neumonia

Camacho Gonzales Valdés Elías

Hernández Martínez OmarMesa Martínez Verónica

Rivero Pérez AndreiVásquez Caballero Roberto

Instituto Politécnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

Infecto logia

Neumonías

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LAS NEUMONÍAS

Sospecha de neumonía

• Toda condensación radiológica acompañada de:

• Fiebre de menos de una semana de evolución

Manifestaciones clínicas

Sintomas

• Fiebre

• Afección del estado general

• Síntomas respiratorios– Tos

– Expectoración

– Disnea

– Dolor torácico

• Otros: disminucion de la conciencia, incontinencia urinaria, aquipnea IC, descompensacion de enfermedad cronica.

Signos

• Taquipnea

• Taquicardia

• Hipertermia

• Sindrome de consolidacion– Matidez pulmonar

– Soplo tubarico

– Egofonia

Técnicas de imagen• Radiografía simple de tórax

– Referencia básica para el diagnostico de neumonía– Difícil visualización de segmentos apicales superiores y

lóbulos superiores– Se clasifican (escaso valor determinar etiologia)

radiologicamente en:• Lobulares• Intersticiales• Bronconeumonias

– Visualizacion de:• Cavitacion, derrame pleural

Técnicas de imagen

• Patrón de consolidación:– Aumento de la atenuación pulmonar debido al

reemplazo de aire por liquido, células u otras sustancias

– Ocultamiento de imagen bronco vasculares

– Broncograma aéreo

– NEUMONIAS

– OTROS: edema pulmonar, hemorragia pulmonar, síndrome aspirativo, carcinoma bronquio alveolar.

– Diferenciarse de ATELECTACIA: desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado.

Síndromes PulmonaresConsolidacion Atelectasia Cavitación

Etiologia Neoplasia, Neumonía, Infarto pulmonar

Cuerpo extraño, Obstrucción traqueal, adenitis, TB, Tumores

TB pulmonar, hidatidosis, abceso

bronquiectasia

Anamnesis Tos, disnea, expectoración, dolor

Tos, disnea, dolor, hemoptisis

Tos, disnea, dolor, hemoptisis

EF

Inspecciondisminución de Mov

respiratoriosdisnea

Desplazamiento de mediastino hacia el lado

afectado

Disminución de movimientos respiratorios

PalpacionVV aumentadas,

Ampleccion y amplexacion disminuidas

VV abolidas, Amplexacion disminuida

VV disminuidas, Amplexion disminuida

Percusion Matidez Matidez Submatidez pericavitaria

AuscultacionMV disminuido, Soplo tubario, crepitancias,

broncofonia Pectoriloquia

Resonancia vocal disminuida, MV

disminuido

MV disminuido, soplo cavitario, broncofonia

pectoriloquia

Técnicas de imagen

Evaluación inicial

• Rx torax

• BH: leucocitosis >30 x 109/L, leucopenia < 4 x 109/L

• Alteración hepática, electrolitos, renal.

• Hipercapnia, hipoxia, IR,

• Alteracion de enfermedades cronicas controladas: DM

• Rinitis y tos

• Taquipnea

• Retracciones inter, subcostales y supraesternales

• Aleteo nasal y utilizacion de musculos accesorios

• Cianosis y fatiga respiratoria en lactantes

• Auscultacion: sibilancias y crepitantes



• La neumonia bacteriana:– Empieza con escalofrios – Seguidos de fiebre muy alta– Tos – Dolor toracico

• Peude haber – Obnubilacion– Periodos intermitentes de inquietud– tos seca y no productiva– Ansiedad y delirio

• Primeras fases: – Ruidos respiratorios disminuidos

– Crepitantes diseminados

– Roncus en el campo pulmonar afectado

Al consolidarse y aparecer complicaciones – Matidez a la percusion

– Disminucion de los ruidos respiratorios

• Distension abdominal

• Hepatomegalia.


Por gérmenes anaerobios

• Antecedentes – Alteraciones del estado de conciencia– Lesiones peridontales– Obstrucción mecánica– Expectoración fétida– Bronco aspiración– Gas en partes blandas sin causa que lo explique


Por Mycoplasma pneumonie• Antecedentes

– Predominio de síntomas sistémicos sobre los respiratorios

– No hay concordancia entre los signos radiológicos y los clínicos (bases pulmonares, un lobulo o segmento, crecimiento hiliar)

– Ausencia bacteriana patógena aislada en cultivos– Reacciones serológicas alteradas (COOMBs, PCR, FR)– No hay respuesta a antibioticoterapia habitual


Neumonía por Mycoplasma pneumonie

Cuadro clinico

Virus• Epidemico

• Precedido de infeccion por vias respiratorias altas

• Inicio gradual, incidioso

• Tos seca

• Mialgia

• Fiebre no > 39°C

• Postracion

• Estrertores finos

• Rx: Imagen intersticialñ y acinar

Cuadro clinico

Sitio de lesión Alteración radiológica

Bronquiolo Opacidades hiliares mas distensión

AlveoloOpacidades algodonosas o disminución

de la transparencia globalMas broncograma aéreo

Bronquiolo y alveoloAnterior

Intersticio Opacidades rectilineas o redondas

Virus

Lactantes

• Prodromo: disminucion del apetito.• Sintomas digestivos:

– Vomitos

– Diarrea

– Anorexia

– Distension abdominal secundarias a un ileo paralitico.

Ancianos

• De inicio insidioso

• Cuadro clínico menos florido

COMPLICACIONES

Complicaciones

Pleuropulmonares No Pleuropulmonares

Insuficiencia respiratoriaDerrame pleural

NeumatoceleNeumotórax

EmpiemaNeumonía organizada

Neumonía de lenta resoluciónPleuritis

Pericarditis

Infecciones agregadasSepsisCIDICC

MeningitisOtitis mediaOsteomelitis

ArtritisOsteomielitis

Requieren UCI• FR > 30x al momento de ser valorado

• IR grave (indice PaO2/FiO2 < 250mmHg)

• Requerimiento de ventilacion mecánica

• Rx torax con afeccion bilateral o afeccion de lobulos multiples, aumento de los infiltrados de mas de 48 horas

• Choque septico

• IR

• Neumonia viral:– Hiperinsuflacion

– Infiltradosintersticiales bilaterales

– Manguitos peribronquiales

• La neumonia por neumococo – Consolidacion lobular confluente

El recuento de leucocitos en sangre periferica resulta util para distinguir la neumonia bacteriana d la viral

LaboratorioEl recuento de leucocitos en sangre periferica resulta util para

distinguir la neumonia bacteriana d la viral

Técnicas no invasivas

• Tincion gram

• Cultivo del esputo

• Hemocultivo

• Estudio del liquido pleural

• IFD

• Serologicos

Técnicas invasivas

• Aspiración traqueal

• Bronco aspirado

• Lavado bronco alveolar

• Biopsia pulmonar

Laboratorio

• El cultivo de esputo no sirve para el diagnostico de neumonia en los niños

• Los hemocultivos solo son positivos en el 10 – 30 % de los niños con neumonia neumococica

• Existen datos serologicos utiles para el dx de la neumonia por streptococo del grupo a como son los titulos de antiestreptolisina.

Muestras

Muestra Ventajas Desventajas Complicaciones

Expectoración Fácil de obtener

Se puede repetir el estudio

Contaminación Ninguna

Punción trascricotiroidea

Todo germen encontrado es

patógenoDe elección para

anaerobios

Método invasivoRequiere experienciaDefecto de posición

de catéter con muestra contaminada

Enfisema subcutaneoHemoptisis

Punción transtoracica

Muy útil en niños en la búsqueda de

anaerobiosNuestra directamente

representativa

Método invasivoRequiere experiencia

NeumotoraxHemoptisisEmpiema

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Roberto Vásquez Caballero

NAC

Infección aguda del parénquima pulmonar.

