NEUMONIA NOSOCOMIAL

KAREM A. MARTINEZ FERNANDEZRESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION HSB

Neumonía que ocurre 48 horas o mas luego de la admisión al hospital.

Excluyendo cualquier infección que se incubo o esta presente al momento de la admisión.

Infecciones intrahospitalaria

s grave problema de salud publica

Generan altos costos de

atención, dado que una pequeña

proporción de casos pueden absorber entre 30-40% de los costos directos

de atención

Costos directos e indirectos

Neumonía Asociada al Ventilador (NAV): Neumonía que aparece luego de 48 a 72 horas, después de una intubación

oro traqueal.La VM aumenta el riesgo de neumonía entre 6-21 veces,

siendo un riesgo acumulativo

Neumonía Asociada a Unidades de Cuidado Intermedio: Es la neumonía que se presenta en pacientes que han sido hospitalizados en cuidado critico agudo, por dos o mas días, dentro de los noventa días de la infección

que fue adquirida en un hogar de cuidado crónico, ancianato o instituciones similares.

También aplica a los pacientes que han recibido terapia antibiótica recientemente, quimioterapia,

estuvieron en una unidad de quemados o unidad de hemodiálisis en los pasados 30 días con respecto a

la infección actual.

EPIDEMIOLOGIA

1995 NN USA representaba el 13-18% de las infecciones nosocomiales. Frecuencia de 4-7 episodios por 1000 hospitalizaciones (250.000 casos al año)

10-25% pacientes en UCI desarrollaban neumonía

La incidencia de NAV varia de 6 a 30 casos por 100 pacientes dependiendo de la población estudiada. La tasa de neumonía aumentaba de 4 a 21 veces en pacientes ventilados.

La ATS informa que la neumonía nosocomial en USA es la segunda causa de infección nosocomial, con la mas alta morbi-mortalidad, además causa de aumento de estancia hospitalaria (7-9 días)

Un estudio de prevalencia en UCI de Europa determino:1. NN correspondía al 9.7% de las infecciones adquiridas en el hospital2. 20.6% infecciones adquiridas en la UCI, de las cuales 46.9% son neumonía

1999 un estudio de infecciones nosocomiales en UCI de 6 anos en 112 unidades (181.993 pacientes), reporto que la neumonía es la segunda infección nosocomial mas frecuente, correspondía al 27% de las infecciones nosocomiales. El 86% de las neumonías se presento en paciente con VM.

Una revisión de la literatura sobre NAV determina que la frecuencia esta entre 8-28%.El riesgo acumulativo de NAV fue estimado de 7% a los diez días y 19% a los veinte días de iniciada la VM

Predictores independientes para desarrollo de NAV obtenidos en un análisis multivariado:1. Quemadura (RR 5.1)2. Trauma (RR 5.0)3. Enfermedad del SNC (RR 3.4)4. Enfermedad cardiaca (RR 2.7)5. VM 24 horas previas (RR 2.3)6. Agentes relajantes musculares (RR 1.6)

La tasa de NAV es mas alta en pacientes con SDRA que en otros pacientes ventilados mecánicamente, siendo frecuente que aparezca en forma tardía

EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA

No hay perfil epidemiológico en el ámbito nacional, solo existe información parcial de las grandes ciudades

1. Infección intrahospitalaria varia de 3.8-7.1%

2. La NN se encontró en el 19.3% de los casos

Estudio de la Secretaria de Salud de Bogotá 2000-2003Reporto como hallazgo importante 48.6% microorganismos resistentes. siendo resistentes los microorganismos que afectaban al sistema respiratorio en un 44.7%

GREBO

Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá (www.grebo.org)

