consenso neumonia nosocomial aÑo 2005

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Primer consenso nacional para la prevencin, diagnstico, tratamiento de la Neumona Nosocomial (NN)

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Torax Asociacin Colombiana de infectologa Asociacin Colombiana de Cuidado Intensivo

INTRODUCCINLas infecciones intrahospitalarias constituyen un grave problema de salud pblica que afecta y deteriora a pacientes, familiares, comunidad, trabajadores e instituciones prestadoras de servicios de salud. Las infecciones intrahospitalarias son generadoras de un alto costo de atencin, dado que una pequea proporcin de casos, que puede ascender a un 5%, absorben entre un 30% y un 40 % de los costos directos de atencin y, por supuesto, son adems causantes de costos indirectos e intangibles no menos despreciables. Debido a la alta morbilidad y mortalidad de la neumona nosocomial, varias guas para su prevencin y control han sido publicadas. El Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (Center for Disease Control and Prevention CDC), public las primeras guas para la prevencin de Neumona Nosocomial (NN) en el ao 1981. Desde entonces el CDC ha publicado con regularidad guas para la prevencin de la NN (1, 2, 3, 4). Numerosos comits internacionales se han reunido para desarrollar consensos y guas para tratar este tema. En 1996, la Sociedad Americana del Trax (American Thoracic Society, ATS) public las recomendaciones para prevencin, diagnstico y tratamiento la NN en adultos (5), las cuales tuvieron una amplia divulgacin y aceptacin. Posteriormente, en el ao 2001 se realiz la Conferencia Internacional para el desarrollo de un Consenso sobre el diagnstico y el tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica, (NAV) (6). En Mayo de 2002, se realiz un evento similar

para desarrollar el Consenso de Neumona adquirida en Cuidado Intensivo (7). Ms recientemente, en febrero del ao en curso, la ATS en conjunto con la Sociedad Americana de Infectologa (Infectious Diseases Society of America, IDSA), presentaron un nuevo consenso a la comunidad cientfica donde se revalan algunos de los conceptos expuestos en el consenso anterior y se hacen nuevas recomendaciones (8). Al hacer un anlisis local de la NN y la NAV, surgen numerosas preguntas cuando se intenta desarrollar un consenso. Se estarn utilizando algunas de las recomendaciones internacionales en nuestro medio? Cul es la epidemiologa de la NN y la NAV en nuestro medio? Cules son los factores de riesgo y medidas preventivas efectivas para la NN y la NAV? Cmo se establece el diagnstico de la NN y la NAV? Son tiles los estudios microbiolgicos para la eleccin inicial y la posterior modificacin de la antibioticoterapia emprica? Hay una aproximacin teraputica ptima? El enfoque diagnstico, teraputico y las medidas preventivas son similares para la NN y la NAV?

Algunos factores pueden afectar la aplicabilidad de las recomendaciones emanadas de consensos internacionales, tales como aspectos epidemiolgicos, organizacin y recursos de nuestro sistema de salud, disponibilidad y calidad de los mtodos diagnsticos,

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SEVERICHE H.D. Y COLS.

disponibilidad y calidad de los medicamentos, factores socioculturales y medioambientales. Las diferentes guas pueden mostrar hallazgos similares, pero cada una es nica en objetivos y recomendaciones. Aunque la proliferacin de estos documentos puede generar confusin en los mdicos clnicos, las guas han sido capaces de organizar una gran cantidad de informacin de una manera concisa y til, llevando a un patrn racional el cuidado mdico (9). Ms importante an, cuando las guas son seguidas, el resultado de los pacientes es mejor, especialmente cuando se compara con la era de preguas y con los resultados obtenidos de pacientes manejados con terapias diferentes a las recomendadas en las mismas (10). Finalmente, como lo establecen Finch y Woodhead, es importante reconocer que estas son simples guas y reflejan nuestra interpretacin de una buena prctica dentro de nuestra rea de trabajo. Las guas no pueden capturar cada situacin clnica y por tanto, permanece en el mdico la responsabilidad de balancear entre la historia y los hallazgos clnicos, evaluar la importancia de los factores de riesgo e interpretar la epidemiologa local y los datos de laboratorio, con el fin de hacer el mejor juicio para un paciente en particular (11). Habiendo hecho estas aclaraciones y dada la importancia de la infeccin nosocomial en nuestro medio, se aprecia una falta de criterios epidemiolgicos adecuados, as como una ausencia en la estandarizacin de las medidas preventivas, los mtodos diagnsticos y las medidas teraputicas. La Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax y la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo y Asociacin Colombiana de Infectologa, decidieron nombrar un comit conjunto que desarrollara el Consenso Colombiano para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la NN y NAV. El comit desarroll la siguiente metodologa de trabajo: 1. Bsqueda sistemtica de la literatura a travs de Medline, OVID, Hinari, Fundacin Cochrane. 2. Seleccin y consecucin de los artculos ms relevantes, los cuales fueron remitidos a todos los integrantes del comit. 3. Los tpicos seleccionados para ser analizados en este consenso fueron distribuidos a los diferentes miembros del comit, quienes se encargaron de analizar la literatura sobre el tema; se eligi un redactor, quien a su vez realiz la presentacin a los restantes miembros, para de esta manera llegar a-6-

acuerdos por consenso sobre las recomendaciones finales de cada captulo. 4. Una vez revisados todos los temas, el coordinador, con la ayuda de un corrector de estilo, integr, revis, ajust y compil los temas para generar un documento nico. 5. Este documento fue entregado a cada uno de los miembros del comit para su revisin, correccin y observaciones. 6. Una vez el documento estuvo aprobado por los miembros del comit, fue presentado para su discusin en sesiones plenarias. 7. Para efectos de publicacin y divulgacin, las observaciones y recomendaciones definitivas se integraron en un documento final, entregado a la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax y a la revista Colombiana de Neumologa. 8. El documento no es un texto de revisin sino una gua prctica para el mdico que enfrenta en su actividad cotidiana los problemas que plantean estas entidades. Las recomendaciones del consenso se basaron en los niveles de evidencia de la informacin recopilada, relacionados a continuacin en la siguiente tabla, basados en los empleados en l ltimo consenso Infectious Diseases Society of Amrica, 2.003 (12).

DEFINICIONESNeumona nosocomial (NN): Se define como la neumona que ocurre 48 horas o ms despus de la admisin al hospital, excluyendo cualquier infeccin que se incubando al momento de la admisin. Se estableci como corte de 5 das el tiempo para determinar si se trata de neumona de comienzo temprano o de comienzo tardo (5, 13). Neumona asociada al ventilador (NAV): Es definida como la neumona, que aparece luego de 48 a 72 horas despus de la intubacin orotraqueal (6, 14-17). Pueden tambin hacer parte de este grupo los pacientes que por tener NN requieren manejo con ventilacin mecnica ya que el manejo es igual. Para este consenso se defini un corte de cinco das de inicio de la VM para distinguir pacientes con NAV de inicio temprano o tardo. Este umbral ha sido usado para determinar la influencia de la NAV de comienzo tardo en el tratamiento y desenlace de los pacientes (18).


Tabla 1. Niveles de evidencia.CATEGORA Y GRADO Fortaleza de la recomendacin A B C D E Buena evidencia que soporta una recomendacin para su uso. Moderada evidencia para soportar una recomendacin de su uso. Pobre evidencia para soportar una recomendacin. Moderada evidencia para soportar una recomendacin en contra de su uso. Buena evidencia para soportar una recomendacin en contra de su uso. CALIDAD DE LA EVIDENCIA I II Evidencia de ms de un trabajo adecuado, aleatorizado, controlado. Evidencia de ms de un trabajo clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de estudios analticos de casos y controles o cohortes (preferiblemente ms de un centro); o de resultados sorprendentes de experimentos no controlados. Evidencia proveniente de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos, o reportes de comits de expertos. DEFINICIN

III

Neumona asociada a Unidades de Cuidado Intermedio: (Health Care associated Pneumonia). Es la neumona que se presenta en pacientes que han sido hospitalizados en cuidado crtico agudo, por dos o ms das dentro de los 90 das de la infeccin que fue adquirida en un hogar de cuidado crnico, ancianatos, o instituciones similares (19). Tambin aplica a los pacientes que han recibido terapia antibitica reciente, quimioterapia o estuvieron en una unidad de quemados o unidad de hemodilisis en los pasados 30 das con respecto a la infeccin actual.

EPIDEMIOLOGAHay limitaciones importantes para estudiar la epidemiologa de la NN y la NAV. Los criterios de definicin utilizados en los diversos estudios no son uniformes, de manera que la entidad vara de acuerdo con cada revisin. Con frecuencia no hay parmetros para distinguir NN y NAV; los criterios usados para el diagnstico de NAV varan entre los estudios, de forma que existe gran variabilidad de resultados en trminos epidemiolgicos que no permiten conocer en forma precisa la misma. Por otra parte, las asociaciones entre variables, covariabilidad en el desarrollo de NAV (factores de riesgo para la incidencia) o el resultado del paciente con NAV (factores de riesgo para morbilidad y mortalidad) pueden no ser causales o pueden ser debidos a factores de confusin (7).

Para 1995 en Estados Unidos, la NN representaba del 13 al 18% de las infecciones nosocomiales y ocurra en una frecuencia de 4 a 7 episodios por 1.000 hospitalizaciones en hospitales universitarios y no universitarios, respectivamente. La NN se diagnosticaba en 0.8% a 0.9% de los pacientes mdicos y quirrgicos, y algunos estudios indicaban que aproximadamente de 10% a 25% de los pacientes en UCI desarrollaban neumona. La incidencia de NAV variaba de 6 a 30 casos por 100 pacientes dependiendo de la poblacin estudiada y la tasa de neumona aumentaba de 4 a 21 veces en pacientes ventilados. La tasa de NAV por 1.000 das de ventilador era de aproximadamente 15/ 1.000 tanto en pacientes mdicos como en quirrgicos (20). El consenso de la ATS en ese ao informa cifras similares, reportando que la NN era la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en USA, con la ms alta morbilidad y mortalidad, y adems era la causante del aumento de la estancia hospitalaria, en alrededor de siete a nueve das adicionales por paciente (5). Por esa poca, un estudio de prevalencia de infeccin nosocomial en UCI de Europa, demostr que la NN corresponda a 9.7% de las infecciones adquiridas en el hospital y 20.6% de las infecciones adquiridas en la UCI, de las cuales el 46.9% correspondi a neumona y el 17.8% a infeccin del tracto respiratorio inferior, no-neumona (21). En 1998, un estudio en cinco unidades de cuidado intensivo en Francia, report una incidencia de 9.6% de NAV (22).-7-


