rehabilitacion de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesion neurologica

$: Rehabilitacion de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesion neurologica$
Introducción

Los tres grandes programas (funcional,ortopédico y quirúrgico) aúnan, sucesi-va o conjuntamente, la acción inicial delcirujano especialista en ortopedia ytraumatología, sustituida sin demoraalguna por la intervención de un equi-po multidisciplinario de rehabilitación-readaptación funcional (RRF), coordi-nado por un especialista en medicinafísica y rehabilitación (MFR). En esteproceso asistencial se conjugan, segúnlas necesidades advertidas dentro de unplan de actuación personalizada, los

objetivos y recursos médicos y técnicosde la masokinesiterapia, la ergono-mía/ergoterapia, las prótesis, los cuida-dos de enfermería y, en ocasiones, unacompañamiento más específico de laesfera psicológica, socioprofesional,educativa o escolar.Es este enfoque pragmático, interdisci-plinario y centrado sobre la calidad yseguridad de la atención al pacientelesionado, el aspecto que debe ser privi-legiado frente a la problemática casidiaria que supone la RRF.

Anatomía fisiológica:columna normal

La columna dorsal y lumbar está cons-tituida por el apilamiento de doce vér-tebras dorsales y cinco lumbares queforman un complejo conjunto osteoarti-cular y discoligamentoso que confieretres funciones básicas: sostén, movili-dad y protección de las estructuras neu-rológicas.

SOSTÉN

La función estática de la columna dor-sal y lumbar depende estrechamente delas curvas raquídeas: cifosis dorsal (37°desde el platillo superior de D4 al plati-llo inferior de L1) y lordosis lumbar(–50° desde el platillo superior de L1 alplatillo superior de S1). Estas curvas sonun elemento fundamental dentro de lafisiología y la fisiopatología raquídeaspuesto que aumentan la resistencia de lacolumna frente a las fuerzas de compre-sión y encauzan su deformación cuandose ve sometida a una carga.Cualquier distorsión lo suficientementeintensa como para amenazar la estáticavertebral supone para el paciente unriesgo de desequilibrio doloroso a niveldel foco de fractura y de las curvas decompensación.

MOVILIDAD

Interviene el segmento móvil vertebral(SMV) de Junghans constituido, de ade-lante hacia atrás, por el grueso ligamen-to vertebral común anterior; el discointervertebral, auténtico amortiguadorfibrohidráulico formado por el anillo

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Rehabilitación de las fracturas de la columnadorsal y lumbar sin lesión neurológica

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Resumen. – El reciente desmembramiento y la consiguiente nueva clasificación de las fractu-ras que afectan a la columna dorsal y lumbar han proporcionado durante estos últimos añosun enfoque actual tanto en la elección de los tratamientos medicoquirúrgicos y de las técnicasmás o menos complejas que éstos ponen en marcha como en la definición de los programasde asistencia que los acompañan. La finalidad común de cualquier tipo de tratamiento derehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar que no implican a estructurasneurológicas es:— asegurar la máxima estabilidad del foco de fractura, lo cual es una garantía frente a riesgosneurológicos subyacentes, inmediatos o diferidos en el tiempo;— restaurar, a la mayor brevedad y en las condiciones óptimas, la salud y la autonomía delherido;— consolidar la o las fracturas, dejando el menor grado de secuelas dolorosas, morfológicas ofuncionales.

Palabras clave: fractura dorsolumbar, cirugía ortopédica, medicina física, readaptación.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Alain Courtillon : MPR, directeur médical, centre médical etpédagogique de Rennes Beaulieu, FSEF, rééducation-réadapta-tion fonctionnelles, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes, 35700Rennes, France.Hubert Gain : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, ins-titut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpitalPontchaillou, 35033 Rennes cedex, France.Rémy Hignet : Coordinateur du plateau médicotechnique.Philippe Menais : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé.Clinique Notre-Dame de Lourdes, 54, rue Saint-Hélier, 35043Rennes, France.Jean-Louis Polard : Chirurgien des hôpitaux, service d’ortho-pédie-traumatologie (Pr JL Husson), Hôtel-Dieu, 35033 Rennescedex, France.

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que encierra al núcleo pulposo; el liga-mento vertebral común posterior, másfrágil; las cápsulas de las articulacionesinterapofisarias; los ligamentos amari-llos interlaminares; el ligamento inte-respinoso y, por último, el ligamentosupraespinoso.Cualquier lesión traumática del SMVconlleva, a priori, una potencial inesta-bilidad de la unidad vertebral funcio-nal, inmediata y secundaria, por impo-sibilidad de cicatrización mecánica-mente estable de este tipo de lesión. Asípues, es preciso diferenciar la inestabili-dad ósea transitoria de la inestabilidaddiscoligamentosa perdurable.

PROTECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS

NEUROLÓGICAS

El canal vertebral y su luz se adaptan alas curvaturas raquídeas en las cualesexisten tres áreas más anchas quecorresponden a zonas dotadas demayor movilidad (occipitocervical, cer-vical inferior y lumbosacra) y tres zonasestrechas (cervical alta, dorsal media ysacra), particularmente expuestas a unacompresión ósea en el marco de unalesión del segmento vertebral medio.Éste, definido por R. Roy-Camille, com-prende el muro vertebral posterior conel ligamento vertebral común posterior,los pedículos, los istmos y las apófisisarticulares.El extremo medular, en forma de cono,equivale al comienzo del filum termina-le: en el individuo europeo suele ubi-carse a la altura de la mitad de L1 (44 %)y prácticamente casi siempre por enci-ma del disco L2-L3.Las raíces emergen a través de los agu-jeros de conjugación. Horizontales anivel dorsal, se tornan cada vez másverticales a medida que se avanza haciala zona lumbar. Pasan por debajo delpedículo perteneciente a la vértebrahomónima.Estos elementos son de vital importan-cia en la interpretación de una eventualsemiología neurológica, sea medular oradicular, precoz o tardía así como en labúsqueda de una correlación anatomo-clínica.

� Charnela dorsolumbar

Pese a estar definida anatómicamentede un modo restrictivo como el seg-mento D12-L1, los datos fisiopatológi-cos y biomecánicos la equiparan, ensentido amplio, a la región formada porlas dos últimas vértebras dorsales y lasdos primeras lumbares. Dado que esuna zona de transición entre la columnadorsal, rígida en cifosis por la caja torá-cica, y la columna lumbar, móvil y enlordosis, que se encuentra escasamentetraccionada por el sistema muscular

(inserción proximal del psoas a la alturade D12) y que constituye el puntodonde se modifica la orientación de lascarillas articulares, representa el áreadonde predominan los traumatismosdel raquis dorsal y lumbar.

Anatomopatología

El pronóstico de una fractura de lacolumna dorsal o lumbar sin compro-miso neurológico depende de su poten-cial evolutivo mecánico, por agrava-miento súbito o paulatino de la defor-mación así como del riesgo neurológicoque conlleve, sea inmediato o secunda-rio, con aparición gradual de un déficit.La necesidad de optar por el tratamien-to adecuado constituye el corolariodirecto de este concepto.De ahí que sea fundamental discernir,partiendo de un análisis morfológico, sila lesión es estable o no [19] y su potencialde progresión: las lesiones óseas sonresponsables de una potencial inestabi-lidad temporal que desaparece tras laconsolidación mientras que las lesionesligamentosas persisten, causando unainestabilidad crónica.Después de muchos años, las múltiplesclasificaciones acerca de las fracturasdel raquis se han consagrado a des-membrar estos problemas. Se citan, atítulo informativo, las clasificaciones deBöhler (1929), Nicoll (1949), Holds-worth (1953), Decoult y Rieunau (1958),Louis (1972) y Denis (1983) [2] , quiendescribe una estructura dotada de trescolumnas (anterior, media y posterior),de tal manera que la lesión de los ele-mentos de la columna intermedia y delcomplejo ligamentoso posterior esimperiosa para que se produzca unainestabilidad raquídea.En 1994, Magerl et al efectuaron una sín-tesis de los trabajos anteriores [27] y pro-pusieron una clasificación exhaustiva,basada en criterios morfopatológicos ymecánicos que reflejan mecanismoslesionales. Esta clasificación permiteordenar, siguiendo un código numéricode gravedad creciente, 218 lesiones trau-máticas diferentes. Con ocasión del sim-posio de la SOFCOT celebrado en 1995 [2]

se puso de manifiesto su utilidad no sóloen el ámbito de la investigación clínicasino también el interés de su forma sim-plificada, limitada a tres grandes tiposlesionales, en la práctica diaria: tipo A(lesión por compresión pura), tipo B(lesión por compresión-distracción) ytipo C (lesión por rotación) (fig. 1).

TIPO A

Es consecuencia de una fuerza de com-presión que actúa en sentido axial, glo-balmente centrada sobre el cuerpo ver-

tebral, sin distracción de los elementosposteriores (fig. 2). La altura del murovertebral anterior queda disminuida entanto que la del posterior tambiénpuede resultar afectada, con o sin inva-sión del canal medular. El arco posteriorpuede permanecer indemne o presentarsignos de lesiones por compresión comoson la separación interpedicular, lasubluxación horizontal de las interapo-fisarias o el trazo sagital de una lámina.No existen signos de distracción ni derotación.Este tipo A se divide, a su vez, en tressubgrupos de gravedad creciente:— A1: aplastamientos cuneiformes an-teriores (wedge fractures);— A2: fractura con separación siguien-do un trazo frontal, denominada en«diábolo»;— A3: fractura-estallido (burst fracturepor compresión según los autoresanglosajones).

TIPO B

Agrupa elementos lesionales anterioresy/o posteriores, testimonio de una dis-tracción sin rotación.

� Distracción posterior

Acentuada separación entre las apófisisespinosas junto con subluxación verticalde las interapofisarias en caso de lesiónligamentosa (subgrupo B1), fracturahorizontal de las láminas e istmos yaumento de la altura del muro posterioren caso de lesión ósea (subgrupo B2).Estas variantes suelen acompañarse deuna compresión anterior, análoga a ladel tipo A, pero cuyo mecanismocorresponde al de una «compresión-distracción» que no modifica la inclu-sión de la fractura en el subgrupo yacitado. El análisis del arco posterior esfundamental a la hora de distribuirestas fracturas dentro del tipo A o B(figs. 3 y 4).

� Distracción anterior

Se debe a una hiperextensión de la co-lumna que conlleva un incremento delespacio discal anterior o de la altura delmuro vertebral (subgrupo B3).

TIPO C

Consiste en las lesiones de los elemen-tos anteriores y posteriores en que exis-te un componente rotatorio. Se trata deun mecanismo de cizalla que provocauna rotura circunferencial del raquiscon muchas probabilidades de quesufra un brusco desplazamiento.Un desfase entre apófisis espinosas,una fractura asociada a una luxacióncontralateral de los macizos articulares,varias fracturas escalonadas no aisladas

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E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapia

de las apófisis transversas (que se debedistinguir del mero desprendimientode las inserciones del músculo psoas) o

una franca rotación de los cuerpos ver-tebrales constituyen otros tantos signosque obligan a sugerir este diagnóstico.

EN LA PRÁCTICA

El estudio de las imágenes debe ser con-ducido desde lo más llamativo a lo mássimple.— ¿Existen signos de rotación? En casoafirmativo, se trata de un tipo C.— ¿Existen signos de distracción…

— anterior? En caso afirmativo, setrata de un B3;— posterior de predominio óseo? Deser así, es un B2;— posterior de predominio ligamen-toso? Si se confirman, es un B1;

— ¿Cuál es el aspecto del aplastamien-to del cuerpo vertebral?

— ¿Es un estallido? En caso afirmati-vo, es un tipo A3;— ¿Es frontal? Se trata entonces deun A2;— ¿Su apariencia es simplementecuneiforme? Si es así, se incluye en A1.

La deformación del cuerpo vertebral secalcula por el ángulo formado por lastangentes a los platillos limitantes suprae infrayacente que determinan la cifosisvertebral. Clásicamente, la intervenciónquirúrgica se plantea cuando la cifosisvertebral es superior a 20°, lo que hacepresuponer una distracción posteriorimplícita. La deformidad regional, defi-nida por el ángulo regional traumático

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Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10

Tipo A

Tipo B

Tipo C

A1 A2 A3

B1 B2 B3

1 Esquemas correspondientes a la clasificación de Magerl.

2 Reconstrucción tridimensional mediante mor-fometría 3D de una fractura por compresión detipo A3 de L1.

3 Aspecto, en una radiografía de frente, de unafractura por compresión-distracción eminente-mente inestable.

4 Aspecto, en una radiografía de perfil, de unafractura por compresión-distracción eminente-mente inestable.

(ART) [2], no permite en la práctica diariaestablecer la indicación de cirugía.Un retroceso del muro posterior porencima del 50 % [33] se considera común-mente como agresivo, de modo inme-diato o secundario, y exige realizar unacirugía descompresiva (fig. 5).

Consecuencias funcionales de los traumatismosdorsales y lumbares

INMEDIATAS

Están directamente vinculadas al con-cepto de estabilidad expuesto anterior-mente. Obligan a respetar la posiciónerecta de la columna durante las mani-pulaciones a fin de evitar el riesgo deempeorar las lesiones.La asociación de lesiones torácicas(hemotórax, hemoneumotórax, tóraxinestable, etc.) o periféricas puede con-vertirse en un factor significativo ante laelección terapéutica definitiva.

SECUNDARIAS

El callo vicioso inducido por la falta dereducción de una fractura tiene reper-cusiones no sólo locales (dolor mecáni-co o eventual compresión medular pau-latina) sino también a distancia, porexageración de las curvas compensado-ras que desencadenan dolor lumbar deorigen facetario o un síndrome deWasserman.

Opciones terapéuticas

TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

En la actualidad, se distinguen tresmodalidades de tratamiento.

� Tratamiento «funcional»(Weitzman, Magnus)

Este tratamiento está indicado antefracturas sin progresión de la deformi-dad ósea. No requiere reducción niinmovilización. Una vez transcurrido eltiempo de reposo en cama durantevarios días, que corresponde a la fase dedolor, el paciente comienza a levantarsesin realizar esfuerzos. En algunas seriesclínicas (Anderson) se discute la necesi-dad de efectuar una rehabilitación ver-tebral que podría agravar la sintomato-logía dolorosa. Un aspecto importantesigue siendo la educación del pacientequien debe aprender los movimientos yactitudes con los que puede evitar lasobreexigencia de la columna dorso-lumbar.

� Tratamiento mediante corsé sin reducción (Cantor,Krompinger, Jacobs, Mumford)

Consiste en aplicar un corsé termoplás-tico a medida, sin reducción previa, quedebe mantenerse durante 3 meses enpromedio. Este dispositivo se apoya enel esternón y las crestas ilíacas y favore-ce la lordosis a nivel del vértice de ladeformidad. El papel que desempeña larehabilitación es fundamental en estecaso [12, 30, 32, 37].

� Reducción con corsé

Puede obtenerse por varias vías:— reducción progresiva por medio de uncojín inflable que aumenta la lordosisen el vértice de la deformidad. Este tra-tamiento exige un período de reposo encama, de 21 a 45 días según los autores.Luego se utiliza un corsé termoplásticohasta completar un total de 3 meses detratamiento;— reducción ortopédica (conocida comométodo de Böhler, 1930) [6, 42]. Se basa entres principios que se utilizan simultá-neamente:

— reducción del defecto en cifosisdel cuerpo vertebral mediante lahiperextensión;— contención por medio de un corsérígido en franca lordosis (fig. 6) [22];— rehabilitación inmediata e intensi-va bajo corsé con verticalización delpaciente.

La reducción se consigue por ligamen-totaxis y tracción discal en decúbitosupino sobre un marco de Cotrel (fig. 7).El paciente debe haber restaurado pre-viamente su tránsito intestinal, una vezsuperado el íleo paralítico, casi constan-te en los primeros días que siguen al

traumatismo. La técnica se realizasiguiendo un protocolo analgésico en elque se administra una premedicación yposteriormente una dilución de 20 mgde morfina, sin sobrepasar los 30 mg entotal. Es importante controlar la apari-ción de signos neurológicos durante elprocedimiento, hecho que contraindicala anestesia general del paciente.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

— Objetivos.— Reducir una cifosis vertebral into-lerable a fin de evitar un callo vicioso.— Descomprimir el neuroeje cuandoéste sufre compresión.— Estabilizar, por una osteosíntesisque confiere una rigidez inmediata ypermite al paciente levantarse enforma casi inmediata y en lo posiblesin contención externa. La estabili-dad final se obtiene mediante laartrodesis de una o varias unidadesvertebrales funcionales, tras adiciónde un injerto óseo.

— Métodos.En función del acceso quirúrgico delraquis [3, 25, 39], se distinguen las vías pos-teriores y las anteriores que, actualmen-

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5 Escáner correspondiente a las imágenes 3 y 4.Nótese el retroceso del muro posterior y la luxa-ción vertical de las articulaciones interapofisa-rias, testimonio de la distracción.

Sean o no quirúrgicos, los tratamientos tienen por finalidadlograr un raquis estable, sólido e indoloro evitando, al mismo tiempo, la aparición gradual de complicaciones neurológicas.

6 Corsé con tres puntos de apoyo fabricado enresina y provisto de un armazón anterior metálicoque deja lugar a una amplia ventana epigástrica.

7 Elaboración del corsé: paciente en posición dereducción en un marco de Cotrel.

te pueden dividirse en clásicas, míni-mamente invasivas videoscópicas yvideoasistidas.

� Intervención por vía posterior

El atornillado pedicular, descrito por R.Roy-Camille (RRC) [36], continúa siendoel fundamento de prácticamente todaslas modernas técnicas de osteosíntesis.Consiste en la colocación de tornillos enel elemento más sólido de la vértebracomo es el pedículo. Estas piezas pue-den soportar de inmediato [2] una placa(RRC) o un vástago metálico (Cotrel-Dubousset [CD]) o contribuir directa-mente a la reducción (tornillo deSchantz montado sobre mordazas desti-nadas al fijador interno de Dick) [10].El acceso quirúrgico es el mismo, con elpaciente en decúbito prono y sometidoa anestesia general, sobre una mesaradiotransparente y colocando un rodi-llo bajo las crestas ilíacas y el tórax paradejar libre el abdomen de tal forma quedisminuya la presión venosa de la cir-culación epidural y se reduzca así elriesgo de sangrado peroperatorio. Serealiza una desinserción progresiva dela musculatura paravertebral adheridaal arco posterior hasta alcanzar la basede las apófisis transversas, respetandosiempre su vascularización. La reduc-ción, controlada mediante fluoroscopiaperoperatoria, se logra gracias a la posi-ción del paciente sobre la mesa del qui-rófano, que puede o no asociarse a unatracción peroperatoria para mejorar esareducción, basada en la ligamentotaxisy en el efecto de tracción discal. De estarindicada, puede realizarse una laminec-tomía descompresiva complementaria.No se busca sistemáticamente la con-tención de una eventual ruptura delmuro posterior.

Montaje con placa

El progresivo atornillado de placas lor-dosantes que constituyen montajes lar-gos (dos vértebras por encima y pordebajo del punto de fractura) permite lareducción y estabilización definitivas(fig. 8). El injerto posterolateral se aplicasobre la superficie lateral de los macizosarticulares así como a nivel de la caraposterior de las apófisis transversas quese han reavivado previamente. El injer-to generalmente procede de la cresta ilí-aca posterior. Puede añadirse un susti-tuto óseo (fosfato tricálcico). Este injertoafianza exclusivamente la unidad fun-cional abolida, dejando libres el resto delos discos que pueden volver a actuartras la extracción del material.