GERMEN ANTIBIOTICO RESISTENCIA

S. Aureus Oxacilina 66%

P. Aeruginosa Ceftazidime - Imipenem

58.8-34%

Acinetobacter baumanii

Ampicilina Sulbactam

56.2%

E. coli Cefalosporinas de 3ra Gen

11%

K. Pneumoniae Cefalosporinas de 3ra Gen

23%

MORBI-MORTALIDAD

Kollef 1993 reporto que pacientes con NAV tenían

mayor mortalidad 37.2% que aquellos sin NAV 8.5%

1995 Craven informo que la tasa de mortalidad por

neumonía nosocomial oscilo entre el 20-50%. Estudio

basado en 1000 autopsias, encontró que la mortalidad asociado a neumonía fue de

7.5%, siendo esta la infección nosocomial que mas

contribuyo a la muerte

En pacientes en UCI, la neumonía nosocomial

incremento el riesgo de muerte de 2 a 10 veces

comparado con pacientes sin neumonía

CUADRO CLINICO

El consenso de la ATS de 1995 estableció, que cuando la aproximación clínica era utilizada la NN se definía por la presencia de nuevos infiltrados pulmonares y demostración que estos son de origen infeccioso (Consolidación, cavitación o derrame pleural no atribuible a otra enfermedad)

Fiebre de reciente comienzo (>38°C) Esputo purulento (Nuevo o incremento) Leucocitosis

The First International Consensus Conference on the Clinical Investigation of Ventilator-associated pneumonia criteria for the definition of pneumonia: NAV DEFINITIVA NAV PROBABLE PROBABLE

AUSENCIA DE NAVDEFINITIVA AUSENCIA DE NAV

Sospecha clínica mas uno de los siguientes criterios

X Falta de crecimiento significativo de un espécimen de tracto respiratorio inferior con uno de los siguientes criterios

Estudio postmortem sin signos histológicos de neumonía

Cultivo positivo de aspirado con aguja, de un absceso pulmonar

Resolución de la sospecha clínica de NAV sin antibióticos

Etiología alternativa comprobada

Evidencia histológica de neumonía de biopsia pulmonar abierta o examen postmortem

Diagnostico clínico alternativo establecido para fiebre e infiltrados

Cultivo negativo para espécimen confiable del tracto respiratorio inferior

Cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar

X

Hemocultivo positivo no relacionado con otra causa y con mismo microorganismo recuperado de tracto respiratorio inferior

Cultivo de liquido pleural positivo para microorganismo recuperado del tracto respiratorio inferior

Dos recientes revisiones de NAV, establecen los siguientes criterios diagnósticos:

1. Nuevos infiltrados radiológicos por al menos 48 horas y dos de los siguientes hallazgos: 2. Fiebre > 38.5° o < 35°C3. Leucócitos >10.000 mm o < 3500 mm4. Esputo purulento5. Aislamiento de una bacteria patógena del tacto respiratorio inferior

MECANISMOS DE

NEUMONIA NOSOCOMI

AL

Inhalación de aerosoles

con bacterias

Diseminación

hematógena de otro sitio

corporal

Translocación bacteriana

desde el tracto

gastrointestinal

Aspiración de

organismos orofaríngeos

Colonización placa dental

Colonización

contenido gástrico

Desnutrición

Ventilación

mecánica

Sinusitis

FACTORES DE

RIESGO

Nutrición parenteral

Colonización retrograda de

orofaringe SNG

Toser Incentivo

respiratorio Deambulación

temprana IB Control del dolor

postoperatorio IB

DIAGNOSTICO

Signos sistémicos de infección

Infiltrados nuevos o empeoramiento radiológico

Evidencias bacteriológica de infección parenquimatosa pulmonar

Deterioro de los parámetros de oxigenación (2B)

La evidencia para uso rutinario de TAC es insuficiente. Es importante tener en cuenta su ayuda para diagnostico de complicaciones asociados a la neumonía como:

Derrames pleurales Cavitaciones Ante la posibilidad de RX Tórax con

clínica sugestiva

HEMOCULTIVOS (2B)

Bacteriemia presente en el 5-20% de pacientes con NN y NAV

Pacientes con episodios de fiebre (Establecer germen causal)

TRATAMIENTO

Terapia inadecuada asociada con mortalidad Riesgo relativo de 5.8

Espectro clínico (colonización/Infeccion)

Antecedente de enfermedad pulmonar Patrones de susceptibilidad en lugares

específicos Tiempo de aparición de la infección Severidad Uso previo de antibióticos

Sospechar microorganismos multiresistentes:

Cefalosporinas aumentan incidencia

de BLESS

14-21 días empírico o ante P. Aeruginosa o S. aureus y ante

respuesta adecuada entre 7-8 días

GRACIAS !!!