OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGIA

CORDOVA HUANCAS, CLAUDIA

INTRODUCCION

• El oxígeno es un gas muy utilizado en medicina con fines benéficos, especialmente en caso de urgencias, pero en neonatología, específicamente en los recién nacidos prematuros, este debe ser monitorizado, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta etapa de la vida es muy alta.

DEFINICIÓN

• Es el uso terapéutico de oxígeno, siendo parte fundamental de la terapia respiratoria.

• Debe prescribirse fundamentado en una razón válida

• Debe administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

Es la administración de oxigeno medicinal a concentraciones mayores que las del aire ambiente (21%) con la intención de tratar y prevenir los síntomas y manifestaciones de la hipoxia.

Principios• Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser

este, administrado según cinco principios fundamentales que son:– Dosificada– Continuada– Controlada– Humidificada– Temperada

• Estado del paciente, severidad , cuadro y causas de la hipoxemia determinan el método de administración de oxigenoterapia

INDICACIONESLa oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos, que puede ser secundaria a:

Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado (depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea. Ej.: Salam, neumonía).

Disminución de la ventilación alveolar. Ej.:EMH, neumonía. Alteración de la relación V/Q. Ej.: choque, TTRN Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Ej.:

cardiopatías congénitas. Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis, choque. Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia.

“Tratamiento de la hipoxemia

del recién nacido”

Prevenir daño cerebral por

hipoxia

OBJETIVOS

Tratar la hipoxemia y evitar la hipoxia tisular.

Trabajo pulmonar Trabajo miocardio.

Trabajo respiratorio

“VALORAR NECESIDAD DEL RN”• Signos Clínicos:

- Mecánica Respiratoria: es efectiva? - Color de piel y mucosas: cianosis?

• Nivel de oxigenación: - Oximetría de pulso: SpO2 - Gases Arteriales: PaO2

MECANICA RESPIRATORIA• Patrón respiratorio• Dificultad Respiratoria

NIVEL DE OXIGENACION

PaO2 deseada: 60 – 80 mmHg

GASES ARTERIALES – Método invasivo con riesgos propios – Punción arteria radial o cubital – Catéter Umbilical

Valores de gases arteriales en neonatos

pHpH PaCOPaCO22

mmHgHCOHCO3 3

mEq/LBEBE PaOPaO22

mmHg

RNATRNAT7.35 a 7.45

(7.40)

35 a 45(40)

24 a 26 ± 3.0 60 a 80

RNpTRNpT30 a 36 s30 a 36 s 7.30 a

7.3535 a 45 22 a 25 ± 3.0 60 a 80

RNpTRNpT< 30 s< 30 s 7.27 a

7.3238 a 50 19a 22 ± 4.0 45 a 60Goldsmith, J. Karotkin, E. Goldsmith, J. Karotkin, E. ventilación asistida neonatal ventilación asistida neonatal . Editorial medica (2005) p. 784-785. Editorial medica (2005) p. 784-785

OXIMETRÍA DE PULSO– Monitoreo no invasivo Continuo – Mide % Sat O2 de Hb

Ventajas Desventajas:

•Continua •Fácil colocación •Respuesta inmediata •No se calibra •No daña la piel.

Se altera con: •Movimiento •Mala Perfusión •Ruido

Correlación entre PaO2 y SpO2

SpO2 PaO2

0 – 88 % 0 – 50 mmhg

88 – 93 % 50 – 60 mmhg

93 – 95% 60 – 80 mmhg

SpO2 “ACEPTABLE”

SPO2 88 – 93% No hay un valor ideal

¿Cuándo se está con hipoxemia?

Niveles de oxígeno en sangre PaO2 (presión parcial de oxígeno en sangre) [mmHg]

Normal 80 a 100mmHg

Hipoxemia leve 60 a 70mmHg

Hipoxemia moderada 40 a 59 mmHg

Hipoxemia grave bajo 40 mmHg

DEPENDIENDO DEL TIPO DE HIPOXEMIA DEL PACIENTE SE DEBE ELEGIR EL TIPO DE TERAPIA A

REALIZAR

Tipos

• Existen dos sistemas: alto y bajo flujo• Alto flujo:

– paciente respira la totalidad del gas suministrado

– Al ser respirado completamente se puede controlar temperatura, humedad y concentración.

