pae neonatologia
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NEONATOLOGIATRANSCRIPT
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ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA
I. FASE DE VALORACION
1. ELECCION DEL CASO
1.1. Datos de filiación
Nombre : Gutiérrez Córdova, Nikkia
Sexo : Femenino
Etapa de vida : Recién Nacido
Lugar de nacimiento : Camaná
Servicio : Neonatología
Fecha de nacimiento : 08/04/2015
Hora de nacimiento : 10:05
Fecha de ingreso al servicio : 10/04/2015
Procedencia : Emergencia
Fuente de información : Historia Clínica
Madre del RN Samanta Córdova
1.2. Motivo de ingreso:
RN de sexo femenino de 2 días de vida, nacida de parto eutócico, con APGAR
de 8:1´ y 9: 5´, ingresa al servicio de emergencia traída por la madre de
familia presentando ictericia en piel. Es hospitalizada en el servicio de
neonatología por indicación médica.
1.3. Antecedentes patológicos:
Ninguno
1.4. Antecedentes familiares.
Ninguno
1.5. Diagnóstico médico:
- Ictericia del RN
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- Síndrome febril
- D/C sepsis
1.6. Tratamiento médico:
- Amikacina 45 mg. c/12 horas
- Ampicilina 150 mg c/24horas
- Fototerapia
2. RECOLECION DE DATOS.
2.1.1. DATOS SUBJETIVOS:
Historia clínica
Madre de familia que refiere desde ayer su niña tuvo calentura y el
color amarillo se acentúa más en su piel, como es madre primeriza y
joven pensó que era normal pero cuando su madre acudió a visitarla
es donde la llevo al centro de salud de Quilca donde recibió atención
y posteriormente la refirieron a Camaná.
2.1.2. DATOS OBJETIVOS:
Se observa madre de neonato muy joven con desconocimiento a la
hora de realizar alimentación a su menor hija, angustiada por el
estado de salud de su hija.
FUNCIONES VITALES
- FC : 128 x´
- FR : 64 x´
- Tº : 38.2 °C
- SPO : 94 %
SOMATOMETRIA
- Peso : 3100 gr.
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- Talla : 47cm
- Perímetro cefálico : 34 cm
- Perímetro torácico . 33 cm
EXAMEN FÍSICO
Aspecto General:
Recién nacido con vía periférica permeable a la observación en
incubadora recibiendo fototerapia, con llanto fuerte buena succión y
responde a estímulos de forma adecuada, con piel de color ictérica
Piel: Color icterico, tibia, regular estado de higiene.
Cabeza: Cráneo normocéfalo, poco cabello, corto.
Cara:
- Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
- Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin
alteraciones.
- Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, mucosa oral
húmeda, sin lesiones, lengua móvil.
- Nariz: simétrica, fosas nasales permeables.
Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.
Tórax:
- Pulmones: a la auscultación normal.
- Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos.
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones de pañal.
Extremidades:
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- Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, presencia de
vía periférica en miembro superior izquierdo.
- Extremidades Inferiores: Simétricas con movimientos.
Ano- rectal: conservados.
2.1.3.DOCUMENTACIÓN O MEDICIÓN:
EXAMENES DE SANGRE: (10/ 04//15)
Hematocrito: 41%
Hemoglobina: 17.1 gr/100ml
Bilirrubinas totales: 16.3 mg/dl
Bilirrubinas directas: 1.2 mg/dl
Bilirrubinas indirectas: 15.1 mg/dl
EXAMEN PARASITOLOGICO: (10/ 04//15)
Consistencia: mucoide
Parasitológico: negativo
Leucocito: 15 a 20 x campo
Hematíes: no se observa
Moco: (+)
EXAMENES DE SANGRE: (15/ 04//15)
Hematocrito: 40%
Hemoglobina: 17.1 gr/100ml
Bilirrubinas totales: 15.1 mg/dl
Bilirrubinas directas: 0.5 mg/dl
Bilirrubinas indirectas: 11.1 mg/dl
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3. ORGANIZACIÓN DE DATOS (MODELO POR DOMINIOS)
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 4 : Termorregulación
Código : 00005
Neonato presento temperatura y madre refiere que no puede dar de lactar
a su niña porque no coge bien el pezón
Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194
Neonato presenta ligera ictericia en piel.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00035
Neonato con presencia de muñón umbilical.
Dominio 7 : Rol / Relaciones
Clase 1 : Roles del cuidador
Código : 00104
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Madre no presenta conocimientos suficientes sobre patología del RN y
métodos de lactancia materna.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00047
Neonato en fototerapia.
