicamente a nivel del sector que corresponde ala contraccin; el estiramiento total resulta imposible.

Tratamiento - Ortopedia - RehabilitacinEl tratamiento puede ser preventivo o curativo; sin embar-go, debe tenerse siempre presente que para que un trata-miento curativo sea eficaz, debe continuarse en forma detratamiento preventivo mnimo. Los medios teraputicosson independientes del terreno patolgico, pero las moda-lidades de administracin son especficas en cada caso.Las posturas pueden realizarse manualmente o por medio defajas. Ms adelante se describirn las modalidades de realiza-cin segn los msculos o grupos musculares afectados. Paraque un tratamiento preventivo sea eficaz, dichas posturasdeben efectuarse por lo menos durante 30 minutos, una odos veces por semana. En caso de tratamiento curativo, lasposturas se realizan por lo menos tres veces por semana. Ladificultad es justamente la duracin de cada sesin ya que esmuy importante evitar causar dolor dado que ste provocauna actividad refleja de lucha activa contra la postura que seutiliza, en cuyo caso se crea un verdadero crculo vicioso enel que la postura teraputica se vuelve un elemento patge-no. Los aparatos de mantenimiento postural (de yeso o pls-ticos) deben emplearse con las mismas precauciones.Recientemente se han hecho estudios aplicando estmuloselctricos en los elevadores del pie, observndose resultadosinteresantes a nivel de la longitud funcional del trceps [33].Los yesos sucesivos o yesos con capas de fieltro utilizan lacapacidad que el msculo tiene para adaptarse a la longituddeseada [67] ya que con ellas se realizan posturas de unasemana; se han descrito tcnicas diferentes de confeccinpara conciliar la eficacia (que depende del estiramientoque se efecta) y la tolerancia (tolerancia cutnea a las pre-siones diferentes que se ejercen). No obstante, la mejor tc-nica es propia a cada terapeuta. En efecto, en estos casos laprctica es mucho ms importante que la teora ya que loque ms cuenta es lograr una dosis de la fuerza de estira-miento eficaz y adaptada al confeccionar el yeso. Lo msimportante es no dejar pliegues bajo el yeso y asegurarsede que las contracciones persistentes no sean demasiadointensas. En la mayora de los pacientes se aplica un yesopor semana, observndose mejora a partir de la tercerasemana. En ningn caso se deben aplicar ms de seis.Al final de esta serie de yesos, la kinesiterapia se efectapara luchar contra los efectos negativos de tal inmoviliza-cin teraputica y para mejorar la capacidad funcional; estaltima puede estar limitada por los dolores de carctermecnico que frecuentemente ceden ms fcilmente aladministrar antiinflamatorios no esteroideos en dosis bajasdurante 2 3 semanas.Estas tcnicas hacen posible normalizar el msculo desde elpunto de vista anatmico sin que sobrevenga un ngulomuerto activo como el que se observa cuando se efectanalargamientos tendinosos (fig. 3).

Ciruga - Alargamientos tendinososLos alargamientos tendinosos son muy eficaces, y el riesgocasi nico es el exceso de alargamiento, que en la mayorade los casos resulta ms bien de una inmovilizacin post-operatoria insuficientemente prolongada que de un gestoquirrgico excesivo. Sin embargo, se deben tomar en cuen-ta los factores siguientes:

El hecho de alargar el tendn sin modificar el vientremuscular origina un msculo corto con un tendn largo; elriesgo funcional eventual debe evaluarse adecuadamente enel preoperatorio ya que el resultado no puede modificarse. Por la misma razn, las recidivas raramente pueden tra-tarse con medios similares. Por ello, la decisin de operarun paciente joven es difcil de tomar. La inmovilizacin postoperatoria debe ser superior a 3semanas; este perodo es necesario para que el tendn cica-trice slidamente. La rehabilitacin postoperatoria est sujeta a los mismoscriterios y condiciones que la que se efecta despus de losyesos sucesivos; as, el carcter breve de la ciruga consti-tuye tan slo una ventaja relativa.Por lo anterior, puede afirmarse que la ciruga de alarga-miento tendinoso por retraccin es la nica solucin posi-ble cuando los dems tratamientos se muestran ineficaces,mal tolerados, o bien inaplicables dada la naturaleza del ode los msculos afectados, como los aductores de la caderao los rectos internos. En estos casos, las tenotomas reem-plazan habitualmente a la ciruga de alargamiento; sinembargo, cabe recordar que la capacidad de reparacintendinosa es tal que en la mayora de los casos de tenoto-ma, el alargamiento del tendn depende de la posicinque se adopte durante la inmovilizacin postoperatoria.Cuando esta inmovilizacin no se lleva a cabo, la tenotomada resultados mediocres, independientemente de la tcnicaque se emplee (percutnea u operacin abierta).

Obstculos ortopdicos

En este captulo sern tratados los casos que requieren ciru-ga. La kinesiterapia es necesaria, principalmente para ense-arle al paciente a controlar sus movimientos voluntarios ydarle confianza antes de la operacin; esto es esencial yaque en el postoperatorio el paciente necesitar mover vo-luntariamente las regiones afectadas.Independientemente de los ejercicios especficos para cadaarticulacin y de los movimientos que se efecten, la kine-siterapia se aplica con el fin de recuperar y adaptar el ejer-cicio fsico, que disminuye a causa de la inmovilizacin post-operatoria. En los pacientes vlidos, esta recuperacin re-quiere ms tiempo (1,5) que el que dura la inmovilizacin;en los pacientes con PC, el tiempo que se necesita es anmayor, sobre todo porque frecuentemente el nivel mximode ejercicio es difcil de alcanzar a causa de la rigidez arti-cular ms o menos dolorosa y, a veces, del temor de causarlesiones dada la fragilidad sea postoperatoria. El tiempode rehabilitacin de estos pacientes es de 8 a 10 meses,como mnimo.Sin detallar las indicaciones operatorias, parece importantedestacar el hecho de que cualquiera que sea la intervencinquirrgica, se deben evaluar cuidadosamente los argumen-

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tos en favor y en contra para saber si la mejora que se espe-ra ser mayor que los eventuales efectos negativos de laintervencin; ambos tipos de argumentos deben discutirsecon el enfermo y su familia antes de tomar la decisin paraasegurarse su colaboracin durante los ejercicios postope-ratorios. Detallar aqu la rehabilitacin especfica a cadaoperacin sera imposible. Por lo tanto, slo sern descritaslas ms comunes a nivel de cada articulacin.

Cadera DescentracinLa mayora de estas intervenciones quirrgicas se hacencuando la descentracin afecta ambas caderas. La inmovili-zacin con yeso pelvibipdico dura de 6 a 8 semanas.Durante la fase de inmovilizacin, se debe controlar el esta-do de la piel y asegurarse de que la inmovilizacin sea efi-caz a pesar del deterioro progresivo del yeso, que puedeacelerarse a causa de una incontinencia parcial. Tambin sedebe colocar al paciente en posicin inclinada todos losdas. El inicio de estas posiciones tras la operacin y elgrado de inclinacin deben definirse con el cirujano. Lostratamientos anticoagulantes para prevenir la flebitis seadministran en los pacientes mayores de 10 aos.Si se detecta una posicin viciosa a nivel de los miembrosinferiores, se debe renovar el yeso de inmediato. La decisindebe tomarse de acuerdo con el cirujano, principalmenteen caso de falta de extensin de las caderas, de exceso de fle-xin de las rodillas y de rotaciones internas o externas. Enefecto, la inmovilizacin es tan larga que pueden sobrevenirretracciones cuya recuperacin es muy difcil, sobre todo lade las que sobrevienen en rotacin. Estas retracciones pue-den afectar seriamente los resultados de la intervencin.Durante los primeros das y aun 3 4 semanas despus deretirar el yeso, la movilizacin pasiva es esencial para recu-perar la funcin de las zonas operadas as como para pre-venir las recidivas. A medida que mejora la funcin de lazona afectada, la movilizacin se har activamente, almenos en una parte de la zona afectada. Las sesiones demovilizacin pasiva deben continuarse cotidianamentemientras no se haya recuperado del todo la motricidad acti-va. La posicin de reposo se escoge dependiendo del tipode prevencin que se necesite; as, en muchos casos se con-serva la posicin pelvipdica, por lo menos durante lanoche. Dado que se trata de una inmovilizacin prolonga-da, se pueden prescribir dosis bajas de antinflamatorios noesteroideos durante varias semanas despus de haberse reti-rado el yeso; esto limita los dolores y facilita la movilizacin.Despus de esta primera fase, se debe continuar con el tra-tamiento preventivo, favoreciendo los ejercicios para adqui-rir una motricidad activa. Estos ejercicios sern descritosms adelante. Cabe recordar que es peligroso dejar el mate-rial de osteosntesis durante mucho tiempo. La ablacin delmaterial debe preverse entre 15 y 18 meses despus de laoperacin; se trata de una intervencin benigna y sencilla,que sin embargo fragiliza el hueso, principalmente a nivelde las difisis. Esta fragilidad puede durar de 8 a 10 meses.

Desrotacin femoralDurante el postoperatorio de la desrotacin femoral [41], losproblemas que deben tratarse despus de retirar el yeso sonsimilares a los anteriormente descritos. Sin embargo, sedeben tomar en cuenta los factores siguientes: La rehabilitacin preoperatoria es esencial para familia-rizar al nio con la idea de que podr conservar funcionesmusculares normales aunque exista una rotacin aparente-mente patolgica a nivel de los pies, ya que ste ser elaspecto que tendrn las caderas despus de la ciruga. Durante el postoperatorio, el nio descubre poco a pocoen su cuerpo zonas nuevas que le sirven para desplazarse.

La mejor manera de que el nio tome conciencia de elloeficazmente es hacerle adquirir una motricidad activa anivel de dichas zonas.Ante todo, cabe destacar que en estos casos la rehabilitacindebe efectuarse durante largo tiempo y que no es raro obser-var mejoras tardas, hasta un ao despus de la intervencin.

Rodillas CirugaSe abordar esencialmente el tema de la ciruga del flessumde las rodillas [58].Desafortunadamente, durante la fase preoperatoria no sepuede saber (a menos que se mencione en la historia clni-ca) si el cudriceps recuperar su eficacia funcional a niveldel sector de movilidad articular que se intervendr quirr-gicamente. No existen exmenes para determinar si el fles-sum de la rodilla resulta de la existencia de un ngulomuerto preexistente o si es la consecuencia de una hiper-actividad aislada de los isquiotibiales, dado que ambas alte-raciones pueden coexistir.La kinesiterapia no basta para recuperar por completo laextensin de la rodilla. En efecto, el grado mximo deextensin resulta del desplazamiento de los platillos tibialesbajo los cndilos y no de movimientos similares a los de larotacin, como es el caso de las fases iniciales de la exten-sin. Los ejercicios que se efectan de manera intensivalogran el alineamiento diafisario, en detrimento de la tibia,que sufre una subluxacin posterior.Independientemente de la tcnica especfica, la interven-cin quirrgica requiere una inmovilizacin postoperatoriaque por lo general se hace por medio de yeso; durante estafase de cicatrizacin tendinosa, la postura general y lasmanipulaciones diversas que requieren las medidas ele-mentales de higiene deben hacerse tomando en cuenta latcnica quirrgica que se ha empleado para evitar ejercertensiones a nivel de los puntos de sutura.