• Bajo flujo:– No proporciona la totalidad del gas

inspirado– Basado en mecanismo Venturi – Se utiliza si

el volumen inspirado es hasta un 75% normal,

FR es de 25 por minuto Patrón ventilatorio estable.

SIN ESTAS CONDICIONES SE RECURRE A ALTO FLUJO

Sistemas de Bajo Flujo

• Cánula nasal• Mascarilla simple• Mascarilla con reservorio

– De reinhalación parcial– De no reinhalación

Criterios de uso de sistemas de bajo flujo

• Volumen tidal (volumen por cada inspiración) : 300-700ml

• Frecuencia respiratoria: ˂ 25 vpm• Patrón respiratorio : consistente y

uniforme

Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz del paciente y que permiten la entrega de oxígeno hasta la nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un flujómetro de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de oxígeno entre el 22 y 40%.

Métodos de administración de bajo flujo

Métodos de administración de bajo flujo

• Bigotera, cánula nasal o naricera: – flujos bajos de oxígeno– Cómoda, segura, sencilla,

permite interactuar con el medio ambiente.

– Considerar lubricación e higiene de las mucosas

– Debe ser utilizada con humificadores

Métodos de administración

• Ventajas – Cómoda y bien tolerada– Paciente puede alimentarse e hidratarse

• Desventajas– Puede producir resequedad e irritación de

mucosas nasales.– Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir

resequedad en las mucosas, distensión gástrica y cefalea.

Relación entre flujo de O2 y FiO2 en cánulas nasales

Flujo de O2 FiO2

1Lt/ min 24% aprox

2Lt/min 28% aprox

3Lt/min 32% aprox

4Lt/min 36% aprox

5Lt/min 40% aprox

Mascarillas de oxígeno

• Dispositivos de plástico suave tranparente

• Existen diversos tipos• En general poseen:

Características generales FunciónPerforaciones laterales Salida del aire expiradoCinta elástica Ajuste de mascarillaTira metálica adaptable Adoptar mascarilla a

forma de la nariz

Quizás es el dispositivo usado con más frecuencia y consiste en una mascarilla que tiene como características que es blanda, anatómica (redonda o triangular) y transparente, la cual se conecta a un flujómetro de oxígeno con humidificador. Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto que suministran una FIO2 entre el 24 y 55%.

Mascarilla simple

Mascarilla simple• Cubre la boca, nariz y mentón del paciente• Concentraciones superiores al 50% con flujos

bajos (6-10 Lt/min)

• Ventajas:– Aporte FiO2 hasta un 60%– No es invasivo– Dispositivo económico y práctico

• Desventajas:– Interfiere en la expectoración, alimentación– Se puede descolocar (sobre todo en la noche)

• Ventajas:– Fácil administración

• Desventajas:– Puede producir retención de CO2

si no es suficiente la tasa de flujo de oxígeno.

– No permite utilizar flujos menores a 5 litros por minuto

– Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan muy poco la fracción inspirada de oxígeno.

– No es cómoda para el recién nacido.

Relación entre flujo de O2 y FiO2 en mascarilla simple

Flujo en Lt/min

FiO2

5-6 40%

6-7 50%

7-8 60%

Mascarilla con reservorio

• Dos tipos: reinhalación parcial y de no reinhalación

• Es una mascarilla simple con una bolsa o reservorio

• Función del reservorio: almacenar gas proveniente de la fuente, así en el volumen inspirado gran parte del volumen vendrá del reservorio y no del ambiente

Mascarilla de reinhalación parcial: Este dispositivo es raramente utilizado en neonatos; consiste en una mascarilla que está conectada a un reservorio sin válvula el cual impide la entrada de aire. Puede suministrar concentraciones de oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto.

Mascarilla de no reinhalación: consiste en una máscara con un reservorio con dos válvulas unidireccionales que limitan la mezcla de los gases exhalados y del aire ambiente con el oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno entre 10 y 15 litros por minuto.