Para su diagnostico se requiere:

1.Cuadro clínico compatible (por lo menos 2 de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color de esputo, dolor pleurítico, disnea)

1.Una lesión radiológica aguda

Son criterios excluyentes:•Pacientes inmunocomprometidos•Neumonía por aspiración•Pacientes internados en residencias o asilos•Neumonía nosocomial: presente en pacientes después del 4° día de estancia hospitalaria o hasta el 10° día después de su alta•Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis

NAC

Infección aguda del parénquima pulmonar.

Para su diagnostico se requiere:

1.Cuadro clínico compatible (por lo menos 2 de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color de esputo, dolor pleurítico, disnea)

1.Una lesión radiológica aguda

Son criterios excluyentes:•Pacientes inmunocomprometidos•Neumonía por aspiración•Pacientes internados en residencias o asilos•Neumonía nosocomial: presente en pacientes después del 4° día de estancia hospitalaria o hasta el 10° día después de su alta•Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis

Etiología de la NAC y factores de riesgo

DIAGNOSTICO:

Clásicamente se definen 2 síndromes clínico-radiológico:

1.Neumonía neumocócica: es de inicio brusco, fiebre elevada, escalofrió, tos productiva, dolor pleurítico, soplo tubarico, crepitantes, leucocitosis y radiográficamente hay consolidación lobar o segmentaria.

2.Neumonía por gérmenes atípicos: (mycoplasma, clamydias, coxiella, virus respiratorio) es de inicio subagudo e insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clinico-radiologica.

DIAGNOSTICO:

Clásicamente se definen 2 síndromes clínico-radiológico:

1.Neumonía neumocócica: es de inicio brusco, fiebre elevada, escalofrió, tos productiva, dolor pleurítico, soplo tubarico, crepitantes, leucocitosis y radiográficamente hay consolidación lobar o segmentaria.

2.Neumonía por gérmenes atípicos: (mycoplasma, clamydias, coxiella, virus respiratorio) es de inicio subagudo e insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clinico-radiologica.

Síndromes clínico - radiológicos

Neumonía Neumococica Neumonía por gérmenes atípicos

Ante la sospecha de NAC es necesario la realización de una adecuada HC y EF.

En HC debemos valorar: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

Las principales pruebas a realizar en un paciente con sospecha clínica de NAC son: BH, QS y radiología. Aunque el diagnostico definitivo de neumonía es radiológico.

Ante la sospecha de NAC es necesario la realización de una adecuada HC y EF.

En HC debemos valorar: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

Las principales pruebas a realizar en un paciente con sospecha clínica de NAC son: BH, QS y radiología. Aunque el diagnostico definitivo de neumonía es radiológico.

PRONOSTICO

90% buena evolución10% mala evolución

PRONOSTICO

90% buena evolución10% mala evolución

Su tx es empírico, y se tiene que tener en cuenta los siguientes factores:

•Gravedad del cuadro clínico•Etiología mas probable•En base a datos clinico-epidemiologicos y radiológicos•Resistencias de moos mas frecuentes en la área•Iniciar tx inmediatamente.

Su tx es empírico, y se tiene que tener en cuenta los siguientes factores:

•Gravedad del cuadro clínico•Etiología mas probable•En base a datos clinico-epidemiologicos y radiológicos•Resistencias de moos mas frecuentes en la área•Iniciar tx inmediatamente.

GRUPO DESCRIPCIÓN

I•Tratados ambulatoriamente•Tratados con Fluoroquinona (moxifloxacino o levofloxacino) o telitromicina, durante 7 a 10 días.

II

•Tratados en el hospital, en una sala convencional•Si se emplea via párenteral utilizar cefalosporina de 3ª generacion o amoxicilina-clavulanico, asociada a un macrolido o levofloxacino en monoterapia.•Si se emplea la via oral emplear moxifloxacino o levofloxacino o amoxicilina-clavulanico mas macrolido, por 10 a 14 dias

III•Ingresan a la UCI •Tratados con cefalosporina de 3ª generacion asociada con levofloxacino o a un macrolido por 10 a 14 dias.