En 1998, un estudio de la epidemiologa de la NAV, basado en muestras obtenidas por broncoscopia, mostr una incidencia acumulativa de neumona del 7.8%, siendo un poco ms alta para pacientes que haban estado en VM versus no VM (12.1% vs. 0.74%). La tasa de incidencia de neumona fue de 12.5 casos por 1.000 das paciente, siendo nuevamente ms alta en pacientes con VM, 16.5 casos por 1.000 das paciente v/s 1.7 casos por 1.000 das paciente, para aquellos sin VM (23). En 1999, un estudio de infecciones nosocomiales en unidades de cuidado intensivo mdico en USA, recogi informacin de seis aos en 112 unidades de cuidados intensivos y 181.993 pacientes; report que la neumona era la segunda infeccin nosocomial ms frecuente, correspondiente al 27% de todas las infecciones nosocomiales. El 86% de las neumonas se presentaron en pacientes con VM (24). En Latinoamrica, un estudio mexicano evalu la prevalencia de infecciones en unidades de cuidado intensivo en dicho pas. 58.2% de los pacientes tuvieron una o ms infecciones nosocomiales. De stas, 15.9% fueron neumonas adquiridas en la UCI y 8.3% neumonas adquiridas en sala general. No reportaron los casos de NAV (25). Recientes revisiones sobre el control de la infeccin en UCI, recogen varios de los reportes descritos en este consenso (26). Otro estudio en USA, describi que la neumona se desarroll en 9.3% de los pacientes que requirieron de VM por ms de 24 horas (27). En Argentina, se realiz un estudio de infecciones nosocomiales en UCI mdica y quirrgicas, encontrndose una tasa total de infeccin nosocomial del 27% y 90 por 1000 das paciente. La neumona fue la segunda localizacin ms comn con un 25% de los casos (28). Una reciente revisin sobre NAV, resume varios de los reportes de la literatura mundial, incluidos la mayora de los aqu descritos y determina que la frecuencia de NAV est entre el 8 y 28%. El riesgo acumulativo de NAV fue estimado en 7% a los diez das y 19% a los veinte das de iniciada la VM (29). Predictores independientes de NAV obtenidos de un anlisis multivariado dependiendo del diagnstico primario al ingreso a UCI fueron: quemadura (riesgo relativo RR: 5.1), trauma (RR: 5.0), enfermedad del sistema nervioso central (RR: 3.4), enfermedad cardaca (RR: 2.7), VM en las 24 horas previas (RR: 2.3) aspiracin observada (RR: 3.2), agentes relajantes neuromusculares (RR: 1.6) (30). La NAV es considerada una complicacin comn del Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del adulto (SDRA). La infeccin pulmonar afecta entre el 34 y-8-

ms del 70% de los pacientes con SDRA y lleva con frecuencia al desarrollo de sepsis, disfuncin orgnica mltiple y muerte. Cuando los pulmones son examinados postmortem la neumona se puede encontrar en cerca del 73% (31). La tasa de NAV es ms alta en pacientes con SDRA que en otros pacientes ventilados mecnicamente y es ms frecuente que aparezca en forma tarda (29). Conclusin: la NN ocupa la segunda causa de infeccin adquirida en el hospital en casi todos los pases, correspondiendo a aproximadamente el 25% de las infecciones nosocomiales. Epidemiologa en Colombia: En Colombia no hay un perfil epidemiolgico en el mbito nacional, pues slo existe informacin parcial de las grandes ciudades como Bogot, Cali, Medelln, Barranquilla y Bucaramanga. La Secretaria de Salud de Bogot, recolect informacin de los aos 19911992, mostrando que los ndices de infeccin intrahospitalaria variaron entre el 3.8% y 7.1%. La NN se encontr en el 19.3% de los casos (32). Recientemente, esta institucin, present un nuevo informe, consolidando la informacin obtenida entre los aos 2000 y 2003. En este perodo se reportaron entre 8.000 y 12.000 infecciones intrahospitalarias (IH) al ao. En las Empresas Sociales del Estado (E.S.E) de segundo nivel, la neumona se encontr en un 13%, mientras en las de tercer nivel, fue del 17.5% en UCI. Este informe discrimina la infeccin nosocomial en la red adscrita y no adscrita. En la red adscrita, la NN fue la primera causa con un 23%. En la red no adscrita la NN fue la segunda causa con un 16.2%. Un hallazgo importante de esta informacin fue 48.6% de microorganismos resistentes, siendo los microorganismos que afectaban el sistema respiratorio resistentes en un 44.7%. El S. aureus fue resistente a la oxacilina en 66% de los casos. P. aeruginosa resistente a ceftazidime en 58.8% de los casos. Acinetobacter baumannii, resistente a ampicilina-sulbactam en 56.2% (33). Recientemente se cre el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogot (GREBO). En un primer reporte de los aos 2001 a 2003, la resistencia en UCI para este perodo fue: Acinetobacter baumannii Resistente (res) 12, 40, 58%; E. coli resistente a cefalosporinas de 3 generacin (cef 3res) 9, 9, 11%; E. faecium vancomicinares (EFVR) 14, 17, 0%; K pneumoniae cef 3 res 45, 34, 23%; P. aeruginosa ciprofloxaciona res 57, 58, 41%; P aeruginosa imipenemres (PARI) 42, 36, 34%; S. aereus meticilinores 58, 63, 60%; Staphylococcus oxacilinares 89, 81, 81%, respectivamente en cada ao. Se resalta la disminucin en la presencia de PARI y la creciente resistencia del A. baumannii y de los Staphylococcus a la meticilina,


que puede estar relacionada al uso excesivo de antimicrobianos, bajo cumplimiento del aislamiento y mala tcnica en lavado de manos (34). En Cali, en la Fundacin Valle de Lilly durante el ao 2003, en una evaluacin de las tres Unidades de Cuidado Intensivo de la institucin, (UCI, UCI peditrica; UCI intermedio), se recolect la siguiente informacin: de 3.148 pacientes hospitalizados en las diferentes unidades, 816 requirieron VM. De estos desarrollaron NAV 56 pacientes que corresponden al 6.9%, siendo la mayor proporcin los pacientes hospitalizados en la UCI. La tasa de infeccin calculada fue de 1.2 para la UCI, 0.6 para la UCI peditrica y 0.27 para la UCI intermedia. En 39.6% de los pacientes no se logr aislar germen. En los pacientes en los que se aisl germen se encontr que los ms frecuentes fueron, Polimicrobiana 12%, Pseudomona aeruginosa sensible 10.3%, Pseudomona aeruginosa multirresistente y Staphylococcus aureus meticilino resistente 6.89% respectivamente. Otros grmenes aislados fueron Acinetobacter baumannii 5.2%, Staphylococcus aureus meticilino sensible 5.2%, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia y otros bacilos gram negativos 3.4%, respectivamente, Candida no Albicans 1.7% (35). Conclusin: en Colombia aunque los datos son obtenidos de informacin parcial, coinciden con los de otros pases reportando la NN como la segunda causa de infeccin nosocomial. Es importante adems el aumento de infecciones por microorganismos resistentes a los antimicrobianos.

mayor mortalidad 37.2% que aquellos sin NAV 8.5% (36). En 1995 Craven, inform que la tasa de mortalidad cruda por neumona nosocomial oscil entre el 20% y el 50%. Este estudio basado en 1.000 autopsias, encontr que la mortalidad asociada a neumona fue de 7.5%, siendo sta la infeccin nosocomial que ms contribuy a la muerte. En pacientes en UCI, la neumona nosocomial increment el riesgo de muerte de dos a diez veces comparado con pacientes sin neumona. En contraste con la mortalidad cruda, la mortalidad atribuible a neumona nosocomial estaba entre el 30% y el 33% (18). En 1996 Baker, no encontr una mortalidad atribuible a neumona cuando la edad y la severidad de la enfermedad fueron controladas. Adicionalmente, no hubo diferencia en la mortalidad en la NN de comienzo temprano, comparada con la de inicio tardo (37). En es mismo ao Papazian, inform que la NAV no estaba ligada a la mortalidad, especialmente en pacientes quirrgicos. En pacientes no quirrgicos, se encontr una diferencia en la mortalidad que no alcanz a ser significativa desde el punto de vista estadstico, posiblemente debido al pequeo nmero de pacientes (38). Timsit, en la misma poca, encontr que en pacientes en quienes la neumona se sospech pero no se confirm, experimentaron una mortalidad similar a los pacientes con neumona definitiva (39). Ms recientemente Bregeon, concluy que en la actualidad parece haber bastantes argumentos en la literatura, para afirmar que la NAV no tiene un total efecto en el resultado de los pacientes, pero que stos deben ser interpretados con precaucin (40). Por otro lado, Heyland encontr que la NAV est asociada con un incremento en la estada en UCI y con un riesgo incrementado de muerte del 33% (41). En el 2001 Bercoult, report que la NAV prolonga la estada en la UCI y la mortalidad cruda fue del 41% (42). Ms recientemente, Moine concluy que la neumona de comienzo tardo contribuye de manera independiente a la mortalidad de pacientes en UCI cuando el tratamiento antibitico emprico no es apropiado o iniciado tardamente (43). En Latinoamrica el ao anterior Rosenthal, report una tasa de NAV del 50.87 por 1.000 das de ventilador, con una mortalidad atribuible del 35% (44).

MORTALIDADNumerosos estudios han mostrado que la NAV complica el curso de los pacientes en UCI; no obstante, existe controversia acerca del verdadero rol de esta enfermedad como causante de incremento de mortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria. Los resultados y conclusiones en este sentido han sido contradictorios; sin embargo, algunos estudios que han empleado anlisis univariados, han sugerido que la NAV est asociada con un riesgo incrementado de mortalidad, asociacin que ha sido desvirtuada en estudios multivariados. El dilema sobre si el paciente muere por la neumona o con la neumona, es una de las preguntas ms difciles de resolver. Varios factores han afectado los resultados como la metodologa empleada, los criterios diagnsticos de neumona, estudios bacteriolgicos, severidad de la enfermedad de base que llev o predispuso a desarrollar la infeccin y terapia emprica inicial, entre otros. De todas formas en 1993 Kollef, report que pacientes con NAV tenan una

MORBILIDAD Y COSTOSLa neumona nosocomial, la segunda infeccin intrahospitalaria ms frecuente, cuyo costo directo es-9-


muy alto y asciende a un billn de libras esterlinas en Inglaterra con elevada mortalidad que varia entre el 20 y el 50%, dependiendo de la poblacin examinada (45). En Estados Unidos representa aproximadamente 250.000 casos por ao siendo tambin all la primera causa de infeccin nosocomial y dentro de stas, la primera causa de muerte asociada a infeccin intrahospitalaria, aunque la mayora de los casos ocurre en pacientes fuera de la unidad de cuidado intensivo, las tasas de neumona nosocomial son ms altas en la UCI y principalmente en pacientes que han recibido ventilacin mecnica (1-14). Por otra parte, NN es la primera causa de infeccin intrahospitalaria en pacientes de UCI, siendo la mayora de los casos reportados en pacientes con ventilacin mecnica, la cual aumenta el riesgo de neumona entre 6 y 21 veces, siendo un riesgo acumulativo dependiente de la duracin del soporte ventilatorio, con una tasa de 14.8 por mil das de ventilador; en forma interesante el riesgo disminuye despus del 5 da, con una mortalidad atribuible a la NAV) de 27.1%, pero variando entre 24 y 71% dependiendo del germen, siendo mayor cuando es causado por Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter, considerndose la NAV como un factor de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria (15-16). Es difcil hacer una evaluacin de morbilidad y costos asociados a la NN y la NAV de forma precisa. Dos estudios han demostrado que la NAV prolonga la estancia hospitalaria: el primero con incremento de la duracin de la VM de 10 a 32 das (46) y el otro en 21 das para quienes desarrollaron NAV vs. 15 das para los pacientes sin NAV (47). Utilizando las variables de duracin de la VM, estada en UCI, y estada en hospital, los pacientes con NAV tuvieron 27.3, 32.9 y 52.5 das por paciente vs. 19.7, 24.5 y 43.2 das por paciente sin NAV (48). En un trabajo ms reciente, la NAV prolong la estancia en la UCI en 4.3 das, comparada con pacientes sin NAV; fue mayor para pacientes mdicos que quirrgicos, as como para pacientes infectados con organismos de alto riesgo vs. de bajo riesgo (49). Los costos directos atribuibles a la presencia de NN y NAV, en trminos de das adicionales de hospitalizacin (en UCI o en salas generales) y uso de antibiticos, estn incrementados en la misma forma como la NAV y NN incrementan la estancia hospitalaria. No obstante, varios factores pueden limitar cualquier discusin con relacin a los mismos. En primer lugar, vacos de informacin referentes al costo del tratamiento, en segundo lugar, la variabilidad natural que hay entre instituciones, ciudades y pases y finalmente, los esquemas de aseguramiento y reembolso de cada sistema de salud. Hay aspectos relevantes en materia de costos-10-