Despus de retirar el yesoDesde el punto de vista analtico, los puntos siguientes sonimperativos: Conservar las rodillas en extensin completa, al menosdurante la noche, con medios sencillos como frulas deyeso; esto se efecta hasta que la motricidad activa permitarealizar una extensin completa de las rodillas durante almenos 12 horas. Continuar la kinesiterapia pasiva, manual y postural paraevitar la recidiva de retracciones a nivel de los isquiotibiales;en los adolescentes, esta fase es an ms necesaria ya que losisquiotibiales deben adaptarse al crecimiento esqueltico,aun en los adolescentes sanos. La preocupacin para lograruna extensin completa no debe hacer olvidar el objetivode recuperar las posibilidades de flexin activa y pasiva dela rodilla tras el perodo de inmovilizacin en extensin. Efectuar un trabajo activo del cudriceps hasta que estemsculo recupere su eficacia en extensin mxima y que suaccin pueda disociarse de la del otro miembro y de la delos flexores de las rodillas. Esto es esencial para que las con-tracciones formen parte de un todo funcional.Incluso cuando la rehabilitacin se centre esencialmente enla estabilidad y el rendimiento de los movimientos, hacia elsegundo trimestre del postoperatorio, en muchos casos lakinesiterapia pasiva debe continuarse.

PiesLos pies del paciente PC se caracterizan por la gran fragili-dad de la articulacin subastragalina, que tiende a luxarse oincluso a transformarse en una verdadera luxacin invete-rada, lo cual provoca que los pies equinos ms o menosvarus se transformen en falsos pies planos por cortedad

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del tendn de Aquiles. Por ello, las manipulaciones paratratar el pie equino deben hacerse cuidadosamente paraevitar alteraciones en las articulaciones subyacentes. Sedebe empuar bien el calcneo al movilizarlo, evitandotodo esfuerzo a travs de la parte posterior del pie.En ciertos casos, la prdida estructural es tal que se requie-re efectuar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana paratratar o prevenir los dolores al apoyar el pie. El postopera-torio no requiere medidas especficas y el paciente puedecomenzar a caminar segn el grado de consolidacin, eva-luada junto con el cirujano. La aparicin de dolores engen-drados en posicin de bloqueo seo puede requerir la abla-cin precoz del material; en los casos en que no sobrevie-nen dolores, la ablacin puede a veces posponerse indefi-nidamente.Antes de optar por estos gestos extremos, se puede recurriral empleo de zapatos hechos a medida para mantener el pieen posicin correcta. Sin embargo, hay que tomar en cuen-ta que, para ser eficaz, cualquier apoyo requiere un contra-apoyo y que las fuerzas que esto genera pueden ser talesque la correccin postural resulta insoportable a nivel de lapiel. Para que la posicin correctora sea tolerable, se puedemantener un cierto grado de varus.Hasta aqu, han sido tratados los problemas que afectan a lospacientes que pueden caminar. Cuando la marcha funcionales imposible, los inconvenientes son menores; en estoscasos, el problema es ms bien de orden esttico que fun-cional y el calzado constituye sobre todo un elemento social.En los pacientes que no pueden caminar, la exigencia inhe-rente a la naturaleza de las relaciones anatmicas es menor,ya que el dolor es prcticamente inexistente dado que elenfermo no se apoya sobre los pies.

Desarrollo de la motricidad activa [51]

En este apartado se tratar el tema del desarrollo de lamotricidad activa de los miembros inferiores a fin de lograrla locomocin. En los casos en que la deambulacin requie-ra una silla de ruedas (manual o elctrica), las tcnicas deaprendizaje de su manejo son similares en los PC que en losinvlidos por cualquier otra causa.El desarrollo de la motricidad activa constituye un verdade-ro aprendizaje teraputico cuyos fines son los siguientes: Diversificar la motricidad espontnea que conservan es-tos nios. Al cabo de varios meses, esta motricidad restanteprovoca la posicin clsica en candelabro de los miem-bros superiores y una actitud preferente de los miembrosinferiores en flexin, aduccin y rotacin interna. Variar con el tiempo las informaciones que se tienenpara mejorar el desarrollo de la funcin. Incluir la motricidad voluntaria en un conjunto de ma-niobras cuyo objetivo es lograr una funcin dada, como lamarcha en terreno plano; de ser posible, posteriormente setratar de subir o bajar escaleras y pendientes, segn la evo-lucin de la madurez fisiolgica [66]. Por ltimo, ejercitar la memorizacin y la automatiza-cin para lograr que la funcin sea lo ms cercana posiblea la normal.Este aprendizaje se efecta por etapas, fijando de antemanoun objetivo final as como el nmero de sesiones necesariaspara lograrlo. La organizacin de las diferentes etapas esdifcil de esquematizar, ya que depende del enfermo y de suedad; sin embargo, es posible organizar una sesin [49].En cada sesin pueden diferenciarse las cuatro etapas si-guientes:

