PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL

Normativa SEPAR

Núria Bruguera ÀvilaR2 de pneumologia.

Pneumònia Nosocomial

1. Patogènia 2. Factors de risc 3. Diagnòstic 4. Tractament 5. Prevenció

Què és la pneumonia nosocomial?

Infecció pulmonar Absent en el moment de l’ingrés Apareix a les 48h o dins els 10 primers

dies post-alta Elevada morbi-mortalitat.

Classificació de la pneumònia nosocomial:

Precoç: < 4 dies Tardana: > 5 dies

Pneumònia associada al ventilador

Subgrup de pneumònia nosocomial en pacients amb via aèria artificial.

Representa el 80% de les pneumònies a la UCI

Patogènia: Multifactorial: Combinació de diversos

mecanismes Aspiracions Alteració de l’autoinmunitat Alteració de la deglució i del reflex tussigen Disminució aclariment mucocil·liar Comorbilitats

Formació de la biocapa bacteriana sobre tub endotraqueal.

Factors de risc:

Intrínsecs: Malalties cròniques Hàbits tòxics Alteració del nivell

de consciència TCE Malnutrició Inmunodepressió Boca sèptica

Extrínsecs: Traqueostomia Hospitalització Antibioticoteràpia Tractament amb

IBP, corticoides, sedants…

Nutrició enteral IQ abdominal SNG Decúbit-supí

Diagnòstic: Diagnòstic clínic

RX + 2 criteris clínics (febre, leucocitosi, hipoxèmia o secrecions purulentes).

Diagnòstic microbiològic Anàlisi qualitatiu i quantitatiu de l’esput Hemocultiu: poc sensible Px Biomarcadors: PCR, procalcitonina i

sTREM-1 Seguiment

Diagnòstic: Escala predictora CPIS

Increment de S i E. Puntuació > 6 s’associa al diagnòstic de

pneumònia Avaluació de l’efectivitat del tractament

Diagnòstic:

Atenció especial en pacients ventilats que presentin: Clínica d’infecció respiratòria Aïllament de microorganismes en cultius Sense infiltrat radiològic compatible

TRAQUEOBRONQUITIS ASSOCIADA AL VENTILADOR

Si no tractament ATB:* Incrementa els dies de VM* Incrementa la mortalitat

Tractament: Determinació del tipus d’ATB segons:

Temps d’aparició FR per a microorganismes multi-R

Inici < 4d sense FR microorganismes d’origen comunitari i poca probabilitat de multiresistències

Inici > 5d o amb FR tractamet empíric d’ampli espectre i en combinació.

Tractament:

Objectiu de la biteràpia: Sinèrgia entre diferents grups d’ATB Ampliar l’espectre Assegurar la cobertura de GN Evitar l’aparició de resistències.

Etiologia: Pneumònia precoç

S. pneumoniae H. influenzae

FR que afavoreixen gèrmens multi-R: MPOC i ATB prèvia

P.aeruginosa Corticoteràpia

MRSA

Pneumònia tardana BGN Gèrmens multi-R

Tractament:

Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici precoç sense FR de multi-resistència:

Tractament:

Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici tardà o amb FR de multiresistència:

Tractament:

Durada: Precoç: 7-10 dies Tardana: 14-21 dies

Reavaluació: Reducció de l’espectre o num. d’ATB en funció de resultats de microbiologia.

Resposta al tractament:

Millora clínica evident entre les 48-72h

Es recomana nous cultius a les 72h Deteriorament Rx inicial freqüent en

pacient amb bacterièmia Recompte leucocitari, oxigenació i

temperatura central Determinació seriada de PCR i

procalcitonina per evolució

Resposta al tractament: Incidència del 20-60%

Falta de resposta si: Passades 72h persistència de

Leucocitosi elevada Febre Hipoxèmia

Dins de les primeres 72h No millora de l’oxigenació o necessitat IOT Febre persistent o hipotèrmia + secrecions purulentes Increment de >50% dels infiltrats pulmonars en Rx Aparició de shock sèptic o disfunció multiorgànica

Causes de falta de resposta al tractament:

Microorganismes R a l’ATB empírica (BGN, MRSA, patògens no habituals fora de l’espectre)

Inmunodeficiència no coneguda

Altres causes de febre simultània

Complicacions de la pneumònia empiema i abcés pulmonar.

Dx equivocat de pneumònia nosocomial: atel·lèctasi, ICC, TEP, contusió pulmonar, SDRA, broncoaspiració, pneumònia organitzativa, hemorràgia alveolar…

Factors de l’hoste: VM perllongada, IR, malaltia respiratòria crònica, edat, infiltrats bilaterals…

Avaluació de la falta de resposta:

Cultiu de mostres respiratòries: BAS, BAL

Hemocultius

Ampliar cobertura ATB

Avaluació de la falta de resposta:

Si els estudis microbiològics i Rx són negatius: Wait and see modificar pauta ATB? Ampliar estudi buscant infecció

extrapulmonar FBS amb BAL i BAS buscant

microorganismes no comuns Bx pulmonar?

Prevenció: Rentat de mans abans i després de la visita

mèdica Tubs endotraqueals recoberts de plata

activitat bactericida Descontaminació oral amb clorhexidina Aspiració de secrecions subglòtiques VMNI en MPOC Estrategies posicionals: incorporació a 45º

En resum: Pneumònia nosocomial > 48h de l’ingrés o durant els

10 dies post alta

Diferenciar entre precoç (<4d) i tardana (>5d)

NAV: 80% pacients UCI

Patogènia multifactorial

Factors de risc intrínsecs i extrínsecs

Diagnòstic clínic + microbiològic

En resum: Atenció especial a la TRAQUEOBRONQUITIS

ASSOCIADA AL VENTILADOR

Tractament empíric més aviat possible en funció de tipus d’infecció i del microorganisme més freqüent

Biteràpia si està indicada

Corregir-lo en funció de resultats de cultius

Si NN tardana tractament d’ampli espectre i combinat

En resum:

Si no resporta clínica en 72h : recultivar, valorar ampliar cobertura antibiòtica, modificar pauta…

Si malgrat això no millora: buscar altres focus infecciosos, NN complicada?, diagnòstic equivocat?

Per acabar….

Algoritme diagnòstic: