ventilacion mecanica en neonatologia

VENTILACION MECANICA

Dr. Eduardo Flores SánchezMédico Coordinador- UCI Cardiopediatría

INCOR ESSALUD

AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL EL RECIEN NACIDO PREMATURO

Ventilación mecánica en 20

MIN??


• Es todo procedimiento externo, manual o mecánico que Es todo procedimiento externo, manual o mecánico que supla o mejore la función pulmonar. supla o mejore la función pulmonar.

• El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir: El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir:

1. Una ventilación alveolar adecuada; el parámetro 1. Una ventilación alveolar adecuada; el parámetro gasométrico que la mide es la PaCOgasométrico que la mide es la PaCO22, que debe ser , que debe ser menor a 50 Torr. menor a 50 Torr.

2. Una correcta oxigenación; su parámetro 2. Una correcta oxigenación; su parámetro gasométrico gasométrico es la PaOes la PaO22; que se debe mantener entre 40-60 ; que se debe mantener entre 40-60 Torr Torr arterial.arterial.

3. Una disminución del trabajo respiratorio; parámetro 3. Una disminución del trabajo respiratorio; parámetro clínico. clínico.


VENTILACIÓN ASISTIDA EN NEONATOLOGÍAVENTILACIÓN ASISTIDA EN NEONATOLOGÍA

La ventilación mecánica se define como el soporte vital diseñado para reemplazar o soportar la función pulmonar normal.


¿ a quién ?

¿ con qué¿ con qué ventiladorventilador ? ? ¿ qué modalidad ?

¿ qué parámetros ?

¿ a quién debo ventilar ?


INDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALES

• ABSOLUTAS (Fallo o soporte en la función ABSOLUTAS (Fallo o soporte en la función pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria, pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria, hipoxemia, post operados pulmonares o hipoxemia, post operados pulmonares o cardíacos.cardíacos.

• RELATIVAS (Indicaciones clínicas): Enfermedad RELATIVAS (Indicaciones clínicas): Enfermedad de membrana hialina, Shock, pretérminos de muy de membrana hialina, Shock, pretérminos de muy bajo peso. bajo peso.


• Es una fuente externa Es una fuente externa conectada directamente al conectada directamente al paciente que produce paciente que produce movimiento de gas dentro y movimiento de gas dentro y fuera del pulmón.fuera del pulmón.

• Brinda soporte temporal de Brinda soporte temporal de la función pulmonar.la función pulmonar.

• Es un equipo complejo y Es un equipo complejo y altamente invasivoaltamente invasivo

VENTILADOR MECANICO


VENTILADOR MECANICO

PARTES:• Control.

• Monitoreo.

• Alarmas.


VENTILADOR NEONATALVENTILADOR NEONATAL

• Los ventiladores de presión son los de más uso en UCIN.

• Flujo constante(5-12ltx´) en extremo superior del TET.

• Limitado por presión: mantiene el PIP establecido durante inspiración.

• Ciclado en tiempo: respiraciones en intervalos fijos.

• Ventilación mandatoria intermitente: las respiraciones tienen frecuencia fija, falta sincronización altera ventilación.


¿ qué modo de ventilación ?


MODOS

• Controlada• El VM proporciona el trabajo mecánico completo.

El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio. Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio.

• Asistida/controlada• El VM funciona como respuesta al esfuerzo del

paciente y asegura un número preestablecido de respiraciones.


MODOS

• Ventilación mandatoria intermitente• El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida

pero el paciente puede respirar entre dos respiraciones del ventilador.

• Ventilación intermitente sincronizada• Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los

esfuerzos inspiratorios del paciente.

• Presión positiva de soporte• Se apoya cada respiración espontánea para lograr una

presión predeterminada. Se utiliza con la ventilación sincronizada o en el destete con CPAP.


MODOS

• Regulada por presión controlada por volumen• Se ajusta el flujo para entregar el VT programado

a igual o menor presión que lo prefijado.

• CPAP• Se utiliza como VM no invasiva en RN o como

método de destete.


SELECCION DEL MODO

• En pacientes sin esfuerzo respiratorio.• A/C.• Ventilación intermitente mandatoria.