Montaje tipo Cotrel-Dubousset

Se utilizan tornillos-tulipas pedicularesde 5 o 6 mm de diámetro en los cualesse enganchan vástagos que son comba-

dos a demanda. Con objeto de consoli-dar el montaje, se insertan complemen-tariamente una serie de ganchos porencima y por debajo de la lámina. Laadición de barras transversales deunión confiere rigidez al sistema, alconfigurar un cuadro metálico. El mon-taje descrito por Argenson en 1988 con-tinúa siendo la referencia del CD dorso-lumbar. Pese a todo, tiene el inconve-niente de que para garantizar la estabi-lidad del sistema debe inmovilizar undisco completamente libre de lesión.A nivel dorsal, por encima de D10, losmontajes emplean exclusivamente gan-chos infrapediculares, supralaminares einfralaminares, evitando los riesgosinherentes al atornillado pedicular.

Montaje con el sistema «universal spinesystem» (USS) [11]

Resultante del fijador externo de Ma-gerl, transformado por Dick en fijadorinterno en 1985 [15], este sistema utilizalargos tornillos transpediculares, llama-dos de Schantz, solidarizados longitu-dinalmente a vástagos, dos a dos,mediante mordazas posteriores o late-rales, verdaderas rótulas que permitenla reducción in situ por efecto de palan-ca al aproximar los extremos de los tor-nillos. El mecanismo de palanca seobtiene por medio de bloqueadorestemporales emplazados sobre el vásta-go, impidiendo así el colapso del muroposterior al mantener el eje de rotaciónde los tornillos ligeramente por detrásde aquél. Luego de realizar la eventualacción de reducción y distracción, seprocede a cortar los tornillos al ras delmontaje, rígido también por medio deuna barra transversal de unión. La acu-mulación de material se ha visto reduci-

da con el tiempo, posibilitando un injer-to posterolateral de excelente calidad.No obstante, es deseable retirar el mate-rial 9 meses después, por regla general.La calidad de la reducción, junto con laexistencia de un montaje muy corto,obligan a incentivar este tipo de síntesisen las fracturas dorsolumbares de D10 aL5 (figs. 9 y 10). Por encima de este seg-mento, el riesgo medular inherente a lacolocación de tornillos en los pedículosvertebrales conmina a tomar partidopor el sistema CD (fig. 11).

� Intervención por vía anterior

Debido a que es técnicamente más exi-gente, requiere la actuación de gruposdotados de experiencia ya que, a fractu-ra equivalente, conlleva a menudomayor hemorragia.Obedece a los mismos requisitos ex-puestos con respecto a la reducción,descompresión y estabilización, conuna ligera superioridad estadística encuanto a la restauración de un perfilraquídeo inmediato y a término.Puede efectuarse de forma exclusiva oen combinación con una vía posteriorprevia que es la que facilitaría la estabi-lización y la descompresión medular,en tanto la vía anterior, complementa-ria, permitiría entonces llenar los vacíossomáticos importantes.Aun cuando muchas veces se realizasiguiendo la vía clásica, esto es, portoracotomía, toracofrenolumbotomía,lumbotomía o acceso transperitonealsegún el nivel fracturario que quierealcanzarse, la tendencia actual [20, 26, 34] seorienta hacia las técnicas denominadas«mínimamente invasivas videoscópicaso videoasistidas». Así, la toracoscopia [4]

y la retroperitoneoscopia (RPS) permi-ten alcanzar la columna dorsal y lum-bar desde L2 hasta L5 por medio deincisiones cutáneas del orden de uncentímetro y, a través de diferentes tró-cares percutáneos, utilizar un sistemaóptico de 10 mm e instrumentos ortopé-dicos adaptados al endoscopio pararealizar injertos y osteosíntesis.El operador trabaja con control directode sus maniobras que son registradas enel monitor de un aparato de videosco-pia. El tórax, amplia cavidad natural unavez colapsado el pulmón, se presta espe-cialmente a esta técnica. A nivel lumbar,la RPS exige la insuflación continua dedióxido de carbono (CO2) en el espacioretroperitoneal, normalmente virtual; deahí que el cirujano ortopedista se veaobligado a adquirir la tecnicidad de loscirujanos laparoscopistas (fig. 12).Este es el motivo por el cual algunosequipos prefieren los procedimientosdenominados videoasistidos: el dispo-sitivo óptico, junto con su luz fría, esintroducido en un campo operatoriomínimo, circunscrito por separadores

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8 Montaje con placa RRC de una fractura de L2correspondiente al subtipo A3. Nótese que lainmovilización abarca cuatro discos interverte-brales.

específicos. La instrumentación es laclásica y la incisión, aunque pequeña,permite la visión directa de las estructu-ras iluminadas por el endoscopio. El

aprendizaje de este último método,menos alejado de la cirugía clásica, esmás fácil de adquirir.

Objetivos y conductade la rehabilitación-readaptación funcional

Tanto la rehabilitación funcional comola readaptación aplicadas tras fracturasraquídeas dorsolumbares carentes deriesgo neurológico figurarán en lo suce-sivo como componentes no disociablesde los diversos programas destinados atratar a estos pacientes, desde la faseaguda hasta su reinserción final.La MFR concurre, como relevo habitualde los servicios de urgencia traumatoló-gica y ortopédica, para garantizar lagraduación y puesta en práctica coordi-nada de estos programas. Ciertos acto-res, diversos en cuanto a número ycapacitación técnica, pueden ser recla-mados para prestar su ayuda a lo largode toda la evolución postraumática y enfunción de cada situación.

PRINCIPALES ELEMENTOS DE ORIENTACIÓN DE ESTA ELECCIÓN

� Traumatismo y su topografía

Fractura vertebral aislada, fracturas ver-tebrales múltiples, polifracturas (fractu-ras concomitantes de pelvis, extremida-des superiores o inferiores y de la cajatorácica) o politraumatismos (lesiónañadida de órganos, fundamentalmenteabdominales y/o torácicos).

� Programa terapéutico

Lo establece inicialmente el cirujano:funcional, ortopédico o quirúrgico.

� En caso de cirugía

La demora postquirúrgica y el resulta-do de la intervención: osteosíntesis frá-gil o complicaciones imprevistas.

� Antecedentes

Antecedentes médicos, raquídeos olocomotores del herido así como edad,estado cardiorrespiratorio, vascular yóseo (osteoporosis previa o tumor óseo).

� Contexto psicológico del accidentado

Autólisis traumática, equivalente desuicidio, sentimiento de culpabilidad oduelo por un allegado.

� Condiciones de vida del paciente

Vivienda, entorno, situación socioprofe-sional, aislamiento geográfico y necesi-dad de escolarización.

EVALUACIÓN DE ESTOS FACTORES

Resulta determinante:— para redactar una lista ordenada delas necesidades del paciente en cuanto aasistencia, siguiendo un plan de actua-ción [7] propio para cada caso implican-do, por un lado, a la masokinesiterapia(cfr. infra) y por otro a los cuidados deenfermería, la ayuda humanitaria, laasistencia, los dispositivos ortopédicos,el tratamiento ergoterapéutico y elacompañamiento socioprofesional, psi-cológico, educativo o escolar;— para orientar al paciente hacia laestructura más apropiada: en régimende hospitalización, bien en un servicioespecífico o en un centro dedicadoexclusivamente a RRF, polivalente oespecializado (hospitalización completay más tarde parcial), bien como hospita-lización a domicilio; o reemplazándoladirectamente por la red de asistenciamunicipal (diplomados en enfermería,masajistas-kinesiterapeutas [MK] y téc-nicos ortopédicos).En realidad, el acortamiento de la esta-día postquirúrgica y en el servicio deurgencias suelen impulsar, generalmen-te, teniendo en cuenta la necesidad delseguimiento y la concentración de cui-dados, a optar por la primera solucióndesde un comienzo, reservando lasegunda como alternativa, en ocasionestambién prolongada y en la que sobre-sale la kinesiterapia ambulatoria.Esta organización, centrada sobre elpropio paciente, al mismo tiempo queasegura la máxima estabilidad del focode fractura y previene cualquier riesgoneurológico secundario, aspira a:— restablecer con la mayor rapidez y deforma óptima la salud y la autonomíapersonales del individuo accidentado;— garantizar las condiciones idóneaspara lograr la consolidación y reducir almínimo las secuelas dolorosas, morfo-lógicas y funcionales [38];

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9 Montaje mediante un sistema universal spinesystem (USS) de la fractura de L2 correspon-diente a las figuras 3 y 4.

12 Asociación de una retroperitoneoscopia(RPS) (trocares derechos insertados a través delflanco izquierdo) y de una endoscopia (trocaresizquierdo, umbilical y suprapúbico) para colocarun injerto en caso de vacío somático importante.

10 Aspecto postoperatorio tras la introducciónde un injerto.

11 Tornillos pediculares: imagen de escáner trasla extracción de los tornillos de Schantz, una vezlograda la consolidación.

— reinsertar finalmente al paciente ensu medio y en sus condiciones de vidaordinarias.Pueden detallarse, en cada uno de lostres grandes programas citados (cf.supra), tres fases sucesivas en las que seasocian, en cuantía variable, cuidados,rehabilitación kinesiterapéutica y rea-daptación.

FASE ESTÁTICA

Es la fase de reposo (tanto en los pro-gramas funcionales como en los quirúr-gicos) y más tarde de recuperación de lamarcha.Las primeras atenciones se destinan enprimer lugar a la asistencia, a la ayuda,a los cuidados de enfermería, tantodesde el punto de vista técnico como derelación y a la masokinesiterapia. Laadaptación y el control del entornocorresponden a la ergoterapia: autono-mía en la cama, después en la habitacióny, a continuación, en el cuarto de baño,en los desplazamientos y en la mesa.Mientras persista el reposo, la mayorparte del tiempo se dedica a cuidadosde enfermería: posición en la cama, pre-vención de las complicaciones del decú-bito, sobre todo desde el punto de vistavascular (administración de profilaxisantitromboembólica y aplicación demedidas de compresión en las extremi-dades inferiores), higiene corporal (aseoy cambio de jersey en caso de llevarcorsé) y ayuda en la evacuación (evitan-do la hiperlordosis en el punto de frac-tura en el momento de colocar alpaciente y mantenerlo sobre la bacinilla[cf. infra]).El programa ortopédico debe ser reajus-tado en ocasiones (debido al adelgaza-miento o a la existencia de puntos deexcesiva presión) o confeccionada porsegunda vez (corsé de seguridad, mol-deado sobre un montaje quirúrgico con-siderado frágil o como complemento deun tratamiento funcional en un pacien-te indisciplinado o temerario).El tratamiento precoz del sufrimientopsíquico, al igual que sus consecuenciassociales y profesionales, también debeser una de las principales acciones que seemprendan poco tiempo después deacontecido el accidente, acometiendoanticipadamente las ulteriores dificulta-des de la readaptación y la reintegración.