• Ofrece flujo de 6 a 15 Lt/ min• Aporta FiO2 de 50 a 80%• Ventajas:

– No es invasivo – Útil en situaciones de emergencia– Reservorio garantiza mejor aporte de O2 aún en

pacientes con volumen corriente deteriorado

• Desventajas:– Reservorio puede tener escapes inadvertidos, puede

contaminarse teniendo hongos y bacterias– Las misma que una mascarilla simple– No suministra FiO2 menos a 50%– El uso incorrecto puede llevar a la reinhalación de

CO2

Mascarilla con reservorio, de reinhalación parcial

Mascarilla con reservorio, de no reinhalación

PRESENCIA DE VÁLVULAS

Mascarilla con reservorio, de no reinhalación v/s reinhalación parcial

Reinhalación parcial No Reinhalación

Relación entre flujo de O2 y FiO2 en mascarillas con reservorio,

con reinhalación parcialFlujo en Lt/min

Fio2

6-7 50%

6-7 50%

8-10 = o > 80%

Relación entre flujo de O2 y FiO2 en mascarillas con reservorio, con NO reinhalación parcial

Flujo en Lt/min

Fio2

10-15Lt/min 80-100%

Sistemas de alto flujo

• Mascarilla Venturi• Tienda facial / halo/ Hood

Sistemas de alto flujo

FiO2 % Flujo O2 Proporción Flujo salida total

L/min aire / O2 L/minuto 24 3 25.3 : 1 79 26 3 14.8 : 1 47 28 6 10.3 : 1 68 30 6 7.8 : 1 53 35 9 4.6 : 1 50 40 12 3.2 : 1 50 50 15 1.7 : 1 41

Es una de las formas de administrar oxígeno diseñada para suministrar una concentración específica; el venturi funciona de la siguiente manera: el oxígeno administrado a un flujo determinado pasa a través de un orificio dentro del dispositivo de un grosor específico, esto establece la concentración deseada y está basado en el principio de Bernoulli, según el cual la presión de un gas disminuye a medida que aumenta su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el oxígeno fluye por un conducto que disminuye su diámetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando además aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cámara cefálica.

Mascarilla Venturi

Mascarilla Venturi• Se basa en el principio Venturi (mezcla de gases

debido a la diferencia de presión)• Permite conocer la concentración de oxigeno

inspirado independiente del patrón ventilatorio • Especialmente para insuficiencia respiratoria

aguda grave. • dirige un chorro O2 alta presión a través de un

extremo, con aire ambiental entrando lateralmente en proporción fija

• Ventajas:- Útil en enfermedades

pulmonares crónicas en las que es fundamental el control de la concentración de oxígeno.

- Permite regular la temperatura y humedad de dicha mezcla.

- El esquema ventilatorio del paciente no modifica la concentración de oxígeno.

Cámara cefálica o de HoodSistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una cámara cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede brindar hasta el 60% de oxígeno con flujos de 5-10 litros por minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada para el oxígeno y una salida para el dióxido de carbono.

Ventajas:- La cámara de Hood es un método bien tolerado en el recién

nacido.- Es un sistema que puede ser bien monitorizado.- La fuente de oxígeno llega directamente a la cámara.- Se puede combinar con un sistema venturi.- Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.

Desventajas:- Una cámara mal colocada produce fugas y altera la

concentración de O2.- Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño del

neonato.- Se deben dejar permeables los orificios superiores a través de

los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente.- Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para

alimentarlo y atenderlo.

Halo/ Hood/ Tienda facial•Cilindros plásticos, diverso tamaño•Se utiliza sobre la cabeza y cuello•FiO2 constante con alta concentración de O2•5 a 8 Lt/min•En recién nacidos: 80 % de humedad •Halo no lleva tapa

•Desventajas:•Limitante de movimiento•Condensación debido a la humedad: ventilar cada dos horas•Variación de FiO2 cuando se hacen procedimientos en el paciente•Largo plazo: sensación de calor y confinamiento

• Funciona como sistema de alto flujo si es conectado a un sistema venturi

• Útil en pacientes que no toleran mascarilla facial o en caso de traumatismo facial

• Riesgo de reinhalación de CO2 disminuye cuando la mascara se acopla a un sistema venturi

Contraindicaciones, complicaciones y otros

• Pacientes con hipercapnea cronica pueden presentar depresion ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxigeno. Corregir hipoxemia a [O2] bajas (< 30%)

• FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%): atelectasia de adsorcion, toxicidad por O2 y depresion función ciliar y leucocitaria

• Prematuros: Evitar PaO2 de mas de 80mmHg, por posibilidad de retinopatia

• Contaminacion bacteriana asociada a ciertos sistemas de nebulización y humidificación.

Métodos de aplicación resumen: mascarillas, naricera, Hood, etc.

Naricera Mascarilla simpleMascarilla con reservorio -reinhalación parcial -no reinhalación

Mascarilla Venturi Halo, Hood