que tienen un fuerte impacto en el costo-efectividad y son evitables como el uso inapropiado de antibiticos. Las fallas en la terapia antibitica, solo pueden ser detectadas de los tres a cinco das, y durante ese tiempo el paciente no puede ser retirado de la VM; por tanto, la estancia se prolonga y as mismo hay incremento de los costos. De esta manera se concluye, que la terapia antibitica inadecuada est asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad (50-53). Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta en el anlisis de los costos son los mtodos diagnsticos, en especial los cultivos cuantitativos y su impacto en la modificacin de la terapia antibitica inicial (45). En un reciente estudio, en pacientes con NAV en USA, se demostr que los casos con mayor posibilidad de reingreso a la UCI, son aquellos que han tenido exposicin a corticoides, hemodilisis, mltiples catteres venosos centrales, tiempo de catter prolongado, traqueostomizados, VM prolongada, alta probabilidad de sepsis, estancia larga en la UCI y en el hospital, y probabilidad de muerte. Los costos adicionales generados por la hospitalizacin fueron en promedio US $ 48.948. El costo total medio ajustado para pacientes con NAV de comienzo temprano fue de US $ 36.822 comparado con US $ 60.562 para NAV de comienzo tardo (50, 51, 53-58).

CUADRO CLNICOUno de los aspectos que genera mayor dificultad en el estudio de NN y NAV es el diagnstico clnico. Los criterios clnicos y paraclnicos -la fiebre, la leucocitosis o la leucopenia, las secreciones purulentas, la presencia de nuevos y persistentes infiltrados en la radiografa del trax- tomados aisladamente, tienen valor limitado. Mientras que los hallazgos radiolgicos son considerados la piedra angular en el diagnstico de neumona, muchos pacientes pueden tener hallazgos anormales por causas diferentes a la infeccin respiratoria. Ms an, el acuerdo entre observadores en cuanto a la presencia o ausencia de los hallazgos radiolgicos especficos, es pobre. El Consenso de la ATS de 1995 (5) estableci que cuando la aproximacin clnica era utilizada, la NN se defina por la presencia de un nuevos infiltrados pulmonares y demostracin de que stos son de origen infeccioso. Para tal demostracin deba haber fiebre de reciente comienzo, esputo purulento y leucocitosis. El diagnstico etiolgico se hara por los medios diagnsticos establecidos. Ms recientemente, la neumona nosocomial se defini como un nuevo o incremento en la produccin de esputo purulento y/o fiebre >38C


con signos clnicos de neumona, y/o radiografa de trax, mostrando nuevos o progresivos infiltrados, consolidacin, cavitacin, o derrame pleural no atribuible a otra enfermedad (24). En relacin con la neumona asociada al ventilador, The First International Consensus Conference on the Clinical Investigation of Ventilator-associated pneumonia criteria for the definition of pneumonia, estableci los siguientes criterios: NAV definitiva: sospecha clnica ms uno de los siguientes criterios: cultivo positivo de un aspirado con aguja, de un absceso pulmonar. Evidencia histolgica de neumona en biopsia pulmonar abierta o examen post mortem y un cultivo cuantitativo positivo del parnquima pulmonar. NAV probable: sospecha clnica ms uno de los siguientes criterios: Presencia de un cultivo cuantitativo positivo de un espcimen confiable del tacto respiratorio inferior. Presencia de un hemocultivo positivo no relacionado con otra causa y con microorganismo idntico al recuperado del tracto respiratorio inferior. Cultivo de lquido pleural positivo y con microorganismo idntico al recuperado del tracto respiratorio inferior. Probable ausencia de NAV: falta de un crecimiento significativo de un espcimen confiable del tracto respiratorio inferior con uno de los siguientes criterios: resolucin de la sospecha clnica de NAV sin antibiticos. Diagnstico alternativo establecido para la fiebre e infiltrados. Definitiva ausencia de NAV: estudio post mortem sin signos histolgicos de neumona. Etiologa alternativa comprobada, cultivo negativo de espcimen confiable del tracto respiratorio inferior (46).

En dos recientes revisiones de NAV, se establecen los siguientes criterios diagnsticos: nuevos infiltrados radiolgicos por al menos 48 horas y al menos dos de los siguientes: fiebre > 38.5 o < 35C; leucocitos >10.000 mm3 o < 3500 mm3, esputo purulento o aislamiento de una bacteria patgena del tacto respiratorio inferior (16, 24). Debido al valor diagnstico limitado de los parmetros clnicos separados, en 1991 Pugin y colaboradores desarrollaron el Puntaje Clnico de Infeccin Pulmonar (PCIP), como una herramienta para el diagnstico de neumona. Ellos encontraron que un (PCIP) mayor de seis estaba asociado con una alta probabilidad de neumona con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100% (47). Recientemente, se ha planteado una revisin del (PICP) (48). Recientemente CDC, present una revisin de los criterios de NN en adultos, que inicialmente haba divulgado en 1988 (49). La actual recomendacin es la siguiente (50): (Tabla 3). En el reciente consenso de la ATS e IDSA se establece que la neumona se define por la presencia de un infiltrado pulmonar reciente la radiografa de trax ms la evidencia clnica de que el infiltrado es de origen infeccioso. La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografa del trax ms dos de tres hallazgos clnicos (fiebre mayor de 38C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) representan la combinacin de criterios ms seguros para el inicio de una terapia antibitica ms temprana (51). En el capitulo de diagnstico se har una discusin basada en la evidencia sobre el valor diagnstico del cuadro clnico. El consenso considera las dos definiciones, el CIPS y la del CDC pueden ser utilizadas para guiar el enfoque inicial de un paciente con sospecha de NN.

Tabla 2. Puntaje clnico de infeccin pulmonarPuntos PCIP Secrecin traqueal Infiltrados en Rx trax Temperatura C Recuento leucocitos/mm3 PaO2/FIO2 mmHg (a nivel del mar) Microbiologa Rara No infiltrados >36.5 y < 38.4C > 4.000 y < 11.000 > 240 o SDRA 0 1 Abundante Difusos > 38.5 y < 38.9C < 4.000 o > 11.000 2 Abundante y purulenta Localizados > 39 o < 36C < 4.000 o > 11000 ms bandas > 500 < 240 y no evidencia de SDRA o edema pulmonar Positiva

Negativa

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Tabla 3. Criterios de CDC de neumonia nosocomial.Dos o ms radiografas del trax con al menos uno de los siguientes parmetros: infiltrados nuevos o progresivos y persistentes; consolidacin; cavitacin y: Criterio 1 Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes: fiebre (> 38C) sin otra causa reconocida, leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis (> 12.000/ mm3); para adultos mayores de 70 aos, alteracin del estado mental sin otra causa conocida, y al menos dos de los siguientes: Esputo purulento de nuevo comienzo, o cambios en la caracterstica, o incremento en las secreciones bronquiales, o incremento en los requerimientos de succin; tos de reciente aparicin o incremento de la misma, o disnea, o taquipnea; estertores u otros ruidos respiratorios; empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturacin de O2, incremento en los requerimientos de O2, o incremento en la demanda de ventilador). Ver criterio 1 (pero solo uno de los criterios de la segunda categora) y uno de los siguientes hallazgos de laboratorio: Hemocultivo positivo, no relacionado a otro origen de infeccin y cultivo de esputo positivo con el mismo germen aislado en la sangre; cultivo positivo en lquido pleural; cultivo cuantitativo positivo de secrecin del tracto respiratorio inferior obtenido por una tcnica que minimiza la contaminacin con flora de la va area superior (PSB, BAL); > 5% de las clulas obtenidas por BAL contienen bacterias intracelulares en el examen microscpico directo; examen histopatolgico que muestra al menos una de las siguientes evidencias de neumona: formacin de abscesos o rea de consolidacin con intensa acumulacin de PMN; cultivos cuantitativos positivos del parnquima pulmonar; evidencia de invasin del parnquima pulmonar por hifas o pseudohifas.

Criterio 2

FACTORES DE RIESGO, PREVENCIN Y PROFILAXIS DE NEUMONA NOSOCOMIALLos bacilos Gram negativos aerbicos son los principales patgenos responsables de neumona asociada a ventilador, representando entre el 50 y el 70% de todos los casos (12). Hay cuatro mecanismos que llevan a Neumona nosocomial: 1. Aspiracin de organismos orofarngeos. 2. Inhalacin de aerosoles con bacterias. 3. Diseminacin hematgena de otro sitio corporal. 4. Traslocacin bacteriana desde el tracto gastrointestinal (16). La aspiracin de secreciones y organismos de la orofaringe es considerado el mecanismo ms importante y por lo tanto reduccin de la colonizacin bacteriana puede contribuir a reducir la prevalencia de neumona nosocomial (16). La aspiracin de pequeos volmenes de secreciones, a menudo conteniendo grandes concen-12-

traciones bacterianas, es un evento comn en pacientes hospitalizados, especialmente cuando hay alteracin en el estado de conciencia. La adherencia bacteriana a las clulas epiteliales de la orofaringe, es un prerrequisito para la colonizacin y est relacionada con los factores de riesgo que presenta el paciente, como enfermedades crnicas, hospitalizacin prolongada u otros. En pacientes moderadamente comprometidos se observan tasas de colonizacin por bacilos Gram negativos del 16% comparado contra 57% de los pacientes crticamente enfermos, incrementando la tasa de neumona seis veces en los pacientes de UCI que han sido colonizados. Hasta un 75% de los patgenos causantes de NAV han sido identificados previamente como colonizadores de la orofaringe (13). La sinusitis ha sido asociada con el desarrollo de NAV; ambas enfermedades, sinusitis y NN, son frecuentes y coexisten en los pacientes con falla ventilatoria pero no se ha podido establecer una relacin causal definitiva. La colonizacin de la placa dental con patgenos respiratorios potenciales ha sido tambin implicada como una fuente de infeccin por va aspirativa a partir de la orofaringe para causar NAV (3, 11-13, 16). El contenido gstrico que normalmente es estril por la accin bactericida del cido clorhdrico puede sufrir colonizacin bacteriana asociado a un diverso


nmero de factores que se presentan en los pacientes hospitalizados, dentro de los que se encuentran edad avanzada, desrdenes gastrointestinales, aclorhidria, desnutricin, enfermedades crnicas subyacentes as como factores del estilo de vida, procedimientos invasivos, administracin de anticidos, uso de antagonistas H2 (13). El pH gstrico menor de tres usualmente es estril, pero incrementos pequeos (pH mayores a 3.5) aumentan de forma sustancial la colonizacin a rangos de 100.000 a 1.000.000 de bacterias por mL, los valores altos de pH estn asociados a condiciones como edad avanzada, aclorhidria, mal nutricin, anticidos, anti H2 y nutricin parenteral. En los pacientes que se encuentran en ventilacin mecnica, el trauma local y la inflamacin del tubo endotraqueal, as como el escurrimiento de secreciones contaminadas alrededor del neumotaponador, pueden llevar a la colonizacin de la trquea, trqueo bronquitis y NAV (13). La posicin supina y el decbito horizontal asociada a la presencia de elementos como sondas nasogstricas o de alimentacin, podran facilitar la colonizacin retrgrada de la orofaringe a partir del estmago y la aspiracin directa de contenido gstrico en la va area inferior. Usando istopos marcados se ha demostrado aumento de la prevalencia de colonizacin bacteriana y aspiracin a la va area en pacientes en ventilacin mecnica que se encuentran en posicin supina que puede ser prevenida con la posicin semi-sentada encontrndose la posicin de la cabeza y el decbito supino como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAV (3, 12). Los pacientes en post-operatorio principalmente de ciruga de trax o abdomen o que tienen enfermedad pulmonar crnica son de alto riesgo para neumona nosocomial. Las atelectasias post-operatorias, secreciones y dolor pueden incrementar el riesgo de infeccin. Medidas preventivas deben incluir posicin semisentada, limitar sedacin, facilitar la tos, movilizacin de secreciones, fisioterapia, control de dolor y de ambulacin temprana. Los pacientes con alto riesgo para NN deben deambular tempranamente tan pronto como est indicado en el perodo postoperatorio. Los pacientes que estn en alto riesgo son: Ciruga por un aneurisma de aorta abdominal. Ciruga torcica. Ciruga de emergencia. Anestesia general. Pacientes mayores de 60 aos. Todos los que tengan total dependencia funcional. Historia de prdida de peso >10%.

Uso crnico de esteroides por condiciones crnicas. Historia reciente de uso de alcohol. EPOC. Tabaquismo. Deterioro del sensorio. Historia de ACV con dficit neurolgico. BUN < 8 mg/dL > 22 MG/dL. Los que han necesitado transfusiones de ms de cuatro unidades de sangre antes de la ciruga (17).

Aunque hay controversia sobre la importancia de la colonizacin gstrica como un factor de riesgo para NAV, la mayora de los investigadores estn de acuerdo que la aspiracin significativa del contenido gstrico contaminado en la va area inferior puede llevar al desarrollo de lesin pulmonar directa y NAV. Pero una pequea cantidad de lquido con organismos ms virulentos que supere los mecanismos de defensa del husped puede llevar a sobre-infeccin. Los reportes sugieren que hasta un 45% de personas sanas sufren bronco-aspiraciones durante el sueo y pacientes con alteracin de conciencia, reflejo nauseoso deprimido, retardo en el vaciamiento gstrico y disminucin de la motilidad intestinal sufren broncoaspiracin ms frecuentemente (18). Tanto en la prevencin en la que se evitan los factores de riesgo como en la profilaxis en la cual se realizan intervenciones activas son necesarias para controlar la neumona nosocomial en los cuales deben introducirse medidas de control de infecciones y control sobre factores de riesgo, incluyendo determinantes de la enfermedad de base, del husped y de las intervenciones teraputicas que requiere. Es necesario tener en cuenta tanto intervenciones no farmacolgicas como farmacolgicas. El CDC ha publicado las Guas de Prevencin de Infecciones Nosocomiales desde 1980 (19, 20). Existen mltiples guas de manejo y prevencin de enfermedades, sin embargo, el seguimiento de esas guas por parte del clnico es muy pobre y vara de 20 a 100% (21, 22). Se han identificado 33 estrategias especficas para prevenir la NAV (3,10, 23, 24). Una encuesta Franco-Canadiense report un seguimiento de dichas guas en el 30 y 64% de las UCI en esos pases (20). Rello y colaboradores realizaron una encuesta para evaluar la aplicacin de las guas de prevencin de la NAV en 22 pases (21). En su estudio reportaron que el 37% de los mdicos no las seguan. La conducta era muy variable segn el tipo de recomendacin, las estrategias recomendadas para uso clnico no eran aceptadas por el 25.2% mientras fue de 45.6% para estrategias menos efectivas. Las estrategias-13-


farmacolgicas tuvieron un menor grado de aceptacin y seguimiento por parte de los mdicos. Las razones ms comunes para no seguir las guas fueron: Desacuerdo con la interpretacin de los estudios clnicos (35%), Recursos no disponibles (31.3%) y costos (16.9%). Con esto concluyeron que era comn que los mdicos no aplicaran las guas de prevencin de NAV y que esto generalmente no es consecuencia de los niveles de evidencia (22). As, no es suficiente demostrar con estudios clnicos que una conducta puede reducir la frecuencia de NAV, ni desarrollar guas que resuman tales estudios, sino que adems debe lograrse convencer a los mdicos que cambien sus conductas (17, 25, 31). Pero este cambio de conducta no es fcil. Hace ms de 20 aos Eisenberg sugiri que haba seis maneras de hacer cambiar las conductas de los mdicos (27): 1. Educacin. 2. Retroalimentacin. 3. Estmulos financieros. 4. Castigos financieros. 5. Cambios administrativos. 6. Participacin de los mdicos. La mejor forma de influir en el comportamiento de los mdicos en un hospital, puede ser identificando un problema y luego involucrando a la mayora del equipo en campaas de intervencin (22, 27). La NAV ha sido clasificada de acuerdo al momento de aparicin en reciente y tarda. Aunque existen discrepancias en el punto de corte, se acepta en general que la primera se presenta en los primeros cinco das de hospitalizacin mientras que la tarda aparece despus de 5 7 das (3, 10, 11, 24, 32, 33). Algunas estrategias de prevencin de NAV pueden ser ms efectivas para prevenir la NN temprana que para evitar la NN de aparicin tarda (11). Esto puede dificultar el estudio y aplicacin de las medidas de prevencin. La identificacin de los factores de riesgo para el desarrollo de NN y NAV debe considerarse como uno de los primeros elementos para la prevencin y el manejo de las mismas. La modificacin de alguno de ellos como la posicin del paciente, la manipulacin del circuito del ventilador, la alimentacin enteral y las estrategias para la profilaxis de lceras gstricas de estrs, podrn reducir la incidencia de la NN y NAV (15, 34, 35).-14-

Los factores predisponentes para NN reconocidos son, la evidencia de aspiracin, EPOC, anticidos o anti-H2 posicin supina, estado de coma, nutricin enteral, sonda nasogstrica, reintubacin, traqueostoma, transporte del paciente, SDRA, antibioticoterapia previa, edad mayor de 60 aos, trauma craneoenceflico y monitoreo de presin intracraneana (15).

INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS1. Educacion y vigilancia:A. Formacin y educacin del personal de salud en procedimientos de control de NAV (9, 10, 36-40). Nivel de evidencia: IA. B. Desarrollo de un programa de vigilancia epidemiolgica (9-15), el cual debe incorporar mtodos, tecnologas o tcnicas disponibles y cuya eficacia y costos estn soportadas por estudios clnicos, experiencia local y el punto de vista de expertos en la materia. Para incrementar su aceptacin estos programas deben amoldarse a las caractersticas individuales de cada institucin hospitalaria y deben incluir: Formas para identificar tendencias y detectar potenciales problemas, adems de determinar agentes causales, patrones de susceptibilidad antibitica, etc. Para propsitos de comparacin entre centros hospitalarios, los datos de estos programas deben expresarse como tendencias (nmero de pacientes infectados, nmero de infecciones por 100 das UCI o por cada 1000 das en ventilador. (23, 41- 48). Nivel de evidencia: IA. El uso de guas y protocolos de manejo con una aproximacin multidisciplinaria con la participacin de mdicos, enfermeras y terapistas son fundamentales en el control de infecciones intra-hospitalaria. La educacin y el uso adecuado de las tcnicas de aislamiento. Los hospitales con buenos programas de control de infecciones tienen un 20% menos de neumona que los hospitales sin estos programas.

2. Interrumpir la transmisin de microorganismos:Medidas generales: A. Limpieza seguida de esterilizacin o desinfeccin de equipos e instrumental (49, 50, 51). Nivel de evidencia: IA


B. No se recomienda la toma rutinaria de estudios microbiolgicos en pacientes o equipos (52, 53). Nivel de evidencia: IA. C. No se justifica la desinfeccin y esterilizacin rutinaria de la maquinaria interna de los ventiladores o equipos de anestesia (54, 55). Nivel de evidencia: IIB. D. No se justifica el cambio rutinario de circuitos. Hasta el momento dicho cambio puede ser entre 72 horas y 7 das (9, 10, 42, 56-59). Nivel de evidencia: IA. Diferentes estudios han demostrado que no hay beneficio en el cambio rutinario de los circuitos del ventilador puesto que ocurre una rpida colonizacin en 24 horas de su colocacin, excepto que ocurra contaminacin por sangre o emesis o cuando ocurra mal funcionamiento. Es ms importante la remocin regular del condensado acumulado en los tubos en la prevencin de NAV. E. En los nebulizadores slo deben usarse lquidos estriles y deben aplicarse de forma asptica (60, 61). Nivel de evidencia: IA. F. Profilaxis antimicrobiana: No se recomienda su uso rutinario en pacientes no quirrgicos. El empleo de profilaxis prequirrgica y mximo por 24 horas postoperatorias puede reducir la frecuencia de infecciones nosocomiales (3, 9, 10, 62, 63). Nivel de evidencia: IE. G. Esterilizar o usar altos niveles de desinfeccin para equipos o implementos semicrticos que tendrn contacto directo o indirecto con membranas mucosas del tracto respiratorio inferior (nebulizadores, respirmetros, etc). Altos niveles de desinfeccin pueden lograrse con la pasteurizacin a 76 grados centgrados por 30 minutos o usando desinfectantes qumicos lquidos (32, 64-66). Nivel de evidencia: IB. H. Usar agua estril para equipos o utensilios en contacto con el tracto respiratorio despus que ellos han sido desinfectados qumicamente (67- 69). Nivel de evidencia: IA. I. No reutilizar equipos o utensilios que son fabricados y rotulados como desechables, a menos que haya datos que indiquen que al reutilizarlos no cambie la integridad estructural o la funcin del equipo (7073). Nivel de evidencia: IB. J. Drenaje peridico y evacuar cualquier lquido o condensacin en los tubos del ventilador. Se ha demostrado que implementar protocolos de terapia