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II FASE DE DIAGNOSTICO
Dominio/ Clase
Código
Etiqueta
Diagnóstico
Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 4 : Termorregulación
Código: 00005
Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal
Proceso patológico y déficit de lactancia
materna
Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código: 00194Ictericia neonatal
Neonato presenta ligera ictericia en piel
Dominio 11: Seguridad / protecciónClase 2 : Lesión física
Código: 00035Riesgo de infección
Presencia de muñón umbilical
Dominio 7 : Rol / RelacionesClase 1 : Roles del cuidador
Código: 00056
Lactancia
materna
ineficaz
Ausencia de
conocimientos
sobre lactancia
materna
Dominio 11: Seguridad
/ protección
Código: 00104 Riesgo de
deterioro de la
integridad
Procedimiento de
fototerapia.
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Clase 2 : Lesión
físicacutánea
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III. FASE DE PLANEACION
1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMERO
1. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel
Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194
2. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel
Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194
3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C valores anormales de
bilirrubina
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00047
4. Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00035
5. Lactancia materna ineficaz R/C desconocimiento de la madre E/P lactante
se muestra incapaz de coger el pecho materno.
Dominio 7 : Rol / Relaciones
Clase 1 : Roles del cuidador
Código : 00104
2. ESQUEMA DE PLAN DE CUIDADO
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Dx DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de
desequilibrio de
la temperatura
corporal R/C
proceso
patológico y
déficit de
lactancia
materna
Neonato no
presentara
desequilibrio de la
temperatura durante
su hospitalización
1.Monitorizar funciones
vitales en el RN.
2.Monitorear la temperatura
cada dos horas.
3.Balance hídrico riguroso
4.Registrar evolución del
RN. en las notas de
enfermería
1. Es importante para determinar los parámetros
normales y anormales del funcionamiento de los
sistemas en el organismo que permite el
mantenimiento de la vita.
2. El monitoreo de la temperatura es importante por
la tendencia a la hipertermia.
3. Debido a la perdida insensible del agua
alrededor del 40% cuando el paciente está bajo
fototerapia, resulta importante monitorear la
diuresis y la hidratación del neonato
4. Las anotaciones de enfermería constituye un
registro de la evolución del paciente y evidencia
el trabajo realizado por los profesionales de
enfermería.
Objetivo
logrado:
Neonato no
presento
temperatura
durante su
hospitalización
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Dx DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EVALUACION
Ictericia
neonatal R/C
bilirrubinas
elevadas E/P
ictérica en la
piel
Neonato mantendrá dentro de los valores normales la bilirrubina con ayuda de fototerapia.
1. Realizar el lavado de manos.
2. Desvestir al neonato manteniendo los genitales cubiertos
3. Conectar el aparato y medir la intensidad de la luz con el radiómetro, o mantener un registro de las horas de uso
del aparato de fototerapia.
4. Promover la motilidad gastrointestinal mediante la alimentación y la estimulación de las evacuaciones.
5. Analizar los exámenes de laboratorio para planificar un mejor cuidado
1. En el lavado de manos se reduce la flora residente y remover la bacteria transitoria que reduce el riesgo de una contaminación cruzada.
2. Para que la acción de la fototerapia alcance una superficie más extensa.
3. La irradiación por debajo de los 4 w/cm2/nm, no tiene efecto terapéutico y se torna necesario cambiar las lámparas. La irradiación debe ser mantenida entre 8 y 15.
4. La motilidad intestinal promoverá la eliminación de las bilirrubinas más rápidamente por el tracto intestinal.
5. Los exámenes de laboratorio son pruebas que permiten afirmar con certeza un diagnostico presunto y realizar un tratamiento optimo y adecuado para el problema encontrado.
Objetivo parcialmente
logrado:
Neonato
presenta una
disminución
en el valor de
las
bilirrubinas
durante el
tratamiento
de la
fototerapia.
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Dx DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de
deterioro de
la integridad
cutánea R/C
valores
anormales
de bilirrubina
Neonato no
presentara
deterioro de la
integridad
cutánea durante
su
hospitalización.
1. Realizar el baño y el cuidado de la piel del neonato.
2. Proteger los ojos con una venda adecuada.
3. Cada 8 horas interrumpir la fototerapia durante 15 min. Retirando la venda ocular.
4. Cambiar la posición del neonato cada 4 horas como mínimo.
5. Verificar zona del pañal en cada cambio.
6. Verificar zona de vía periférica
1. La limpieza implica la remoción de polvo,
bacterias, aceites, células muertas, sudor y otros
restos de la superficie de la piel y evita cualquier
tipo de complicación a la piel
2. La intensidad de la puede ocasionar daños en la
retina del neonato.