una etapa de movilizacin pasiva que se acompaa deposturas manuales o por medio de bandas; estos ejerciciosse hacen ya sea sobre una alfombra o sobre una mesa; una etapa durante la cual se gua al paciente para queadquiera niveles de evolucin motora segn su aparicinontogentica habitual; esta etapa no debe durar demasiado.As, aunque los niveles esperados no hayan sido perfecta-mente adquiridos, se puede pasar a la siguiente; una etapa de trabajo del equilibrio a cada uno de los ni-veles correspondientes; una etapa funcional, durante la cual se busca la mane-ra de lograr el desplazamiento de la manera ms eficaz y mseconmica posible (desde el punto de vista energtico).La sesin se prev de acuerdo a las capacidades que el niotenga para comprender y efectuar lo que se le pide, toman-do en cuenta de manera relativa su edad cronolgica. Re-sulta esencial no pedirle lo imposible, pero al mismo tiem-po se debe ser exigente para que haga los esfuerzos necesa-rios para obtener una mejora objetiva.

Aspectos kinesiteraputicos

Posturas y estiramientos

Cabe recordar que las tcnicas de posturas deben compren-der un estiramiento eficaz para disminuir y evitar la retrac-cin; estas tcnicas deben ser indoloras para evitar la apari-cin o el aumento de las contracciones. La finalidad de es-tas maniobras consiste en suprimir las alteraciones ortop-dicas eventuales.Despus de cada sesin se debe efectuar un trabajo activodel antagonista, que a su vez debe controlarse para evitarque se retraiga a causa de la eficacia del tratamiento a niveldel agonista.Las posturas pueden efectuarse de la siguiente forma: sobre una mesa, manualmente o por medio de bandas;son las nicas que pueden durar largo tiempo, pero existeriesgo elevado de que sean dolorosas; sobre una alfombra, principalmente cuando se trata denios pequeos, ya que este medio es ms seguro y confor-table y hace posible una postura ms eficaz; por medio de aparatos de contencin que, como se verms adelante, sirven tambin como aparatos de posiciones.

Posturas sobre una mesa

Sern descritas las que ms se utilizan, aunque la lista no esexhaustiva.

Postura de los flexores de la cadera (fig. 4)El nio se coloca en decbito ventral sobre la mesa, con uncojn a nivel de la lordosis lumbar y de las crestas ilacasanterosuperiores.La pelvis se fija firmemente a nivel del sacro por medio deuna banda de contencin.El cojn y la banda sirven para fijar la pelvis y evitar cual-quier compensacin en anteversin.El segundo tiempo consiste en colocar un cojn triangularbajo los muslos para colocar las caderas en extensin, man-teniendo las piernas en flexin por medio de un vendaje deVelpeau para ejercer una tensin a nivel de la totalidad delrecto anterior.

Postura de los isquiotibialesPuede efectuarse de dos maneras.

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La primera tcnica consiste en colocar al nio en dec-bito dorsal sobre una mesa plegable por la mitad. La pelvisse fija a nivel de las crestas ilacas anterosuperiores al igualque las rodillas en extensin, por arriba de las rtulas paraevitar encarcelarlas. Enseguida se pliega la mesa haciaarriba para colocar las caderas en flexin y las rodillas enextensin.Se debe vigilar que las caderas no roten. La segunda tcnica consiste en colocar al nio en dec-bito dorsal sobre una mesa con las piernas colgando. Elterapeuta se coloca frente al nio y efecta una posturamanual de cada lado. Para ello, se mantiene uno de losmiembros inferiores con la cadera extendida y la rodilla fle-xionada para fijar la pelvis; el otro miembro se desplazahacia el hombro por medio de una presin manual a nivelde la rodilla. La rodilla se coloca poco a poco en extensincon la cadera flexionada. Debe controlarse cualquier movi-miento intempestivo de asimetra de la pelvis.

Postura del tensor de la fascia lataEl paciente se coloca de la misma manera que para la postu-ra de los flexores de la cadera, con la pelvis fija y las caderasen extensin (alrededor de 15 grados). El terapeuta manio-bra para poner en tensin todo el trayecto del msculo, pri-mero de un lado y luego del otro.Para ello, la cadera se coloca en extensin completa, ejer-ciendo con una mano una aduccin de la cadera y con laotra, una rotacin interna de la pierna con la rodilla flexio-nada a 90. La pierna se toma firmemente en su tercio infe-rior, nunca a nivel del pie. Esta posicin puede completar-se con una postura fija que consiste en colocar la piernaen rotacin interna por medio de un vendaje de Velpeau.

Posturas manuales sobre alfombraSirven para inhibir ciertas contracciones y para manteneramplitudes pasivas normales por medio de un efecto derelajacin.

Postura de los aductores, de los rectos internos y de los isquiotibiales (fig. 5)El terapeuta se sienta en abduccin y coloca al paciente enpostura de sastre de espaldas contra su pecho. Para la pos-tura de los aductores derechos se requiere fijar la pelvis delnio manteniendo con la mano izquierda el miembro infe-rior izquierdo en flexin, abduccin y rotacin externa.Con la mano derecha se desplaza el miembro inferior dere-cho hasta colocar la cadera en abduccin y la rodilla enextensin, inclinando al mismo tiempo el tronco del pa-ciente hacia la izquierda. Estos dos movimientos asociadossirven para relajar progresivamente los aductores, los rectosinternos y los isquiotibiales. La segunda maniobra consisteen desplazar el tronco del enfermo hacia su posicin inicial.Esta postura puede efectuarse en un miembro a la vez, o bienen ambos miembros al mismo tiempo cuando es posible.Se necesita controlar que no haya rotacin interna de lascaderas ni torsin de la rodilla, para lo cual se realiza la to-

ma manual por la parte interna de la rodilla, y no a nivel delpie. En los pacientes mayores la posicin inicial es de fren-te al terapeuta pero el principio es el mismo. En estos casos,el terapeuta coloca sus piernas por encima de las del niopara mantener las amplitudes de las posiciones.Se debe tener cuidado de evitar los movimientos de retro-versin de la pelvis.

Postura de los trceps (fig. 6)El nio se sienta en postura de sastre entre las piernas delterapeuta. ste toma el pie del nio en varo equino, flexio-nando los dedos de los pies, la rodilla y la cadera con el finde inhibir las contracciones en extensin a lo largo de todoel miembro inferior. Luego se toma el retropi para evitarcualquier compensacin en valgo de la articulacin subas-tragalina, y se efecta una flexin dorsal de la tibiotarsiana.El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-rior hasta extender la rodilla, manteniendo siempre el piede la misma manera y acompaando la extensin de la rodi-lla con la otra mano. Esta postura acta sobre el sleo cuan-do la rodilla se encuentra en flexin, y sobre los gemeloscuando la rodilla se encuentra en extensin.

Postura de los isquiotibialesExisten tres tcnicas posibles. En la primera (fig. 7), el terapeuta se sienta sobre laalfombra y coloca al nio apoyado sobre una rodilla y conel tronco erguido. Para obtener la postura de los isquioti-biales derechos, el nio debe apoyarse sobre la rodilla iz-quierda con la cadera izquierda en extensin.El terapeuta gua el movimiento de la pelvis, desplazando alnio hasta que quede sentado sobre el taln izquierdo, sinmodificar la posicin del pie derecho; luego se desplaza len-tamente el miembro inferior derecho hasta extender larodilla con la cadera en flexin. Se debe tener cuidado deque la cadera no se desplace en rotacin interna. La segunda tcnica comienza colocando al nio en dec-bito dorsal de frente al terapeuta; ste coloca los miembrosinferiores del paciente sobre sus hombros (uno de cadalado) y desplaza progresivamente las rodillas hasta la exten-sin, tomando las piernas por encima de las rtulas. Sedebe tener cuidado de evitar la retroversin de la cadera. La tercera tcnica comienza con una postura similar a laprecedente pero el movimiento se efecta una pierna des-pus de la otra. Como sucede con la posicin descrita alborde de la mesa con las piernas colgando, la pelvis se fijaextendiendo la cadera de un lado, evitando la retroversincompensatoria.

Postura por inhibicin del miembro superior (fig. 8)El terapeuta se sienta sobre la alfombra y coloca al nio enpostura de sastre de espaldas contra l. Para estirar porcompleto el miembro superior derecho, se coloca en aduc-cin a lo largo del cuerpo con una rotacin interna delhombro, una pronacin del codo y una flexin de la mue-

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ca para eliminar la contraccin del miembro y poder abrirla mano del paciente. A continuacin, el terapeuta colocasu mano derecha en la del nio y con el codo en flexin,ejerce movimientos de antepulsin y de retropulsin delhombro para relajarlo. En el tercer tiempo, el terapeutamantiene su mano derecha en el mismo sitio y toma el cododel paciente con su mano izquierda para estirar lentamen-te el hombro en abduccin y rotacin externa, el codo enextensin y supinacin, la mueca y los dedos en extensin.El movimiento comienza desplazando el hombro en aduc-cin, con el codo en flexin, hasta hacer que la mano rocela boca del paciente para luego dirigir el movimiento enabduccin del hombro, asociado a una rotacin externa deeste ltimo.

Direccin manual ejercida por el terapeuta en los diferentes niveles de evolucin motora

Antes de describir los niveles sucesivos y los ejercicios quepueden efectuarse para mantener el equilibrio y la funcin,cabe sealar los puntos siguientes, en lo inherente a la di-reccin manual de dichos ejercicios. Se deben emplear estmulos auditivos, visuales y tctiles, yescoger puntos de apoyo seo indoloros para lograr las incli-naciones y rotaciones de la mirada, de la cabeza y del tronco. Se debe buscar la organizacin de las transferencias delos puntos de apoyo que liberan el o los miembros quedeben movilizarse activamente para convertirlos a su vez enpuntos de apoyo y para lograr movilizar los otros miembros. Se deben ejercitar de este modo las disociaciones de unmiembro en relacin con el otro, de un hemicuerpo con res-

pecto al hemicuerpo contralateral, de las cinturas entre s,as como segmento por segmento en un mismo miembro. Estos movimientos no reemplazan a los normales sinoque constituyen un estmulo para ayudar al nio a descu-brir y a ejercer una motricidad realmente activa, y un mediopara inhibir la motricidad anormal.A continuacin se describirn las diferentes posibilidadesde ejercicios segn los diferentes niveles de evolucin moto-ra. Dichos ejercicios se hacen con el fin de mantener laposicin del nivel correspondiente (incluyendo el controlde los desequilibrios), as como de facilitar la evolucinmotora nivel por nivel. Al mismo tiempo se evita la reapari-cin de movimientos anormales.