FASE DINÁMICA

El seguimiento regular y coordinadodesde el punto de vista medicoquirúrgi-co, más enfatizado en los aspectos clíni-cos que radiológicos, permite determi-nar en cada programa las condiciones yel momento propicios para dar paso aesta fase de movilización progresiva-mente más intensa, con mayor grado deexigencia sobre el segmento lesionado.

En la medida en que se autorice másrápidamente la actividad habitual sobreun raquis sometido a osteosíntesis yartrodesis, los progresos serán másostensibles, únicamente limitados porlas capacidades muscular, propiocepti-va y cognitiva del paciente durante eltratamiento funcional. En lo que concier-ne al programa ortopédico, el uso delcorsé suele prolongarse durante 3 meses.Su retiro (sustituyéndolo o no por unacontención semirrígida o flexible) inau-gura esta segunda fase, que es preferiblese lleve a cabo durante una breve hospi-talización, completa o parcial.La masokinesiterapia desempeña unpapel de primer orden en esta etapa,utilizando el conjunto de acciones yexperiencias obtenidas en el períodoprecedente. Lo fundamental se consi-gue con el régimen ambulatorio. Laergoterapia es a menudo necesaria paraintegrar secundariamente, mediantesituaciones tipo, el retiro de ciertasprohibiciones (flexión y rotaciones)introduciendo con ello el período edu-cativo en un paciente ya autónomo.

FASE DE READAPTACIÓN Y DE REACONDICIONAMIENTO

Tras haber restablecido al máximo lasactividades de la vida diaria y aunquejuzgado «consolidado», un pacientedelicado de la columna dorsolumbardebe enfrentarse, en ocasiones, a otrasdificultades.

� Temor frente a la reanudaciónde la vida cotidiana

Se trata de los esfuerzos propios del tra-bajo, del transporte o de las actividadesdomésticas así como de las posibilida-des deportivas. La puesta en práctica desituaciones programadas (cf. supra)puede ser retomada con éxito, comple-mentándose en tal caso con algunassesiones de prevención en escenario real(puesto de trabajo, automóvil o aparta-mento): prevención del dolor raquídeo,prevención de la exageración de las cur-vas compensadoras (por ejemplo, lahiperlordosis lumbar bajo una cifosisdorsal secuelar) o adaptación a un pues-to de trabajo (incluyendo la posiciónsentada) [45]. Esta práctica depende deuna o varias colaboraciones: ergotera-pia, kinesiterapia, ergonomía de readap-tación y servicios sociales.

� Síndrome de «descondicionamiento»

Se debe a la inactividad consecutiva aldecúbito obligado, a la inmovilización ya la fragilidad psicológica, insuficiente-mente combatidas durante las fases

previas (circunstancias desfavorables,falta de interés o temor frente a la reha-bilitación). Esta pérdida secundaria dela condición física debe ser combatida através de un programa de restauraciónfuncional del raquis (RFR).Estos programas multidisciplinariosactúan algunas veces complementaria-mente. Son aplicados en determinadosservicios o centros de RFR para la pre-vención del dolor raquídeo y han sidoobjeto de publicaciones diversas [13, 44].

Kinesiterapia

En masokinesiterapia, cada una de lasfases de rehabilitación puede descri-birse en función del programa estable-cido. Se presenta un cuadro sinóptico(cuadro I) en el que se recuerda el pro-ceso «objetivos-medios» propio paracada situación que sigue el terapeuta.La aplicación del tratamiento kinesite-rapéutico se apoya en un estudio pre-vio, expresado en términos de deficien-cias, incapacidades y conflictos. Estoselementos son evaluados e interrelacio-nados para establecer el diagnósticokinesiterapéutico.Los objetivos se fijan teniendo en cuentalas consignas medicoquirúrgicas, los fac-tores contextuales (personales y circuns-tanciales) y el proyecto del paciente.Por último, el kinesiterapeuta elige losmedios terapéuticos adecuados deacuerdo con las metas establecidas.Las evaluaciones se suceden a lo largode todo el proceso kinesiterapéutico, loque permite acoplar íntimamente el tra-tamiento a la evolución. En este sentido,se investigan principalmente aquelloselementos que influyen en la decisiónde pasar de una fase de rehabilitación ala próxima.

FASE DE REHABILITACIÓN ESTÁTICA

� Análisis

Deficiencias

• DolorEs conveniente distinguir el dolor físi-co (anotando el tipo de dolor, su apari-ción espontánea o provocada, su topo-grafía, su intensidad, etc.) del sufri-miento psíquico, frecuentemente aso-ciado, que expresa la repercusión emo-cional secundaria a la agresión de unárea fuertemente castigada en el terre-no simbólico.El empleo de una escala verbal puederevelarse útil (cuestionario de Saint-Antoine), como complemento de lasescalas visuales distintivas de la algo-metría (escala visual analógica [EVA]).

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• Deficiencias cutáneasLa inspección y la palpación permitendescubrir alteraciones como cicatrices,infiltración o hematomas, cuyas carac-terísticas son detectadas y descritas.Llegado el caso, tras retirar los puntoshacia el 10-15º día del postoperatorio,debe controlarse con regularidad elestado y la evolución propios de lascicatrices quirúrgicas, con el objetivo deprever eventuales sesiones de masajeespecífico.La identificación, durante los cuidadosde enfermería o tras el examen previo ala rehabilitación, de enrojecimiento enzonas de presión cutánea debe ser obje-to de un control minucioso a lo largo deesta fase estática; si bien es fácil de cum-plir en ausencia de corsé, requiere unabúsqueda sistemática cuando existeuna ortesis a fin de asegurar la preven-ción de escaras por decúbito y/o hiper-presión.

• Deficiencias vascularesEventuales áreas edematosas con signode la fóvea más o menos claro son reco-nocidas y señaladas.

• DismorfismosEs frecuente observar una actitud «para-lizada» por el dolor, la inhibición o elcorsé. No es lícito tratar de remediarla,aunque conviene tenerla en cuenta.

• Deficiencias respiratoriasLas lesiones costales y/o el traumatis-mo quirúrgico, al igual que el uso delcorsé, pueden acarrear la disminuciónde la amplitud torácica, generadora deuna limitación de los volúmenes y losflujos. Este síndrome restrictivo debeser evaluado y controlado en ambasvertientes, inspiratoria y espiratoria.La calidad del par abdominodiafragmá-tico también puede resultar perturbadacomo consecuencia del traumatismo y/ode la cirugía (vía de acceso anterior).

• Deficiencias digestivasEl íleo reflejo, el traumatismo, la posi-ción longitudinal y el entorno extrañoprovocan dificultades en el tránsito yevacuación que es preciso corregir conlos medios de que dispone la masokine-siterapia.

• Deficiencias articulares

El balance articular está contraindicadoen esta fase a nivel de la fractura y delas vértebras adyacentes.Por el contrario, el conocimiento delgrado de movilidad del resto de las arti-culaciones es forzoso ya que éstasdeben compensar la restricción impues-ta al raquis. Es importante averiguar elrango de movilidad de las articulacio-nes correspondientes a las extremida-des superiores e inferiores y a la colum-na cervical puesto que se corre el riesgode que su limitación motive un esfuer-zo suplementario por parte de las arti-culaciones vertebrales.Conviene advertir:— a nivel de las extremidades inferiores:

— la triple flexión que permite com-pensar la flexión del tronco, la exten-sión de la cadera cuya limitación pro-voca una hiperlordosis lumbar y lasrotaciones de la cadera cuyo déficitconduce a una torsión lumbar exage-rada y a una disminución del pasopélvico;— la amplitud de la flexoextensiónde la rodilla; un flexo puede dar lafalsa idea de que una pierna es máscorta y desencadena una desviaciónlateral de la columna;

— a nivel de las extremidades superiores:las limitaciones que padecen hombro ycodo pueden inducir una torsión ante-rior o posterior del raquis;— a nivel de la columna cervical:

— las restricciones en flexoextensiónpueden repercutir sobre el segmentolumbar;— la rotación deficitaria es compen-sada por el resto de la columna;— las limitaciones para la inclinaciónlateral causan compensaciones delraquis en su conjunto.

• Deficiencias musculares

Evaluación cuantitativaLa estadía en cama es particularmenteperjudicial para las fibras tónicas debi-do a la supresión de su principal es-tímulo: el efecto de la gravedad en posi-ción vertical. Los músculos espinalesdorsales (al igual que el sóleo) resultanespecialmente afectados.

— Columna dorsal y lumbar.Durante la fase de inmovilización, cual-quier movimiento del segmento lesiona-do está proscrito. Al realizar la evalua-ción, estrictamente estática, se comprue-ba la calidad de la contracción de losmúsculos implicados en las cadenas [8]

que aseguran los movimientos y el man-tenimiento del raquis (enderezamiento,enrollamiento y torsiones anterior yposterior) en términos de intensidad,rapidez, simetría y resistencia (al finalde cada fase).Entre los mecanismos que garantizan lafijación y la protección de la columna seanalizan:

— el autoestiramiento [24]: es percepti-ble debido al desvanecimiento de lascurvaturas; salvaguarda áreas derelativa firmeza (cráneo, pelvis ytórax) mediante la tensión de las apo-neurosis posteriores;— el bloqueo lumbar: visible por lasimetría y la intensidad de la contrac-ción muscular simultánea que hacerígida la pared abdominal.