respiratoria para mantener los circuitos libres de lquido reduce la frecuencia de Neumona (9, 10, 23, 33, 74). Nivel de evidencia: IB. K. Aunque algunos estudios plantean la utilidad de colocar filtro en el circuito del ventilador, no est definido que se justifique su uso rutinario. Intercambiadores de calor y humedad HME: Son alternativas atractivas para humidificar por su bajo costo y operacin pasiva, siendo empleados por perodos cortos en pacientes que requieren ventilacin mecnica, sin embargo, una inadecuada humidificacin de la va area puede resultar en obstruccin y se encuentran contraindicados en hemoptisis secrecin copiosa de la va area o dificultades para el retiro de ventilacin mecnica por incremento de resistencia de la va area. El uso de humidificadores calientes o de sistemas de aerosol no ha sido adecuadamente evaluado para hacer una recomendacin a este nivel (33, 75). Nivel de evidencia: IIB. L. Usar agua estril para llenar los humidificadores y para nebulizar tipo cascada (33, 74-85). Nivel de evidencia: IIB. M. Esterilizar nebulizadores de grandes volmenes, resucitadores manuales (ambu bags) que son usados para terapia por inhalacin o someterlos a ellos a una desinfeccin de alto nivel entre un paciente y otro (73-80,86-90). Nivel de evidencia: IB. N. Catteres de succin: dos tipos de catteres de succin se encuentran disponibles los de uso nico abierto y los multiuso de sistema cerrado sin encontrarse diferencia significativa en el riesgo de neumonia nosocomial. La principal ventaja atribuida a los sistemas cerrados son: reduccin en el costo y disminucin en la contaminacin cruzada por el ambiente. Algunos estudios han demostrado una reduccin de los costos al emplear los sistemas de succin cerrado (3, 9, 10, 52, 55). No est definida claramente la recomendacin de usar sistemas de succin cerrados o abiertos en trminos de morbimortalidad (3, 9, 10, 52, 55). Nivel de evidencia: IIB. O. Esterilizar o someter a alto nivel de desinfeccin liquida-qumica o pasteurizacin piezas bucales, conectores cuando se pasa de un paciente a otro (91-97). Nivel de evidencia: IB. P. Tecnologa para prevencin de Biofilm: la formacin de Biofilm en el lumen de tubo orotraqueal ha sido demostrada por microscopia electrnica, la penetracin de los antibiticos a estas capas se en-15-


cuentra disminuida y la utilizacin de antibiticos tpicos puede favorecer la colonizacin por grmenes resistentes, por lo cual se investiga en el desarrollo de materiales que prevengan la formacin de estas capas, no contndose con nivel de evidencia.

nizacin e hipertermia (3, 10, 23, 24). Nivel de evidencia: IB. En la actualidad se estn desarrollando estudios para determinar el efecto de la traqueostoma en la frecuencia de Neumona Nosocomial. E. Si se usa un sistema de succin abierto debe usarse un catter estril (107). Nivel de evidencia: IB.

3. Interrumpir la transmisin bacteriana persona-personaA. Lavado de manos: Independiente de si se usan guantes o no, deben lavarse las manos antes y despus del contacto con secreciones respiratorias u objetos contaminados (3, 9, 10, 23, 24, 98-104). Diversos protocolos, avalados por el CDC y el NIH han demostrado la reduccin de infecciones nosocomiales con el lavado de manos. El lavado de manos es ampliamente reconocido como importante pero es una medida de prevencin subutilizada. La calidad de la tcnica de lavado es importante para asegurar su efectividad en la prevencin de la infeccin nosocomial, fallas en las tcnicas en el lavado de manos puede conllevar la contaminacin con patgenos de alto riesgo de los equipos de terapia respiratoria o de soluciones de aerosol dispersando grmenes multirresistentes. Se ha reportado un cumplimiento de esta recomendacin en solo 40% de las enfermeras y 25 % de los mdicos. Nivel de evidencia: IA. B. Si bien algunos estudios han sugerido mayores beneficios y reduccin de costos con soluciones de clorhexidina o alcohol glicerinado esto an no ha sido demostrado (3, 4, 98-104). Nivel de evidencia: IA. C. Cambio de guantes: despus del contacto con un paciente, despus de tocar secreciones u objetos contaminados, antes del contacto con otro paciente (104-106). El uso de medidas de contacto como blusas y guantes puede reducir la infeccin nosocomial en pacientes especficos de UCI siendo ms efectivas cuando se dirigen al control de infecciones por grmenes multirresistentes como estafilococos y enterococos sin que pueda recomendarse como una medida generalizada. Si bien esta medida puede reducir la frecuencia de Neumona, especialmente en nios, esto parece ser ms efectivo cuando se trata de patgenos especficos con demostrada resistencia a antibiticos (3,4). Nivel de evidencia: IB. D. Traqueostoma: realizar la traqueostoma bajo condiciones estriles. Usar tcnicas aspticas para cambiar el tubo de traqueostoma (3, 62, 63). Recientes estudios han planteado la utilidad de diferir la traqueostoma cuando el paciente presenta colo-16-

4. Modificar los factores de riesgo del husped para infeccinA. Rutinariamente verificar la adecuada colocacin de las sondas de alimentacin mediante examen y apoyo radiolgico (108-110). Nivel de evidencia: IB. B. Retirar sondas de alimentacin enteral, tubos orotraqueales, traqueostomas, etc. tan pronto sea posible (3, 9, 10, 23, 24, 41, 42, 111- 116). Nivel de evidencia: IB. C. Mantener al paciente en posicin semisentada reduce la frecuencia de NAV. Este factor es independiente de otras publicaciones que han demostrado que se logra prevenir la aspiracin asociada con alimentacin enteral, elevando el ngulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la aspiracin de secreciones un evento frecuente an en personas sanas que puede reducirse con la posicin semisentada, esta intervencin puede ser una aproximacin costo efectiva en la prevencin de la NAV, evitando la estancias en posicin supina horizontal (118). Nivel de evidencia: IA. D. Reducir la frecuencia de extubacin accidental y reintubacin mediante el apropiado uso de sustancias fsicas o qumicas que aseguren el tubo endotraqueal al paciente. La frecuencia de extubacin accidental, autoextubacin y reintubacin han sido planteadas como parmetros de evaluacin de calidad en UCI (3, 10, 23, 24). De igual manera, desarrollar protocolos para el cambio de fijacin diario, marcar el nivel de fijacin en la comisura, etc., ha demostrado reducir la frecuencia de neumona (3, 4, 23, 41, 42, 62). Nivel de evidencia: IA. E. Evitar el traslado de pacientes fuera de UCI para estudios diagnsticos o procedimientos quirrgicos reduce la frecuencia de NAV, probablemente al reducir la frecuencia de extubacin, reintubacin y bronco aspiracin (9, 10, 23, 24). Nivel de evidencia: II-B. F. Rutinariamente medir la motilidad intestinal (auscultando los ruidos intestinales y midiendo el


volumen de residuo gstrico) y ajustando la frecuencia y el volumen de alimentacin para evitar la regurgitacin (45, 119). Nivel de evidencia: IB. G. La sobredistensin gstrica debe evitase, no utilizando grandes volmenes gstricos; varios estudios han encontrado la asociacin entre la aspiracin de contenido gstrico y NAV, lo cual sugiere que el control de la sobredistensin gstrica puede reducir la frecuencia de esta complicacin. La reduccin del uso de narcticos y anticolinrgicos, el uso de monitoreo de residuo gstrico, de proquinticos gastrointestinales (eritromicina, metoclopramida), de sondas avanzadas en intestino delgado, puede ayudar a reducir la broncoaspiracin y el riesgo de neumona nosocomial; sin embargo, deben esperarse estudios clnicos prospectivos ms grandes (3, 5, 6, 10, 23, 24, 32, 33). Nivel de evidencia: IB. H. No est definida si es mejor la alimentacin enteral continua o intermitente as como si se justifica colocar las sondas dstales al ploro (3, 10, 24, 33, 120125). Nivel de evidencia: IC. No se puede hacer recomendacin sobre el uso de glutamina. I. Se recomienda la intubacin orotraqueal (23, 24, 33,125). La intubacin nasal incrementa el riesgo tanto de sinusitis como de NAV siendo recomendada la intubacin por va orofarngea y no nasofarngea. La intubacin nasotraqueal no debera permanecer por ms de 48 horas, dada la elevada frecuencia de sinusitis, sepsis y neumona secundarias (3, 9, 10, 23, 24, 41, 42, 80). Nivel de evidencia: IB. J. Succin subgltica continua: la acumulacin de secreciones sobre el neumotaponador del tubo orotraqueal puede ser fuente de la aspiracin que resulta en NAV, la cual puede reducir particularmente su presentacin temprana con la utilizacin de tubos que permiten esta succin. No est definido si se justifica el uso rutinario de tubos orotraqueales con lumen dorsal arriba del baln endotraqueal para permitir el drenaje de secreciones acumuladas en el rea subgltica (3, 10, 23, 24, 32, 33, 126) Valles, demostr que el uso de tubos endotraqueales especiales, con la posibilidad de succin continua, reduca la incidencia de NN (3). El nmero necesario para tratar (prevenir) (NNT) un episodio de NN fue de 7. Sin embargo, Kollef, en pacientes de ciruga cardiaca, encontr poca utilidad de esta maniobra, con un NNT de 32 (4). Por otro lado, slo se encontr mayor utilidad en reducir la frecuencia de NN de aparicin temprana (menos de 5 das). Nivel de evidencia: IA.

K. Al decidir la extubacin debe seguirse siempre el siguiente orden: aspirar las secreciones ubicadas arriba del baln, luego desinflar el baln y retirar el tubo orotraqueal (3, 6, 10, 24, 33). Nivel de evidencia: IB.

INTERVENCIONES FARMACOLGICASA. Profilaxis de sangrado: se considera que se hace uso exagerado de la profilaxis de sangrado digestivo en UCI (3, 9, 10, 23, 24). Este uso indiscriminado incrementa la frecuencia de NAV, probablemente al alterar el pH gstrico (3, 10, 23, 24, 33). Hasta el momento la profilaxis de sangrado digestivo debe hacerse a pacientes con politrauma, pacientes en ventilacin mecnica o pacientes con historia previa de enfermedad cido pptica y pacientes con coagulopata (3, 10, 23, 24, 32, 33, 127, 132). B. Est demostrado que no deben usarse anticidos para prevencin de lcera por estrs, debido a que generan cambios en el pH gstrico y se asocian con aumento de la Neumona Asociada a Ventilador (3, 9, 10, 23, 24, 32, 33, 128, 132-134). Nivel de evidencia: IE. C. Profilaxis para lcera de estrs: la utilizacin de drogas que eleven el pH gstrico se considera como una va importante para los patgenos pulmonares aunque su papel es controvertido. Diferentes estudios aleatorizados han encontrado que el sucralfate est asociado con menores tasas de neumona asociada a ventilador que los anticidos y los antagonistas del receptor H2, sin embargo, algunos estudios aleatorizados no han demostrado reduccin en la tasa de NAV y un menor efecto protector para lceras de estrs; adems, la baja incidencia de sangrado gastrointestinal debe hacer que se racionalice el uso de estas medidas a pacientes con riesgo de hemorragia. La hiptesis que afirma que la elevacin del pH favorece la colonizacin gstrica y translocacin bacteriana no ha sido corroborada como causa de NN (3, 10, 24, 33). Los bloqueadores H2 elevan el pH gstrico. La evidencia sobre los efectos de estas drogas al incrementar la NN es bastante conflictiva. Mltiples estudios y varios metaanlisis han mostrado resultados no concluyentes al comparar ranitidina y sucralfate en desenlaces como profilaxis de sangrado y riesgo de desarrollar NN, no pudiendo definirse un uso preferencial para prevencin de NN. Los primeros estudios sugeran que la ranitidina predispone al desarrollo de NN; sin embargo, grandes estudios clnicos y varios metaanlisis no han podido confirmar estos resultados,-17-