3. La interrupción del procedimiento cada cierto
tiempo permite estimular la visión del recién nacido
durante unos minutos.
4. El cambio de posiciones permite al neonato recibir
la acción terapéutica de la fototerapia de modo
uniforme.
5. La zona de pañal como esta encubierta y el
plástico produce humedad que pueda ocasionar
lesiones en a piel.
6. La zona de la vía periférica puede lesionarse por la
presencia del catéter la fijación de los
esparadrapos.
Objetivo
logrado:
Neonato no
presento
deterioro de la
piel.
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Dx DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EVALUACION
Riesgo de
infección
R/C
presencia de
muñón
umbilical.
Neonato no
presentara signos
de infección durante
su hospitalización.
1. Realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
2. Valorar signos y síntomas de infección.
3. Monitorear signos vitales sobre todo de la temperatura.
4. Examinar y limpiar con alcohol el cordón periódicamente.
5. Mantener todo estéril y limpio todo material que este en contacto con el neonato.
1. En el lavado de manos se reduce la flora residente y remover la bacteria transitoria que reduce el riesgo de una contaminación cruzada.
2. Esto ayudara a reconocer los signos
tempranos y poder prevenirlos antes que
sucedan.
3. El control de funciones vitales indica la
estabilidad del neonato, cundo se presenta
hipertermia significa que hay un cuadro
infeccioso presente.
4. Esta técnica permiten cuidar la piel y el cordón
para evitar colonización cutánea y del área
umbilical por bacterias potencialmente
patógenas.
5. Al utilizar medios libres de microrganismo se
reduce al máximo el riesgo de infección.
Objetivo
logrado:
Neonato no
presenta
signos de
infección
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Dx DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EVALUACION
Lactancia
materna
ineficaz R/C
desconocimie
nto de la
madre E/P
lactante se
muestra
incapaz de
coger el
pecho
materno
Neonato será
capa de cogerse
correctamente al
pecho materno y
presentara u a
lactancia materna
eficaz
1. Proporcionar a la madre la
oportunidad de contacto con el
neonato para que le dé el pecho
cada 2 horas.
2. Vigilar la capacidad del neonato
para mamar.
3. Observar la capacidad del bebe
para coger correctamente el pezón
(habilidad de agarre).
4. Facilitar la comodidad y la intimidad
en los primeros intentos de dar el
pecho.
1. Es importante fomentar el contacto del
neonato con la adre para que se
reanude la lactancia materna.
2. Esto nos ayuda a cerciorarnos que el
neonato presente buen reflejo de
succión y deglución.
3. Esto permite evaluar la forma de agarre
del pezón del neonato, y detectar así
problemas que impidan coger
adecuadamente el seno materno.
4. La comodidad de la madre es
importante para que pueda lograr una
adecuada forma de amamantar a su
niña
Objetivo
parcialmente
logrado:
Madre aun
presenta
problemas al
realizar la
lactancia a su
niña
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IV. FASE DE EVALUACIÓN
La Fase de Valoración.-
En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso,
obteniendo datos: actuales, históricos, subjetivos y objetivos de la
fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico)
exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación),
revisión de la HC. Al haber obtenido los datos esenciales se
organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.
La Fase de Diagnóstico.-
Usando el juicio clínico respecto a las respuestas del neonato, se
elaboró los diagnósticos de enfermería según los problemas que
presentaba el neonato, se usó para la elaboración el NANDA
La Fase de Planeación.-
Se priorizo los diagnósticos de enfermería según la pirámide
Maslow, se elaboraron 5 diagnósticos con su objetivos e
intervenciones que condujeron a la solución de problemas del
paciente en forma total y parcial.
La Fase de Ejecución.-
Consistió en la resolución de los problemas identificados a través de
las actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el
beneficio del neonato en forma integral.
La Fase de Evaluación
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a
la siguiente conclusión:
Al realizar el PAE se permitió que la madre pueda saber más sobre el
cuidado de su niña, la paciente logro disminuir las bilirrubinas con
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ayuda de la fototerapia, no presento lesiones en la piel y tampoco
signos de infección, se logró mejorar parcialmente la técnica de
amamantamiento logrando así elevar la calidad de vida del neonato.