— Extremidades inferiores.La evaluación global de los músculosproporciona una idea de la estabilidadcon el propósito de preparar al pacientea la posición de pie y luego a la marcha(triple flexión, triple extensión, despe-gamiento del miembro inferior extendi-do en relación con el plano de la cama ybloqueo de la rodilla).— Extremidades superiores y columnacervical.La acción antigravitacional y despuéscontra la resistencia de los diferentesgrupos musculares es suficiente paraevaluar su funcionamiento.Evaluación cualitativaLa investigación pasa por detectar lascontracturas y áreas endurecidas que seencuentran a nivel de las zonas lesiona-les y puntos de acceso quirúrgicos asícomo el déficit de extensión de losmiembros superiores e inferiores y de lacolumna cervical.En función de la vía de acceso, posterioro anterior, ciertos músculos puedenpresentar rigidez o contractura refleja:— posteriores: masa lumbosacra, dor-sal largo torácico, cuadrado lumbar,fijadores de la escápula;

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Cuadro I. – Evolución de los objetivos en el curso de las tres fases de rehabilitación-readaptación funcional (RRF).

Objetivos Fase estática Fase dinámica Fase de readaptación y de reacondicionamiento

Prevención Respeto de las precauciones Control de los esfuerzos Tratamiento contra el descondicionamiento y la reivindicación de su discapacidad

Tratamiento Ausencia de dolor Movilidad controlada Capacidad psicogestualde las deficiencias Estabilidad Fortalecimiento muscular Higiene raquídea

Tratamiento Reanudación de las Autonomía para los actos de la vida Actividades profesionalesde las incapacidades actividades elementales diaria Actividades físicas y deportivas

— anteriores: rectos mayores, oblicuosmayores y menores.La limitación de la extensión puedeobservarse:— a nivel de la extremidad superior:pectoral mayor y dorsal ancho;— a nivel de la extremidad inferior:recto anterior del muslo, psoasilíaco eisquiotibiales.

Incapacidades

• Cambios posturales y paso a la posiciónde pie

Se evalúan verificando la facilidad conque se realizan o, por el contrario, cer-ciorándose de la ayuda exterior necesa-ria. Para el paciente es preciso adquiriruna cierta técnica para disponer de lamayor autonomía posible. Ello exige lacomprensión de numerosas instruccio-nes, a fin de reducir los riesgos.— De decúbito supino a decúbito lateral:con las piernas flexionadas y los brazosextendidos perpendicularmente al tron-co, el paciente bascula a modo de blo-que, sin torsión ni inflexión, sobre sucostado.— De decúbito lateral a la posición sentada(al borde de la cama): las piernas se colo-can fuera de la cama y se apoyan ambasextremidades superiores para endere-zar el tronco rígido y sentarse conser-vando siempre un ángulo lumbopelvi-femoral abierto.— De sentado a la posición de pie: el pasodebe realizarse manteniendo el troncolo más vertical posible, tras apoyarcorrectamente los pies en el suelo yefectuar una extensión de los miembrosinferiores.

• LocomociónEl perímetro y, sobre todo, la velocidadde la marcha constituyen los dos indi-cadores que se deben considerar.

Discapacidades

Durante esta fase de reparación hística,los obstáculos alcanzan su máximaexpresión. La absoluta restricción delraquis hace imposible la participaciónen actividades comunes. La posición depie y la deambulación, únicas tareaspermitidas, disminuyen la dependenciapero se sigue imponiendo el reposo dela columna durante su desarrollo.

� Procedimiento diagnóstico para la masokinesiterapia

Dos son los aspectos a tener en cuentaal término de la evaluación.— Según una perspectiva inmediata, esconveniente poner en evidencia los ele-mentos que explican el dolor, la hipo-movilidad o la eventual afectación delas principales funciones.

— Desde un punto de vista preventivo,el proceso masokinesiterapéutico debedescubrir igualmente los factores peyo-rativos que apuntan a futuras deficien-cias (dolor, rigidez, pérdida de la ima-gen corporal, síndrome del descondi-cionamiento, etc.).

� Objetivos

— El aprendizaje de las técnicas deprotección de las lesiones y/o de lospuntos de osteosíntesis y artrodesis esfundamental.— La sedación y control del dolor tam-bién poseen un carácter prioritario.— La estabilidad de una columna queserá nuevamente sometida al efectogravitacional y, más tarde, a los esfuer-zos de la vida diaria debe quedar ga-rantizada.— Se impone la conservación generalde las grandes funciones para evitar eldescondicionamiento y la reivindica-ción de su discapacidad.Todo esto requiere un clima de seguri-dad y desdramatización del accidentevertebral.

� Medios para la rehabilitación

Fase de reposo

Cualquiera que sea el programa medi-coquirúrgico decidido, el paciente per-manecerá en cama hasta que el dolor lepermita levantarse en buenas condicio-nes y comenzar a desplazarse. Esmenester que este estadio sea lo másbreve posible y que el individuo realiceregularmente una serie de ejerciciosdurante estos pocos días.

• Tratamiento del dolorPuede recurrirse a los métodos antiálgi-cos. Sin embargo, la termoterapia y lacrioterapia no deben provocar efectossecundarios indeseables (sangrado ocontracturas).La posición en decúbito prono debelograrse tan precozmente como sea facti-ble. Permite alternar las zonas de apoyo,cambiar las áreas de perfusión y ventila-ción pulmonar y fortalecer los músculosposteriores así como aplicar masajes ytécnicas loco dolenti. Además, esta pos-tura puede mejorar la alimentación yfacilitar el «cara a cara» relacional.Debe subrayarse el gran impacto psico-lógico que puede desatar el masajesobre la región lesionada, inclusoempleado con miras fundamentalmen-te sedativas [17].

• Preservación de la elasticidad cutáneaFuera de su carácter indoloro y los efec-tos reflejos más o menos pronunciadosque conlleva, el masaje de las zonas seg-mentarias induradas contribuye a lafutura recuperación del movimiento.

También las fascias deben ser tratadassegún esta misma óptica.

• Prevención de los trastornos vascularesLa inclinación de las piernas en la cama,la movilización activa intermitente yregular de los tobillos en el sentido de laflexión dorsal, los masajes circulatorios,las medias antiedema así como lamaniobra de Müller contribuyen a elu-dir la aparición de fenómenos trombo-embólicos ligados al decúbito.

• Prevención de los trastornos respiratorios

Gracias al aprendizaje de los desplaza-mientos en «bloque», se puede accederal tórax por sus cuatro caras facilitandolas técnicas de masaje (en «peine»), demovilización de la parrilla costal y deventilación dirigida. Todos los cuadran-tes diafragmáticos se activan.

• Prevención de los trastornos intestinalesEl estreñimiento puede ser aliviadomediante técnicas reflejas (Gross), elmasaje abdominal clásico o los métodosde movilización visceral.

• Educación del pacienteSe basa en el acatamiento de las instruc-ciones y técnicas de protección articu-lar: bloqueo lumbar y autoestiramiento.La posición en estricto decúbito se pres-cribe durante un período concreto,variable según la modalidad del trata-miento establecido para esta fractura.En tanto persista este período, el maso-kinesiterapeuta MK debe estar segurode que se respetan las prohibiciones(torsión, flexión lateral y posición semi-sentada). Asimismo, debe enseñar alpaciente, corrigiéndola, la posición dedecúbito (cinturas escapular y pélvicaalineadas).Los cuidados se efectuarán en la propiacama al mismo tiempo que se ponen enpráctica sistemas de protección para nolesionar las estructuras raquídeas.El primero de ellos es el «bloqueo» de lacolumna que consiste en una contrac-ción voluntaria simultánea de los diver-sos planos musculares que constituyenla pared abdominal.El segundo es el «autoestiramiento» quereduce la tensión sobre el disco y loscuerpos vertebrales durante el movi-miento de extensión debido a la contrac-ción de los músculos extensores delraquis. Los erectores de la columna sesirven unilateralmente del apoyo inter-apofisario, el cual modifica la presiónsobre la columna anterior. Por añadidu-ra, el apoyo apofisario afianza la colum-na impidiendo el más mínimo movi-miento de torsión y lateralización [40].Al paciente se le enseña cómo efectuar elalargamiento axial activo solicitándoleque se estire sin buscar una extensiónraquídea. El MK incita al paciente a rea-

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lizar esta maniobra mediante traccionesmanuales distales a nivel de la porciónmás apical del cráneo y de los talones [43].Una vez dominadas, estas técnicas debe-rán ser ejecutadas por el propio pacientesin recibir ayuda alguna (fig. 13).Luego de obtener el bloqueo, los proce-dimientos de paso al decúbito supino,posteriormente lateral y por últimoprono pueden plantearse y enseñarse, afin de facilitar los diferentes cuidados yel cambio de los apoyos. Igualmenteocurre con las maniobras dirigidas afacilitar a los cuidadores la colocaciónde la bacinilla y los cambios posturalesque ayudan a la refección de la cama.

• Mantenimiento muscular y articularSe trata de instalar compensacionespara las extremidades superiores e infe-riores y la columna cervical.Las técnicas pasivas y activas aplicadassobre el raquis cervical, los miembrosinferiores (el músculo sóleo entre otros)y los miembros superiores restauran ypreservan las amplitudes articulares yla tonicidad de los músculos. Se hacentanto más necesarias cuanto más pro-longada sea la inmovilización.Con respecto a la columna cervical y lasextremidades superiores, se intentanconservar las amplitudes máximas(salvo en caso de lesiones concomitan-tes) para compensar la falta de movili-dad del raquis dorsolumbar.A estos movimientos se le asocia el esti-ramiento de aquellos grupos muscula-res que han experimentado una pérdidade distensibilidad a causa del reposo(tríceps sural, rotadores laterales de lacadera, isquiotibiales y recto anteriordel muslo).Las resistencias aplicadas son tanto másintensas cuanto son más estáticas y másalejadas del raquis: desde mínimas, con-tra la gravedad, hasta cargas adicionales(pesas, correas provistas de lastre, etc.).Las técnicas son globales y se llevan acabo siguiendo planes o esquemas fun-cionales: diagonales de Kabat AB y CD(fig. 14) [21]; «el acto enseñado al pacientepuede suprimir la exclusión sensorialdel raquis enfermo» [14]; así ocurre, porejemplo, con los movimientos combina-dos de la columna cervical en flexión-rotación homolateral-inclinación homo-lateral y en extensión-rotación contrala-teral-inclinación contralateral.