• En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección depende de la severidad de la patología.

• Ventilación intermitente sincronizada.• Presión de soporte. • CPAP.


CONCEPTOS IMPORTANTES

• Complacencia • Es una medida de distensibilidad pulmonar y se define

como el cambio de volumen por unidad de presión. Comprometida en patologías restrictivas.

• Resistencia• Es la fuerza que se opone al flujo del aire a través de la vía

aérea. Comprometida en patologías obstructivas.

• Volumen minuto• Dado por el producto del volumen tidal y la frecuencia

respiratoria, determina la remoción de CO2.


CONCEPTOS IMPORTANTES

• Presión media de la vía aérea (PMVA)• Presión promedio durante un ciclo respiratorio

completo. Se transmite a alvéolos. Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relación directa con la oxigenación.

• Presión Meseta • Presión medida al final de la fase inspiratoria.


¿con qué parámetros iniciar?

PARAMETROS INICIALES

• Depende de:• La patología de fondo.

• Pulmón normal.• Patología restrictiva - Complacencia disminuida.• Patología obstructiva - Resistencia aumentada.

• La edad del paciente.


PIP (Presión Inspiratoria Pico)PIP (Presión Inspiratoria Pico)

•Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la

inspiración, así afecta la ventilación alveolar.inspiración, así afecta la ventilación alveolar.

•PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta

la eliminación de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y la eliminación de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y

así mejora la oxigenación.así mejora la oxigenación.

•PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

PARAMETROS DEL VM


PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)

• Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen pulmonar al final de la espiración y mejora la V/P.pulmonar al final de la espiración y mejora la V/P.

• Cambios en el PEEP altera gradiente presión entre I y E, Cambios en el PEEP altera gradiente presión entre I y E, puede afectar eliminación de CO2.puede afectar eliminación de CO2.

• El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la eliminación del CO2 y así aumenta Pa CO2.eliminación del CO2 y así aumenta Pa CO2.

• PEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el compliancePEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el compliance..

PARAMETROS DEL VM


FRECUENCIAFRECUENCIA

• Cambios en frecuencia altera ventilación alveolar y Pa CO2.

• FR moderadamente alta (60x’) permite el uso de bajo PIP y reduce la incidencia de neumotórax.

• Altas frecuencias el TI es acortado y disminuye el vol tidal.

• Volumen tidal es mantenido constante con TI> 0.4 seg

• TE es muy corto, la espiración puede ser incompleta, el aire atrapado en pulmones aumenta la CFR, disminuye el compliance.

• El aire atrapado (PEEP inadvertido) puede presentarse con el uso de TE muy corto, resultando en reducción gradiente de presión y aumenta Pa CO2.

PARAMETROS DEL VM


RELACION I/ERELACION I/E

•Principal efecto en PMVA y así en la oxigenación.Principal efecto en PMVA y así en la oxigenación.

•Relación inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en Relación inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en aumentar PaO2.aumentar PaO2.

PARAMETROS DEL VM


FiO2 (Fracción Inspirada de O2)FiO2 (Fracción Inspirada de O2)

•Cambios en FiO2 altera tensión alveolar de oxígeno.Cambios en FiO2 altera tensión alveolar de oxígeno.

•El FiO2 y PMVA determinan oxigenación, se balanceaEl FiO2 y PMVA determinan oxigenación, se balancea

PARAMETROS DEL VM


FLUJOFLUJO

•Afecta en forma mínima gases arteriales.Afecta en forma mínima gases arteriales.

•Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para mantener un adecuado volumen tidal.mantener un adecuado volumen tidal.

PARAMETROS DEL VM


UN INTENTO MAS POR FAVOR….. ……YA CASI LO TENGO

VALORACION INMEDIATA

• Luego de la programación inicial debe evaluarse:• Excursión torácica.• Pasaje del murmullo vesicular.• Coloración de la piel.

• Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min después de iniciada la ventilación mecánica.


CONSIDERACIONES EN VENTILACION MECANICACONSIDERACIONES EN VENTILACION MECANICA

POSICION DEL TET. Impedir extracción POSICION DEL TET. Impedir extracción accidental o introducción excesiva.accidental o introducción excesiva.

VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET dará insuficiencia respiratoria: tapón de dará insuficiencia respiratoria: tapón de moco.moco.

COMPLICACIONES. Neumotórax, COMPLICACIONES. Neumotórax, disminución del gasto cardíaco, infección disminución del gasto cardíaco, infección pulmonar, enfermedad pulmonar crónica pulmonar, enfermedad pulmonar crónica neonatal.neonatal.

ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria de FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. de FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante deterioro verificar funcionamiento del Ante deterioro verificar funcionamiento del equipo.equipo.

ASPIRACION. Objetivo de retirar ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones.secreciones.


INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICAINVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

• Funcionamiento inadecuado del ventilador.

• Obstrucción del TET.

• Neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial, tomar Rx urgente


INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICAINVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

• Punta del TET alojada en un bronquio principal. Retirar TET 1 a 1.5 cm.

• Salida del TET por cuidado inadecuado del paciente.

• Hemorragia pulmonar, intraventricular.

• Insuficiencia cardíaca.


METAS

• Mantener un PaO2 > 60 o Saturación > 90% con:• FiO2 < 0.6.• Pmeseta < 35.

• Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH > 7.2 (hipercapnea permisiva).

• En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en PaCO2 entre 35 – 40 mmHg.


FrecuenciaRespiratoria

Volum en T idal

Aum entar la Vm

Si PCO2 altoPh <7.2

Tubuladuras

RN 11mm Ped 15mm Adulto 22mm

MONITORIZACION

• Monitorización de funciones vitales: PA, FC, FR, temperatura.

• Registrar cada 4 horas:• FiO2.• Ventilación minuto.• VT.• PIP, PMeseta, PMVA, PEEP.• Complacencia pulmonar.• Configuración de alarmas.


MONITORIZACION

• Verificar posición de TET.

• Radiografía de tórax diaria en etapa aguda o con mayor frecuencia de ser necesario.

• Gasometría luego de modificación de parámetros.


MANEJO COMPLEMENTARIO

• Sedación y analgesia. La paralización debe utilizarse sólo si la sedoanalgesia no es suficiente.

• Posición prona en SDRA.

• Soporte nutricional enteral o parenteral.

• Asegurar adecuada hemoglobina.

• Movilización para evitar lesiones por presión.

• Profilaxis para úlcera de stress.


DESTETE - REQUISITOS

• Patología que condicionó la VM en remisión.

• Función ventilatoria adecuada.

• Estabilidad hemodinámica.

• Paciente alerta o que despierte fácilmente.


DESTETE - REQUISITOS

• Adecuado intercambio gaseoso• PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4.• PaCO2 < 45 y pH > 7.25.• PaO2/FiO2 > 200.• PEEP < 5.• VT > 6 cc/kg.• PIP < 16.


TECNICAS

• Presión de Soporte.

• SIMV.

• CPAP con PS.


DESTETE DEL VENTILADOR

• Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%.

• FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O.

• Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto.

• Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.

• Extraer el TET, previa aspiración, considerar colocar CPAP nasal con FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O según paciente.

• Si tolera se retira CPAP y pasa a casco cefálico con FiO2 de 0.5.


FALLA EN EL DESTETE

• Frecuencia cardiaca > 20% del basal.

• Incremento del trabajo respiratorio.

• PaO2 < 60.

• PaCO2 > 50.


COMPLICACIONES

• Respiratorias:• Obstrucción del tubo endotraqueal.• Mala posición del tubo.• Extubación accidental.• Atelectasias.• Injuria pulmonar por ventilación.• Barotrauma.• Neumonía asociada a ventilador


COMPLICACIONES

• Hemodinámicas• disminución del gasto cardiaco:

• Disminución del retorno venoso.• Aumento de la presión pleural.• Disfunción del VD por aumento de la

postcarga.• Disfunción del septo IV.


COMPLICACIONES

• H - E: • Sobrecarga hídrica. SIHAD con PEEP alto.

• Hepático: • Disminución del flujo sanguíneo.

• Aumento de PIC:• PEEP alto está contraindicado

• Gástricas:• Sangrado, distensión abdominal

• Ansiedad.


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