no encontrando diferencias significativas en la frecuencia de presentacin de NAV (3, 10, 23, 24, 32, 33, 127-137, 197). Por otro lado, el sucralfate demostr reduccin en la frecuencia de sangrado en varios estudios clnicos pero en los ltimos metaanlisis ha resultado que tiene muy pocos beneficios al compararse con placebo en la profilaxis de sangrado digestivo e inclusive ser un factor de riesgo independiente para neumona temprana junto con la extubacin no planeada (3, 9, 10, 23, 24, 33, 41, 127-132, 139). Recientes encuestas han concluido que las drogas ms usadas en profilaxis de sangrado digestivo son los bloqueantes H2 y entre ellos la ms empleada es la Ranitidina (3, 10, 24, 32, 33). Nivel de evidencia: IB. Se requieren estudios grandes que avalen la eficacia superior de los inhibidores de la bomba de protones en la profilaxis de sangrado digestivo sobre drogas como el Sucralfate y los anti-H2 (3, 9, 10, 24, 33, 132-135). Nivel de evidencia: IC. D. Algunos estudios han demostrado utilidad de la decontaminacin selectiva del tracto digestivo con antibiticos orales o intravenosos en casos especficos como en inmunosuprimidos (3, 9, 10, 4, 18, 23, 24, 33, 138, 140-157, 158-161, 163, 191). Metaanlisis reportan reduccin de 40 a 60% en la incidencia de NN, pero sin efecto significativo sobre mortalidad y con el riesgo de extensin de la resistencia bacteriana que no permiten un uso generalizado. A pesar de existir estudios demostrando reduccin de costos, su uso rutinario en la UCI no est justificado (3, 4, 23, 24, 162). Nivel de evidencia: IB. E. Terapia antibitica profilctica: el uso de antibiticos aerolizados ha sido abandonado por su falta de eficacia y la emergencia de infecciones por bacterias resistentes. De forma similar el uso rutinario de descontaminacin gastrointestinal selectiva, al no reducir la mortalidad, el riesgo de resistencia y no haber sido demostrada su eficacia en estudios aleatorizados y doble ciego no se recomienda de manera rutinaria. El uso de antibiticos inhalados o nebulizados se ha asociado con reduccin de la pelcula de material biolgico en el tubo orotraqueal, pero hasta el momento, no se ha demostrado beneficio en trminos de morbimortalidad o desenlaces clnicos relevantes y puede asociarse con la aparicin o incremento de infecciones con grmenes resistentes, por tanto no se recomienda (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33). Nivel de evidencia: IE. F. La administracin de antibiticos es un factor de riesgo para colonizacin del tracto respiratorio por organismos resistentes como Pseudomona y-18-

Staphylococcus spp. El control de antibiticos, su uso racional y evitar monoterapias, puede ayudar a reducir las tasas de NN asociadas a grmenes multirresistentes que adems conllevan una mayor mortalidad. Al igual que ciclos prolongados de terapias empricas deben evitarse cuando no son soportadas por cultivos para prevenir el desarrollo de infecciones por patgenos ms agresivos. Algunas medidas generales han demostrado reduccin en la frecuencia de NAV y la aparicin de grmenes resistentes: Cambiar o rotar las clases de antibiticos usados, establecer polticas de restriccin de antibiticos puede reducir la frecuencia de NN causada por grmenes resistentes. Nivel de evidencia: IB. (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33).G. No est demostrado que la acidificacin rutinaria del contenido gstrico prevenga la NN (164) y dada la posible toxicidad de esta intervencin teraputica no se recomienda. Nivel de evidencia: IE. H. Lavado oral con Clorhexidina 0.1%: es una solucin antisptica utilizada por los Odontlogos en el control de placa, que ha mostrado ser efectiva en la reduccin de la colonizacin del circuito y de neumona por bacterias resistentes, en grupo de pacientes con Ciruga Cardaca por lo cual se recomienda para pacientes de alto riesgo dada su fcil administracin; sin embargo, su sobre uso puede resultar en la colonizacin y sper-infeccin por patgenos resistentes a clorhexidina. Su mayor impacto se observ en pacientes con ventilacin mecnica por ms de 24 horas con crecimiento microbiano, en los cuales se redujo en 71% y de 52% en general la tasa de neumona nosocomial comparado con el uso de Listerine. Se recomienda la decontaminacin orofarngea diaria con diversas soluciones antispticas. La solucin de clorhexidina cuenta con mayor evidencia (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33). Nivel de evidencia: IA. I. Se consideran pacientes con riesgo de NN postoperatoria: ciruga de trax, abdomen, cabeza, cuello. Pacientes con EPOC, alteraciones neuromusculares o con severo compromiso de funcin pulmonar. Estos pacientes deben recibir instrucciones preoperatorias sobre cmo toser, incentivo respiratorio y deambulacin temprana (10, 23, 24, 41, 164-170). Nivel de evidencia: IB. J. El control del dolor postoperatorio permite un mejor manejo y reduce la frecuencia de NN (169-181). Nivel de evidencia: IB. K. Vacunas: programas de vacunacin en adultos y nios pueden reducir la incidencia de neumona


causada por patgenos especficos como H. Influenza y S. pneumoniae, la cual debe ser considerada antes del egreso del hospital en todo paciente de alto riesgo para infeccin respiratoria. Vacunacin para neumococo para pacientes con riesgo (>65 aos, EPOC, enfermedades renales crnicas, cardipatas, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, inmunosupresin, esplenectoma y cncer) (182185). Nivel de evidencia: IA. L. Inmunoglobulinas: an demostrado su efectividad en la reduccin global de la infeccin nosocomial, pero su alto costo y los hallazgos inconsistentes limitan su recomendacin, al igual que el uso de factor estimulante de colonias de granulocitos sin poderse hacer recomendacin.

cin de la va area (al menos 3 veces al da) (3, 5, 9, 10, 170, 178, 179, 186). Nivel de evidencia: IB. B. Rotacin postural: varios estudios han mostrado reduccin en las tasas de neumona nosocomial y otras complicaciones pulmonares con la rotacin y oscilacin continua de los pacientes crticos, sin embargo, solo uno ha encontrando diferencia significativa. Sin embargo, el tamao pequeo de las muestras, el costo asociado y el disconfort del paciente hacen que no se puedan dar como recomendacin definitiva y se requieran estudios adicionales para evaluar su eficacia general y costo efectiva. No est definida la utilidad de usar terapia rotacional contina para prevenir la neumona nosocomial (9, 10, 186-193). Nivel de evidencia: IC. C. La Ventilacin Mecnica No Invasiva puede reducir la frecuencia de NN al disminuir el uso de intubacin orotraqueal y podra usarse cuando sea posible, especialmente en pacientes con EPOC y edema pulmonar cardiognico. Hasta el momento no se ha demostrado reducciones en mortalidad (9, 10, 19-20, 23, 24, 33, 194-196, 197). Nivel de evidencia: IIB (Tablas 4 y 5). Para resumir, las estrategias ms importantes en la prevencin de NAV se presentan en la tabla 6 adaptada de las recomendaciones del CDC y de las guas europeas de prevencin de la NAV (9, 10) y colocadas en orden de acuerdo con la evidencia (24):

M. Tratamiento profilctico de pacientes con neutropenia: el uso de antibiticos de alto espectro en paciente neutropnico febril en ventilacin mecnica ha mostrado que reduce los perodos febriles y la incidencia de infeccin.

Otras medidasA. Recientes estudios han sugerido que la terapia fsica del trax reduce la frecuencia de NAV. Esta terapia se debe realizar de 2 a 4 veces al da, con drenaje postural, cambios de posicin con colocacin en decbito lateral que permita que el pulmn ms afectado quede en la parte superior al menos por 20 minutos, acompaado de 4 a 6 ciclos de vibraciones de la pared respiratoria y suc-

Tabla 4: Recomendaciones no farmacolgicas para la prevencin de neumona nosocomialESTRATEGIA DE PREVENCINUso formal en el programa de control de infeccin. Adecuado lavado de manos para contacto con el paciente. Uso de guantes. Retiro temprano sonda nasogstrica-endotraqueal Posicin semisentada Evitar reintubacin Evitar el transporte innecesario del paciente Adecuado soporte nutricional Evitar distensin gstrica Nutricin enteral acidificada Intubacin por va oral Drenaje rutinario del circuito ventilatorio Succin continua subgltica Cuidado de la presin del neumotaponador Cambios rutinarios del circuito ventilatorio Uso adecuado de los catteres de succin Cambios en la lnea de catteres de succin Humidificacin con HMEs Cambios diarios de HMEs Rutina usada de HMEs con filtros bacteriolgicos Fisioterapia Cambio de postura Estrategias para reducir la duracin de la ventilacin mecnica

RECOMENDACIN CLNICASi Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si Si No No No Si No No Si Si

GRADOIA IA IB IB IA IA IIB IC IB IC IB IA IA IA IIB IA IB IB IB IB IC IA

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Tabla 5: Recomendaciones farmacolgicas para la prevencin de la neumona nosocomialESTRATEGIA DE PREVENCIN Limitar profilaxis para lceras por estrs. Evitar uso innecesario de antibiticos Antibitico profilctico rutinario para pacientes comatosos Profilaxis con antibiticos aerolizados Descontaminacin digestiva selectiva Combinacin de terapia con antibiticos Adecuada terapia inicial con antibiticos Rotacin antibitica Clorhexidina oral Profilaxis con inmunoglobulina GCSF en neutropenia febril Antibitico en neutropenia febril Vacuna contra el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus y virus de la influenza Vacuna contra la bacteria nosocomial gram-negativa (Pseudomona aeruginosa) Interfern-gama Acidificacin de soluciones de alimentacin enteral RECOMENDACIN CLNICA Si Si Si No No Si Si Si Si Si Si Si No GRADO IE IA IE IB IA IB IA IA IE

Tabla 6. Recomendaciones del CDC y de las guas europeas para la prevencin de la NAV.RECOMENDACIONES Lavado de Manos Posicin semisentada No cambiar los circuitos antes de 7 das Evitar la sobre distensin gstrica Intubacin orotraqueal Evitar la sedacin profunda o la parlisis Garantizar presin del baln Ventilacin no Invasiva Sistemas de humidificacin Evitar nebulizadores Clorhexidina oral Succin cerrada o abierta Nutricin enteral nasoyeyunal Alimentacin enteral con tubos pequeos Succin continua subgltica Profilaxis de lcera por estrs Camas cinticas CDC Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado No resuelto No mencionada No mencionado No mencionada No resuelto No mencionado Nomencionado No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto GUAS EUROPEAS Sin controversias Sin controversias Sin controversias No mencionado Sin controversias Sin controversias Sin controversias Sin controversias. Debe Investigarse An controversial An controversial No mencionado An controversial Debe investigarse Debe investigarse An controversial, debe investigarse An controversial, debe investigarse No mencionado

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DIAGNSTICOEn general, el diagnstico de NAV se basa en cuatro componentes: Signos sistmicos de infeccin. Infiltrados nuevos o empeoramiento radiolgico. Evidencia bacteriolgica de infeccin parenquimatosa pulmonar. Deterioro en los parmetros de oxigenacin.