• Estabilización neuromuscular de la columna dorsal y lumbar

Es el elemento cardinal del tratamientoy su finalidad última [29]. Sólo puede ini-ciarse tras la obtención de contraccionesmusculares eficaces e indoloras.El control muscular activo comienzasuavemente por el plano posterior:cadena de enderezamiento (apoyo de lacabeza en la almohada y miembros

superiores e inferiores hundidos en lacama con resistencias crecientes).Este trabajo se efectúa de manera simé-trica, sin alcanzar la máxima amplitudarticular. Se procede lentamente, bus-cando la integración neurológica. A estetrabajo estático se le añade otro, respira-torio, basado en los movimientos inspi-ratorios.El plano anterior (de enrollamiento) seestimula elevando la cabeza, levantan-do contra la gravedad las extremidadesinferiores y bajando contra resistencialas inferiores.Se agregan ejercicios de espiración pro-longada, lo que obliga a un controlabdominal.El control neuromuscular se desarrollaalternando contracciones y relajacionesde los músculos estabilizadores, desen-cadenadas cada vez más rápidamentepor estímulos aleatorios.

Fase de puesta en carga y locomoción

• Educación del pacienteDeben cumplirse las instrucciones y téc-nicas de protección articular.El paso de la cama al plano verticaltiene lugar gracias a los ejercicios detraslación o bien, pasivamente, pormedio de una tabla para traslados.Una vez que se admite que el pacientepuede pasar del decúbito a la posiciónde pie, se le instruye en estas técnicas.Dos son los modos posibles de progre-

sar (el primero de ellos se refiere a lospacientes que no dominan la posiciónsentada):— partiendo del decúbito prono, elpaciente se coloca de pie impulsándosecon los brazos contra la cama, al mismotiempo que toma contacto con el suelo,primero con una pierna y luego con laotra (fig. 15);— desde una posición en decúbito late-ral, el paciente, con los miembros infe-riores en flexión, consigue sentarse gra-cias a un movimiento brusco de los dosbrazos y luego se pone en pie (cf. supra)(fig. 16).A continuación, se afronta la permanen-cia de pie en anteversión, posición queestabiliza el raquis por contracción refle-ja de la musculatura espinal. En cuantose autoriza la deambulación, el MK insis-te en el balanceo del brazo cuyo objetivoconsiste en que el paciente adquiera unacierta soltura y el sinergismo muscularpropio de las cadenas de torsión (sin per-seguir movimientos específicamenteconsiderados como giratorios).Al paciente se le permite estar sentado,siempre y cuando mantenga el ángulolumbopelvifemoral abierto. El pacientepuede, por consiguiente, sentarse tantoen lugares altos como a horcajadas o enel borde del asiento.El paso de esta posición a la bipedesta-ción se realiza también evitando la fle-xión lumbar.

• Mantenimiento muscular y articularpara lograr un equilibrio

El trabajo muscular y articular conver-ge en beneficio de la autonomía tantode la marcha como de las actividadescotidianas.— Extremidades inferiores.Se entrenan mediante la adquisición yla reiteración de diferentes posturas(galán, en cuclillas, a fondo, etc.) (fig.17) y desplazamientos varios (escaleras,planos inclinados, etc.); diagonales deKabat AB y CD; estiramientos musculo-tendinosos pasivos de los sectores sub-pélvicos anteriores (psoasilíaco y rectoanterior del muslo) y posteriores (is-quiotibiales), ejercicios que se realizande forma analítica o global, siguiendo elmétodo de Mézières [41]; estiramiento delos miembros inferiores (fig. 18).— Extremidades superiores.Se promueven movilizaciones concarácter funcional (vestirse y asearse);diagonales de Kabat AB y CD; estira-mientos musculotendinosos pasivos delpectoral mayor, dorsal ancho y múscu-los implicados durante la intervencióny/o el traumatismo; estiramiento de losmiembros superiores (fig. 19).— Columna cervical.Mantenimiento de las amplitudes arti-culares que permiten el giro, la inclina-ción lateral y la flexoextensión: estira-

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13 Autoestiramiento axial activo.

14 Diagonales de Kabat AB y CD.

mientos musculotendinosos pasivos(esternocleidomastoideos, escalenos,trapecios y esplenios).

• Estabilización neuromuscular de la columna dorsal y lumbar

Se trata de que el paciente pueda(re)investir su espalda y (re)descubrirsu funcionamiento.Se realiza con corsé o con mantenimien-to activo en las distintas posiciones queexigen las actividades diarias. Tambiénen este caso los actos se repiten hasta serafinados y mejorados. Se amplía la capa-cidad de anticipación gestual del pacien-te descubriendo estrategias de acción yevitación. Los ejercicios se efectúansiguiendo una referencia «egocéntrica» [5]

a fin de dar prioridad a los respectivosalineamientos segmentarios.

Para la tonificación de las diferentescadenas estabilizadoras se recurre a unaumento progresivamente creciente delas resistencias. El MK corrige la posi-ción durante el ejercicio y después elpaciente se asegura de mantener la pos-tura oportuna del raquis (utilización debandas adhesivas centinelas en la espal-da, empleo de un espejo, etc.). Puedeincrementarse la dificultad mediante eluso de planos o medios inestables (pis-cina) y más adelante sin ayudas senso-riales. Es obvio que únicamente pormedio de la repetición pertinaz juntocon los estímulos de gran intensidadpuede lograrse la integración de nuevoscomportamientos motores (fig. 20). Elenriquecimiento de las posibilidadesmotoras del individuo exige la puestaen marcha de un repertorio de cadenasmusculares lo más variado posible:cadenas de torsión anterior y posterior(fig. 21), cadenas de enderezamiento(asociadas a la inspiración), cadenas deenrollamiento estático (asociadas a laespiración) (fig. 22), cadenas laterales ycadenas cruzadas; todo ello realizadocon carácter estático, con guías, solicita-ciones y resistencias manuales.A lo largo de todo este proceso, se comu-nica regularmente una serie de indicado-res acerca de la evolución, sobre todo al(a los) facultativo(s) encargado(s) delseguimiento medicoquirúrgico:

— el conocimiento y los resultados delpaciente en las técnicas de movilizaciónraquídea activa;— la calidad de las compensacionesaplicadas;— la repercusión sobre las actividadesde la vida ordinaria;— el valor de la actividad muscular,cualitativa y cuantitativa, garante o node una función indolora y sin riesgopara el foco de fractura.

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15 Colocación en decúbito prono.

18 Estiramiento de las extremidades inferiores.

20 Estabilización neuromuscular.

19 Estiramiento de las extremidades superiores.

16 Colocación en decúbito lateral.

17 Aprendizaje de posturas.

A

B

C

21 Trabajo de las cadenas de torsión anteropos-terior.

FASE DE REHABILITACIÓN DINÁMICA

Durante esta etapa se permite y persi-gue una movilidad controlada de lacolumna, prescindiendo siempre de lasmás mínimas tensiones para el raquis.Con respecto al tratamiento ortopédico,esta fase comienza tras el retiro delcorsé, después de 90 días, por un perío-do de adaptación que se establece pro-gresivamente. El corsé se interrumpeinicialmente por la noche y más tardeeste tiempo se aumenta gradualmente,en torno a una hora diaria, asociandouna rehabilitación de intensidad cre-ciente. En el marco del método deBöhler, el dispositivo de yeso o resina eseliminado y por lo general se reemplazatemporalmente por una ortesis bivalvamoldeada. Esta ortesis se convierte en elsoporte durante el proceso de retiro (cf.supra), el cual exige un mínimo de 8 a 10días. Los criterios que orientan la pro-gresión son el dolor, la fatiga muscular,con la consiguiente dificultad para man-tener las posturas y la calidad de lostraslados y los cambios de posición.En cuanto a los tratamientos funcionalesy quirúrgicos, esta fase comienza cuan-do diversos criterios son validados:ausencia de dolor y capacidad delpaciente para dominar las posturas ycomprender y aplicar las instruccionesrelativas a la protección del raquis en losactos de la vida común. En la práctica, enlos casos sometidos a tratamiento qui-rúrgico esta etapa suele surgir antes,debido al reposo mucho más breve queel observado en el tratamiento funcional.La duración de este período dependedel tipo de tratamiento y de la rapidezde progresión en cuanto a movilidad ycalidad muscular de los pacientes.Llega a su fin cuando las deficiencias eincapacidades consecutivas a la fractu-ra quedan resueltas o bien estabilizadasy compensadas.

� Análisis

Deficiencias

• DolorEl dolor suele haber desaparecido o seencuentra muy atenuado. Por el contra-

rio, puede aparecer o surgir nuevamen-te en el transcurso de la rehabilitación.Siempre debe alertar al terapeuta sobretodo si se localiza en las proximidadesdel foco de fractura o de la zona de osteo-síntesis. Asimismo, es importante tenerpresente el dolor que aparece tiempodespués de la sesión.Su intensidad debe ser cuantificadadurante la anamnesis, utilizando porejemplo la EVA. También mediante lapalpación pueden identificarse áreascon contracturas dolorosas.

• Deficiencias morfológicasLa armonía de las curvas en el planosagital debe ser especialmente supervi-sada. Eventualmente se realizará unamedición de las flechas raquídeas.