A partir de las 24 a 72 horas de iniciarse el tx se debería tener una mejoría clínica y analítica, aunque la resolución radiológica es mas lenta requiriendo hasta 4 semanas para su mejoría.

En base a loa respuesta clínica del tratamiento los pacientes se pueden dividir en 3 grupos:1.Pacientes con respuesta clínica precoz e inician terapia secuencial.2.Ausencia de respuesta clínica, definida al tercer día de hospitalización3.Pacientes con deterioro clínico, que puede ocurrir entre las 24-48 horas de tratamiento.

A partir de las 24 a 72 horas de iniciarse el tx se debería tener una mejoría clínica y analítica, aunque la resolución radiológica es mas lenta requiriendo hasta 4 semanas para su mejoría.

En base a loa respuesta clínica del tratamiento los pacientes se pueden dividir en 3 grupos:1.Pacientes con respuesta clínica precoz e inician terapia secuencial.2.Ausencia de respuesta clínica, definida al tercer día de hospitalización3.Pacientes con deterioro clínico, que puede ocurrir entre las 24-48 horas de tratamiento.

En la prevención deberíamos tener en cuenta el abandono del habito tabáquico y el empleo de 2 vacunas antineumococcica y antigripal.

En la prevención deberíamos tener en cuenta el abandono del habito tabáquico y el empleo de 2 vacunas antineumococcica y antigripal.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

o Nosocomial (NN)

Rivero

Definiciones

NN: ocurre a las 48 horas o + después de la admisión hospitalaria y que no ha estado incubándose en el tiempo de admisión

(NAV): aparece después de las 48-72 horas dela intubación endotraqueal

NAR: Incluye algunos pacientes que fueron hospitalizados por dos o más días dentro de los 90 días previos de la infección, hemodiálisados

EPIDEMIOLOGÍANN, 2da causa de infección nosocomial

5-10 casos / 1.000 ingresos hospitalarios

6-20 casos en pacientes ingresados en UCI y en pacientes sometidos a ventilación mecánica

25% de los pacientes hospitalizados

Constituye la principal indicación de antibioterapia en estas unidades.

EPIDEMIOLOGÍA

• Ventilación mecánica invasiva en pacientes con grave compromiso respiratorio incrementa la probabilidad de contraer una NAV entre un 9-27%

• El 50% de neumonías ocurren en los primeros días de la intubación.

Etiología

Los agentes responsables de la NN, NAV y NAR habitualmente son de origen polimicrobiano,

Hongos, virus u otros agentes responsables de neumonías en pacientes con compromiso de la inmunidad.

Factores de riesgoespecífico de microorganismos

causales de neumonía nosocomial

Factores de riesgo para patógenos resistentes a antibióticos causantes

de NN, NAV,NAR

Mecanismos patogénicosinvolucrados en la neumonía

nosocomial

Colonización y aspiración de la orofaringe

Patogenia

Diagnóstico en pacientescon sospecha de NN/NAVM

• objetivos • a) reconocer los pacientes con infección

pulmonar• b) asegurar las muestras apropiadas para

cultivo• c) efectuar una antibioterapia precoz y

efectiva• d) identificar los enfermos con infección

extrapulmonar

Diagnostico

• Hallazgos clínicos de reciente aparición: fiebre mayor de 38º, esputo purulento y leucocitosis o leucopenia

TRATAMIENTO

• frecuencia respiratoria ≥ 30, • Saturación arterial de oxígeno ≤ 90% con

fracción inspiratoria de oxígeno > 35%• extensión radiológica en 48 horas o afectación

multilobar• necesidad de ventilación mecánica (invasiva• o no) y presencia de sepsis grave, • shock séptico o disfunción orgánica distinta de

la pulmonar

• Tan sólo se ha demostrado que el uso de

• dos dosis de cefuroxima iv en el momento de

• la IET de pacientes con coma estructural ayuda

• a prevenir la NAVM de instauración precoz(

Tratamiento empírico inicial de la NN/NAVM “precoz”, sin factores de

riesgo para patógenos multirresistentes

Antibiótico recomendadoc Dosis iv recomendadaa

Cefalosporina antipseudomona:o

CeftazidimaCefepime

2 g / 8 h1-2 g / 8-12 h

Carbapenem antipseudomona:

o

Imipenem.. Meropenem

500 mg / 6 h ó 1 g / 8 h1 g / 8 h

β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas: piperacilina-tazobactam

4,5 g / 6 h

Neumonía adquirida en la comunidad en el anciano

Concepto.