(6),esto hace que muchos autores estn de acuerdo en afirmar que el principal reto diagnstico de la neumona nosocomial estriba en la carencia de un estndar de oro con el cual se puedan comparar los diferentes mtodos diagnsticos (6, 8). Los hallazgos en la biopsia postmortem, con grados variables de certidumbre, estn dados por los diferentes estadios que se presentan en forma heterognea; el mayor compromiso se observa generalmente en los lbulos inferiores, de manera multifocal y bilateral (1, 2).

El abordaje diagnstico de la NN y NAV debe incluir los siguientes aspectos basados en los componentes enunciados: Definir la prueba de oro. Radiografa de trax. Tomografa axial computarizada de trax (TAC). Diagnstico clnico. Hemocultivos y otras pruebas sanguneas. Obtencin de las muestras respiratorias. Situaciones especiales: neumona que no resuelve, muestras en pacientes que reciben antibiticos Criterios diagnsticos de cada muestra. Criterios definitivos de NAV.

Radiografa de traxLa radiografa de trax es uno de los primeros exmenes en ser evaluado, por la facilidad tcnica, bajo costo y rapidez. La sospecha clnica, asociada a un infiltrado de reciente aparicin, lleva al clnico a iniciar terapia emprica (10, 11). Para l diagnstico de NN y NAV se requiere evidencia en dos o ms radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes parmetros: infiltrados nuevos o progresivos, persistentes, cavitacin, o consolidacin. En cuidados intensivos, sin embargo, hay limitantes adicionales que menoscaban la supuesta precisin diagnstica que puede tener la radiografa de trax. La especificidad est afectada por una variedad de patologas, factores no evaluados como la tcnica radiolgica y los parmetros del ventilador. Los signos radiolgicos especficos tienen una variabilidad alta en cuanto a la sensibilidad y especificidad, por tanto, su aporte por separado es pobre y esto hace indispensable que los hallazgos radiolgicos sean evaluados de acuerdo a la probabilidad que tiene cada paciente de tener neumona (12, 13). Wesley, (14) en una serie prospectiva doble ciego aleatorizada evalu los patrones radiolgicos en funcin de los patrones de los ventiladores, encontrando que la Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV), la aplicacin de PEEP (presin positiva al final de la espiracin) y de volmenes corrientes altos, tienden a disminuir la densidad de los infiltrados. Andrews en 1981(15), intentando establecer la seguridad de los hallazgos radiolgicos en pacientes con sospecha de NAV, determin por estudio postmorten, un RP + de 1,9 y negativo de 0,6. En 1992 Wunderink (16), encontr en pacientes con ventilacin mecnica, usando como prueba de la autopsia, que el nico signo radiolgico que se-21-

La presencia de infiltrados pulmonares ms dos de tres criterios (fiebre, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) tienen sensibilidad de 69% y especificidad del 75% para el diagnstico de NAV (95). Para efectos de la discusin de los estudios sobre diagnstico se utilizarn los conceptos de razones de probabilidad positiva y negativa. La razn de probabilidad (RP-LR) mayor de 5 es positiva y menor de 0.5 es negativa, lo que indica en cada caso cambios importantes en la probabilidad postprueba de tener o no la enfermedad, aquellas entre 0.5 y 5 rara vez generan cambios clnicos en la conducta post prueba.

Prueba de oro histopatologaLa histopatologa se ha establecido como una probable prueba de oro para el diagnstico de la NAV; las comparaciones de otros mtodos diagnsticos se han confrontado con los resultados histopatolgicos, como por ejemplo, los criterios radiolgicos, criterios clnicos y las diferentes tcnicas diagnsticas (3, 4, 5, 7, 9),se ha observado que existe gran variabilidad en su interpretacin por diferentes observadores con un coeficiente Kappa de concordancia de 0,91 y una an peor correlacin entre la lectura histopatolgica y el cuadro clnico


correlacion con la presencia de neumona fue el broncograma de aire, el cual predijo en el 64%, en el grupo de pacientes. Este signo fue til para predecir neumona en pacientes sin SDRA, ms no en los de SDRA (Tabla 7). Cuando al hallazgo radiolgico se agreg la presencia de patgenos en el esputo, la precisin diagnstica aument a 72%.

RecomendacionesSe recomienda practicar la radiografa de trax a todo paciente con sospecha de neumona para ser evaluada en conjunto con los signos clnicos y hallazgos microbiolgicos. Los hallazgos radiolgicos son tiles siempre y cuando se encuentren acompaados de una sospecha clnica con dos a tres cambios consistentes en fiebre, expectoracin purulenta, alteraciones en los parmetros de oxigenacin y leucocitosis. Nivel de evidencia 2B. En pacientes con SDRA la radiografa de trax pierde su valor diagnstico, pues su correlacin con los hallazgos patolgicos es nula. Nivel de evidencia 3C.

Tabla 7. Razones de probabilidad de signos radiolgicos en Neumona NosocomialSigno radiolgico Broncograma areo nico Abombamiento de la cisura Infiltrados alveolares Cualquier broncograma Tomado de Wunderink (16) En la tabla ocho se observa la comparacin de diferentes trabajos que evaluaron operacionalmente la placa de trax en el diagnostico de NAV, como se puede observar en el anlisis de los resultados, ninguna de las razones de probabilidad anotadas modifican de manera importante la probabilidad clnica de NAV (Tabla 8). LR+ 3.69 1.89 1.18 1.97 LR0.87 0.96 0.49 0.29

Tomografia axial computarizada (TAC) de traxLa TAC permite visualizar la distribucin, extensin de los infiltrados y presencia de cavitaciones, entre otros hallazgos. En 1995 Winer y Muram encontraron en 56 pacientes con NAV, opacidades confluentes bilaterales tanto en los que tenan SDRA como en los que no lo tenan (26, 30) y en 13 cavidades (21). El mismo autor en 1998 (22) examin la TAC en la evaluacin de NN y los resultados mostraron seguridad para establecer el diagnstico en 69%

Tabla 8. Estudios que evalan la utilidad de los hallazgos radiolgicos en el diagnstico de la NN y NAVHallazgo radiolgico Andrews (14) Lefoe (15) Wunderink (16) Broncograma nico Infiltrados alveolares Winner Mural(17) Con broncograma Infiltrados alveolares Lefoe (18) Butler (19) Sensibilidad Especificidad 57.1% 64%-66% 83% 87% 70% 94% 60% 25% 70% 27%-29% 57% 25% 39% 26% 29% 75% 3.69 1.18 1,14 1,23 0,84 1 0.87 0.49 0,76 0,23 1,37 1 RP+ 1.9 RP0,6

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de los pacientes que tenan cultivos diagnsticos. Ningn hallazgo tomogrfico especfico estableci el diagnstico de neumona (asimetra de la ocupacin del espacio areo, reas de necrosis/cavitacin, y/o broncograma areo) ni cualquiera de estas combinaciones. Hahn y Cols (23), usando el muestreo con cepillo protegido como prueba de oro, compararon los hallazgos de la TAC de alta resolucin. Encontraron un RP+ de 1.4 y negativo de 0.75 para los hallazgos globales. Para infiltrados en vidrio esmerilado calcularon una especificidad de 100% y sensibilidad de 45%, para un RP+ infinito. La especificidad reportada no es del todo aceptable desde el punto de vista terico, pues este hallazgo no es especfico de patologas infecciosas, visto en fibrosis pulmonar, alveolitis y hemorragia alveolar. Con estos datos Hahn concluye que la TAC no es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la NN. Nivel de evidencia 2B.

mejorar su precisin, con el fin de evitar el subdiagnstico, pero sobre todo el sobrediagnstico que sometera a tratamiento antibitico pacientes sin neumona. El diagnstico de NN y NAV puede ser sugerido en pacientes hospitalizados en la UCI y sometidos a ventilacin mecnica que presenten cambios en el aspecto de las secreciones, presencia de SIRS y cambios radiolgicos (24, 25). Kirthland realiz una evaluacin de los criterios clnicos comparndolos con los estudios de histopatologa y encontr que ninguno de los criterios clnicos tena concordancia con la presencia o ausencia de neumona (26). El Puntaje Clnico de Infeccin Pulmonar (PCIP), descrito por Pugin en 1991 (27) para el diagnstico y manejo de la NAV, tiene como fin reducir el nivel de incertidumbre y sus resultados se han comparado con diferentes mtodos diagnsticos. Papazian (28) enfrent este puntaje con el muestreo ciego bronquial y con las tcnicas broncoscpicas, teniendo como referencia la autopsia. El puntaje de 6 o mayor, logro un RP+ de 4.8 y RP- de 0.32. Posteriormente Fabregas (20) report un RP + de 2.8 mientras el negativo es de 0.4 para la presencia de infiltrados, fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas, mientras que el puntaje de infeccin pulmonar aportaba un RP+ de 1,32 y un RP de 0,54. La combinacin de todas las tcnicas logr una sensibilidad de 85% y especificidad de 50%. Este mismo estudio mostr datos individuales para los diferentes signos clnicos y diferentes combinaciones entre s (Tabla 9). En la Tabla 9 es evidente que los criterios son poco tiles en forma aislada, puesto que sus RP+ estn por debajo de 5. Sin embargo, cuando se tienen en cuenta todos los criterios, incluido el ha-

RecomendacionesLa evidencia para el uso rutinario de la TAC en el diagnstico de NN y NAV es insuficiente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la TAC es de ayuda en el diagnstico de complicaciones asociadas a la neumona como derrames pleurales, cavitaciones. y ante la posibilidad de Rx de trax negativa con clnica sugestiva.

Diagnstico clnicoDesde 1972, cuando Johanson hizo la descripcin inicial de los criterios clnicos para diagnstico de NN, los estudios posteriores se han orientado a

Tabla 9. Utilidad de criterios clnicos y paraclnicos en el diagnstico de NN y NAVParmetro Leucocitos Secrecin purulenta Fiebre Infiltrado en Rx + 1/3 criterios Infiltrado en Rx + 2/3 criterios Todos los criterios Sensibilidad (%) 77 69 46 85 69 23 Especificidad (%) 58 42 42 33 75 92 RP+ 1.8 1.2 0.79 1.3 2.8 2.9 RP0.4 0.74 1.3 0.45 0.4 0.8

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llazgo de cualquier infiltrado en la radiografa de trax, se obtiene un RP de 2.9, el cual puede tener mayor utilidad diagnstica. En la Tabla 10 se pueden observar diferentes trabajos que tienen como objetivo, identificar la sensibilidad y la especificidad del puntaje clnico para el diagnstico de la NAV Fartoukh (33) encontr sensibilidad de 50% y especificidad de 58% de los criterios clnicos, mientras que al aplicar el puntaje de infeccin aument la sensibilidad a 60% y especificidad a 59%. Hay gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad de los criterios clnicos clsicos y en el PCIP. Los criterios clnicos son de utilidad en el acercamiento inicial de un paciente con fiebre y el PCIP para establecer probabilidades de acuerdo con el seguimiento en el tiempo (tres veces por semana).

terios clnicos va de 1,04 hasta 3,8 Dadas su alta sensibilidad estos criterios son un buen punto de partida para detectar posibles casos de neumona e iniciar manejo temprano y adecuado; el proceso diagnstico por supuesto amerita la realizacin posterior de pruebas especficas que permitan la confirmacin del diagnstico, el aislamiento microbiolgico y la reorientacin de la terapia antibitica (5-7, 1012). Nivel de evidencia 1B.