• Deficiencias de movilidad articular— Movilidad del raquis.En el comienzo de esta fase, únicamen-te se considera la movilidad a distanciadel foco de fractura (por encima y pordebajo de él), básicamente de maneracualitativa y dentro de unos márgenesmoderados que no conllevan moviliza-ción de la zona lesionada. Debido allargo período de quietud, el déficit demovimiento es temporalmente másnotable en los tratamientos ortopédicos.Al concluir esta etapa (no antes de los90 días cuando se trata de tratamientosfuncionales y quirúrgicos), la movili-dad completa puede expresarse encifras: mediciones en centímetros, comola distancia dedos-suelo o medicionesen ángulos, como por ejemplo con elplurímetro de Rippstein o el inclinóme-tro [46]. Según estudios recientes, el clási-co test de Schöber no permitiría unaevaluación suficientemente precisa yfiable de la movilidad lumbar [31].En lo que concierne al tratamiento orto-pédico, la movilidad en flexión se esti-ma con prudencia, debido al riesgopotencial de pérdida de la reducciónobtenida.— Cinturas escapular y pélvica.Es importante juzgar su grado de movi-lidad. En efecto, la más mínima rigideza este nivel es fuente de sobreexigenciapara el raquis.

• Deficiencias musculares— Fuerza muscular.Los músculos que guardan relación conla columna (espinales y abdominales)se valoran fundamentalmente desde unpunto de vista isométrico en una posi-ción que implique la menor tensiónpara la columna. Desde un principio, laapreciación tiene carácter subjetivo: seobtiene una idea acerca de la calidad dela contracción y del desencadenanteeventual del dolor; a continuación, pormedio de tests cuantitativos cronome-trados (Sorensen o Shirado), se puedeapreciar su resistencia. Estas investiga-

ciones justifican un estrecho seguimien-to desde el primer momento ya quepueden convertirse en fuente de dolor.La evaluación de los músculos queintervienen en la marcha, especialmen-te los cuádriceps, es igualmente necesa-ria desde un punto de vista funcional.Para ello puede emplearse el test crono-metrado conocido como «de la silla sinfondo» [1].— Distensibilidad muscular.Se estudia de manera analítica. Losmúsculos de ambas cinturas son losimplicados en primer lugar. Tambiéndebe realizarse un examen más globalde las cadenas musculares que integreademás al tronco.

• Deficiencias propioceptivasResultan particularmente llamativas enla fase de tratamiento ortopédico, al tér-mino de los 3 meses que dura el perío-do de inmovilización. Estos trastornoscualitativos comprometen el controltanto de la estática como de la cinéticadel segmento dañado y de los adyacen-tes y, en ocasiones, del conjunto lumbo-pélvico o dorsoescapular. Se evalúan através de la capacidad de disociación delas cinturas y la columna, de la reduc-ción-acentuación de las curvaturas, dela colocación segmentaria en los tresplanos del espacio, de la posición queadoptan las charnelas intersegmenta-rias y del conjunto lumbopelvifemoral.Las demás anomalías surgidas durantela primera fase han quedado, en princi-pio, resueltas.

Capacidades. Incapacidades

Excepción hecha de algunos raros casos,la locomoción no plantea problemas. Suevaluación conduce al control de loscambios posicionales y los traslados: nosólo se analiza la aptitud del pacientepara llevarlos a cabo sino también paracomprender y aplicar las instruccionesdestinadas a proteger la columna.Es preciso, además, indagar por mediode la anamnesis acerca de las dificulta-des que el paciente pueda encontrar ensu vida diaria. Para ello, pueden utili-zarse cuestiones cerradas o abiertas.Estas últimas proporcionan a menudouna rica información («¿Cuáles son losprincipales obstáculos con los que Ud.tropieza en la actualidad?»).

Discapacidades

El menoscabo funcional residual conrespecto a la actividad profesional, laescolarización, el ocio o los deportesno puede ser apreciado en estemomento. Sin embargo, en esta fase, lamayoría de los pacientes han sidocapaces de volver a su domicilio, almismo tiempo que se benefician deuna rehabilitación ambulatoria en con-diciones de autonomía.

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22 Trabajo de la cadena de enrollamiento.

� Proceso diagnóstico para la masokinesiterapia

El dolor esporádico suele ser consecuen-cia de una sobreexigencia, generalmen-te por parte del propio paciente, cuandolos preceptos no han sido respetados ensu totalidad. Puede surgir, así mismo,tras la sesión de rehabilitación. En talcaso, se debe incrementar el control engrado sumo.En lo que respecta a la movilidad, lasdeficiencias a nivel de la columna pue-den revelarse sólo en la misma fase, porlo que no puede ser realmente evalua-das hasta su finalización. A nivel de cin-turas, las restricciones en cuanto amovimiento suelen ser de origen mus-cular o propioceptivo.Es común observar, incluso cuantificar,un descenso en la fuerza, mayormentede la musculatura espinal. Ello se debea la eventual inmovilización pero, tam-bién, a un fenómeno de inhibición liga-do al temor al dolor.En relación con la incapacidad, existe amenudo una cierta inadaptación a lasactividades cotidianas. El miedo amoverse es el motivo. Es frecuente queel traumatismo psíquico, importante encualquier accidente que comprometa alraquis, no haya desaparecido todavíapor completo en este estadio.

� Objetivos

Varían en función del diagnóstico kine-siterapéutico. Los principales objetivosson:— tranquilizar al paciente;— recuperar la movilidad a uno y otrolado del foco de fractura;— fortalecer la musculatura, especial-mente la espinal;— lograr que el paciente vuelva a adap-tarse a los traslados y a los cambios pos-turales.

� Fundamentos

El principio básico es la ausencia dedolor. El dolor sirve de guía para larehabilitación, permitiendo dosificarsu intensidad.Un segundo precepto lo constituye elcontrol de los esfuerzos que supone larehabilitación. Deben reducirse almínimo a nivel del segmento raquídeolesionado.

� Métodos de rehabilitación

Consejos a los pacientes

— Respetar el bloqueo raquídeo du-rante las actividades ordinarias.— Evitar los asientos bajos. En caso defractura lumbar baja, utilizar asientosaltos o de tipo trona.

— Evitar la posición sentada prolonga-da, reduciendo al mínimo o fraccionan-do los trayectos en automóvil.— Eludir el transporte de cargas, losesfuerzos sobre el eje raquídeo y cual-quier deporte de riesgo hasta obtener laautorización medicoquirúrgica.

Recuperación de la movilidad

Durante la mayor parte de esta fase, elinterés recae principalmente sobre lamovilidad de las áreas situadas a dis-tancia de la lesión, bien de manera«descendente», partiendo de la regióncervical y cintura escapular, bien ensentido «ascendente», comenzando enla pelvis [9].La movilización desde la columna cervi-cal debe ser prudente ante una fracturadorsal alta o media; igual ocurre con lamovilización que parte de la pelviscuando la fractura se ubica en la zona detransición dorsolumbar. Está contraindi-cada en caso de fractura lumbar baja.Estos movimientos jamás debe realizar-los el paciente por sí solo sino siempreen presencia del MK que es quien com-prueba la ausencia de desplazamientode la zona alrededor de la fractura. Losmovimientos serán activos y realizadoslentamente. En ningún momento debendesencadenar dolor.Las técnicas de estiramiento resultan deenorme utilidad en este período. Per-miten volver a conferir flexibilidad a losmúsculos y fascias. Son igualmentefructíferas en el aspecto propioceptivo,al facilitar una mejor percepción delpropio cuerpo [35]. La elección de losejercicios evitará originar movimientoalguno en la zona de fractura. Los mús-culos involucrados son los que guardanrelación con el tronco y las cinturas (figs.23 y 24). Cuando los ejercicios se reali-zan a la perfección, pueden ser efectua-dos por el paciente solo, fuera de lassesiones de rehabilitación.También se ponen en práctica técnicasde solicitación de las cadenas muscula-res que involucran el conjunto del cuer-po (tronco y miembros). Su aplicaciónse apoya en un estudio preciso, basadoen la observación. El objetivo consisteen recuperar el equilibrio de las cadenasantagonistas: distender o disminuir latonicidad de algunas y tonificar el resto.La mayor parte de los ejercicios respon-den a esta doble meta. Resultan deespecial interés la cadena estática poste-rior, estimulada por ejemplo por las téc-nicas propuestas por Mézières, y lascadenas cruzadas, en particular las cru-zadas anteriores.Hacia el término de esta fase, y sin másdilación en caso de tratamiento ortopé-dico, se plantean movilizaciones globa-les del raquis. Aquellas que apuntanhacia la extensión son las más precoces,en la medida en que disminuyen las

tensiones sobre la porción anterior delas vértebras.Sea como fuere, estas movilizacionesintegrales tienen lugar en condicionestales que las fuerzas ligadas a la grave-dad no actúan sobre la columna o lohacen en pequeña cuantía. Se trata dedesplazamientos activos, realizadospausadamente y con absoluto respetodel dolor.Algunas propuestas en cuanto a ejerci-cios.— Ejercicios en posición cuadrúpeda detipo Klapp. La posición más o menosinclinada permite centrar el movimien-to de forma más específica sobre unaregión del raquis.— Ejercicios sobre balón de Klein-Vö-gelbach [23, 28]. Se realizan manteniendo eltronco horizontal. Puesto que la posi-ción adoptada es boca abajo, el balóndebe tener un diámetro lo suficiente-mente grande como para que la flexiónde la columna sea moderada.— Balneoterapia. Sin duda alguna cons-tituye el mejor procedimiento pararecobrar la movilidad raquídea conplena seguridad (cf. fig. 28). La acción

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23 Ejercicio de estiramiento de los isquiotibialesy del plano posterior.

24 Ejercicio de estiramiento de los flexores de lacadera y del plano anterior.

de la gravedad es casi nula en el medioacuático. Además, la inmersión en aguacaliente produce una acción sedativa yanalgésica. El masaje con chorro permi-te aliviar las eventuales contracturasmusculares.

Fortalecimiento muscular

Está dirigido a proteger más eficazmen-te el raquis y a mejorar su funcióndurante la vida diaria. En el raquis, losejercicios se realizan isométricamente enposición de autoestiramiento. Los mús-culos reciben entrenamiento aeróbico(ejercicios reiterados con una intensidadpor debajo de la máxima capacidad). Enefecto, son las fibras lentas las más afec-tadas por la inmovilización, aun cuandoésta es muchas veces relativa. Por otraparte, estas fibras son mayoritarias den-tro de la musculatura espinal.Los elementos resistentes son la oposi-ción manual del kinesiterapeuta y/o elpropio peso del individuo. En la pisci-na, tanto la resistencia hidrodinámicacomo el principio de Arquímedes, queactúa sobre objetos flotantes, puedenser utilizados (figs. 25 y 26).Las solicitaciones sobre los músculossuelen ser globales. Implican a cadenasmusculares anteriores, posteriores, cru-zadas anteriores y posteriores, lateralesy rotatorias.En lo que concierne a la región lumbar,los ejercicios de «envainado» (figs. 27 y28) resultan particularmente beneficio-sos. Consisten en fortalecer de maneraconjunta todos los músculos que rodeanla región lumbar: paravertebrales, cua-drados lumbares, oblicuos y rectosmayores del abdomen y transversos. Sufinalidad es formar un corsé natural,apto para soportar tensiones elevadas [16].En esta etapa, pero más tarde, a travésde la práctica de un deporte que sirva dereadaptación, puede inducirse igual-mente una actividad muscular global.La natación de espaldas, que estimula elraquis en el sentido de la extensión, es elmás sencillo de llevar a la práctica. Enprimera instancia se realizan movimien-tos simétricos con los miembros. El esti-lo crowl se emplea en un segundo tiem-po. Los movimientos asimétricos de lasextremidades conllevan una ligera tor-sión del raquis. Este giro, no obstante, esde escasa magnitud.Como complemento de estas técnicasglobales puede practicarse un refuerzoanalítico de los miembros inferiores, enparticular de los cuádriceps y los trí-ceps surales.

Control neuromotor

En la mayoría de los ejercicios propues-tos con anterioridad, el control neuromo-tor interviene de forma más o menos sig-nificativa. Pueden sugerirse, sin embar-go, maniobras más específicas. Su finali-

dad consiste, desde un comienzo, enotorgar al paciente la capacidad de equi-librar la columna en cualquier posición ycircunstancia para, en un segundo tiem-po, permitir el control del movimiento.Inicialmente, al paciente se le exige queresista a las oscilaciones manteniendorecta la columna en posición de auto-estiramiento. Los materiales empleadosson, entre otros, los platillos deFreeman, el plano de Zador o el balónde Klein-Vögelbach. Los desequilibrios

pueden ser inducidos por el propiopaciente (a través del movimiento desus extremidades) o por el kinesitera-peuta (debido a pequeños impulsosejercidos sobre el paciente o el objeto).La atención y el tiempo de reacciónpueden ser trabajados gracias a sacudi-das detenidas bruscamente por el kine-siterapeuta. Este tipo de rehabilitacióntambién puede practicarse en la piscina,sirviéndose, por ejemplo, de planchassobre las que se sienta el paciente.

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25 Utilización de objetos flotantes que se deslizan por el vientre.

A B

26 Movilización suave en flexoextensión pasan-do a la posición boca abajo.

A

C

B

27 Ejercicio de envainado para reforzar el planolateral.

28 Ejercicio de envainado para reforzar el planoanterior.

Más adelante, pero dentro de esta fase,la cinética pasa a integrarse en los ejer-cicios. Éstos, realizados por ejemplosobre un balón de Klein-Vögelbach,consisten en un desplazamiento delraquis provocado por el kinesiterapeutao por el propio paciente. Mientras tanto,la cabeza del paciente debe mantenersefirme y la mirada dirigida sobre un ele-mento del entorno.

Incapacidades

El objetivo radica en proporcionar alpaciente los medios físicos necesariospara llevar a cabo el conjunto de activi-dades ordinarias, exceptuando el trans-porte de pesos, ejerciendo la mínimapresión sobre la columna. Esto se refie-re sobre todo a los cambios posturales,la recogida de objetos del suelo, el ves-tirse o el aseo.

FASE DE READAPTACIÓN Y REACONDICIONAMIENTO

En este período, el raquis queda libre detoda prohibición. Se trata, pues, deexplorar la máxima amplitud en todoslos planos, así como la mayor capaci-dad muscular del individuo. Estosbalances se aproximan a los preconiza-dos por la RFR [44]. Sin embargo, contra-riamente a lo que sucede en la RFR,donde el dolor no se tiene en cuenta enforma prioritaria, aquí cumple un papeldestacado.

� Análisis

Deficiencias

• Deficiencias articularesDeben realizarse dos mediciones.— Medición global.Es la distancia dedos-suelo (clásicamen-te de 5 a 6 cm en el varón y nula en lamujer).— Medición segmentaria.Puede utilizarse el inclinómetro en lacolumna lumbar para cuantificar su fle-xoextensión, al igual que las desviacio-nes laterales. Con respecto a la columnadorsal, es preciso añadir la medida delas rotaciones. La raquimetría (Badelon,Mansard) se plantea como objetivo,entre otros, disociar el raquis de los sec-tores pélvicos anteriores y posteriores.

• Deficiencias musculares— Tests cuantitativos.Los tests previamente descritos (Ito,Biering-Sorensen) siguen aplicándose.Algunos grupos, al recurrir a tests isoci-néticos en el sexto mes, han encontradouna insuficiencia de los rotadores y/ouna alteración en la proporción entre

flexores y extensores. Hay trabajos encurso destinados a estimar las posibili-dades excéntricas de los músculos espi-nales que corresponden a uno de susmodos de actuación.— Tests cualitativos.La evaluación de la extensibilidad delos músculos citados anteriormentecontinúa en vigor.

Capacidades

— Cuantitativamente.La posibilidad de levantar pesos semide a través del test progressive isoiner-tial lifting exercice (PILE). La normahabitualmente establecida señala queun paciente es capaz de alzar, en estaprueba, entre el 40 y el 60 % de su pesocorporal.— Cualitativamente.El terapeuta aprecia los actos y despla-zamientos espontáneos del individuomientras realiza tareas establecidas(entrada y salida de un automóvil, reco-gida de un objeto debajo de un mueble,etc.). Su grabación en vídeo puedesuponer un gran apoyo en el aspectopedagógico.

Discapacidades

La capacidad para reanudar el trabajo,el deporte o las actividades previas debeser evaluada. Ciertos tests (tipo Escalade las Incapacidades Funcionales parala Evaluación de la Lumbalgia [EIFEL]),generalmente utilizados en pacientescon lumbalgia, pueden encontrar aquísu indicación.

� Objetivos

Han sido establecidos siguiendo unplan individualizado de intervención [7]

para lograr un nuevo acondicionamien-to físico (cualitativo y cuantitativo) y laeducación del paciente con miras a unaprevención terciaria.El conocimiento de las esperanzas y pro-yectos del paciente resulta aquí primor-dial, a fin de que la rehabilitación corres-ponda a las necesidades registradas.Esto refuerza la motivación del paciente.

� Medios de rehabilitación

Recuperación de la máxima amplitudposible en el conjunto del raquis y del cuerpo entero

Se fomentan las técnicas globales. Seintensifica el estiramiento. Deter-minadas posturas propias del hatha-yoga o concatenaciones de tai-chi-chuan pueden tener valor en estemomento. Las técnicas de elongaciónde las cadenas posteriores pueden

mejorar la flexión anterior. La hidrote-rapia con agua caliente facilita los esti-ramientos, actuando sobre la consisten-cia muscular.Los procedimientos analíticos mantie-nen todo su interés. Relajando la ten-sión, como describe Kabat (contraiga-relaje, mantenga-relaje) o Péninou, selogra hacer desaparecer las contractu-ras residuales.

Fortalecimiento muscular

Desde un punto de vista analítico,puede diseñarse en función de cadacomponente:— según las tres fuentes energéticasmetabólicas;— según las tres modalidades: concén-trica, estática y excéntrica;— según los tres recorridos (interno,medio y externo), con carga constante ya velocidad variable y a la inversa (iso-cinetismo).De manera general y funcional es posi-ble aplicar un entrenamiento de tipoaerobio (cinta rodante, remo, stepper,etc.). Las actividades físicas adaptadasy el deporte-readaptación (tiro con arco,tenis de mesa, escalada, etc.) constitu-yen, por añadidura, un complementonatural de la kinesiterapia en este esta-dio, en términos de alternativas lúdicasy de ocio.

Educación del paciente

El tratamiento rehabilitador no seríacompleto si el paciente no recibiese unaserie de consejos al finalizar el proceso.Las orientaciones versan, entre otrostemas, acerca de la eventual posibilidadde que surja nuevamente el dolor raquí-deo, no para alimentar una reivindica-ción larvada sino para insistir en lanecesaria ponderación entre las presio-nes a que se verá sometida la columnavertebral y su capacidad para resistir-las. Los consejos son, por consiguiente,personalizados, y pueden tomar diver-sas direcciones. Es un hecho clásico afir-mar que todo paciente que haya sufridoun traumatismo raquídeo está condena-do a gimnasia perpetua; de ahí que seanecesario elaborarle un programa demantenimiento físico adecuado.En ciertos casos, el aprendizaje de méto-dos de manipulación de cargas, al igualque la ergomotricidad [18], debe perfec-cionar el estudio ergonómico de unpuesto de trabajo físicamente exigente.Por otra parte, la permanencia prolon-gada en posición sentada, propia de unempleo sedentario, puede requerir unaergoterapia de readaptación destinada aprevenir raquialgias posturales o la fre-cuentación temporal de una «escuela derehabilitación de la espalda».

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Courtillon A, Gain H, Hignet R, Menais P et Polard JL. Rééducation des fractures non neurologiques du rachis thora-colombaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-286-A-10, 2001, 16 p.

rehabilitacion de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesion neurologica

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