nande taller asma epoc pdf

Dr. Tulio Soto T.

ASMA BRONQUIALDEFINICIÓN

Es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas, crónico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la mañana al despertar. Además, existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.

ASMA•Desorden crónico-inflamatorio de la vía

aérea

•Asociado a hiperreactividad de la via aerea

•Reversible

•Síntomas respiratorios

CHEST 2004, 125:1081-1102

ATS / ERS Task Force 2004

Definición de EPOC.

Enfermedad prevenible y tratable, caracterizadapor limitación al flujo aéreoque no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmenteprogresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases, principalmente causada por humo de cigarrillos. Aunque la EPOC afecta principalmente al pulmón, también presenta significativasconsecuencias sistémicas.

ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAA

• Es la maniobra que registra el máximo de volumen de aire que puede mover una persona desde una inspiración máxima hasta una espiración completa.

VOLUMENES PULMONARES VOLUMENES PULMONARES ESTATICOSESTATICOS

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAINDICACIONES DIAGNÓSTICAS

• Evaluar síntomas y signos (tos , sibilancias, etc.)

• Medir impacto de la enfermedad en la función pulmonar

• Identificación de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco)

• Valorar el riesgo operatorio• Valorar el pronóstico • Valorar estado de salud en personas que van

a realizar ejercicios.

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAEN LA EVOLUCIÓN

• Valorar intervenciones terap éuticas• Terapia broncodilatadora• Test esteroidal

• Establecer el curso de enfermedades que afectan la función pulmonar

• EPOC• Fibrosis pulmonar

• Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas

• Seguimiento de reacciones adversas a drogas

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAPATRONES ESPIROMÉTRICOS

• Patrón obstructivo: indica reducción del flujo de las vías aéreas por ↑ de la resistencia al flujo(asma) ó por ↓ de retracción elástica (enfisema):

•• CVF normal o CVF normal o disminudisminu íídada

•• VEFVEF1 1 disminudisminu íídodo

•• RelaciRelaci óón VEFn VEF11/CVF /CVF disminudisminu íídada


• Patrón restrictivo: se ve en alteraciones del parénquima pulmonar (fibrosis), del tórax (cifoescoliosis), de los músculos respiratorios o sus nervios (GB)

--CV CV disminudisminu íídada--VEFVEF11dismudismu íídodo--VEFVEF11/CVF normal/CVF normal


• Patrón Mixto: combinación de las 2 anteriores. Se ve en EPOC avanzado. La obstrucción provoca atrapamiento y esto ↓la CVF

–– CVF CVF disminudisminu íídada–– VEFVEF1 1 disminudisminu íídodo–– VEFVEF11/CVF /CVF disminudisminu íídodo

ESPIROMETRIAESPIROMETRIAAlteraciones restrictivas

• Enfermedades que comprometen el parenquima pulmonar:– Fibrosis Pulmonar Idiopática– Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis,

TBC, histiocitosis– Fibrosis asociadas a Mesenquimopatias:

LED, AR, Esclerodermia– Neumoconiosis: Silicosis, Asbestosis,etc.– Congestión Pulmonar: ICC, SDRA.


• Anormalidades del espacio pleural:

–– Derrames Derrames pleuralespleurales

–– HemotHemotóóraxrax

–– Empiema Empiema

–– NeumotNeumotóóraxrax

–– MesoteliomaMesotelioma


• Alteraciones de la expansión de la pared toráxica:

• Fibrosis pleural• Cifoescoliosis• Espondilitis anquilosantes• Compromiso muscular severo: secuela

de polio, Miastenia gravis.

ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAAAlteraciones restrictivas

• Pérdida de pulmón funcionante:

•• NeumonectomNeumonectomííaa

•• AtelectasiaAtelectasia

ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAAAlteraciones obstructivas

• Causas más frecuentes:–– Asma bronquialAsma bronquial–– Bronquitis obstructivasBronquitis obstructivas–– Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar–– Fibrosis quFibrosis qu íísticassticas–– Neoplasias bronquialesNeoplasias bronquiales–– Cicatrices Cicatrices fibrfibr óóticasticas bronquiales (TBC o bronquiales (TBC o

sarcoidosissarcoidosis ))

DeterminaciDeterminaci óón del grado de n del grado de severidad de la alteraciseveridad de la alteraci óón n

ventilatoriaventilatoria

< 49 %< 45%< 49 %Severa

64 a 50%59 a 45%64 a 50%Moderada

LIN a 65%LIN a 60%LIN a 65%Leve

NormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

VEF1VEF1/CVFCVF

ObstructivoRestrictivoGrado de alteración

AlteraciAlteracióón Ventilatoria n Ventilatoria EspiromEspiroméétricatrica

Normas SEPARNormas SEPAR

Diagn óstico de Obstrucción del Flujo A éreo

• VEF1/CVF < de 70• VEF1 < de 80% del valor teorico• Despues de Broncodilatadores es EPOC

YYYYYY

MastocitosMastocitos

CCééls CD4+ls CD4+ EosinEosinóófilosfilos

AlergenosAlergenos

EpitelialesEpiteliales

ASMAASMA

BroncoconstriciBroncoconstricióónn

HRBHRB

MacrofagosMacrofagos EpitelialesEpiteliales

CCééls CD8+ ls CD8+ NeutrNeutróófilosfilos

Humo de cigarrilloHumo de cigarrillo

Obstr vObstr víía aa aéérea finarea fina

DestrucciDestruccióón alveolarn alveolar

EPOCEPOC

LimitaciLimitacióón al flujo an al flujo aééreoreoReversible Irreversible

Humo del cigarrillo Humo del cigarrillo (y otros irritantes inhalatorios(y otros irritantes inhalatorios

PROTEASASPROTEASASElastasas de neutrElastasas de neutr óófilosfilosCatepsinasCatepsinasMetalloproteinasas Metalloproteinasas de Matrizde Matriz

DestrucciDestrucci óón pared alveolar n pared alveolar (Enfisema)(Enfisema)

HipersecreciHipersecreci óón mucosan mucosa(bronquitis cr(bronquitis cr óónica)nica)

FibrosisFibrosis(V(Víía aa aéérea peq)rea peq)

FibroblastoFibroblasto

TGFTGF--ββCTGCTG

NeutrNeutr óófilofilo

Factores quimiotFactores quimiot áácticoscticos

LinfocitoLinfocitoCD8CD8+ +

MonocitoMonocito

MacrMacr óófago alveolar fago alveolar CCéélulas lulas

EpitelialesEpiteliales

MECANISMOS INFLAMATORIOS EN EPOC MECANISMOS INFLAMATORIOS EN EPOC

YYYYYY

ASMAASMA EPOCEPOC

LimitaciLimitacióón al flujo an al flujo aééreoreoTratar la

inflamación

Tratar la

hiperinflación

1.Destrucción de anclajes alveolares

(enfisema)

OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN DE LA VN DE LA V ÍÍA AA A ÉÉREA EN EPOCREA EN EPOC

2. Parietal inflamación, fibrosis(bronquiolitis obstructiva crónica)

3. Hipersecreciónmucosa(obstrucción luminal)

Paquetes a ños = Nº años fumando x Nº cigarrillos d ía/20

Declinación del VEF 1 según hábito tabáquico

50 75250

25

50

75

100

Fumador Susceptible

Deja de Fumar

No Fumador

Edad (años)

VE

F 1

(% d

el v

alor

a la

eda

d de

25

años

)

EPOC. Diagnóstico diferencial.

• EPOC y Asma son dos enfermedades fundamentalmente diferentes.

• La distinción entre ambas debe ser realizada en cada paciente con síntomas bronquiales obstructivos.

Escala de disnea mMRC.0. Disnea con ejercicio extenuante.1. Disnea cuando se apura en plano

o cuando sube una cuesta suave.2. Camina más despacio que los de su

misma edad en plano o se detiene para respirar caminando a su paso en plano.

3. Se detiene para respirar a los 100 m.4. Demasiada disnea como para salir de

casa o disnea al vestirse / desvestirse.

leve

grave

mod.

Witek. Eur Respir Reviews 2002;12(82):43

Efectos sistémicos de la EPOC

• Inflamación sistémica:• Alteraciones nutricionales y pérdida de

peso• Disfunción muscular esquelética• Efectos cardiovasculares• Efectos neurológicos• Alteraciones osteoesqueléticas

Sedentarismo

Deterioro de la función pulmonar

DISNEA

Desacondicionamientomuscular

Disnea en el paciente con EPOC

DisfunciDisfunci óón n mucomuco --ciliarciliar

inflamación

Limitaciónal flujo aéreo

ComponenteSistémico

Cambios Cambios estructuralesestructurales

EPOC: una enfermedad multicomponente

enfisemaenfisema

HiperinflaciHiperinflaci óónn

PercepciPercepcióónn

Porcentaje de cambio en tasas de mortalidad ajustadas por edad U.S.A., 1965-1998

Porcentaje de cambio en tasas de mortalidad ajustadas por edad U.S.A., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proprción de la Tasa de 1965Proprción de la Tasa de 1965

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CardiopatíaCoronaria

CardiopatíaCoronaria

AVEAVE Otras EnfCV

Otras EnfCV

EPOCEPOC Todaslas otras causas

Todaslas otras causas

NHLBI/NIH/DHHSNHLBI/NIH/DHHS

¿Asma o EPOC?Parámetro Asma EPOC

Edad de comienzo Usualmente, < 40 años Usualmente, > 40 años

Historia de tabaquismo No causal, empeora control Usualmente, > 10 paq/año

Producción de esputo Infrecuente Frecuente

Alergias Frecuentes Raras

Síntomas Intermitentes, variables Persistentes, progresivos

Curso de la enfermedad Estable, con exacerbaciones Progresivo, con exacerbaciones