HemocultivosLa bacteremia est presente en 5 a 20% de los pacientes con NN y NAV. Los hemocultivos se indican en la evaluacin de pacientes crticos con un nuevo episodio de fiebre, con el fin de establecer el germen causal de la infeccin. Un estudio de Luna (36) report una sensibilidad del 26% y el valor predictivo positivo para detectar el patgeno del 73%. No hubo asociacin entre la positividad de hemocultivos con estancia ni severidad de la enfermedad. En un estudio multicntrico, Brun Buisson (37) encontr una tasa de bacteremia de 9,8 por 1000 admisiones. En este caso el riesgo de morir se relacin con la edad, la presencia de sepsis severa y choque; Taylor encontr una mortalidad del 20% a la semana en pacientes con hemocultivos positivos (44).

RecomendacionesLos criterios clnicos son el punto de partida de la evaluacin a pesar de que poseen un RP+ bajo que oscila entre 1 y 4,8. No obstante, cuando a estos criterios se suman los hallazgos bacteriolgicos, la posibilidad diagnstica se incrementa. La comparacin entre los criterios clnicos y el PCIP poseen resultados muy semejantes con RP positivo de 1,46 hasta 4,8 para el puntaje mientras que para los cri-

Tabla 10. Sensibilidad y especificidad del puntaje clnico para infeccin pulmonar encontrada por diversos autores.Autor Fagon Torres Papazian Sutherland Timsit Fabregas Fabregas Fartoukh * * & * Ao 1993 1994 1995 1995 1995 1999 1999 2003 Tipo estudio Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Patrn de Oro Sensibilidad Especificidad Sospecha LBA Autopsia LBA Sospecha Autopsia Autopsia LBA * Luyt CE Schurink CA 2004 2004 Retros Prosp Broncos LBA 61,8% 70% 72% 24% 100% 69% 77% 50% 60% 89% 83% 83,8% 45% 85% 77% 83,6% 75% 42% 58% 59% 47% 17% RP + 3,8 1,27 4,8 1.04 1,19 2,76 1,32 1 1,46 1.67 RP 4.5 0,66 0,32 0,98 0 0,41 0.54 0,87 1 0,23

* Puntaje de infeccin Pulmonar & Criterios clnicos del autor (20, 24,-29, 31 - 33, 96, 97).

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Otras pruebas diagnsticasEn la medida que se activa la respuesta inflamatoria sistmica hay liberacin de mediadores que pueden ser cuantificados y pueden ser de utilidad como marcadores de la enfermedad (34, 35). Kollef (38, 42) compar en 63 pacientes los niveles de endotoxina en el lavado broncoalveolar y los resultados fueron: sensibilidad de 100%, especificidad del 75%; concordancia del 83,1% con el cultivo del lavado broncoalveolar positivo por Gram-negativos. Kragsberg (39), evalu en 14 pacientes las concentraciones de CSF, IL 8 y Lactoferrina en dos grupos, aquellos con neumona bactermica y otros con neumona atpica; en todos los casos hubo aumento de lactoferrina srica, sin poder diferenciar en los agentes etiolgicos, al igual que las concentraciones de GMCSF e IL-8. Duflo evalu en 96 pacientes con sospecha de NAV, el nivel srico de procalcitonina; empleando como prueba de oro utiliz el lavado broncoalveolar, la evaluacin se hizo durante seis das. La sensibilidad fue de 41% y especificidad del 100%, por lo cual resulta til en la evaluacin. Adrie (40) encontr que valores de xido ntrico mayores de 5 ppm podran ayudar a diferenciar entre neumona y otras causas. Dennesen (43) evalu el valor de las mucinas sulfatadas en lavado broncoalveolar en 56 pacientes con NAV y en pacientes en ventilacin mecnica, encontrando que los niveles de este componente estaban elevados en el primer grupo de pacientes, sin ser una diferencia significativa. Las fibras de elastina evaluadas mediante broncoaspirado por Rodrguez y Cols (41), tienen una sensibilidad del 52% con una especificidad del 85%; de los 17 microorganismos aislados 10 eran gram-ne-

gativos, aunque el germen ms frecuentemente hallado fue el Staphylococcus aureus. En un estudio reciente, Gibot y cols (43) evaluaron el uso de la deteccin de receptores gatillo expresados en clulas mieloides (sigla en ingles TREM-1) en lavado broncoalveolar para el diagnstico de neumona adquirida en comunidad o neumona asociada a ventilador. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas y su expresin se aumenta en los monocitos debido al contacto con elementos infecciosos bacterianos o micticos. Llevando a cabo un estudio prospectivo con 148 pacientes, se encuentra que la deteccin del TREM-1 fue ms exacta que el juicio clnico y los hallazgos microbiolgicos en el diagnstico de infeccin pulmonar. Los resultados operacionales de la prueba diagnostica se anotan en la Tabla 11.

RecomendacionesLos hemocultivos tienen baja sensibilidad y especificidad, sin embargo, son un examen fundamental por su utilidad y valor en caso de ser positivos; por tanto, su uso debe ser rutinario. Nivel de evidencia 2B. Respecto a las dems pruebas para deteccin de mediadores inflamatorios (marcadores) no hay evidencia suficiente que al momento soporte su uso, algunos mtodos diagnsticos como las endotoxinas o la deteccin de TREM-1 no se recomiendan a pesar de resultados aparentemente alentadores por la dificultad tcnica en su ejecucin. Nivel de evidencia 3C.

Investigacin microbiolgicaEn el 2001 se mencion que la identificacin del germen es imperativa para guiar la teraputica apropiada; ya que existe amplia evidencia que el tratamiento inapropiado emprico, tiene impacto adverso sobre el pronstico, la mayor dificultad radica en obtener la muestra del tracto respiratorio inferior. Para efectos

Tabla 11. Valor diagnstico de diferentes mtodos paraclnicos.Autor Luna Kollef Duflo Salata Rodrguez FlanaganDatos tomados de (34- 44)

Tipo de examen Hemocultivos Endotoxina Procalcitonina Fibras Elastina Fibras Elastina Endotoxina

Sensibilidad 19% 100% 41% 52% 52% 81%

Especificidad 85,8 75% 100% 100% 85% 87%

RP + 1,34 4 Infinito Infinito 3,46 6,23

RP 0,94 0 0.41 0.52 0,56 0,21

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comparativos el aspirado del tubo orotraqueal se considera un mtodo diagnstico no invasivo, mientras que el cepillo telescopado y el lavado broncoalveolar endoscpico son mtodos invasivos (45). En general, el impacto de ambos tipos de mtodos es similar, mientras que el costo del aspirado traqueal es menor. Las bacterias recuperadas de pacientes con NAV varan de acuerdo con el mtodo utilizado y la poblacin estudiada, siendo difcil definir el papel de los microorganismos en la gnesis de la infeccin; los patgenos nosocomiales pueden hacer parte de la flora endgena o ser adquiridos de otros pacientes, del personal de salud, dispositivos o del ambiente hospitalario. El objetivo de la broncoscopia para el diagnstico de la NN es tomar muestras no contaminadas del tracto respiratorio inferior. El procesamiento de tales muestras por cultivos cuantitativos permiten la diferenciacin entre colonizacin e infeccin; las muestras por cepillo telescopado y del lavado broncoalveolar requiere de personal entrenado para el procedimiento.

zado, puede ser obtenida por tcnica de terapia respiratoria. Los cultivos cualitativos del aspirado traqueal tienen buena sensibilidad, pero baja especificidad dado el alto porcentaje de grmenes contaminantes (46). Los cultivos cuantitativos con puntos de corte de 105 UFC o 106 son los ms frecuentes en la literatura mundial, como es lgico a menores puntos de corte mejora la sensibilidad, pero se reduce la especificidad; por el contrario, a mayores puntos de corte se incrementa la especificidad y se reduce la sensibilidad (47). La literatura est inundada de trabajos que evalan cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por aspirado traqueal comparados con otras tcnicas utilizadas como patrn de oro y con diversos puntos de corte, para concluir que es aceptable iniciar con este mtodo al utilizar puntos de corte mayores de 105. Marquette (48) en 1995, compar los resultados del aspirado utilizando biopsia abierta como patrn de oro y demostr 55% de sensibilidad y 85% especificidad con punto de corte de 106; al reducir el punto de corte a 105 la sensibilidad aument a 63,1% y especificidad redujo a 75%. Un reciente estudio realizado en 138 episodios de sospecha de NAV en 100 pacientes demostr que el aspirado traqueal tena una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85%, concluyendo que esta tcnica parece adecuada para determinar la presencia de patgenos en concentracin significativa en el tracto respiratorio inferior (98).

OBTENCIN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS MTODOS NO ENDOSCPICOS Aspirado traquealEs una tcnica no invasiva para la obtencin de secreciones respiratorias de un paciente que se presume tiene una NAV; no requiere personal especiali-

Tabla 12. Tabla comparativa de los resultados de diferentes estudios clnicosAutor Marquette Marquette Estudio 64 28 Punto de corte 1000.000 1000000 100000 Blot91 Valencia Valencia Jourdain Wu Wu ElatrousDatos tomados de (28, 46-55)

Sensibilidad Especificidad 82% 55% 63% 64% 54% 71% 68% 44,4% 92,8% 92% 83 85% 75% 2,52 75% 58% 84% 95,4% 80% 85%

RP + 4,82 3,66 2,52 0,14 2,16 1,69 4,25 9,65 4,64 6,13

RP 0,21 0,52 0,49

Gram 120 120 39 48 48 138

91% 1000000 100.000 1000000 1000000 100000 10000

0,61 0,5 0,38 0,58 0,0 0,09

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Snchez y Nieto (53) compararon en 51 pacientes el aspirado traqueal contra otro grupo en el que se realiz el aspirado traqueal y pruebas endoscpicas. Los resultados mostraron que el grupo del aspirado traqueal tena menor mortalidad 26% vs. 46% en el que se emplearon mtodos, mientras Mentec (55) report que las tcnicas ciegas son una buena alternativa a las muestras broncoscopicas. En un meta anlisis publicado hace pocos meses (55) se compararon cuatro trabajos independientes que trataron de comparar desenlaces de pacientes que tenan diagnstico de neumona asociada a ventilador utilizando tcnicas invasivas vs. no invasivas y no se pudo demostrar una disminucin de la mortalidad en ninguna de las tcnicas diagnosticas. El nico desenlace que se obtuvo fue un mayor cambio de antibitico asociada a tcnicas invasivas.

endoscpico, con ventajas de relacin costo efectividad, facilidad de aplicacin y disponibilidad. Por otra parte, se podra considerar bajar los puntos de corte para mejorar la sensibilidad. Las especies aisladas con BAL no endoscpico y endoscpico concuerdan en un 75%; no obstante, este valor cambia de acuerdo al uso previo as: 95% si no venan recibiendo antibiticos y 50% si

consenso neumonia nosocomial aÑo 2005

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