• Suceso devastador que clínicamente,

produce síntomas incapacitantes con

características diferentes a las del el adulto

y además requieren hospitalización.

• Puede presentar pocos síntomas

respiratorios y, en cambio, manifestaciones

como delirio, el empeoramiento de las

confusiones crónicas

Patogenia.

Los gérmenes llegan al árbol traqueo bronquial por 4 rutas : inhalación, aspiración, inoculación directa y

por diseminación hematológica.

Etiología.

• Str. pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Clamydia pneumoniae

• Virus de la influenza A y B

• Virus syncitial

Manifestaciones clínicas.

1. Ausencia de tos, fiebre y disnea.

2. Alteraciones del estado mental en 50-70% de

los caso

3. En pacientes con deterioro del sistema nervioso

central se acompaña por el deterioro cognitivo.

4. Evolución lenta.

Procedimientos diagnósticos.

• Radiografía.

• Datos de laboratorio.

– PCR.

• Diagnostico microbiológico.

– Tinción y cultivo de esputo.

– Hemocultivo y estudios serológicos.

Tratamiento.

Se requiere ingreso hospitalario.

Grupo 1.•Telitromicina: de 7 a 10 dias, vo, 800mg/dia.•Levofloxacino de 7 a10 dias, vo, 500mg/dia.Grupo 2.De 10 a 14 dias•Cefalosporinas de 3ª generacion •Cefotaxima 1-2g/6h •Macrolido (azitromicina) 500mg/12 h

Grupo 3

Duracion de 10-14 dias

•Cefotaxima iv 2g/24 h

•Macrolido (azitromicina) iv 500mg/24h

Valoración de la respuesta al tratamiento.

• Pasadas 48-72 horas se valora la respuesta obtenida

Prevención.

• Vacuna antigripal. Eficacia de un 70-80%

• Vacuna antineumococica: efectividad del 75%,

previene los 23 serotipos del neumococo

NEUMONÍA EN EL INMUNODEPRIMIDO

ELIAS GONZALEZ VALDEZ

DEFINICION

• Es una infección pulmonar que se presenta en una persona cuya capacidad para combatir la infección está enormemente reducida.

INTRODUCCION

El número de pacientes inmunodeprimidos ha experimentado un importante aumento en las últimas décadas, debido en parte, a los avances en diversas áreas medicas.

VIH * primer lugar. Tratamientos quimioterapeuticos. Onco-hematológicos Medicamentos *inmunosupresores Bacterias. Hongos. Virus.

Epidemiologia

• Se muy difícil tener un índice.

• Control.

• Un seguimiento de pacientes inmunocomprometios.

Cuando consideramos a un px imnunodeprimido

• Neutropenia (menos de 500 neutrófilos/ml.).

• Terapia con fármacos inmunosupresores (incluyendocorticoesteroides a dosis elevadas).

• Leucemia, linfoma u otras neoplasias con tratamientoinmunosupresor.

• Infección por Virus de la InmunodeficienciaHumana (VIH).• Trasplante de órganos con terapia inmunosupresoraasociada.• Defectos congénitos inmunitarios

ClasificaciónEn función del agente causal.

En función del área afectada del pulmón.

En función del huésped.

En función del ámbito en el que

Se adquirió la enfermedad.

CLASIFICASION

Aquellos en los que predomina un deterioro en el número y función de los granulocitos.

Los que presentan un deterioro inmunocelular.