Espirometría A menudo normaliza Puede mejorar, nunca normaliza

Inflamación vía aérea Eosinofílica Neutrofílica

Respuesta a corticoidesEsencial para obtener un control óptimo

Útil en pcts graves o con exacerbaciones frecuentes

Papel de los BDs Uso según necesidad Esencial en el tratamiento

Entrenamiento físico Raramente se usa Esencial en el tratamiento

Discusión al final de la vida Raramente necesario A menudo esencial

Can Respir J 2008; 15: 1A-8A

Nombre Retamal M. Maria Proc. BSA 1.51 Fecha 07-10-2010Tec Parra R. Viviana Talla 150 Edad 56 RUT 7285999-5

Doctor Soto T. Tulio Peso 57 Sexo F Raza. Caucásico

PREDICTIVS ECCSDiagnosisDyspnea Cough Wheeze

Tbco Prod Yrs SmkPks/da

y Yrs QuitMedicationsPre test commentsPost test comments

Pre-Bronch P5 Post-Bronch

Real PRON % Pron SD Real % Pron % CambioEspirometríaFVC(L) 2,23 2,3 97 0,43 2,34 102 5FEV1 (L) 1,86 1,92 97 0,38 1,89 99 2FEV1/FVC (%) 83 78 107 7 81 104 -3FEF 25-75% (L/sec) 1,92 2,89 66 0,85 2,12 73 11FEF MAX (L/sec) 5,23 5,46 96 0,9 4,84 89 -7

Nombre Guerrero C. Elena Proc. BSA 1,71 Fecha 13-09-2010Tec Parra R. Viviana Talla 150 Edad 63 RUT 6339307-KDoctor Soto T. Tulio Peso 76 Sexo F Raza. Caucásico

PREDICTIVS ECCSDiagnosisDyspnea Cough Wheeze

Tbco Prod Yrs SmkPks/d

ay Yrs QuitMedicationsPre test commentsPost test comments

Pre-Bronch P5 Post-Bronch

Real PRON % Pron SD Real % Pron % CambioEspirometría

FVC(L) 1,46 2,12 69 0,43 1,68 79 15FEV1 (L) 1,04 1,75 60 0,38 1,24 71 19FEV1/FVC (%) 71 77 93 7 73 95 3

FEF 25-75% (L/sec) 0,69 2,65 26 0,85 1,14 43 66FEF MAX (L/sec) 3,33 5,25 63 0,9 4,6 88 38

Mujer de 62 años, fumadora, disnea, tos, expectoración crónica

62 a62 añños, femenina ,talla 1.46os, femenina ,talla 1.46

Basal Con Broncodilatador

Teórico OBS % OBS % % variación

CVF 2.20/72

1.77 80 1.77 80 0

VEF1 1.85/73

1.09 59 1.15 62 6

FEMM50 2.73/54

1 37 1.1 40 10

VEF!/CVF 84/71

62 65

AlteraciAlteracióón ventilatoria obstructiva moderada no modificablen ventilatoria obstructiva moderada no modificable



CVF 2.20/72

1.77 80 1.77 80 0

VEF1 1.85/73

1.09 59 1.15 62 6

FEMM50 2.73/54

1 37 1.1 40 10

VEF!/CVF 84/71

62 65

• Paciente de 70 años, sexo masculino, con historia de disnea de 1 año de evolución, de carácter progresivo, asociado a tos seca irritativa.

• Al examen crepitaciones en ambas bases e hipocratismo digital



CVF 2.20/72

1.1 50 1.1 50 0

VEF1 1.85/73

1.75 95 1.75 95 0

FEMM50 2.73/54

1 37 1.1 40 10

VEF!/CVF 1.59 1.59



CVF 2.20/72

1.1 50 1.1 50 0

VEF1 1.85/73

1.75 95 1.75 95 0

FEMM50 2.73/54

1 37 1.1 40 10

VEF!/CVF 1.59 1.59

Alteración ventilatoria restrictiva moderada

“Morfotipos” de EPOC

VEF1 < 35%

““ HETEROGENEIDAD EPOCHETEROGENEIDAD EPOC ””

Pac # 1Pac # 158 a58 aVEF1: 28 %VEF1: 28 % 1 2 3 4

Pac # 2Pac # 262 a62 aVEF1: 33%VEF1: 33%

Pac # 3Pac # 369 a69 aVEF1: 35%VEF1: 35%

Pac # 4Pac # 472 a72 aVEF1: 34%VEF1: 34%

Cote et alCote et al

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Índice BODE en EPOCÍndice BODE en EPOC

BB ody Mass Indexody Mass Index

OO bstructionbstruction

DD yspneayspnea

EE xercisexercise

BODEBODE

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Índice BODE en EPOCÍndice BODE en EPOC

AlteraciAlteracióón ventilatoria obstructiva moderada no modificablen ventilatoria obstructiva moderada no modificable



CVF 2.20/72

1.77 80 1.77 80 0

VEF1 1.85/73

1.09 59 1.15 62 6

FEMM50 2.73/54

1 37 1.1 40 10

VEF!/CVF 84/71

62 65

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