En decbito - Transferencia de puntos de apoyo

Descripcin de la zona IEl nio en decbito ventral es capaz de voltear la cabeza deun lado a otro.Los movimientos se dirigen principalmente por medio deestmulos auditivos y/o visuales.

Descripcin de la zona IILa posicin inicial es idntica a la anterior. Adems de voltearla cabeza, el nio levanta los hombros y yergue la cabeza en eleje del tronco. La direccin se efecta de la misma manera.

Descripcin de la zona III (posicin de la esfinge) (fig. 9) Para pasar de la zona II a la III, el nio se coloca en dec-bito ventral con los brazos a lo largo del cuerpo.En lo que respecta al miembro superior derecho, el tera-peuta se coloca al lado o por delante del paciente, y trans-fiere el apoyo al lado izquierdo por medio de una toma anivel del trax. Al mismo tiempo, toma la mueca derechapor la cara dorsal en flexin forzada y desplaza el brazo a lolargo del cuerpo hasta llegar a la posicin de apoyo sobre elantebrazo. Luego transfiere el apoyo a la derecha y efectala misma maniobra.Cuando se alcanza la zona III, el nio se encuentra en dec-bito ventral, apoyado sobre los antebrazos en flexin. Los es-tmulos que se emplean son principalmente visuales y auditi-vos, aunque tambin manuales a nivel esternal.

Descripcin de la zona IV (posicin de la foca) Paso de la zona III a la zona IVLa extensin de la cabeza y/o del cuello provoca una exten-sin automtica de los codos.Se gua manualmente al nio ya sea por medio de estmu-los esternales que le indican el sentido del movimiento, obien extendiendo manualmente los codos.Si se desea dirigir el movimiento por medio de la cabeza, laflexin y la retropulsin de la misma provoca la extensinde los codos.La posicin de la zona IV es similar a la III pero con loscodos extendidos. Esta posicin se adopta para ejercitar lastransferencias de apoyo con el cuerpo trazando una curva ypara preparar todo tipo de transferencia a cualquier nivelde evolucin motora (NEM); tambin constituye la posi-cin inicial para apoyarse sobre un miembro inferior con elfin de liberar el miembro contralateral para efectuar activi-dades de prensin.

Giros

Giro del decbito dorsal al ventral (dirigido por medio del miembro inferior derecho)El terapeuta se coloca detrs del paciente, que se encuentraen decbito dorsal. La direccin por medio del pie es una

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tcnica que facilita la flexin de la totalidad del miembroinferior al inhibir las contracciones del trceps, del cudri-ceps y de los aductores.Antes que nada, se deben verificar los puntos siguientes: que el miembro superior izquierdo se encuentre a lolargo del cuerpo o en elevacin completa para no provocardolor en el hombro al girar al paciente; que la cabeza est orientada hacia la derecha; que el miembro inferior izquierdo se encuentre en rota-cin interna o recto, pero nunca en rotacin externa.El terapeuta coge con su mano derecha la parte superior delpie derecho del paciente y lo coloca en varo, equino y con losdedos en flexin; despus, coloca la mano izquierda a nivelde la cara interna de la rodilla derecha del nio. La rodilla seflexiona empujndola manualmente de manera sincrnica,al mismo tiempo que la cadera se coloca en flexin, abduc-cin y rotacin externa. La flexin mxima de la cadera y dela rodilla facilita el giro con el tronco y la cabeza incurvadossobre s mismos.Dicho giro desplaza el apoyo del cuerpo en su totalidad ha-cia el hemicuerpo izquierdo; esta transferencia de apoyo seacompaa de una incurvacin del tronco (el flanco izquier-do se abre y el derecho se cierra).Cuando el nio llega al decbito ventral, se debe verificarque el miembro superior derecho no se encuentre bajo elcuerpo. El aprendizaje de los giros es importante para queel nio pueda disociar el trabajo de los miembros inferio-res, la transferencia de los puntos de apoyo y la flexin dela cabeza, as como el movimiento sincrnico de los miem-bros superiores.

Giro del decbito ventral al dorsalEl terapeuta toma al paciente de la misma manera que sedescribe en el prrafo precedente, hasta colocar el miem-bro inferior derecho en flexin-abduccin-rotacin externade la cadera y la rodilla en flexin.El segundo tiempo consiste en colocar la cadera en aduc-cin para transferir el peso corporal hacia el hemicuerpoizquierdo y ayudar a que el nio gire. Se debe evitar que elmiembro inferior izquierdo se encuentre en flexin almismo tiempo que el derecho. La voz y la mirada se em-plean para indicar al nio el sentido del movimiento. Tam-bin se trata de obtener la participacin del miembro supe-rior derecho, que debe pasar a la antepulsin, y del miem-bro superior izquierdo, que no debe quedar por debajo delcuerpo al final del giro.

Control de los puntos de apoyo y desplazamientos

Seudorrampante (fig. 10)Es el aprendizaje de la posicin rampante (pecho a tie-rra) pero sin desplazamiento.Partiendo de la posicin en decbito ventral, se efecta unmovimiento dirigido por medio del miembro inferior dere-cho, similar al que se emplea para el giro. El apoyo se trans-fiere hacia el hemicuerpo izquierdo sin olvidar que elmiembro superior izquierdo debe apoyarse a nivel del codoy del antebrazo. El nio voltea la cabeza hacia la derechapara mirar su rodilla. El miembro superior derecho debe

encontrarse libre, sin ningn punto de apoyo. El flancoizquierdo se abre y el derecho se cierra. Para efectuar losejercicios seudorrampantes del lado izquierdo se debe vol-ver a la posicin inicial.Los ejercicios seudorrampantes se emplean para el apren-dizaje de la flexin de los miembros inferiores; dicho apren-dizaje se efecta de manera disociada para ejercitar los ele-vadores del pie en los casos de pie equino, en todo tipo deejercicios de la regin gltea.

RampanteSe trata de las mismas transferencias de apoyo descritas enel seudorrampante, asociadas a un desplazamiento haciaadelante.Despus de guiar por medio del pie la flexin del miembroinferior derecho, el terapeuta cambia el punto de sostnmanual por la toma del calcneo. De esta manera, se ejerceuna presin que gua al paciente hacia un movimiento depropulsin por extensin de la rodilla y de la cadera.Evtese una toma a nivel de la parte anterior del pie ya queesto aumenta la motricidad en posicin equina. Al mismotiempo, el miembro superior derecho (que se encontrabasin punto de apoyo) realiza un movimiento de anteropul-sin hasta colocarse por delante de la cabeza, apoyado anivel del antebrazo, lo cual prepara el movimiento subse-cuente.La direccin de estos movimientos puede acompaarse conindicaciones visuales o auditivas. Aunque este tipo de des-plazamiento es difcil, se trata de un trabajo importantepara lograr la disociacin de los miembros inferiores, latransferencia de los puntos de apoyo y la coordinacinentre los miembros superiores e inferiores.

Posicin del conejo (fig. 11)El paciente se coloca en decbito ventral y se le ensea apasar a la posicin sentado sobre sus talones, apoyndoseen sus miembros superiores.El movimiento tiende a evitar la flexin simultnea de ambascaderas con el fin de que el nio aprenda la disociacin.El terapeuta desplaza el miembro inferior derecho del niohasta colocarlo en flexin, guiando el movimiento de lamisma manera que como se describe precedentemente;luego coloca las manos a los lados de la pelvis del pacientepara ejercer un movimiento hacia atrs del peso corporal yde translacin a nivel del miembro inferior derecho.El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-rior izquierdo en flexin para terminar en una posicinsimtrica sentado sobre los talones, apoyado sobre lasmanos con los codos en extensin.El paso de la posicin en decbito ventral hacia la posicinde conejo sirve para ensearle al nio a flexionar una

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cadera despus de la otra, dado que estos nios tienen ten-dencia a flexionar ambas al mismo tiempo.

Posicin a cuatro patas (fig. 12)Partiendo de la posicin de conejo, el terapeuta toma alnio a nivel de la pelvis y realiza un movimiento hacia ade-lante para pasar a la posicin a cuatro patas. As, el nio pasade una posicin de caderas y rodillas completamente flexio-nadas a una posicin de flexin de caderas y rodillas a 90.Dado que el apoyo aumenta a nivel de los miembros supe-riores, el paciente puede necesitar la ayuda del terapeutapara lograr la extensin activa de los codos.Una vez que el nio logra esta posicin, el kinesiterapeutale empuja lateralmente y en sentido anteroposterior demanera repetida para obtener reacciones de equilibrio, locual es necesario antes de comenzar el desplazamiento enesta posicin.La posicin a cuatro patas sirve para repartir los puntos deapoyo entre los miembros superiores e inferiores.

Marcha a cuatro patas (fig. 13)Se trata de una marcha a cuatro patas en sentido diagonal yno en ambladura. Es una sucesin de transferencias de pun-tos de apoyo de un hemicuerpo al otro.Cabe insistir sobre los desplazamientos laterales del tronco,con sus incurvaciones sucesivas.Se deben vigilar los miembros inferiores para evitar unaabduccin excesiva de la cadera o, al contrario, una aduc-cin con rotacin interna demasiado importante. En amboscasos, el movimiento se gua a nivel de los tobillos y se insis-te sobre la disociacin de los miembros inferiores aumen-tando la amplitud de los movimientos de las articulacionesde la cadera, que pasan sucesivamente de la flexin a laextensin.Este desplazamiento se emplea para forzar al nio a pasaralternativamente de la flexin a la extensin de cada hemi-cuerpo, dado que estos pacientes tienden a avanzar conambos miembros inferiores en flexin al mismo tiempo.Este ejercicio sirve tanto para la transferencia de los puntosde apoyo como para la coordinacin de los miembros supe-riores e inferiores.

Movimientos dirigidos para la verticalizacin del tronco

Posicin rodillas al suelo y tronco erguido (fig. 14)Se obtiene partiendo de la posicin de conejo.El terapeuta se coloca detrs del nio y gua la pelvis delpaciente hasta llegar a la retroversin; al mismo tiempo, elapoyo a nivel de los miembros inferiores se desplaza hacia losmuslos. Una vez que se adquiere esta posicin sentado sobrelos talones, el nio puede pasar a la posicin con las rodillasal suelo y el tronco erguido por medio de un movimiento

dirigido. Para esto, el terapeuta coloca una mano en el sacroy la otra en el esternn. Este contraapoyo provoca un des-plazamiento del cuerpo del nio hacia adelante y arriba.As, el nio pasa de una posicin con las caderas y rodillasen flexin, a otra con las caderas rectas y las rodillas en fle-xin a 90. El terapeuta debe controlar el movimiento paraque el nio no caiga hacia adelante. La cabeza no debeencontrarse en extensin, sino con el mentn hacia aden-tro. Los miembros superiores deben colocarse a lo largo delcuerpo. La dificultad de la posicin con las rodillas a 90consiste en disociar las caderas en posicin recta de las rodi-llas en flexin.El segundo tiempo consiste en guiar al nio para que mar-che con las rodillas erguidas con lo cual se ejercitan lastransferencias de apoyo as como la inclinacin y rotacindel tronco, hombros y cabeza. Este ejercicio sirve para pre-parar el que ser descrito a continuacin (semihincado)as como para la marcha de pie ya que los movimientos delas caderas son idnticos en ambos casos.

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Posicin semihincado (fig. 15)Partiendo de la posicin con las rodillas al suelo y el troncoerguido, el terapeuta efecta un movimiento dirigido de lapelvis para transferir el apoyo sobre la rodilla izquierda.El flanco derecho se abre. Enseguida se efecta una rota-cin de la pelvis, hombros y cabeza hacia la pierna derecha.La transferencia del apoyo asociada a la rotacin de la pel-vis libera el punto de apoyo del miembro inferior derechoy facilita su desplazamiento hacia adelante, con las caderasy rodillas flexionadas a 90.Esta posicin constituye una fase motora muy difcil y re-quiere una extensin suficiente de las caderas y una con-traccin adecuada de los glteos del lado que se apoya.Se necesita que las fuerzas que ejercen los aductores y elglteo medio se encuentren en equilibrio a nivel de la cade-ra que se flexiona. Tambin se deben disociar los elementossiguientes: la cabeza en posicin recta, el mentn haciadentro, los miembros superiores hacia adelante y ambasmanos colocadas sobre la rodilla que se flexiona.

Verticalizacin y marcha

Paso de la posicin semihincado a la posicin de pieEl terapeuta gua el movimiento tomando la pelvis con unamano, mientras que con la otra controla la rodilla que se en-cuentra en flexin para facilitar el movimiento de extensin.Partiendo de la posicin semihincado (con la rodilla iz-quierda sobre el piso), el terapeuta traslada el apoyo haciael miembro inferior derecho por medio de la pelvis y esti-mula la extensin de la cadera y de la rodilla homolaterales.De este modo, el nio se encuentra en posicin de pie apo-yado sobre el miembro inferior derecho; luego, el miembroinferior izquierdo se desplaza al mismo nivel que el derechopara que el apoyo sea bpedo.Esta maniobra requiere un buen control del cudriceps y delglteo mayor derecho as como una disociacin de los miem-bros inferiores para poder llegar a la posicin descrita.

MarchaEl terapeuta se coloca por detrs del nio, que se encuen-tra de pie, para guiarlo por medio de la pelvis. Cabe sealarlos puntos siguientes: Se debe insistir en transferir el apoyo desplazndolo a ni-vel de la pelvis, y no por medio de un movimiento lateral delos hombros. Colocar la pelvis en retroversin si el paciente tiende aextender la rodilla ms all de la lnea recta (genu recurva-tum). No olvidar el trabajo de rotacin de los hombros y de lapelvis, ni el balanceo de los brazos.Es importante limitar el esquema de la marcha en aducciny rotacin interna de las caderas, que muchos de estospacientes tienen. Para ello, a cada paso se deben guiar lascaderas en rotacin externa a nivel del miembro que vaquedando atrs. Hay que insistir en el paso posterior, que aveces es inexistente. Empleando el mismo principio, el tera-peuta gua la marcha hacia atrs y la marcha lateral; lamayora de los pacientes PC nunca llegan a adquirir estasdos marchas.

Apoyo sobre un solo pie (figs. 16, 17 y 18)Puede ejercitarse de tres maneras. Las tres requieren que segue la pelvis con el fin de obtener una disociacin adecua-da de los miembros inferiores.

Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen flexin, abduccin y rotacin externa

Esta posicin sirve para ejercitar las transferencias de apoyo ala izquierda sin compensar con una inclinacin de los hom-bros. El glteo medio izquierdo trabaja de manera concntri-

ca y los elevadores del pie derecho en flexin dorsal. En casode que exista un genu recurvatum a la izquierda, ste debercontrolarse por medio de una retroversin de la pelvis.

Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen extensin de cadera y en flexin de rodilla

Se necesita una buena disociacin de las rodillas ya que elnio tiende a flexionar ambas. Tambin se requiere un tra-bajo esttico adecuado del glteo medio izquierdo para evi-tar la cada de la pelvis del lado que no se apoya.

Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechosobre un escaln pequeo

Este ejercicio sirve para preparar al paciente a subir escaleras.El punto de apoyo se conserva a nivel del miembro infe-rior izquierdo; el nio tiende a apoyar fuerte con su pie

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derecho por falta de disociacin y a perder el equilibriohacia atrs.En los tres casos mencionados se deben vigilar los elemen-tos siguientes: las inclinaciones del tronco, el cierre del flan-co derecho, las rotaciones de los hombros hacia el lado queno se apoya, la rectitud de la nuca y la posicin de los bra-zos relajados hacia adelante.

Posiciones de sedentacin

El trabajo de equilibrio en posicin sentado consiste en des-hacerse progresivamente de los puntos de apoyo que estospacientes necesitan al principio a nivel de los miembrossuperiores; en el curso de este tipo de aprendizaje, las reac-ciones en paracadas son necesarias y deben neutralizarsegradualmente para que los miembros superiores lleguen aadq