Finalmente aquellos que presentan una disminucion de la inmunidad humoral.

ETILOGIA

• La etiología de los infiltrados pulmonares en

los pacientes inmunodeprimidos es

variada, siendo la infecciosa la más

frecuente.

• La ETIOLOGIA no infecciosa cuyo diagnóstico diferencial incluye

El edema pulmonar. El embolismo pulmonar. * La neumonitis por drogas.* La neumonitis por radiación. * La diseminación de la neoplasia de base

(linfangitis,metástasis), la neoplasia asociada (Kaposi). Hemorragia pulmonar.

*INFLAMACION DE LOS VASOS LINFATICOS Y ES UNA COMPLICASION COMUN DE INFECCIONES BACTERIANAS.

*SARCOMA DE KAPOSI. SE PRESENTA PRINICPALMENE EN PX CON VIH,.

EDEMA PULMONAR

Es una acumulación anormal de líquido en los alvéolos pulmonares que lleva a que se presente dificultad para respirar.

NEUMONITIS POR RADIACION

• Se caracteriza por la inflamación de los pulmones esta consta de 3 fases

• Fase aguda: 1 a 2 m.

• Fase sub aguda. 2 a 9m

• Fase crónica o fibrotica mas de 9 meses de la exposición.

• Fase Aguda se presenta • Daño vascular. • Congestion.• Edema. • Infiltracion de celulas mononucleares.

• Fase subaguda• Las paredes alveolares se inflitran con

celulas inflamatorias.• (Mononuclares y fibroblastos)

• Fase crónica• Ocurre fibrosis alveolar • Esclerosis alveolar

Agentes etiológicos según el tipo de inmunosupresión

• Tipo de defecto en las Enfermedades más comunes Agentes etiológicos

defensas del huésped

Disminución en la

producción de anticuerpos S. pneumoniae

H. influenzae tipo a

Leucemia linfática crónica

Mieloma múltiple

Linfoma de células B

SIDA


• Tipo de defecto en las defensas

del huésped

Depresión de la inmunidad humoral

Enfermedades más comunes

Linfoma

SIDA

Trasplantes

Terapia Corticoide prolongado

Agentes etiológicos

Micobacterias

Nocardia

Hongos

Virus (herpes)

Toxoplasma


Tipo de defecto en las

defensas del Huésped

Enfermedades más comunes

Agentes etiológicos

Disminución en el número de

granulocitos funcionantes

Procesos mieloproliferativos

Quimioterapia citotóxica

Defectos congénitos

Flora bacteriana oral

S. auerus

Enterobacterias

P. aeruginosa

Acinetobacter

Aspergillus

SINTOMATOLOGIA

• Tos que puede ser seca o producir esputo verdoso, con aspecto de moco o de pus.

• Escalofrío con temblor.

• Fatiga con facilidad.

• Fiebre.

• Dolor de cabeza.

• Pérdida del apetito.

• Náuseas y vómitos.

• Dificultad para respirar.

OTROS SINTOMAS

• Sudoración excesiva o sudores nocturnos

• Rigidez articular (poco común)

• Rigidez muscular (poco común)

• Inflamación de los ganglios linfáticos

EXAMENES

• Radiografía de tórax.

• Tinción de gram del esputo.

• Gasometría arterial.

• Hemocultivo

• Conteo sanguíneo completo

• Broncoscopia

• TAC de tórax, en ciertos casos

TRATAMIENTO

• Se utilizan antibióticos o medicamentos antimicóticos, dependiendo del germen específico que esté causando la

infección.

• Con frecuencia, se requieren tratamientos respiratorios

para extraer líquido y moco, al igual que la oxigenoterapia.

COMPLICACIONES

• Insuficiencia respiratoria.

• Diseminación de

la infección.

• Muerte

Prevencion:

• Se debe evitar la exposición de personas inmunocomprometidas a otras que están enfermas.

• Un diagnostico temprano.

• Los px ya comprometidos tener vigilancia medica constante.

• Valoración y tx medico asertivo.

neumonia

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